במסגרת מאמר זה אנסה לבחון את מערכת היחסים הקיימת - או לא - בין האישה ההרה (האם העתידית) לבין ועדת העל להפסקת ההריון תוך דיון והעלאת שאלות מוסריות, חוקיות, עובדתיות ורפואיות. אנסה לבדוק האם ניתן להגיע למסקנה או ההחלטה הטובה ביותר ואם כן, עבור מי? אבהיר כי המאמר דן רק בשאלה או במעמד של האישה ההרה במנותק משאלת עמדת העובר (שאמורה להישמר ע"י אנשי הרפואה), מעמדו של האב ועמדת הגורמים המקצועיים והרפואיים היושבים בוועדת העל. ועדת על להפסקת הריון בשלב החיות מוגדרת ע"פ חוזר מנכ"ל (23/07) כוועדה אזורית להפסקת הריונות שגילם מ-24 שבועות מלאים מתאריך וסת אחרונה ו/או על סמך אולטרסאונד מילדותי המאשר את גיל ההריון. לשם הבנת הדיון, הרכב ועדת העל מונה חמישה חברים (מנהל/ת המרכז הרפואי או רופא בכיר בעל ותק של 10 שנים בעל מומחיות בגינקולוגיה ומיילדות/רפואה פנימית/פסיכיאטריה/רפואת המשפחה), מנהל/ת מחלקת נשים ויולדות, עובד/ת סוציאלי/ת בכיר/ה, מנהל/ת מכון ניאונטולוגי ומנהל/ת מכון גנטי כאשר לפחות אחד מחברי הוועדה הוא אישה). דיון בערכים והעלאת הבעיות המוסריות העולות מהמקרה מצד אחד מדינת ישראל, מדינה שלכאורה איננה מגבילה בחוק את גיל ההריון שניתן להפסיק. מצד שני היא משאירה סוגיות רבות "פתוחות". לרוב, מעורבים בהחלטה על הפסקת ההריון האם העתידית ההרה, אביו של העובר (שנכון להיום יש לו אולי זכות טיעון בפני הוועדה אך אין לו זכות מוקנית ע"פ חוק), הרופאים והגורמים המקצועיים היושבים בוועדות שהם בעלי הכשרות הרפואית לקבל החלטות על המשך או סיום ההריון ומעל כולם מרחפת המדינה שמתווה את דפוסי ההתנהלות והמדיניות המשפטית בנושא, וניתן לראות גם בעובר (למרות שאיננו בעל כשרות משפטית להחליט) גורם נוסף בעל אינטרס. עם זאת, נקודת ההכרעה נותרת בידי המערכת עצמה או שלוחיה, כלומר ה"יושבים" בוועדות העל, הצוות שנוכח במסגרת הוועדה - כאשר נכון להיום לפחות, לאישה ההרה הנושאת את עוברה ומעניקה לו חיים - אין זכות מלאה, מוחלטת על גופה. כאמור, ניתן בישראל להפסיק את ההריון בכל שלביו - הפסקת הריון אפשרית ובלבד שישנה הצדקה ממשית להפסיקו על פי הסיבות המנויות בתיקון לחוק העונשין (הפסקת הריון) תשל"ז - 1977, סימן ב': הפסקת הריון. סעיף 316 דן בנסיבות בהן מותרת הפסקת ההריון. הסמכות ניתנה לוועדה רפואית לפי סעיף 315 לחוק והמקרים המיוחדים מנויים בסעיף 317. לאחר ולאור פרסום ממצאי הצוות לביצוע חוק העונשין בעניין הפסקת הריון - הוצע חוזר המנהל הכללי מס' 23/07 בנושא ועדות להפסקת הריון בשלב החיות מאחר ובין היתר, חוק העונשין לא דן בנושא הפסקת הריון במסגרת ועדות העל (דהיינו לאחר שבוע 24). המסגרת ה"יבשה" בוועדות העל והשאלות הערכיות העולות האם האפשרות הכתובה בחוזר המנהל הכללי משנת 2007 שהובא על מנת לחדד את הנושא באה להקל? מחד הכתוב נראה מעודד, סעיף 10.1 לחוזר "מסירת מידע למבקשת" כדלקמן: "ככלל, ראוי שבמסגרת ההליכים בפני הוועדה להפסקת הריון בשלב החיות, יינתן, במקרים המתאימים לאישה המבקשת, ייעוץ הולם ומפורט יותר מן הייעוץ המקובל בוועדות הרגילות, לרבות לפי הצורך, ייעוץ גנטי וסוציאלי והתייחסות מיוחדת לדילמות הקשורות להפסקת ההריון של עובר בריא או הסובל מחשש למום היוצר מגבלה קלה בתפקוד בלבד". משמע, מקריאת הכתוב נראה כי הוועדה יכולה/רשאית לאשר הפסקת הריון גם בשלב החיות של עובר בריא או מום עם מגבלה קלה בתפקוד. האומנם? בהמשך, בסעיף 10.2.לחוזר נכתב כי למעשה הוועדה לא תסרב להפסקת הריון בשלב החיות לבקשה שהובאה בפניה בטרם נתנה לאישה המבקשת הזדמנות להופיע בפניה ולמסור לוועדה את נימוקיה. מנגד בהמשך החוזר תחת ה"קוים מנחים קליניים" נראה כי ההנחיות יורדות לפרטי פרטים. התזכיר קובע בצורה מאוד חדה וברורה תוך חלוקה לאפשרות לסיום ההריון בוועדות העל בכפוף לאמור בחוק העונשין-כאשר מהווים קווים מנחים בהחלטת הוועדה - מגבלה קלה בתפקוד (שההגדרה בה לטעמי לא הושלמה) מוגדרת: מגבלה גופנית ו/או התפתחותית שמידת חומרתה איננה מגיעת כדי פגיעה בהשתלבות בחברה או צורך בעזרת הזולת כל החיים- איננה מצדיקה הפסקת הריון בשלב החיות. מגבלה בינונית בתפקוד (שוב מאחר ויושבי הוועדה הינם רופאים אין חלוקה ופירוט של המגבלות בהנחה, אני מקווה שכל מקרה ייבחן לגופו) - ניתן לאשר עד לשבוע 26-27 להריון כאשר ההסתברות לקיומה גבוהה מ-30%. מגבלה קשה בתפקוד - מגבלה גופנית או התפתחותית שמידת חומרתה מגעת כדי צורך בעזרת הזולת כל החיים- ניתן לאשר הפסקת הריון בשלב החיות ללא מגבלה על שבוע ההריון, כאשר ההסתברות לקיומה גבוהה מ-30%. מכאן עולה השאלה (שהיא החשובה ביותר בעיני) מדוע וכיצד, בהנחה שהרפואה איננה מדע מדויק, יכולה הוועדה על יושביה לקבל את ההחלטה עבור האם ומשפחתה (זאת במנותק לדיון הנוסף של האב כאשר הוא משולל כל מעמד חוקי בפני הוועדה ואינה נדרשת כלל קבלת עמדתו!) להכריע בסוגיה הכול כך חשובה וכל כך גורלית עבור האם/ ההורים והמשפחה? אבהיר: בהנחה שמדובר בעובר בריא (על סמך ולאחר ביצוע הבדיקות המתאימות) נראה אולי, כי אכן אין לאשר את ביצוע הפסקת ההריון אך מה המצב כאשר התמונה אינה ברורה וחד משמעית אודות מצבו של העובר? האם לא צריך להינתן משקל גדול יותר לרצונה של האם העתידית? האם קביעה גורפת על סמך אחוזים משוערים של מום כזה או אחר יכולים לחרוץ את גורלה של משפחה בריאה? למי נתונה הזכות להחליט כאשר חובת או נטל הגידול של ילד במומו (בהנחה של התממשות הסיכון) מוטלת במלואה על אותה משפחה/האם? האם נכון יהיה כי המרכיב החשוב ביותר בתהליך קבלת ההחלטה יהיה אך ורק מצבו הבריאותי של העובר? האם מוסרי לתת לוועדת העל את היכולת הבלעדית (מאחר ואין זכות ערעור על החלטת ועדת העל) להכריע ולכפות על האם ומשפחתה ללדת את העובר כנגד רצונה של האם? מה לגבי עקרון האוטונומיה של האם/ המטופלת על גופה? ומה המשמעות של כיבוד חוק זכויות החולה? מה לגבי עקרון מתן הטיפול הרפואי (לרבות לידה) במסגרת קבלת הסכמתה מדעת? האם אינטרס דתי מצדיק פגיעה בזכויות הבסיסיות של האם ומשפחתה? האם לא ראוי כי