מטבע מהותה, ועדת סל הבריאות נדרשת להכריע בשאלות כבדות משקל. ההכרעה אינה תיאורטית בלבד כפי שנעשה לרוב בדיונים אתיים ואין היא עוסקת בבניית מודלים להכרעה כי אם עוסקת בשאלות ממשיות וקונקרטיות. תקציב הרחבת הסל לשנת 2008 עמד על כ-450 מיליון שקל. סך הטכנולוגיות החשובות מאוד שהוגשו לוועדת הסל היה בערך פי שלושה מכך. עולה אפוא כי ניתן היה להכניס לסל התרופות רק כשליש מהטכנולוגיות. ההכרעות בשאלות אלו קשורות לשני מסלולי חשיבה. הראשון בהם הוא השאלה המבנית: כיצד ראוי שייבנה תקציב הסל, לפי היכולות או לפי הצרכים? מהו המבנה הראוי של ועדת סל ומהו מספר הרופאים שצריכים להיות חברים? על פי איזה מפתח נקבעים נציגי הציבור? כיצד ראוי לשתף את החולים עצמם בהכרעות ועדת הסל? - זו בעיה קשה מאוד, שהרי כל קבוצת חולים מנסה למשוך את השמיכה לכיוונה ונראה כי נכון יותר לקיים את הדיונים מעבר ל"מסך הבערות"; מהו מעמדם של עובדי המדינה בוועדת הסל? האם על קופות החולים להיות חלק מוועדת הסל? ועוד ועוד. מסלול החשיבה השני הוא המסלול האתי.
שקיפות וזכות הציבור לדעת
שאלה מבנית אחת הוכרעה בצורה חד משמעית בוועדת הסל והיא השקיפות היחסית של דיוניה ומעמד הציבור בדיונים אלה. לראשונה ניתנה האפשרות לכלל הציבור לנסות ולהשפיע על ועדת הסל בעזרת תכתובת ישירה עם חבריה. אנשי התקשורת היו רשאים ללוות את דיוני הוועדה מתחילתם ועד סופם, אם כי לא להביא דברים בשם אומרם כדי לאפשר את חופש הדיון. פרוטוקולים מלאים של הדיונים הועלו לאינטרנט ועוד ועוד. מחד גיסא, שקיפות זו מפחיתה מאוד את יכולת ההשפעה של בעלי אינטרסים שונים, ומאידך גיסא היא מחייבת את חברי ועדת הסל לנמק את עמדתם בצורה משמעותית. גם לתופעה מבורכת זו צדדים לשלילה בשל הניסיון של קבוצות חולים להפעיל לחץ לא הוגן לכיוון מצוקתם, והוועדה צריכה להישמר הן מכניעה ללחץ והן מניסיון פסול לעשות "דווקא" כדי להוכיח שלא נכנעים.
מערכת של אמון
שאלה מרכזית נוספת שעמדה בפני ועדת הסל היא היחס לתרופות שקופות החולים כבר החלו לתת כתוצאה משיקוליהן. מחד גיסא, ניצבת תמיד התחושה ש"אם הן נותנות ב'חינם', למה שהמדינה תתקצב?". מאידך גיסא, הדרך היחידה לעודד את קופות החולים להתחיל לספק תרופות שלא כלולות עדיין בסל היא על ידי יצירת מערכת של אמון המתבססת על כך שהקופות יודעות שהעובדה שהן מספקות כבר את התרופות על חשבונן לא תמנע את הדיון בהן.
בדיוני ועדת הסל גברה העמדה השנייה והאמון בין ועדת הסל ובין קופות החולים גבר. אני מציין נקודה זו גם בשל התחושה הציבורית כי האינטרס היחידי של קופות החולים הוא הרווח שלהן, ווועדת הסל צריכה לחשוד בכל דבר שהן אומרות כנגוע באינטרסים. בניגוד לכך, העמדה היותר ראויה לדעתי היא ניווט עדין בין החשדנות המוצדקת והקיימת לבין הרחבת בסיס האמון בין הקופות ובין ועדת הסל, כיוון שזו טובת החולים.
בשנים האחרונות מתחיל להתפוגג הערפל הכבד ביותר הרובץ על דיוני ועדת הסל, שהוא הנתונים הנוגעים למספר החולים ולעלות האמיתית של התרופות. עבודה מאומצת של משרד הבריאות יחד עם האמון ההולך ונרכש בין קופות החולים לבין המשרד שיפרו מאוד את רמת הנתונים לאורם הוועדה פועלת. הקמתה של "ועדת המשנה", הקובעת את נתוני המחיר ומספר החולים, פינתה את הזמן המוקצה במליאת ועדת סל התרופות לדיון בנושאים האתיים המהותיים הקשורים להכללת התרופות השונות בסל.
