השמנת יתר חולנית מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כמחלה כרונית, כאשר המדדים המגדירים אותה הם מטופלים עם מדד מסת גוף מעל 40 או מדד מסת גוף מעל 35 עם מחלות נלוות הקשורות להשמנה. לא מכבר הוכרזה המחלה כמגיפה וזאת בשל הגידול במספר החולים הסובלים ממנה, בעיקר בעולם המערבי.
מחלות רבות וקשות מתפתחות בקורלציה ישירה למחלת השמנת היתר החולנית, ביניהן דום נשימה בשינה, יתר לחץ דם, טריגליצרידים, בעיות אורתופדיות וסוגי סרטן1. אחת המחלות הקשות והמדוברות ביותר בהקשר של ההשמנה הקיצונית היא מחלת הסוכרת סוג 22. בישראל, כמו בעולם, מחלת ההשמנה ככלל והשמנת היתר החולנית מהווה אתגר לא פשוט לטיפול. מנתוני סקר מב"ת האחרון עולה כי 2.8 אחוזים מהגברים ו-9.3 אחוזים מהנשים בישראל סובלים מהשמנת יתר חולנית, כלומר כ-200 אלף חולים, איש ואישה, סובלים מעודף משקל קיצוני.
הכלים העומדים לרשות הרופא המטפל בהשמנת יתר כוללים, בין השאר, טיפול תזונתי ודיאטה, תמיכה וטיפול נפשי, פעילות פיזית, קבוצות תמיכה וטיפול תרופתי, אולם מחקרים מראים כי לחולים עם עודף משקל קיצוני, הסיכויים לרדת במשקל ולשמור על ההורדה במשקל לטווח של חמש שנים או יותר באמצעות טיפולים אלה קטנים מאוד ועומדים על פחות מחמישה אחוזים3. לדוגמה, מחקר שבו נדגמו רנדומלית 160 חולים בעלי BMI ממוצע של 35 בדק ארבעה סוגי דיאטות פופולריות בארצות הברית ומצא כי בממוצע 50 אחוז ממשתתפיו לא הצליחו להשלים תכנית דיאטה שנה שלמה ואצל אלה שהצליחו נצפתה ירידה מתונה מאד במשקל הגוף (שלושה ק"ג בממוצע)4. מחקר קליני נוסף ערך השוואה בין שיטות הטיפול השונות ומצא כי אחוז הפחתת המשקל הן בטיפול תרופתי והן על ידי דיאטה (שינוי התנהגותי) נמוך משמעותית מהתערבות כירורגית5.
בשנת 1991 פורסמה בפעם הראשונה הצהרת הקונצנזוס של ה-National Institute of Health שמגדירה את הניתוחים הבריאטריים כטיפול רפואי הכרחי לחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית ונכשלו בהורדה במשקל בדרכים אחרות. האינדיקציות לניתוח בריאטרי על פי ארגון הבריאות העולמי הן BMI 35 ומעלה עם שתי מחלות נלוות (יתר לחץ דם, סוכרת, הפרעות נשימה ועוד) או לחלופין BMI גבוה מ-40 ללא מחלות נלוות. במדינת ישראל אומצו הקריטריונים של ארגון הבריאות העולמי והניתוחים הבריאטריים כלולים בסל הבריאות.
יתרונות הטיפולים הבריאטריים
תחום הניתוחים הבריאטריים בעולם ובישראל עבר שינויים בעשרים האחרונים. המעבר מניתוחים פתוחים לניתוחים זעיר פולשניים הפחית את הסיכונים לסיבוכי הרניות בניתוחים, את הכאב כתוצאה מהניתוח ואת משך זמן ההחלמה של החולה. הטכניקות הניתוחיות עצמן עברו שינויים ומודיפיקציות. ניתוחים מסוימים (כמו Vertical banding gastroplasy ,(Jejunuilial Bypass שבוצעו בתחילת המאה הקודמת כבר לא מבוצעים היום ובמקומם קיימים ניתוחים חדשים כמו ניתוח הטבעת המתכווננת וניתוחים של השנים האחרונות כמו ניתוח שרוול קיבה.
לצד המחקרים הקליניים הרבים שהראו את השפעות הניתוחים הבריאטריים על ירידה במשקל ושמירתה לאורך זמן6, החלמה באחוזים גבוהים ממחלות קשות כמו סוכרת סוג 2, דום נשימה בשינה ויתר לחץ דם7, התפרסמו מחקרים המראים את השפעתם החיובית של הניתוחים על המערכת המטבולית דרך מנגנון הפרשת הורמונים8.
כיום מתבצעים בישראל שלושה ניתוחים עיקריים:
ניתוח טבעת מתכווננת (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) - בניתוח זה מושתלת טבעת סיליקון באזור הקיבה העליונה ויוצרת אפקט "שעון חול" הנשלט על ידי ניפוח הבלון של הטבעת ובכך מקטין המעבר של המזון מכיס הקיבה העליון להמשך הקיבה. ניתוח זה נקרא "ניתוח מגביל", כיוון שהוא מגביל את כמות המזון שיכולה להיכנס לקיבה בזמן ארוחות. כתוצאה מהניתוח, כשני שלישים מהחולים יצליחו להוריד בממוצע 50 אחוז ממשקלם העודף. סיכוני התמותה בניתוח נמוכים מאוד ועומדים על 0.1 אחוז.
מחקרים מראים כי בחולים שעברו ניתוח טבעת מתכווננת, ההשפעה על החלמה או על שיפור במחלת סוכרת סוג 2 תעמוד על 80 אחוז מהמקרים והחלמה ב-40 אחוז מהמקרים8.
