הפרעת קשב עם פעלתנות יתר (ADHD) היא סינדרום נוירו התפתחותי העולה בשני העשורים האחרונים בשכיחותו בצורה מדאיגה (בין 5-10 אחוז מאוכלוסיית הילדים והנוער כיום).
השכיחות הגבוהה במיוחד של תחלואה נלווית ל-ADHD, העלתה בספרות המקצועית לא אחת את השאלה עד כמה הפרעה זו אכן ראשונית, או שאולי היא משנית להפרעות הנלוות.
המחקרים מתמקדים:
- באטיולוגיה הנוירואנטומית (הקורטקס הפרה
פרונטאלי והחיבורים לאזורים הסוב קורטיקאליים,
שינויים מורפומטריים ואחרים. מאחר והאזור
פרה פרונטאלי עשיר במיוחד בחיבורים לאזורים
אחרים, גם פגיעה באזורים השונים תשפיע על
תפקודו). באטיולוגיה נוירוכימית (המערכת הדופמינרגית
והנוראדרנרגית).
באטיולוגיה הסביבתית (השפעת מהלך ההיריון
וסיבוכים סב-לידתיים, גורמים פסיכוסוציאליים
ואחרים.
בגנטיקה.
הקריטריונים האבחנתיים מתבססים על הפנומנולוגיה (תאור ההתנהגויות החריגות) ועל דיווח סובייקטיבי בעיקר. ישנם כלים אבחנתיים המשמשים ככלי עזר להשלמת התמונה (טסטים דיאגנוסטיים שונים, בדיקות ממוחשבות), אך יש לזכור שאלה הם כלי עזר בלבד. מיותר לציין, שלאבחנה המבדלת או אבחנת התחלואה הנלווית יש חשיבות קריטית לגבי בחירת אסטרטגיית הטיפול והפרוגנוזה.
בגרף שכיחות תחלואה נלווית, ניתן לראות את השכיחות הגבוהה של הפרעת ODD בצעירים לעומת המבוגרים, בהם שכיחות יותר הפרעות החרדה. שכיחות לקויות הלמידה לא נמדדה במבוגרים אשר, על פי רוב, אינם נבדקים בגיל זה.
בהמשך המאמר, נפרט את התחלואה הנלווית השכיחה ל-ADHD.
לקויות הלמידה
לקות למידה מוגדרת כהפרעה נוירו התפתחותית, כאשר נצפה פער בין הפוטנציאל הקוגניטיבי לבין הישגים לימודיים. לקות למידה תיקבע כאשר קיימות שתי סטיות תקן מתחת לממוצע, תוך התייחסות למנגנונים הבסיסיים ברכישת המיומנות הספציפית (קריאה, כתיבה, חשבון ושפה זרה). לקות הלמידה חופפת בשכיחות גבוהה להפרעת הקשב (60-40 אחוז).
כשליש מן הילדים המופנים עם בעיות התנהגות ובעיות רגשיות סובלים מבעיות למידה בלתי מזוהות, הגורמות לקשיים בתפקוד היומיומי. כאשר לקויות אלה אינן מזוהות הן גוררות לתת הישגיות, לכשלונות חוזרים ולתגובה שלילית מצד המערכת. כאשר לקויות הלמידה נלוות להפרעת ADD/ADHD, עולה שכיחות קשיי ההסתגלות והיכולת להתמודד עם קשיים אלה. מחקרים שונים מוצאים נשירה מבתי הספר (בעיקר של מתבגרים) עד 40 אחוז. לכן, יש לברר את חומרת קשיי הלמידה בגיל מוקדם. לקויות אלה מאובחנות באמצעות האבחונים הדידקטיים או הפסיכו דידקטיים.
מוטוריקה וקואורדינציה
בילדים המאובחנים כ-ADHD קיימת חפיפה גבוהה של בעיות מוטוריקה וקואורדינציה. חסר ברגישות הפרופריוצפטיבית, פגיעה בוויסות התחושתי או בוויסות המוטורי, מעכבים את האינטגרציה הסנסומוטורית ומשפיעים על פעלתנות היתר וחוסר השקט הפסיכומוטורי. פגיעה/דיספונקציה במעגל צרבלום- טלמוס - קורטקס פרהפרונטאלי, עשויה להוות גורם המשפיע על בקרת התנועה (בנוסף לבקרת האינהיביציה והפונקציות הניהוליות).