הדיון האתי
מסלול החשיבה השני הוא, כאמור, הדיון האתי בתרופות עצמם ובהכללתן בסל. במאמר קצר זה אני מבקש להביא את הדילמות ואת ההכרעות המהותיות ביותר שנעשו לדעתי בסל התרופות בשנה זו (2008). מטבע הדברים, זו נקודת מבט סובייקטיבית הנובעת מעמדותיי האתיות ומעולמי המקצועי, אולם אנסה להציג את הדברים כפרשן של הכרעות הוועדה ולא כמי שממשיך להילחם על עמדותיו. יש לזכור כי החלטות הוועדה התקבלו בדיאלוג שחתר להסכמה של כל חברי הוועדה ולא בדרך של הצבעה. על כן ההכרעות שיקפו, בסופו של דבר, את עמדות חברי הוועדה כולם.
בחלק הראשון של דיוני הוועדה נדונה כל תרופה לעצמה, בניסיון שלא להתייחס לעלותה של התרופה ולמחירה. התרופות דורגו כאשר דרגה A10 הוקצתה לתרופות מצילות חיים לאור ההגדרה של ריפוי ממחלה הגורם מוות, ועד לרמות נמוכות יותר. בדרך כלל, לתרופות שזכו לדירוג הנמוך מ-A8 אין אפילו סיכוי לעלות לשלב התיעדוף.
גם בשלב זה של הדיון יש דילמות שאינן פשוטות כלל ועיקר, ואדגים זאת בשלוש דוגמאות: תרופת Emend מיועדת למניעת בחילות קשות מאוד לחולים העוברים טיפולים כימותרפיים. במבט ראשון, אין מדובר בתרופה מצילת חיים אלא בתרופה המיועדת לשיפור איכות החיים של הנזקקים לטיפולים אלה. אולם, לא זו בלבד שמדובר בשיפור איכות חיים משמעותי ביותר, אלא שיש הטוענים שבפועל תרופה זו מצילה חיים ממש, שכן בלעדיה רבים מהחולים מוותרים על הטיפולים בשל חוסר היכולת לעמוד בבחילות הקשות ומקרבים בכך את כניעתם למחלה. הוועדה הכריעה לדרג תרופה זו במקום גבוה מאוד ובסופו של דבר, היא נכנסה לסל.
הדוגמה השנייה היא של הורמון גדילה לילדים, Norditropin SimpleX Genotropin. לכאורה, מדובר בתרופה הרחוקה מאוד מהצלת חיים או אפילו מהארכתם. ברם, אין מחקר שלא מציין את העובדה שלעתים הגבהת הילד (בעיקר בנים) בכמה סנטימטרים עשויה לשנות לחלוטין את חייו בכל פרמטר אפשרי. ההורמון עצמו נמצא בסל, אולם השאלה היא האם לשנות את מסגרת ההכללה ולכלול ילדים נוספים במסגרת הסל. ההכרעה לשנות את ההתוויה והכללת סטיית תקן הקטנה מ-2.5 תשפיע על שלומם וטובתם של ילדים רבים. הדוגמה השלישית היא Baha - מערכת שמיעה מבוססת הולכת עצם. מדובר בטכנולוגיית שמיעה חדשנית, למי שאינו מסוגל להשתמש במכשיר שמיעה חיצוני. נראה כי מיותר להבהיר את הצורך בכך, אולם הבעיה היא כיצד לדרג אותה, שהרי לאור ההגדרות הקיימות של "מצילות חיים" ו"מאריכות חיים", אין לה מקום בדירוג הקבוע.
בסופו של דבר, גם שתי הטכנולוגיות האחרונות נכנסו לסל והן מדגימות את ההכרעות האתיות שעמדו בבסיס ההחלטות. יש להדגיש כי רוב ישיבותיה של הוועדה הוקצו לשלב זה, שהוא ארוך ומייגע, אך חיוני הן כדי לבסס את החלטות התעדוף באופן הראוי ביותר והן כדי לחשוף את חברי הוועדה שאינם רופאים או רוקחים לטכנולוגיות השונות ולאפשר להם "להתבשל" בתחום. מדובר בשעות רבות של עבודה ובהיקפים עצומים של חומר שחברי הוועדה נחשפים לו.
שלב התיעדוף
הישיבה המרתונית האחרונה של ועדת הסל הייתה מיועדת לקביעת הסל. המודעות העליונה של חברי ועדת הסל היא ל"שמיכה הקצרה", המבהירה באופן חד משמעי שהכללת טכנולוגיה מסוימת משמעותה אי הכללה של טכנולוגיה אחרת. מדובר בהכרעות קורעות לב וקשות מאוד. לא אסתיר את התחושה הכפולה של רצון מתמיד לברוח מאחריות ולהותיר את ההכרעה בידי "מישהו אחר" ובלבד שלא על כתפי אני, בד בבד עם הטמעת תחושת השליחות והאחריות המעצימה את הרצון לבחון שוב ושוב את העמדות ולהכריע את ההכרעה הנראית הנכונה ביותר.