סירוב של ועדת על לביצוע הפסקת הריון ייבחן ע"י גוף נוסף/מערכת נוספת כוועדת ערר? האם לא רצוי כי יינתן משקל נוסף (לסטטיסטיקה הרפואית לאור ממצאי העובר) לרצון האם להחליט עבורה האם הולדת ילד במומו מתאים לה בשלב מסוים ובכלל בחיים? האם היא בעלת מסוגלות הורית (נפשית מנטאלית) לגדל את הילד? האם מוסר של אישה אחת צריך להיות זהה למוסר של אישה אחרת? האם ההחלטה בנוגע להפלה לא צריכה להישאר בכל שלביה גם בידי האישה, האם העתידית? האם הריבונות של אדם על גופו נסוגה משיקולים רפואיים סטטיסטים של העובר? האם מום שמאובחן אצל אחד זהה למום שמאובחן אצל אחר? מדוע נקבע הרף של 30% ולא 29% או 31%? האם ההערכה הנוגעת ל-30% שנקבע כרף תחתון בוועדות העל ניתנת בצורה ודאית לחיזוי? האם יש הבדל בין מום כמותי למום איכותי ומה ההשלכות של אותו מום על קיומו? מה לגבי קיומה של המשפחה שעתידה לגדלו? האם ראוי להגדיר את כל נושא הפסקות ההריון במסגרות ועדות העל ברמה החוקית - משפטית או שמא עדיף להשאיר את ההחלטות נוכח מורכבות העניין ברמה של "כל מקרה לגופו"? ואם לא ניתנת לאישה ההרה זכות ההכרעה בנוגע להפסקת הריון בעל מום (גם בהתקיים מום שניתן לחיות איתו) אז מה הטעם אם כן בביצוע הבדיקות הרבות המבוצעות במסגרת ההריון כאשר חלקן אפילו לא כלולות בסל הבריאות? מה ההיגיון במסגרת מעקב ההריון בו דוגלת המערכת הרפואית בנושא עדכון האישה ההרה ובן זוגה במצבו של העובר (גם במצב של מום קל שבקלים), כאשר בפועל היא אינה מאפשרת להם לסיים את ההריון בהתקיים סיכוי למום בינוני? ומה אם המום הינו חלק מתסמונת קשה יותר? האם יש סיכוי כי המום שנתגלה יש בו להעיד על קיומה של תסמונת נדירה שלא ניתן לחזותה ולאבחנה במהלך ההריון? האם ניתן להימנע מביצוע הפסקת הריון כאשר לא ניתן להעריך את יכולתו התפקודית של העובר? ואולי יהיה טוב יותר לקבוע שאין לבצע הפסקת הריון מאוחרת כמו במדינות אחרות? מה יהיה מצבה הנפשי של האם לאחר הפסקת ההריון? או לאחר אי הפסקתו? האם אפשר יהיה לטעון כי מצבה הנפשי ישליך על מצבה הגופני-בריאותי? האם להורים או לצאצא שנולד יש זכות להגיש תביעה על רשלנות רפואית בגין החלטת חברי הוועדה? בהנחה כי הריון הוא מצב רפואי ומי שנמצאת בו (ונושאת אותו) היא האישה - אני, באופן אישי, סבורה כי ניתן וצריך לקבל את עמדתה והסכמתה המלאה להמשכו או להפסקתו בכל רגע נתון במסגרת התקופה - כמובן בהתייחס למצבו הרפואי של העובר. השאלה האם יש להגביל את חירותה של האישה על גופה אל מול הזכות לחיים של עוברה נידונה ותמשיך להיות מיוצגת בשיח הציבורי בין היתר בשל הצביון הדתי-שמרני אל מול הגישה הליבראלית. מקריאת הצעת החוק (הוראות בעניין הפסקת הריונות) התשס"ט 2009 של ח"כ ניסים זאב, עולה הלך הרוח של חלק מהגופים הפועלים בצורה נמרצת לקידום והחרפת האיסור לביצוע הפלות משיקולים דתיים. מטרת הצעת החוק הייתה שינוי הוראות חוק העונשין בעניין הפסקות הריון. "בגיל 22 שבועות העובר הוא בר חיים- והפסקת הריון בגיל זה מהווה רצח של העובר