מלנומה היא סוג של סרטן העור אשר שיעורי התמותה ממנו גבוהים מסוגים אחרים של סרטני העור הנפוצים. על פי נתונים סטטיסטיים של איגוד הסרטן האמריקאי, המלנומה של העור היא הסרטן החמישי בשכיחותו בגברים והשישי בשכיחותו בנשים1.
מלנומה של העור היא אולי הסוג הסרטן היחידי בגוף האדם אשר אבחנתו אינה מחייבת מכשור חודרני או דימותי והבדיקה הקלינית יחד עם הבדיקה הפתולוגית מספיקות לאבחנה. פרופ' ברני אקרמן, אחד מגדולי רופאי העור בדורנו, אף הגדיל וכתב על כך מאמר שכותרתו2: "no one should die from malignant melanoma", להדגיש שאבחון מוקדם על ידי רופא העור יכול למנוע התפשטות של המחלה ותמותה.
מלנומה של העור יכולה להתפתח על גבי שומה אשר היתה בעור שנים רבות או מחדש על גבי עור תמים ללא שומות. אחד מסוגי המלנומות המעניינים ביותר הוא המלנומה השטחית הקרואה lentigo maligna והיא למעשה מלנומה של העור המתפתחת ברובה באזורים החשופים לשמש, בעיקר באזורי הפנים.
טיפול במלנומה ראשונית שטחית
הטיפול במלנומה ראשונית שטחית של העור הוא כירורגי. המטרה היא לכרות את הגידול בשלמות יחד עם שולי ביטחון על מנת למנע הישנות מקומית של הגידול. יש לציין כי רוחב שולי הכריתה מעל 1 ס"מ אינו משפיע על החיות של המטופל כי אם על ההישנות המקומית של הגידול3. ארגון הבריאות העולמי וכן ארגון הבריאות האמריקאי (NIH) קבעו לפני שנים רבות מדדים לרוחב הכריתה במלנומה של העור. לגבי רוחב הכריתה של מלנומה שטחית, MIS ((melanoma in situ, נקבע כי שולי ביטחון של 5 מ"מ מספיקים4. אולם, קביעות אלו רובן ככולן נקבעו למלנומה של העור שאינה באזור הראש והצוואר. בנוסף לזאת שערו בנפשם כי קיימת מלנומה שטחית של שולי כנף האף או העפעף. כריתה של 5 מ"מ שוליים תביא בהכרח להרס של האיבר ובעקבותיו לנזק תפקודי ולפגם אסתטי נראה לעין. נכון הוא הדבר כי עסקינן אנו בסרטן בעל פוטנציאל גרורתי, אך האם מוצדק קלינית לבצע הרס כה נרחב של האיבר הנגוע רק לשם מניעת הישנות הגידול, או להפך - האם באמת מספיק לבצע כריתה של 5 מ"מ שוליים ב-MIS באזור הפנים? מי לכפנו יתקע כי שוליים אלה אינם משאירים עדיין תאי מלנומה באזור? ידוע כי מלנומה שטחית באזור הפנים יכולה להשתרע על פני שטח גדול יותר מזה הנראה לעין הבוחנת. בעשור האחרון קיבלו שאלות אלו משנה תוקף לאחר פרסומן של עבודות מחקר רבות שהראו תוצאות שונות לאחר ביצוע ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז כטיפול במלנומה שטחית, בעיקר של הפנים.
ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז
ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז (להלן נמ"מ) הוא שיטת ניתוח לטיפול בסוגים שונים של סרטן העור. בניתוח מוז מתבצעת כריתת הגידול ובדיקה פתולוגית של הרקמה תוך כדי הניתוח על ידי הרופא המנתח בעצמו ובכך למעשה מושגות שתי מטרות בביקור אמבולטורי אחד ללא צורך באשפוז, תוך שמירת מרבית על רקמה אשר אינה נגועה בגידול.
מספר עקרונות חשובים עומדים לנגד עינינו כאשר אנו שוקלים האם לטפל בנמ"מ: קיומו של גידול המשכי ברוב המקרים, גידול אשר ניתן לאבחן אותו בקלות יחסית בחתכים קפואים וכן שזמן עיבוד הרקמה היה סביר. במשך שנים רבות היה נמ"מ מקובל כטיפול בשני סוגים עיקריים של סרטן העור: סרטן תאי הבסיס (BCC) וסרטן תאי הקשקש6,5 (SCC). גון זיטלי וחבריו היו הראשונים אשר פרסמו נתונים לגבי נמ"מ כטיפול למלנומה. עבודתם הראתה שאכן שולי הכריתה אשר נקבעו למלנומה שטחית לא היו מספיקים. הוא וחבריו מצאו כי נדרשו לפחות 6 מ"מ שולי ביטחון על מנת לכרות בשלמות7 MIS. יתרה מזאת, הם הראו כי תוחלת החיים של חולים עם מלנומה אשר טופלו בנמ"מ למשך חמש שנים היתה זהה או אפילו טובה יותר מחולים אשר טופלה בכריתה מסורתית רגילה.