להלן כמה מההכרעות המשמעותיות ביותר שהתקבלו בוועדת הסל השנה:
"לחם לכולם" - ועדת הסל הכריעה למעשה למצוא מזור חלקי לכל קבוצות החולים. הוועדה לא קבעה כי לסל תיכנסה תרופות לפי חשיבותן בלבד, אלא תהיה התחשבות גם בצורך להעניק פתרון חלקי לקבוצות חולים אחרות. זו הכרעה אתית כבדת משקל, הנובעת גם מהעובדה שלמעשה סל התרופות הוא סל ביטוח ממלכתי ועל "חברת הביטוח" הממשלתית להעניק פתרון לכולם. בכך פעלה הוועדה לפי מודל מסוים ודחתה מודלים אחרים הטוענים שיש לבחון את התרופות לעצמן ולא לאור קבוצות חולים. בסופו של דבר נראה כי הוועדה נתנה מענה חלקי לכל קבוצות החולים.
תרופות נגד כאב - בסל התרופות לשנת 2008 הוכנסו תרופות נגד כאב כגון:
Lyrica, Gabapentin-Teva וCymbalta-, בהיקף של יותר מעשרה אחוזים מתקציב הסל. זו הכרעה אתית רבת משמעות, שכן לכאורה אין מדובר בתרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. על הלגיטימציה להכנסת תרופות אלו לסל מסיבות אתיות ומסיבות הלכתיות, ראה מאמרי: "הכללת תרופות לאיכות חיים בסל הבריאות", תחומין כח (תשס"ח) עמ' 383-391. זו לדעתי ההכרעה המשמעותית ביותר של ועדת הסל אשתקד.
מחלות יתומות - המחלות היתומות מאיימות לבלוע את תקציב הסל כולו, בשל העובדה שמדובר בעלויות עצומות המוקצות למספר זעום של חולים (בד בבד עם האיסור לשכוח לרגע כי "כל המציל נפש אחת..."). לא זו בלבד, אלא שאם מדובר בתרופות למחלות אנזימטיות, העלות תגבר משנה לשנה עם העלייה במשקל הילדים. בשנת 2008 נדונה תרופת הElaprase- לתסמונת האנטר. למעשה, זוהי התרופה היחידה שעלתה להצבעה ורק לאחר שהוכרע לכלול אותה בסל, הסכימה עמדת המיעוט לקבל את ההכרעה כאילו התקבלה פה אחד. ההחלטה התקבלה בצמוד להמלצה חד משמעית של הוועדה בדבר החובה לקבוע מסלול אחר לכיסוי עלויות תרופות למחלות יתומות שלא במסגרת סל הבריאות, שהובאה בפני משרדי הבריאות והאוצר. אני מעריך כי יש סיכוי גדול שוועדות הסל בשנים הבאות לא יכללו את התרופות האלו במסגרת הסל ויכפו על הממשלה למצוא מוצא תקציבי אחר.
תרופות אונקולוגיות - הדיון בתרופות אלו הוא מורכב ומסובך. תרופות אלו בדרך כלל אינן מצילות חיים אלא מאריכות חיים בלבד, וגם זאת לתקופות קצרות מאוד באופן יחסי, אם כי לעולם לא ניתן למדוד בכסף אפילו את ערכה של נשימה אחת. תרופות אלו הן גם תרופות יקרות מאוד ובנוסף לכך, במישור המדעי קיימת מחלוקת עמוקה על העובדות, וחלק מהעובדות שהוצגו בוועדה לא היה מבוסס מספיק.
בשנים האחרונות עלתה לכותרות תרופת ה-Erbitux שסימנה את חוד החנית המובהק של הדיון בתרופות אלו. בסופו של דבר לא הורחבה ההתוויה השנה לתרופה זו. על הסיבות לכך ניתן לקרוא ב-http://www.ypt.co.il/show.asp?id=26356. המאמר פורסם גם באופן חלקי ב-http://www.nrg.co.il/online/43/ART1/704/942.html. עמדת הוועדה הביאה למתח רב בינה לבין איגוד הרופאים האונקולוגים ואני מקווה כי לטובת החולים יתפוגג מתח זה בדיונים בשנים הבאות.
