|
המושג "גידולי מוח" מתייחס לקבוצה גדולה של גידולים תוך גולגולתיים, לרבות תהליכים עם התנהגות ביולוגית וממקורות שונים. ההיארעות השנתית של גידולי מוח ראשוניים עומדת על כ-12 מקרים ל-100,000 איש, כאשר רק כבמחצית המקרים מדובר בגידולי מוח ממאירים. שכיחות זו פחותה פי שבעה-שמונה בערך לעומת סוגים נפוצים של מחלת הסרטן, כמו סרטן שד, אך די דומה להיארעות של מחלות ממאירות אחרות, כמו מלנומה או לימפומה1.
אבחנה
הכלי האבחנתי אשר דרוש לאבחון של גידולי מוח הוא בדיקת MRI ראש. מסיבות שונות, החולים עדיין נשלחים לעתים לבדיקת CT ראש, אך יש לזכור שבדיקת CT עלולה לפספס תהליכים בגומה האחורית או גידולים קטנים שלא עוברים האדרה עם חומר ניגוד.
האבחנה הסופית של גידול מוחי היא תמיד אבחנה פתולוגית, אולם ההחלטה על שימוש בטיפולים אונקולוגיים (כמו כימותרפיה או קרינה) מתקבלת בדרך כלל רק לאחר אבחנה פתולוגית סופית וודאית. פרט למספר סוגי גידולים הרגישים מאוד לכימותרפיה או לקרינה (כמו לימפומה, או גרמינומה, שבהם משתדלים לקבוע אבחנה על ידי ביופסיה), הגישה האבחנתית והטיפולית המקובלת היא כריתה נרחבת ככל האפשר של הגידול.
מידת הכריתה נקבעת על פי מיקום התהליך וקרבתו לאזורים פונקציונליים במוח, שהם בעלי חשיבות תפקודית גבוהה.
הניתוח מביא, בדרך כלל, להקלה מיידית באפקט המסה, לשיפור במצבו הקליני של המטופל ולירידה בכמות הנדרשת של סטרואידים. במידה שהגידול לא ניתן לכריתה כירורגית, מתבצעת ביופסיה, בדרך כלל בשיטה סטראוטקטית, המאפשרת נטילת דגימה מאזור מסוים במוח בצורה מדויקת, ללא צורך בפתיחת הגולגולת ועם נזק מזערי לרקמת המוח הסמוכה.
גידולי מוח ראשוניים
ממקור גליאלי
גידולי מוח גליאליים מהווים את רוב גידולי המוח הראשוניים אצל מבוגרים. יש להבדיל בין שלוש קבוצות של גידולים גליאליים: אסטרוציטומות, אוליגודנדרוגליומות וגידולים מעורבים. בכל אחת מקבוצות הגידול יכולות להופיע דרגות ממאירות שונות. בדרך כלל, מבדילים בין שלוש דרגות ממאירות: גידול בעל ממאירות נמוכה (low grade), גידול אנפלסטי או בעל ממאירות בינונית וגליובלסטומה מולטיפורמה - גידול ממאיר ביותר. יש לציין כי קיים קשר ישיר בין דרגת הממאירות לבין תוחלת החיים של החולים.
גליומות בעלות דרגת ממאירות נמוכה הן בדרך כלל גידולים עם קצב צמיחה נמוך מאוד. תוחלת החיים של חולים עם גידולים מסוג זה היא בדרך כלל ארוכה ונעה בין חמש לעשר שנים. הגישה הטיפולית המקובלת במקרים אלה היא ניתוח עם כריתה מרבית של הגידול. לאחר הניתוח, במידה ששארית הגידול אינה סימפטומטית, בדרך כלל מסתפקים במעקב קליני והדמייתי צמוד.
בהתחשב בהשלכות המאוחרות האפשריות של הטיפול הקרינתי (נמק של רקמת המוח ופגיעה קוגניטיבית), מקובל היום לתת טיפול קרינתי רק כאשר יש שארית גידול סימפטומטית אשר לא ניתנת לכריתה כירורגית נוספת2.
גידולים אנפלסטיים מתאפיינים בצמיחה מהירה הדורשת גישה טיפולית אגרסיבית שמשלבת כריתה כירורגית עם טיפול קרינתי ו/או טיפול כימי. לעתים התהליך, שהתחיל את התפתחותו כגידול בעל דרגת ממאירות נמוכה, מראה בשלב מסוים סימנים של שינוי אנפלסטי. במקרים כאלה מומלץ על ניתוח חוזר או על ביופסיה לבדיקה פתולוגית עדכנית.