מדוע, אם כן, קיימת עדיין מחלוקת האם לטפל במלנומה שטחית של העור בעזרת נמ"מ? ההגיון הרפואי אומר כי טכניקה ניתוחית שבה ניתן להעניק למטופל ריפוי מירבי, בד בד עם שמירה מירבית על מראה אסתטי ותפקוד האיבר הנגוע, היא אכן הרצויה ביותר. בהמשך נבחן את הטענות בעד ונגד.
תיאור מקרה
מטופלת בת 70 הופנתה ליחידה לניתוחי מוז עקב MIS בלחי השמאלית העליונה ליד העפעף השמאלי התחתון. השאלה שעמדה בפני רופא העיניים המפנה היתה האם לבצע כריתה נרחבת של הגידול כולל כל העפעף התחתון ושחזור מסובך בעקבותיו, או לנסות ל"הציל" את העפעף על ידי נמ"מ.
המטופלת נותחה ולאחר שני שלבים בנמ"מ לא נמצאה שארית גידול באזור הניתוח. פגם הניתוח הסופי לא כלל פגיעה בעפעף התחתונה ופגם הניתוח כוסה בעזרת שתל עור מלא. מעקב קליני אחרי המטופלת לא הראה הישנות של הגידול עד תשע שנים לאחר הניתוח. מקרה זה מדגים בפנינו את יעילותו של נמ"מ בטיפול במלנומה שטחית של העור.
יתרונות לנמ"מ כטיפול במלנומה שטחית
ההיגיון לביצוע נמ"מ כטיפול במלנומה שטחית של העור מתבסס על העובדה כי בניתוח מוז ניתן לבדוק 100 אחוז משולי הרקמה ובכן קטן עד למינימום הסיכוי להישנות הגידול. חתכים פתולוגיים רגילים הם חתכים אנכיים והם מראים רק שיעור קטן של שולי הרקמה הנבדקת. בנוסף, העובדה כי נמ"מ מצליח לשמר רקמה הוא מתאים במיוחד למלנומות שטחיות הנמצאות באזור הפנים, אצבעות, בהונות, או איברי המין.
במספר עבודות השוו את שיעורי ההישנות של מלנומה שטחית לאחר נמ"מ בהשוואה לכריתה כירורגית רגילה. בבדיקת מטה-אנליזה נמצא כי שיעורי ההישנות של מלנומה שטחית לאחר ניתוח מוז נעה בין 0 ל-3.6 אחוזים, לעומת שישה אחוזים עד 20 אחוז לאחר ניתוח רגיל8. מחברי המאמר מסכמים כי נמ"מ הוא טיפול הבחירה לכל המלנומות השטחיות בעלות גבולות לא מוגדרים.
בעיות בביצוע נמ"מ למלנומה שטחית
לעומת כל היתרונות אשר נמנו לעיל, קיימות עדיין מספר בעיות בביצוע נמ"מ למלנומה שטחית. לעתים קשה להבדיל בין מלנוציטים אטיפיים מחשיפה לשמש לתאי מלנומה בחתכים קפואים או אפילו תאי מלנומה מקרטינוציטים. דרושה מיומנות רבה של טכנאי המוז וכן ביצוע חתכים דקים במיוחד של כ-5 מיקרון.
בשנים האחרונות הוכנסה לשימוש בנמ"מ שיטת צביעה אימונוהיסטוכימית לפי הנוגדן המתאים לכל גידול. הצביעה האימונוהיסטוכימית מסייעת למנתח המוז להחליט האם מדובר במלנומה בנוסף לצביעת ההמטוקסילין ואאוזין המקובלת בניתוח.
במספר עבודות הראו ששימוש בנוגדן לMart1- מועיל בנמ"מ להבדיל בין מלנוציטים מנזקי שמש לבין מלנומה שטחית9. לשיטה זו שני חסרונות: האחד, עלות יקרה ולכן אינה ביישום רב במעבדות שונות של חדרי ניתוח מוז; והשני, הזמן הממושך הדרוש לצביעה, דבר המאריך את זמן הניתוח בצורה ניכרת לעומת צביעה רגילה בהמטוקסילין ואאוזין. לאחרונה הראו Chang וחבריו שניתן ליישם בפרוטוקול מהיר לצביעה אימונוהיסטוכימית המקצר משמעותית את זמן הניתוח10.
לסיכום, ניתוח מוז הוא טיפול כירורגי מצוין למלנומה שטחית של העור הממוקמת באזורים הדורשים תשומת לב מיוחדת עקב תפקודם ואופי השחזור כגון באפרכסות, סביב העיניים, האף, סביב הפה, אצבעות והבהונות. עדויות מצטברות בספרות מראות כי נמ"מ מתקבל כטיפול הבחירה בסוג זה של מלנומה. למרות חילוקי הדעות הקיימים בספרות לגבי היישום בנמ"מ כטיפול במלנומה שטחית של העור והצורך במידע נוסף, מומלץ לשקל טיפול בנמ"מ בכל מקרה שבו יש מלנומה שטחית בעלת גבולות לא מוגדרים ובמיוחד באזור הראש, הצוואר, הגניטליה, האצבעות והבהונות.
ד"ר יוסי אלקלעי, מנהל היחידה לניתוחי מוז, בית החולים אסותא, רמת החייל, תל אביב