יתכן, שמעגל זה מסביר את הקשר בין בעיות אלה ל-ADHD.
קשיים אלה, משפיעים גם על התקשורת הראשונית - קשר אם-ילד - החשובה ליצירת מנגנון קשב יעיל. על פי תאוריית הJoint Attention-, פוזנר מתאר את התפתחות מנגנון הקשב כמתבססת על ההתקשרות הראשונית בשלב הרגולציה הפרה ורבאלית ((Mutual Regulation attachment.
במחקר מקבוצת ילדים שאובחנו כ-ADHD נמצאו 50 אחוז סובלים מקשיים בקואורדינציה מוטורית הגסה והעדינה, מול כ-30 אחוז בקבוצת הביקורת. אצל מרביתם (בקבוצת ADHD) נצפו פעולות מוטוריות רבות שאינן נחוצות לקראת מטרה (overflow movements), סרבול וקשיים בוויסות התנועתי.
התערבות ריפוי בעיסוק וסוגי ספורט טיפולי, יכולים לעזור בשיפור קשיים אלה.
הפרעות התנהגות
הפרעות ההתנהגות נמצאות בחפיפה גבוהה עם ה-ADHD.
ההפרעה ההתנגדותית/תסמונת הילד הסרבן -Oppositional Defiant Disorder-ODD מופיעה בשכיחות של עד 70-60 אחוז עם ADHD כאשר המאפיין אותה הוא דפוס התנהגות נגטיביסטי, עויין, מתנגד, הנמשך לפחות כששה חודשים. כמו כן, מתקיימים ארבעה מתוך שמונת הקריטריונים הבאים:
1. מאבד את סבלנותו - מהיר חימה
2. לעיתים קרובות מתווכח עם מבוגרים
3. לעיתים קרובות מסרב או מתנגד לדרישות וחוקים
4. מטריד אנשים מבוגרים
5. נוטה להאשים אחרים
6. סף גירוי ותסכול נמוכים
7. כעוס ומלא התנגדות
8. נקמני ונוטר טינה
האימפולסיביות ב-ADHD מתבטאת בעיקר בצורת ההתנהלות ובאופן העבודה, לעומת האימפולסיביות המאפיינת את הסובלים מ-ODD, המאופיינת יותר באגרסיה ובחיכוכים עם הסביבה. הפרעת הקשב אינה תנאי הכרחי לאבחנה ונמצאת בצורה פחותה ב-ODD.
יש לשים לב למהלך ההפרעה. במרבית המקרים, הסימפטומים מתוארים כבר מגיל צעיר בעוצמה שונה. בגיל הרך/ טרום בית הספר, תיתכן תקופה של התנהגויות דומות (כמו Temper Tantrums) אותן ניתן לייחס לחוסר בשלות והבדלי טמפרמנט. במקרים אחרים, עלול מצב זה להתפתח
ל-ADHD + ODD ובמקרים חמורים גם ל-ODD + Conduct. בגיל ההתבגרות, המהווה תקופה "מועדת" לקשיים התנהגותיים, סימפטומים המזוהים כODD- עשויים לחלוף ולא יסווגו כהפרעה, במיוחד כאשר הרקע ההתפתחותי אינו אופייני.
הפרעה התנהגותית קשה יותר היא הפרעת התנהגות עם מאפייני עבריינות - Conduct- dis-CD (אין בעברית מילה מתורגמת ל-(Conduct המתבטאת בדפוס התנהגות חוזר ופרסיסטנטי הפוגע בזכויות הבסיסיות של הזולת, או הפרה בוטה של נורמות וחוקים כפי שבאים לידי ביטוי בקריטריונים הבאים:
1. תוקפנות כלפי בני אדם או בעלי חיים:
2. השחתת רכוש
3. רמייה וגניבה
פריצה למבנה מגורים או מכונית
לעיתים קרובות משקר כדי להשיג הטבות שונות
או להתחמק מהתחייבויות
גניבת חפצים בעלי ערך מבלי להתעמת עם
הקורבן
4. הפרה חמורה של חוקים
לעיתים קרובות נשאר בלילות מחוץ לבית
(לפני גיל 13)
בריחה מן הבית לפחות פעמיים מעל
ל-24 שעות או פעם אחת לתקופה ארוכה
יותר
היעדרות מבית הספר לפני גיל 13
כשל בקורטקס הדורסו לטרלי האחראי להתנהגות חברתית ואמפטיה, ו/או בקורטקס האורביטו פרונטלי האחראי ליכולת הריסון (inhibition control) עשוי לגרום להתנהגויות (CONDUCT). לסובלים מאבחנה זו, קושי להביע חרטה או אמפטיה כלפי הזולת. כדי לפתח אמפטיה כלפי הזולת, חייבת להתקיים היכולת לפענח סיגנלים של דיסטרס, פחד, הנאה ורגשות אחרים. הבעות פנים המביעות תחושות אלו, מעוררות את תגובת האמיגדלה הקשורה להפעלת ה-Anterior Cingulate. במחקרים שונים, נראה אזור זה כאחראי ליכולת לפתח תשומת לב /קשב לדיסטרס של הזולת (לקות הבולטת בהתנהגות עבריינית).