נדגיש שגידולי מוח גליאליים אינם שולחים בדרך כלל גרורות לאיברים אחרים של הגוף, אך נוטים להתפשט לאזורים אחרים של מערכת העצבים המרכזית, כולל קרומי המוח.
גליובלסטומה מולטיפורמה (GBM) מהווה את הסוג הממאיר והשכיח ביותר של הגידולים הגליאליים. בבדיקות הדימות הגידול עובר האדרה גסה עם אזורי נמק בתוכו בצורה טבעתית, מוקף בצקת מוחית המלווה בסימני לחץ על רקמת המוח.
הגישה הטיפולית לגליובלסטומה לא שונה באופן מהותי מגליומות אנפלסטיות. בדרך כלל מתבצעת כריתה מרבית של הגידול ולאחר מכן ניתן טיפול קרינתי לאזור הגידול במינון של כ -6,000cGy. למרות הטיפול, תוחלת החיים של חולי GBM נשארה ב-20 השנים האחרונות קצרה למדי (כשנה בממוצע). שימוש בכימותרפיה לאחר סיום הטיפול הקרינתי מאריך את תוחלת החיים במידה שולית בלבד.
בשנים האחרונות נעשו מאמצים גדולים למצוא תרופות כימיות חדשות שעשויות להשיג תוצאות טובות יותר ועם פחות תופעות לוואי. בשנת 2000 נכנסה לשימוש קליני תרופה כימית חדשה בשם (Temozolomide (Temodal. תרופה זו שייכת לקבוצת alkylating agents. בניגוד לתרופות כימיות אחרות רבות, יש לתרופה זו יכולת חדירה לתוך רקמת המוח ולרקמת הגידול. הטיפול ניתן דרך הפה ובדרך כלל נסבל היטב.
המחקר הקליני בטיפול בטמודל
בתחילת שנות ה-2000 נערך במספר רב של מרכזים רפואיים בעולם מחקר קליני, שבו השתתפו יותר מ-500 חולי GBM אשר עברו רנדומיזציה לשתי זרועות3.
בזרוע אחת קיבלו המטופלים טיפול קרינתי כמקובל. לאחר סיום הטיפול נשארו המטופלים במעקב וקיבלו כימותרפיה על פי הצורך, בהתאם למצב מחלתם והחלטת הרופא המטפל. בזרוע השנייה קיבלו החולים טיפול קרינתי משולב עם טיפול בטמודל. לאחר סיום הטיפול הקרינתי, המשיכו המטופלים לקבל טיפול כימי בטמודל במחזורים של חמישה ימים פעם בחודש.
על פי תוצאות המחקר, תוחלת החיים בקבוצת החולים שקיבלו טיפול משולב הייתה ארוכה יותר בצורה משמעותית, מבחינה סטטיסטית, מזו של החולים שקיבלו טיפול קרינתי בלבד. אולם, ההבדלים ב-absolute survival בין שתי הקבוצות לא היו מרשימים מאוד. מדד אחר, של הישרדות לאחר שנתיים (2 year survival), הראה יתרון ברור ומובהק לטיפול המשולב לעומת הטיפול הקרינתי (26 אחוז מול עשרה אחוזים)3. בעקבות המחקר אושרה טמודל לשימוש יחד עם קרינה ברוב מדינות העולם וגישה זו הפכה למעשה לגישה סטנדרטית בחולי GBM.
טיפול כימי ממוקד של גליאדל
שיטה חדשה אחרת של טיפול ב-GBM היא שימוש בטבליות המכילות חומר כימי (BCNU), המושתלות על ידי הנוירוכירורג לאחר כריתת הגידול. BCNU הוא תכשיר כימי, אשר שייך אף הוא לקבוצה של alkylating agents ונמצא בשימוש לטיפול בגידולי מוח זה שנים רבות. התכשיר להשתלה מקומית
(Gliadel) פותח בשנות ה-90 של המאה הקודמת. במחקרים קליניים בחולים עם גליובלסומות חוזרות, גליאדל נמצא יעיל באותה מידה כמו הטיפולים הכימיים הסיסטמיים. עם זאת, שימוש בגליאדל חוסך מהמטופלים תופעות לוואי גופניות רבות.
לפני מספר שנים פורסמו תוצאות של מחקר רב מרכזי גדול, שבו נבדקה יעילות של גליאדל בטיפול ראשוני של גליומות ממאירות. על פי תוצאות המחקר, חולים שעברו השתלת טבליות גליאדל הראו תוחלת חיים ארוכה יותר, מבחינה סטטיסטית, מאשר חולים בקבוצת הביקורת4.
שיעור החולים ששרדו שנתיים לפחות (2 year survival) בקבוצת הטיפול עם גליאדל היה 19 אחוז, לעומת עשרה אחוזים בקבוצת הביקורת. נדגיש שניתן להשתמש בגליאדל רק במקרים שבהם ניתן להשיג כריתה טובה של הגידול. אין כל היגיון בהשתלת טבליות גליאדל לאחר כריתה חלקית של GBM4.
השימוש בתרופות ביולוגיות "חכמות"
אחד הכיוונים החדשניים של טיפול בגידולים ממאירים, לרבות גידולי המוח, הוא שימוש בתרופות ביולוגיות "חכמות". בקבוצת תרופות זו הצליחו להשיג תוצאות מבטיחות ביותר בחולים עם גליומות ממאירות עם תרופה בשם
(Bevacizumab Avastin). זהו נוגדן מלאכותי המכוון כנגד הקולטנים ל-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), הגורם לפגיעה ביכולת הגידול ליצור כלי דם חדשים ולהשתמש בכלי הדם הקיימים (השפעה אנטי-אנגיוגנית).
שילוב של אווסטין עם תרופה כימית בשם Irinotecan (Campto) נבדק בשלוש השנים האחרונות במספר מרכזים רפואיים בעולם, כולל בבית החולים שלנו5,6. טיפול זה גרם לתגובות ב-50-60 אחוז של המטופלים עם גליומות ממאירות חוזרות. זהו שיעור תגובה שלא ניתן היה להשיג עד כה עם אף אחד מהטיפולים הכימיים הקיימים. נדרשים מחקרים קליניים גדולים נוספים שיראו את הערך המוסף האמיתי של טיפול זה, כולל שימוש בו מיד לאחר האבחון הראשוני של הגידול.
שילוב מוקדם בשיטות טיפול חדשות
עם כל החידושים בנוירו-כירורגיה ונוירו-אונקולוגיה, הפרוגנוזה של החולים עם גידולים גליאליים ממאירים נשארת עדיין קשה וכאמור, גם שיטות הטיפול החדשניות לא הצליחו להאריך בצורה מהותית את תוחלת החיים של החולים. לאור עובדה זאת, הנטייה ברוב המרכזים העוסקים בטיפול בחולים עם גידולי מוח היא להציע למטופלים השתתפות במחקרים קליניים על שיטות טיפול חדשות, מוקדם ככל האפשר במהלך מחלתם.
במרכז הרפואי תל אביב אנו משתתפים במספר רב של מחקרים קליניים רב-מרכזיים העוסקים בסוגים שונים של גידולי המוח. הטיפול בחולים נעשה על ידי הצוותים הרפואיים של המחלקה הנוירו-כירורגית, מכון הקרינה והשירות הנוירו-אונקולוגי. פעם בשבוע מתקיימת ישיבה קלינית של Tumor Board, שבה נדונים כל המקרים החדשים של חולים עם גידולי מוח, נקבעות שיטות טיפול, כולל הצעות לגיוס החולים למחקרים הקליניים השונים והערכת תוצאות הטיפול.
ההצטרפות ל-RTOG ואופק המחקרים החדשנים
לפני כשלוש שנים התקבל המרכז הרפואי תל אביב כחבר פעיל בקבוצת המרכזים האונקולוגיים החשובה ביותר של אמריקה הצפונית, RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), כמרכז הראשון מחוץ לגבולות ארצות הברית וקנדה ועד כה היחידי בישראל. במסגרת RTOG מתנהלים מספר מחקרים קליניים בחולים עם גידולי מוח ממאירים (הן גידולים ראשוניים והן גרורות מוחיות של גידולים סולידיים).
לאחרונה מתנהלים מספר מחקרים קליניים חדשים שהרחיבו את אופציות הטיפול שנוכל להציע למטופלים הסובלים מגידולי מוח:
טיפול ב-Avastin יחד עם טיפול קרינתי ומתן Temodal בחולים לאחר ניתוח ראשון עקב גליובלסטומה.
טיפול בתרופה ביולוגית חדשה בשם Cilengitide בשילוב עם קרינה ו-Temodal בחולים לאחר ניתוח ראשון עקב גליובלסטומה (המחקר צפוי להיפתח בהקדם).
טיפול באמצעות מכשיר החושף את המוח להשפעת שדות מגנטיים משתנים (Novocure) בחולים לאחר ניתוח ראשון עקב גליובלסטומה.
בקרוב יחלו מספר מחקרים קליניים נוספים המיועדים לחולים עם גליומות בדרגה נמוכה ובדרגה III (במסגרת ה-EORTC).
ד"ר דבורה בלומנטל, ד"ר פליקס בוקשטיין, מנהלי השירות הנוירו-אונקולוגי, המרכז רפואי תל-אביב
אתר רישום הסרטן הלאומי בישראל: www.health.gov.il/icr |