ניתוח שרוול קיבה (Sleeve Gastrecomy) - בניתוח זה מתבצעת כריתה אורכית של הקיבה לאורך העקומה הגדולה, כך שנשאר "שרוול קיבתי" צר בעל נפח של כ-50 מ"ל. על פניו, זהו ניתוח "מגביל" מאחר שהוא מקטין את נפח הקיבה ואת כמות המזון שיכולה להיכנס לקיבה.אולם, החלק הנכרת כולל את אזור הפונדוס, אזור שבו מופרש הורמון הגרלין, הורמון שהפרשתו קשורה לתחושת רעב. ההשערות הן שבשל הפחתת הפרשת ההורמון בעקבות הניתוח, החולים מרגישים תחושת שובע. כתוצאה מהניתוח החולים מורידים בממוצע 60 אחוז ממשקלם העודף.
אחוזי התמותה כתוצאה מהניתוח נעים בין 0.5 אחוז לחמישה אחוזים במרכזים שונים. חשוב להדגיש כי זהו ניתוח חדש יחסית כניתוח בפני עצמו, ובספרות יש תוצאות על מספרים קטנים יחסית לתקופה של שש עד שמונה שנים. השפעת ניתוח זה על מחלת הסוכרת היא ניכרת ועומדת על אחוזי שיפור/ החלמה של 90 אחוז ואחוזי החלמה של 80 אחוז8.
ניתוח מעקף קיבה (Gastric Bypass Roux en Y) - בניתוח זה יוצרים כיס קיבתי קטן בנפח של כ-25 מ"ל יחד עם חיבור המעי הפרוקסימלי לקיבה, תוך יצירת מעקף לתריסריון. הניתוח מגביל את כמות המזון הנכנסת לקיבה, מקטין את ספיגת המזון וגורם לתסמונת ההצפה (בזמן אכילת סוכרים פשוטים). כתוצאה מהניתוח החולים צפויים להוריד כ-70 אחוז ממשקלם העודף. אחוזי התמותה בניתוח נעים בין 0.5 אחוז לחמישה אחוזים במרכזים שונים. אחד הנושאים הנחקרים סביב הניתוח הוא ההשפעה המטבולית שיש לו וזאת לאור העובדה שבמקרים רבים היה שיפור במחלת הסוכרת בטווח קצר מאוד לאחר הניתוח ועוד לפני שהיתה ירידה כלשהי במשקל. במחקרים שונים בוחנים את השפעת הניתוח על הורמונים כמו Ghrelin, PYY, GLP-1 ו-GLP.
השפעת הניתוחים על מנגנונים הורמונליים
במערכת העיכול פועלים מנגנונים הורמונליים שונים האחראים, בין השאר, על תחושות השובע והרעב. Gerlin הוא פפטיד העשוי מ-28 חומצות אמינו האחראי על תחושת הרעב ומיוצר בעיקר באזור הפונדוס של הקיבה. מחקרים הראו כי בקרב מנותחי מעקף קיבה, רמת הפפטיד נשארת נמוכה לאורך כל היום.GLP-1 ו-PYY הם פפטידים הנמצאים באזור המעי ואחראים, בין השאר, על תחושת השובע, קצב התרוקנות הקיבה והפרשת אינסולין. בקרב מנותחי מעקף קיבה נמצאו רמות גבוהות בזמן קצר לאחר ארוחה.
לשינויים ההורמונליים לאחר ניתוח בריאטרי מספר סיבות כגון הסרה פיזית של חלק ניכר מפונדוס הקיבה, כמו גם ירידה ברקמות השומן התוך בטני המשמש ופועל כרקמה אנדוקרינית. בעקבות ההשפעות ההורמונליות של הניתוחים הבריאטריים על החלמת החולים מסוכרת סוג 2, נעשים היום בעולם מחקרים הבודקים האם הניתוחים הללו יכולים לרפא/ לשפר את מחלת הסוכרת גם בחולים עם מדד מסת גוף הנמוך מ-35. תחום חדש זה נקרא ניתוחים מטבוליים.
כיצד נחליט איזה ניתוח יתאים לאיזה חולה? ההחלטה על סוג הניתוח נקבעת בין החולה, הצוות הרב תחומי והרופא המנתח ומשכללת בתוכה אלמנטים הקשורים באבחון החולה בהיבטים שונים. על מנת להתאים חולה לניתוח צריך להביא בחשבון מספר גורמים כמו מדד מסת גוף גבוה או נמוך, מחלות נלוות, הרגלי אכילה, סיכון ניתוחי, ציפיות החולה מהניתוח, יכולתו לעמוד במשמעת תזונתית ורצונותיו של החולה.
לסיכום, השמנת יתר חולנית היא מחלה כרונית קשה לריפוי. הניתוחים הבריאטריים הם היום הפתרון היחידי שיכול לעזור למרבית החולים לרדת במשקל, לשמור עליו לאורך זמן ובכך לרפא או לשפר מחלות נלוות קשות, להפחית סיכונים לתמותה ולשנות אורח חיים. כיום קיימים שלושה סוגי ניתוחים עיקריים המשפיעים באופנים שונים על דרך הירידה במשקל ובכך על המחלות הנלוות. באופן עקרוני ניתן לומר שככל שהניתוח יעיל יותר מבחינת הירידה במשקל, הסיכון הניתוחי שלו גבוה יותר, אולם אם מסתכלים על הסיכוי לתמותה מהשמנת יתר חולנית לעומת הסיכון לתמותה מניתוח, התוצאות הן חד משמעיות ומצביעות על 23 אחוז סיכוי לתמותה גבוה יותר בקרב חולים עם המחלה שלא עברו ניתוח.
ד"ר אבו עביד סובחי, סגן מנהל חטיבה כירורגית ב', מנהל התחום הכירורגי בהשמנת יתר, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי