קרינה לשד שמאל - ומה עם הלב?

הקרינה המשלימה לאחר אבחנה של סרטן שד מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול. לקרינה חשיבות עצומה, כיוון שהיא מורידה בשני שלישים את שיעורי החזרה המקומית של סרטן בשד ואף אחראית על תוספת של שישה אחוזים להישרדות המטופלות.

נשים רבות שלקו בסרטן השד מבריאות וחיות שנים ארוכות לאחר האבחנה כשהן בריאות ומתפקדות ולכן עלינו לתת כל טיפול בזהירות עצומה, שמא יתעוררו תופעות לוואי שנים לאחר הטיפול ויגרמו לירידה באיכות חייה של המטופלת.

הבעיה: למנוע את הקרינה ללב

הקרינה המשלימה ניתנת לכל השד ואמורה להקיף אותו מכל צידיו בלי להשאיר רקמת שד שאינה מטופלת. אצל חלק מהנשים, בשל מבנה גופן, קיימת קירבה רבה של הלב לדופן בית החזה וכדי לתת מנה מלאה לכל רקמת השד בנשים אלו, אנו מתפשרים על מנת הקרינה לחלק המדיאלי של השד או מוסיפים שדה שטחי באזור זה.

אף אחד מהפתרונות אינו אידיאלי, אך התעלמות אינה באה בחשבון שכן ממש מתחת לדופן בית החזה עובר העורק הכלילי (LAD artery) כשהוא מקיף את הלב ויורד לאורך החדר השמאלי.

ממחקרים מוקדמים ידוע כי קרינה ללב גורמת לנזק בלתי הפיך ומתקדם לאדוונטיציה של כלי דם ועם השנים הנזק יתבטא קלינית בצורה של אי ספיקת לב ועלייה במקרי אוטם שריר הלב במי שהוקרן ללב באופן ישיר, כמו בקרינה למיצר בטיפול בהודג'קין עם מחלה נרחבת באותו האזור. בדומה, ידוע גם על מקרים שבהם הלב ניזוק בנשים שטופלו בשד שמאל בתוספת קרינה לבלוטות אינטרנל-ממריות.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש תוכנות חדשות שבהן נעשה תכנון הקרינה על ידי ביצוע CT וכך הרופא המתכנן את שדות הקרינה יכול להוציא את הלב מתחום הקרינה או לכסות אותו כדי למנוע מתן קרינה ישירה. אולם לעתים, מיקום הגידול בשד או מבנה גופה של האישה אינם מאפשרים הגנה על הלב בצורה מספקת, אז נאלצים להתפשר על עוצמת הקרינה לאזור הגידול. בתמונות של מטופלות 1 ו-2 ניתן לראות בפירוש את המבנה שאינו מאפשר מתן מינון מלא של קרינה בלי לעבור דרך הלב.

הפתרון: חיץ מגן

הריאות מהוות נפח שיכול להפריד בין הלב לדופן בית החזה בזמן נשימה עמוקה. קיימות מספר טכניקות לשלוט בעומק הנשימה בזמן הקרינה. נשימה עמוקה יכולה להרחיק את הלב משדה הטיפול בכ-1.5 ס"מ ולהוות חיץ מגן על הלב. כיוון שמתן הקרן הטיפולית נמשך כדקה וחצי בכל שדה בטיפול לשד, אין אפשרות לעצור את נשימתה של האישה לזמן כה ממושך ויש לאפשר לה לנשום תוך כדי מתן הטיפול. עם זאת, כל שינוי כזה בנפח הריאה תוך כדי הטיפול יגרום להכנסת הלב לשדה הקרינה.


ידול מדיאלי, מסומן באדום, הנמצא בחלק המרכזי התחתון של שד שמאל

החלק המרכזי של הלב מסומן בסגול, מיטת הגידול מסומנת באדום


כדי להגן על הלב הוכנס כיסוי אך בשל מיקום הגידול יחסית קרוב ללב, ברור כי כל החלק המדיאלי של השד אינו בשדה הטיפול  וכך גם מיטת הגידול


הפתרון לבעיה נמצא בדמות מערכת המסנכרנת את מתן הקרינה לשלב הנשימתי של המטופלת, כלומר הקרינה תינתן רק בשלב הנשימה העמוקה שבה הלב מרוחק ביותר מדופן בית החזה.

Respiration Gating

בבית החולים שיבא קיימת מערכת respiratory gating הנקראת RPM (Real-Time Position Management) מתוצרת Varian. זהו מכשיר קטן, במידות 4x4 ס"מ המונח על אזור הקסיפואיד שבעזרת מצלמת אינפרה-אדום עוקב אחרי פטרן תנועות הנשימה של המטופל ומציג אותן כגל. הזמן המדויק להתחלת הקרינה נקבע בערך אזור שאיפה (inhale) של 80 אחוז, אז נוצר מצב שבו הריאות מלאות אוויר אך בכמות נוחה לעצירת נשימה של כ-20 שניות.

אין ספק כי השימוש במערכת זו ובמערכות דומות השולטות בעומק הנשימה תוך כדי הטיפול מביא להורדה במנת הקרינה המגיעה ללב. נראה כי יש קבוצת נשים עם גידול בשד שמאל, לרוב גידול בחלק הפנימי של השד, עם לב המשתרע לאורך דופן בית החזה, שיכולות ליהנות משיטה זו של טיפול. עם זאת יש לזכור כי שיטת טיפול ייחודית זו מחייבת שיתוף פעולה והבנה של המערכת מצד המטופלת, יכולת שליטה בנשימה ועצירתה לזמן קצוב במהלך הטיפול. הצוות המתכנן והצוות המטפל חייבים לעבוד בשיתוף פעולה הדוק לצורך חישוב תכנית אופטימלית כדי לתת טיפול מיטבי לאישה המטופלת.

ד"ר מירב בן דוד, יחידת הקרינה במערך האונקולוגי בית החולים ע"ש שיבא