בגיל הרך, קושי באינהיביציה (Temperamental inhibition) מהווה גורם סיכון להתפתחות conduct dis.
חשיבות האבחנה הקומורבידית היא שככל שהאבחנה מתבצעת מוקדם יותר, ניתן למנוע התדרדרות ובמיוחד שימוש בסמים בגיל ההתבגרות. במחקרים שונים (Molina 1999) נמצא, כי במתבגרים שאובחנו עם חפיפה של ADHD+CD עלה השימוש באלכוהול, טבק וסמים אחרים.
במחקר נוסף (Biederman 1999), לא נמצא הבדל משמעותי בצריכת סמים בין ADHD לבין קבוצת ביקורת, לעומת עלייה משמעותית כאשר נמצאה גם אבחנה של CD.
עד גיל עשר - תוגדר האבחנה כ-Childhood onset ונדרש לפחות קריטריון אחד מתוך הרשימה. מעל גיל עשר מיוחסת האבחנה לגיל ההתבגרות.
על פי החלוקה ב-ICD 10 מוכרת גם הפרעת התנהגות המוגבלת למסגרת המשפחה ולא תתבטא כמעט במסגרות אחרות.
ההפרעה נמצאת בשכיחות גבוהה יותר באזורים עירוניים צפופים וככל שגיל הופעת הסימפטומים מוקדם יותר ואינו מטופל, קיים סיכוי גבוה יותר לפתח אישיות אנטי סוציאלית בגיל המבוגר (קרוב לוודאי בשל פגיעה בדפוסי החיברות בשלבי ההתפתחות המוקדמים).
הפרעות אפקטיביות
הפרעות חרדה
הפרעות חרדה בילדים מופיעות בשכיחות של 8-6 אחוז מכלל האוכלוסייה, ועד 30 אחוז בחפיפה עם ADHD.
הפרעות חרדה בגיל הילדות:
הסימפטומים השכיחים:
תגובה מוגזמת - כמו בחרדת פרידה-ולא ריאלית
לסיטואציות שונות
הימנעות
החרפה בחשיפה לגורם החרדה
תחושת סטרס סובייקטיבית
מחשבות ושאלות טורדניות
תגובות סומאטיות
קושי להתרכז, רמת ערנות גבוהה
לעיתים התפרצויות זעם
לעיתים נסיגה כללית בתפקוד
לעזרה באבחון הפרעות אלה ניתן להתבסס על ראיון קליני (ניתן להתבסס על הקריטריונים של DSM4 או ICD10) ושאלונים (בשאלונים מורחבים - כמו אכנבך - ניתן לקבל תמונה של תחלואה נלווית).
הטיפול בהפרעות חרדה כולל:
CBT (טיפול קוגניטיבי התנהגותי)
פסיכותרפיה: פרטני / קבוצתי
טיפול משפחתי
ביו פידבק
טיפול תרופתי (נוגדי חרדה ודיכאון)
במקרים בהם קיימת חפיפה עם ADHD, יהיה הטיפול משני לטיפול בחרדה.
דיכאון
ממאפייני הפרעת הדיכאון סובלים 5-3 אחוז מאוכלוסיית הילדים והנוער.
להפרעה אימפקט משמעותי על התפקוד בכל התחומים. הקריטריונים נקבעו על פי האבחנה במבוגרים אך יכולים להתבטא באופנים שונים בהתאם לשלב ההתפתחות.
