טיפול בכאב כרוני ע"י משאבה תוך לשדית

כאב כרוני מהווה בעיה עולמית משמעותית: בארה"ב בלבד סבלו בשנת 2012 כמאה מיליוני בני אדם - כשליש מאזרחי המדינה - מכאב כרוני, והטיפול בהם הסתכם בעלות שנתית של כ-635 מיליארד דולר. 

 

בסקר שנעשה באירופה בשנה שעברה, סבלו 24% מהלוקים בכאב כרוני מכאבי גב, 18% סבלו מכאבי גב תחתון, 16% דווחו על כאבי ברכיים, 14% דווחו על כאבי רגליים (שחלקם נובע מבעיות גב תחתון), כ-10% דווחו על כאבים מפרקים כלליים, והשאר, כ-18%, דווחו על כאבים אחרים (כתפיים, צוואר, ידיים, ראש, פנים וכיוב'). 

 

לרפואת הכאב יש כלים רבים לטיפול בכאב כרוני:

תרופות: במתן פומי, מתן עורי או מתן תוך ורידי, חלקן ספציפיות לסוגי כאב מסוימים (כגון התרופות נוגדות הכאב הנוירופתי) וחלקן כלליות –לכל סוגי הכאב. 

 

טיפולים פולשניים: הזרקות לתוך מפרקים (סטרואידים, חומצה היאלורונית ועוד), הזרקות לתוך עצבים, הזרקות לתוך עמוד השדרה וטיפול באמצעות גלי רדיו.  

 

בנוסף עומדות לרשות רפואת הכאב טכניקות מתקדמות יותר. הראשונה היא גריה עצבית ע"י השתלת מערכות קיצוב במערכת העצבים המרכזית, כאשר האלקטרודות של הקוצבים יכולות להיות מושתלות הן בעמוד השדרה והן בעומק המוח או בפני השטח שלו והשנייה - אפשרות להשתלת משאבה שתשאב את התרופה ישירות למערכת העצבים המרכזית. 

 

מאמר זה עוסק בטיפול במתן תרופה ע"י משאבה תוך לשדית, בהזרקה ישירות לנוזל השדרה. 

 

 

לא כל תרופה אפשר להעביר ישירות למערכת העצבים המרכזית. קיימות תרופות ספורות המנופקות כתכשיר המאפשר הזרקה ישירה לתוך נוזל השדרה מבלי לגרום לנזק, אולם בתרופות אלו קיימים יתרונות מסויימים להזרקתן ישירות למערכת העצבים תוך עקיפת מערכת העיכול: 

1. תרופה הניתנת דרך הפה צריכה לעבור במערכת העיכול והדבר גורם לכך שהספיגה לא תמיד מלאה (מה שמחייב להעלות את המינון הניתן כדי להגיע לרמה הרצויה בדם). 

 

2. גם מהדם לא מגיע כל החומר לאיבר המטרה - מערכת העצבים המרכזית - בלבד, וחלקו מתפזר בכל הגוף (עובדה זו, גם היא מחייבת את העלאת המינון הכולל כדי להגיע לרמה הרצויה באיבר המטרה). לעיתים המינון הנדרש כדי להגיע למנה של יחידה אחת במתן ישיר תוך לשדי הינו פי 300 במתן פומי.

 

3. במתן פומי תהיה השפעה מקומית על המעיים, מה שעלול לגרום לתופעות לוואי מיידיות כגון עצירות, שעשויה להיות קשה, בעיקר בגיל המבוגר.  

 

4. כאשר התרופה מובלת ישירות למטרה ניתן, כאמור, להסתפק במינון של 1/300 מהמינון הפומי כדי להגיע לאותה רמה של הקלה. משמעות הדבר, מעבר להעלמת  תופעות הלוואי במערכת העיכול ובכל שאר הגוף, היא מועקה פחותה על הכבד והכליה, שתפקידם לסלק את התרופה מהגוף. במתן תוך לשדי של כמות קטנה יותר הם נדרשים לנטרל ולפנות 1/300 מהכמות שנדרשו לפנות קודם לכן. 

 

5. היתרון החשוב ביותר של מתן תוך לשדי, מעבר להורדת תופעות הלוואי, הינו שההשפעה גבוהה יותר באופן משמעותי. מערכת ששואבת תרופה מובילה לאיזון באופן מיידי ושומרת עליו לכל אורך הטיפול. 

 

לאחרונה נכנסו לשימוש משאבות הניתנות לתכנות. משאבות מודרניות אלו מאפשרות גם תכנות של העברת מינון שונה של תרופה בשעות היום השונות – ובתנאים כאלה יש ירידה בסבילות של הגוף לתרופה. אם, לדוגמא, אדם סובל מכאבים רק בשעות היום, אין צורך שיקבל את התרופה במשך הלילה, ולהיפך. אם אדם סובל מרמות שונות של כאב בהתאם לפעילות שהוא מבצע במשך היום, ניתן לחלק את היום לכמה חלקים ולדאוג שבכל שעה כזו החולה יקבל מנה המתאימה לרמת הכאב ממנה הוא סובל באותו זמן. 

 

למעשה מדובר ברפואה מכוונת מטרה, ולולא היה הדבר כרוך בטיפול פולשני, אין ספק שהייתה זו דרך מועדפת להעברת תרופה. מדוע, אם כך, לא מושתלת המשאבה באופן גורף לכל החולים הסובלים?

 

הסיבה בשלה איננו משתילים משאבות לכל החולים היא שמדובר בהשתלת גוף זר, משאבה מכנית, בגוף האדם, בניתוח, בהרדמה כללית. משאבה שהקצה שלה נטוע בתוך מערכת העצבים המרכזית. השתלה היא ניתוח וניתוח תמיד כרוך בסיכונים: ישנם סיכוני הרדמה ויש סיכוני ניתוח שכרוכים בסיכון  - גם אם מזערי - לסיבוכים ועל כן אם החולה מסתדר היטב עם טיפול פולשני או פומי נעדיף כמובן את הטיפולים הקלים יותר. ישנם גם חולים בהם, מסיבות רפואיות, לא ניתן לבצע השתלה כזו.  

 

 

אין כל הגיון להתחיל בטיפול פולשני מורכב הכרוך בניתוח לפני מיצוי אפשרויות פולשניות פחות, על כן שוקלים להשתיל משאבה לכל מי שסובל מכאב כרוני לפחות חצי שנה ומיצה את כל הטיפולים האחרים – כגון טיפול תרופתי וטיפול פולשני: משאבות משמשות, בין השאר, בבעיות עמוד השדרה שלא הצליחו להיפתר בשום אמצעי אחר כולל ניתוחים, CRPS (תסמונת הכאב האיזורי הכרונית), כאב עצבי או מכני שמקורו הגופני ידוע ואנשים המטופלים בנוגדי כאב יעילים אמנם, אך סובלים מתופעות לוואי של הטיפול. 

כיצד בוחרים את המועמד המתאים? הדרך הטובה ביותר היא לערוך ניסיון שיחקה את דרך פעולת המשאבה. במסגרת הניסיון מבצעים החדרת קטטר לתוך חלל השדרה בהרדמה מקומית וחיבורו למשאבה חיצונית למשך כמה ימים. במסגרת ניסיון כזה ניתן לשנות את המינונים והתרופות, ולהעריך עד כמה באמת תשנה משאבה את איכות החיים של המטופל. לאחר כמה ימים הקטטר מוצא. אם במהלך הימים הללו נרשמה הקלה משמעותית – ממשיכים לניתוח השתלה ואם לא - מחפשים פתרון אחר.