ולא הפלה... הפסקת הריון מתבצעת באופן אכזרי ובדרך של המתת עובר בתוך הרחם באמצעות זריקה, השראת לידה להוצאתו מרחם האישה בין בשלמותו ובין ע"י ריסוק איבריו ושאיבתם, תוך גרימת סבל ועינויים לעובר...". אין ספק כי ביצוע הפסקת ההריון בפועל היא פעולה קשה מאוד. יש לזכור כי מדובר בעובר בשלב החיות (לאחר שבוע 24). לא פעם, במסגרת עבודתי, נאמר לי ע"י הרופאים ה"עוסקים בדבר" כי כאשר פנו ללימודי רפואה הם בחרו לטפל ולהעניק חיים ולא להרוג עוברים, חלקם אף מרגישים כשופט ותליין... השאלה היא מי אם לא הם, יכול וצריך לבצע את הפעולה? וזאת בהנחה שיש אינדיקציה רפואית לביצוע הפסקת הריון. להבנתי, בהתאם להנחה הרווחת במדינת ישראל לא ראוי לשלול מאף אחד או אחת את הזכות להיות הורה ועם זאת, לא נראה לאיש מוזר לשלול מאנשים את הזכות לא להיות הורים. מנגד קיימת הצעת החוק של ח"כ ניצן הורוביץ בנוגע לביטול ועדת הריונות (תיקוני חקיקה) התשע"א - 2010 שמקריאה ראשונה אולי מעודדת, אך נראה כי גם היא הרחיקה לכת (מדי) עד לכדי האפשרות שכלל לא ניתן יהיה ליישמה, לפחות לא בשלב זה. בדברי ההסבר לשינוי הצעות החוק נטען כי "ההסדר החוקי הקיים גוזל כיום מהאישה הרה את עצמאותה ומונע ממנה שליטה ואחריות על הריונה. היעדר השליטה התלוי באישור הוועדה להפסקת ההריון ואי ההכרה כי רצונה של האישה לסיום ההריון אינו בגדר סיבה מספקת למתן אישור של הוועדה כאשר נכתב כי סימן ב' לפרק י' בחוק העונשין- התשל"ז 1977 העוסק בהפסקת הריונות במתכונתו הנוכחית, מנוגד לחירות הפרט". על כן מוצע למעשה לבטל את הוועדה ולהכיר בזכותה של אישה לבחור לבצע הפלה כזכות יסוד המוקנית לה. האומנם? אוסיף בהערת אגב כי בשיטת המשפט הישראלית הרגע המכונן מבחינת הפיכתו של העובר לאדם מהמבחינה המשפטית הוא רגע הלידה, כאמור בסעיף 308 לחוק העונשין, ובסעיף 1 לחוק בכשרות המשפטית:"כל אדם כשר לזכויות וחובות מגמר לידתו ועד מותו". סיכום ותמונת מצב נושא הפסקות ההריון במדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ואולי מעצם הגדרתה כך, הינו סבוך ומורכב. החוק בישראל מכיר בקיומם של "עוברים לא רצויים" אך לא מכיר בזכותה המוחלטת של האם לבחור ולהחליט. לכאורה נראה כי תפקיד הוועדה אינו בא לשלול את חופש הבחירה של האם ההרה אך גם אז היא כפופה לאיזון שבין הצורך להגן על העובר המתפתח בקרבה לבין רצונה. הנני סבורה כי כשם שיש לאדם את הזכות להיות הורה, כך צריכה להישמר לו גם הזכות לא להיות הורה, בפרט שמדובר בילד עם הסתברות סטטיסטית כזו או אחרת לקיומו של מום. אני סבורה כי יש לתת לאישה לראות את עתידה, עתיד משפחתה ועתיד ילדיה הקיימים אל מול עתידו של עובר שטרם נולד עם סיכויים לגדול במום בינוני או מורכב על כל הקשיים המשתמעים מכך. מלבד שאלת המוסר (והאמונה הדתית של חלק מהנשים) אני סבורה כי יש לראות כל דיון בועדת על להפסקת הריון כמקרה לגופו וטוב יהיה אם תישמע ותילקח בחשבון גם עמדתו של האב העתידי. עו״ד טל אסף מושקוביץ, מומחית לרשלנות רפואית