דיכאון מג'ורי:
מצב רוח ירוד רוב היום - כמעט כל יום
(אצל ילדים או מתבגרים - מצב רוח רוגזני)
ירידה בעניין ובהנאה בפעילויות השגרתיות
תאבון מופחת או מוגבר ושינויים במשקל
פגיעה בשינה היפר או היפוסומניה משמעותית
אי שקט מוטורי או האטה פסיכומוטורית
לאות או אובדן אנרגיה
תחושת חוסר ערך או אשמה
פגיעה ביכולת החשיבה, הריכוז והקשב, חוסר ביטחון
מחשבות אובדן או מוות / ניסיונות אובדניים
חייבים להתקיים לפחות חמישה מתוכם, ביניהם הקריטריון הראשון או השני, במשך שבועיים רצופים.
בדיכאון מינורי חייבים להתקיים שני קריטריונים מתוך התשעה.
בדיכאון אטיפי יש שינויים לא אופייניים: האטה פסיכומוטורית, נטייה להסתגרות, שינויים באכילה ובשינה.
גורמי הסיכון למצבים אלה:
בגיל הצעיר, יש קושי לבטא באופן מילולי תחושות ומצבי רוח ולכן במקרים רבים, יתבטאו הקשיים בהתנהגויות חריגות או בסומטיזציה. מצב זה שכיח גם אצל הסובלים מלקויות למידה וקשיים שפתיים. חוסר התייחסות או הכחשה (מצד ההורים, המטפלים) יכולים למסך הפרעה בגיל הצעיר או כאשר קיימת חפיפה עם ADHD, בה נמצא קריטריונים חופפים כמו חוסר שקט, חוסר קשב, איריטביליות, סף תסכול נמוך ובכי לעיתים קרובות.
הבדיקה וההערכה תיעשה באמצעות:
ראיון קליני (מומלץ להתבסס על הקריטריונים
לפי DSM4, ICD10)
שאלונים ( כמו אכנבך, בק ואחרים)
R/O מצב בריאותי
R/O התנהגות תגובתית
חומרת הקריטריונים ואובדנות
במקרים של חשד לאבדנות חשוב להתייחס לקריטריונים הבאים:
תחושת חוסר אונים, חוסר תקווה
אנהדוניה וחוסר תכנון לעתיד (במיוחד
במתבגרים)
אימפולסיביות ואגרסיה
חסר מיומנויות חברתיות (תחושת בדידות)
קונפליקט סביב זהות מינית (במיוחד
במתבגרים)
הטיפול בהפרעות הדיכאון כולל טיפול רב תחומי:
CBT - טיפול קוגניטיבי התנהגותי
פסיכותרפיה
טיפול תרופתי- SSRIs ,NARIs ,TCAs
הטיפול ב-SSRIs (חוסמי סרוטונין) החליף את הטיפול ב-) TCAsטריציקלים) בשל השפעה על המערכת הקרדיו וסקולארית (Cardiotoxicity) אך יש לשים לב במיוחד למחשבות וניסיונות אובדן שנמצאו בשכיחות גבוהה אצל מתבגרים הנוטלים תרופות אלה.
כמו כן, יש לשים לב לתופעות הלוואי:
התרופות המאושרות לטיפול בילדים מעל גיל שמונה: Favoxil ,Prozac ו-Strattera.
כאשר קיימת חפיפה עם ADHD, ישולב הטיפול על פי חומרת הסימפטומים.
הפרעה בי פולארית
להפרעה הבי פולארית פנוטיפ רחב והיא באה לידי ביטוי בסימפטומים הספציפיים:
לביליות אפקטיבית
רוגזנות
תוקפנות
חוסר שקט (החמרה תקופתית)
סימפטומים של ADHD
בשנים האחרונות, נוטים להתייחס לחלק מן הסימפטומים של ADHD כאל מנבאים מצב מאני בגיל ההתבגרות/ בגרות (בעיקר תנודות במצבי הרוח ותגובות אפקטיביות "סוערות".
אפיזודה מאנית - תקופה של שבוע ימים לפחות, בה בולט מצב רוח מרומם או רוגזני.