תרופות למניעה - בהרצאות שונות על סל התרופות, טענתי שאפשר שהניצול המשמעותי ביותר של סל התרופות והדרך שבה השיפור בתוחלת החיים ובאיכותם תהיה הגדולה ביותר יהיו על ידי הקצאת תקציב הסל כולו להתמודדות עם ההורדה במשקל ועם העישון. בתקציב סל הבריאות 2008 לא נכנסו תרופות למניעת מחלות ולדעתי, זה אחד הנושאים הטעונים תיקון בוועדות הסל בשנים הבאות. אדגיש כי ככל שייקבע תקציב רב שנתי לסל התרופות, כן יהיה אפשר להתמודד בכל שנה עם נושא אחד בצורה ממוקדת. ב-2008 התמודדנו כאמור בצורה ממוקדת עם התרופות למניעת כאב, ולדעתי, בשנת 2009 צריך לתת משקל מיוחד לתרופות מסוג זה.
תכניות שיקום - זהו הצד השני של המטבע בדיון על תרופות מניעה. לתדהמת חברי הוועדה, התברר כי התקציב המיועד לשיקום חולים לאחר טיפול אגרסיבי אינו מנוצל, בשל העובדה שהחולים אינם נרשמים ואינם באים לתכניות השיקום. מדובר שוב בהחמצת אפשרויות להשקיע כסף מועט יחסית בתכניות שיקום ולמנוע בכך את חזרת המחלות ואת תופעות הלוואי שלהן.
מחלות ב"אשמת" החולה - כמה מהמחלות הן תוצאה ישירה של התנהגות מופקרת של החולה עצמו. דוגמה בולטת לכך היא מחלת נשימה קשה (COPD). יותר משלושה רבעים של החולים בה הם מעשנים ומה שעמד על הפרק הוא תרופת .Spiriva השאלה שעלתה לדיון העלתה סוגיות אתיות בדבר הלגיטימציה של דחיקת תרופות אלו לקצה הרשימה ואפשרות אי הכללתן בסל. העמדה הכללית של ועדת הסל הייתה שהדבר אינו לגיטימי הן מסיבות פרקטיות והן מסיבות של השוואה לתחומים אחרים (אי הכללת תרופות מפחיתות לחץ דם לבעלי משקל עודף וכו'). עלתה גם הטענה שהדבר גם אינו נכון מבחינה אתית, כי כעת החולה זקוק לתרופה זו ואין לדון אותו לאור העבר. לדעתי, נושא זה לא נדון כראוי ויש להעניק משקל מסוים (אם כי בשום אופן לא מוחלט) לשאלה אתית זו.
בשולי הדברים
ההוצאה הלאומית לבריאות היא כ-50 מיליארד שקל! תקציב סל התרופות לשנת 2008 עמד על סכום של כ-450 מיליון שקל, לאמור פחות מאחוז אחד. בשל הסוגיות האתיות הממוקדות והכבדות ובשל חוק מרפי הקובע כי הזמן המוקצה לדיון והמשאבים הניתנים לו הם פונקציה הפוכה למשקלו האמיתי, מתמקד הדיון הציבורי בוועדת הסל.
אני מבקש אפוא להדגיש כי הסוגיות האתיות כבדות המשקל בתחום הבריאות נמצאות הרחק מגבול הסל: הפער הנורא בין עניים לעשירים, ההכרעה כי השב"ן לא ימכור תרופות מצילות חיים, שערוריית מצב הבריאות בפריפריות והעובדה כי תחומים רבים הם בכלל מחוץ לסל כמו רפואת שיניים, המביאה לכך שלעניים פשוט אין כסף לבריאות הפה ועוד ועוד.
חברי ועדת הסל אינם א-לוהים ואין הם קובעים מי יחיה ומי ימות. לא הם גוזרים מחלה או נכות על האדם ולא הם המרפאים אותו. הם מונו על ידי ממשלת ישראל רק כדי להקצות את התקציב המיועד להכנסת טכנולוגיות חדשות לסל התרופות בדרך הראויה ביותר והם משתדלים לעשות זאת כמיטב יכולתם, לא פחות מכך אך בעיקר לא יותר מכך. אף על פי כן, אני חש צורך עצום להתנצל בפני כל מי שלא קיבל מענה למצוקתו בוועדת הסל אשתקד ולקוות כי ימצאו מזור בשנים הבאות בפעולה משולבת של הממשלה בכך שתקבל מנגנון עדכון קבוע ומשמעותי של סל התרופות והן בהכרעות ועדת הסל, שיתאפשר לה להתמודד בכל שנה עם נושא אחד בצורה יותר מעמיקה. מעבר לכך, אין ספק כי לפני הכל, שמירה על אורח חיים בריא היא המפתח לכל הנושאים הנדונים בוועדת הסל.
הרב יובל שרלו, ראש ישיבת ההסדר בפתח תקוה וחבר הנהלת רבני צהר |