הסימפטומים:
ערך עצמי מוגזם או גרנדיוזי
נזקק למעט שעות שינה
דברנות/ לחץ דיבור
מרוץ מחשבות/חשיבה אסוציאטיבית
מוסחות גבוהה
פעלתנות יתר/אגיטציה פסיכומוטורית
חיפוש אחר פעילות מהנה אך עלולה להזיק
(פגיעה בשיפוט)
פגיעה משמעותית בתפקוד החברתי/תעסוקתי/
לימודי או הופעת סימפטומים פסיכוטיים. מצב
שאינו תוצאה ישירה של שימוש בחומרים או
מחלה גופנית
אפיזודה היפומאנית - משך הסימפטומים וחומרתם פחותים לעומת המצב במאניה. האפיזודה נמשכת ארבעה ימים לפחות. השינוי בתפקוד אינו חמור ללא סימפטומים פסיכוטיים.
בחפיפה בין מצבי מאניה ל-ADHD, יש לשים לב לסימפטומים הבאים:
מצב מאני |
ADHD |
מצב רוח מרומם |
שינויים במצבי הרוח |
איריטביליות |
איריטביליות |
גרנדיוזיות |
נטייה לדימוי עצמי נמוך |
צורך מופחת בשינה |
הפרעות כלליות בשינה |
דברנות יתר (לחץ דיבור) |
פטפוט |
מרוץ מחשבות |
אסוציאטיביות (מתוך פיזור דעת) |
פעלתנות יתר |
פעלתנות יתר |
פעילות אימפולסיבית מסכנת המלווה בחוסר שיפוט |
פעילות אימפולסיבית דומה, אך על פי רוב חמורה פחות ובדרך כלל השיפוט והמשוב תקינים |
היפר סקסואליות |
|
הטיפול יכלול התערבות רב מערכתית וטיפול תרופתי. הטיפול התרופתי יכלול מייצבי מצב רוח (כמו tegretol ,topamax. ליתיום לא יינתן לפני גיל שלוש עשרה) או אנטי פסיכוטים אטיפיים (כמו Risperdal, Ziprexa).במקרים בהם ישנן אפיזודות דיכאוניות, יהיה צורך גם בהתערבות של אנטידפרסנטים.
תסמונת טורט נמצאת כתחלואה נלווית בכ-10-15 אחוז מתוך אוכלוסיית ADHD. הפרעה זו היא המורכבת והחמורה מתוך הפרעות הטיקים (חולפות או כרוניות) והטיפול הוא סימפטומאטי, ומתייחס לחומרת הסימפטום. לעיתים, הטיפול יידרש למספר סימפטומים במקביל - בהפרעת ADHD, הפרעה קומפולסיבית אובססיבית, חרדה ואחרים.
הפרעות שינה נמצאות כתחלואה נלווית, במיוחדRestless legs syndrome או קשיי הירדמות ויקיצה. במקרים אלה, חשוב להפנות לבירור הפרעות השינה.
הפרעה בעיבוד שמיעה מרכזי נמצאת גם היא בתחלואה נלווית ל-ADHD. במקרים אלה, חשוב לברר האם מדובר בהפרעה ראשונית כאבחנה מבדלת או בחפיפה להפרעת ADHD, ועל כן חשוב להפנות לבירור ובדיקת עיבוד שמיעה מרכזי.
ההפרעה מאופיינת על ידי קושי בשימור הקשב בערוץ האודיטורי, תשובות "מושהות" או איטיות, קושי בהבחנה שמיעתית וזיכרון במצבי עומס אינפורמציה.
תחלואה נלווית נוספת בשכיחות גבוהה היא הפרעות אפילפטיות בדרגות חומרה שונות. במקרים אלה, הטיפול ב-ADHD חייב להיעשות במעקב צמוד לטיפול הנוירולוגי פדיאטרי.
הקושי ברוטינת העבודה שלנו כרופאי משפחה, רופאי ילדים וכו', לא תמיד מאפשר להתייחס לקשיים אלה בעדיפות ראויה, כיוון שאינם "נתפסים" כבעיה רפואית דחופה, אך לאורך זמן הפרעות אלה פוגעות בכל תחומי התפקוד ובאיכות החיים של הילד ומשפחתו. לנוכח החפיפה השכיחה בין הפרעת ADHD ותחלואה נלווית, יש חשיבות רבה לאבחנה מעמיקה כדי להעריך את הפרוגנוזה וכדי לאפשר בחירת אסטרטגיות טיפול נכונות.
ד"ר מירי כ"ץ, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר, מנהלת המרפאה להפרעות קשב והסתגלות, בי"ח ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר