חרדה חברתית בילדים ובמתבגרים

ג'ים: הייתי מלמד אותך איך להיות קצת בטוחה בעצמך... אני מדבר אלייך במלוא הכנות. במקרה הבחנתי בזה שיש לך תסביך נחיתות, שמפריע לך להרגיש בנוח בין אנשים. מישהו חייב לנסוך בך ביטחון עצמי ולמלא אותך בגאווה, במקום אותה בושה שבגללה את מפנה את הראש ומסמיקה - מישהו מוכרח - מוכרח לנשק אותך, לורה!"

("ביבר הזכוכית", מאת טנסי ויליאמס, מאנגלית: תרצה אתר)

הפרעות חרדה הן ההפרעות השכיחות ביותר בילדים ובמתבגרים, והפרעת חרדה חברתית היא בין השכיחות שבהן. ההפרעה מתאפיינת בחשש להיות מובך בפומבי. רוב הסיטואציות מעוררות החרדה מתרחשות בגן או בבית הספר. הן ילדים והן מתבגרים עם ההפרעה מדווחים כי לשוחח עם ילדים בני גילם היא אחת הסיטואציות המאיימות ביותר עבורם. דוגמאות שכיחות נוספות לסיטואציות מעוררות חרדה הן החשש לקרוא בקול בכיתה, לכתוב על הלוח, להשתתף במשחק ספורטיבי וכו'. החשש הנפוץ של הילד שהוא ישגה, יגמגם או יסמיק ויזכה ללעג מסובביו. בשל חשש זה נוטים הילדים להימנע מהסיטואציות שצוינו.

ילדים לעומת מבוגרים נוטים פחות לדווח על מחשבות מדאיגות ומתארים יותר תסמינים גופניים. התסמינים הגופניים השכיחים כוללים עוררות של המערכת הסימפתטית (כגון פלפיטציות, רעד והזעה) וכן הסמקה ובחילה בעת חשיפה או ציפייה למפגש חברתי.

כמחצית מהילדים הלוקים בהפרעה מודאגים ממגוון של סיטואציות חברתיות (generalized social anxiety disorder) ואילו אצל השאר היא מוגבלת לסיטואציה מובחנת יותר, כגון קריאה בקול לפני הכיתה (non-generalized social anxiety disorder). הצורה המוכללת חמורה יותר ובעלת נטייה משפחתית מובהקת יותר. צורה זו גם מופיעה באופן שכיח עם תחלואה נלווית. ההפרעות השכיחות המתלוות לחרדה חברתית הן הפרעות חרדה אחרות ודיכאון. מחקר פרוספקטיבי שבוצע לאורך עשר שנים ביותר מ-2,000 ילדים ומתבגרים הדגים כי חרדה חברתית מעלה באפן משמעותי את הסיכון ללקות בדיכאון. כמחצית מהצעירים שלקו בחרדה חברתית אובחנו גם כלוקים בדיכאון. המנבא המובהק ביותר בקרב אלה שלקו בחרדה חברתית ומאוחר יותר אובחנו גם כלוקים בדיכאון היה מזג מעוכב בילדות (behavioral inhibition).

קיימים מספר דיווחים על כך שחרדה חברתית עשויה לשמש גורם מגן מפסיכופתולוגיות מסוימות. הודגם כי קיים קשר הפוך בין ביישנות לאלימות. כמו כן, במחקר מסוים במתבגרים הודגם כי אלה שלקו בהפרעת חרדה חברתית השתמשו פחות בסמים יחסית לחבריהם. מצד שני, קיימים מספר רב יותר של מחקרים המצביעים כי הפרעות חרדה בכלל, ובהן גם חרדה חברתית, מגבירות את הסיכון לשימוש בחומרים ממכרים מרגיעים (בנזודיאזפינים, אלכוהול וכדומה).

הנושא של אילמות סלקטיבית (selective mutism) והקשר האפשרי לחרדה חברתית זוכה לאחרונה לעניין רב. אילמות סלקטיבית מתבטאת בכך שהילד או הילדה הלוקים בה אינם מדברים כלל במצבים מסוימים (למשל בבית הספר) ומצליחים לדבר במצבים שבהם הם מרגישים בטוחים יותר (למשל, עם בני המשפחה). ההפרעה מסווגת כ-Other disorders of childhood ולא כהפרעת חרדה. בעבר נקראה ההפרעה אילמות אלקטיבית (Elective mutism), שם שהדגיש כביכול בחירה לא לדבר והתנהגות מתנגדת ומרדנית. כיום התפישה היא שהילדים שותקים בסיטואציות חברתיות בשל רמת חרדה גבוהה ולאו דווקא בשל מרדנות. רובם המכריע של הלוקים באילמות סלקטיבית (קרוב ל-100 אחוז) עונים לקריטריונים של חרדה חברתית וקרוב לוודאי שמדובר בווריאנט קיצוני של חרדה חברתית. לאחרונה מבוצעים מחקרים המשווים בין ילדים הלוקים בחרדה חברתית בלבד לכאלה הלוקים בשילוב של חרדה חברתית עם אילמות סלקטיבית במטרה לחקור את הדומה והשונה בין שתי קבוצות אלו.

אבחון

קיימים מספר שאלונים ספציפיים לחרדה חברתית בילדים ובמתבגרים. לדוגמה, גירסה מותאמת לילדים של שאלון ליבוביץ - Liebowitz Social Anxiety Scale for Children and Adolescents (LSAS-CA). שאלון נוסף הוא Social Phobia and Anxiety Inventory for Children (SPAI-C) אשר נבנה בהתאם לקריטריונים של ה-DSM-IV לאבחנת ההפרעה. שאלון סקר קצר יותר שפורסם לאחרונה נקרא Social Phobia Inventory) SPIN) ונמצא כי הוא רגיש וספציפי להפרעת חרדה חברתית. נמצא במבוגרים כי שלוש שאלות מתוך שאלון ה-SPIN (Mini-SPIN) עשויות לשמש כלי סקר טוב ופשוט לחרדה חברתית ברפואה הראשונית. שאלות אלו הן:

1) החשש להיות מובך גורם לי להימנע מלעשות דברים ומלדבר עם אנשים.

2) אני נמנע מפעילויות שבהן אני נמצא במרכז תשומת הלב.

3) הפחדים הכי נוראיים שלי כוללים להיות במבוכה או להיראות מטופש.

גירסה זו עדיין לא נבדקה, למיטב ידיעתנו, באוכלוסיית ילדים ומתבגרים.

אטיולוגיה

הבנתנו את הפתופיזיולוגיה של חרדה חברתית התקדמה מאוד בשנים האחרונות אך עדיין רחוקה מלהיות משביעת רצון. אין עדות שילדים עם הפרעת חרדה חברתית חוו יותר אירועי חיים שליליים (כגון הזנחה והתעללות) לעומת חבריהם שאינם לוקים בהפרעה. יש עדות מוגבלת בלבד ממחקרים רטרוספקטיביים במבוגרים המצביעה על אירוע טראומטי שהקדים את הופעת החרדה החברתית. זכרונות אלה מתייחסים לרוב לצורה הלא-כללית (non-generalized) ואילו חרדה חברתית מוכללת (generalized) קשורה יותר למאפיינים של מזג מולד (temperament). המזג שנחקר רבות וזוהה כקשור להפרעת חרדה חברתית הוא מזג מעוכב. מזג זה ניכר בגיל הינקות ומתאפיין בנטייה לחשוש ולהימנע מסיטואציות חדשות.

כך לדוגמה, פעוט עם מזג מעוכב יימנע ממשחק בצעצוע חדש או מיצירת קשר עם ילד שאינו מוכר לו, לעומת פעוט שאינו בעל מזג מעוכב. מחקרי אורך ומחקרים רטרוספקטיביים מצביעים שמזג מעוכב מהווה גורם סיכון להפרעת חרדה חברתית. מחקרים אחרים מצביעים על מזג זה כעל גורם סיכון להפרעות חרדה באופן כללי ולאו דווקא לחרדה חברתית. ייתכן שחלק מהשונות בתוצאות מחקרים אלה נובעת מכך שההגדרה למזג מעוכב אינה ספציפית דיה ויש להבחין בין מזג מעוכב בסיטואציות חברתיות למזג מעוכב שמתבטא בסיטואציות לא חברתיות. חשוב לציין כי מזג מעוכב אינו מהווה גורם סיכון מספיק או הכרחי ליצירת ההפרעה. ממצא זה עולה בקנה אחד עם התפישה ההתפתחותית
(Developmental psychopathology).

לפי תפישה זו, תוצא התפתחותי מסוים יכול לנבוע ממגוון רחב של גורמים תחיליים (עקרון ה-Equifinality). דהיינו, קיימים מגוון מסלולים (גורמי סיכון) שילד הפוסע בהם עלול להגיע להפרעת חרדה חברתית. עיקרון נוסף הוא כי תוצאות שונות יכולות לנבוע ולהתפתח מאותה נקודת פתיחה (עיקרון ה-Multifinality). קיימות גם מספר נקודות במסלולים אלה שבהן ניתן להסיט את הילד מדרכו (גורמים מגנים) ולמנוע את הופעת ההפרעה. מהתפישה ההתפתחותית נובע מודל מורכב שבו מגוון נקודות פתיחה ומסלולים מובילים באפן ייחודי להופעה (או מניעה) של המחלה אצל הפרט המסוים. דוגמה אפשרית אחת למהלך התפתחותי של חרדה חברתית היא ילד שנולד עם מזג מעוכב וגדל במשפחה שבה הוריו חרדים. מסגרת זו עלולה לגרום להתפתחות של דפוס התקשרות (Attachment) בלתי בטוח. כיוון שדפוס יחסים מוקדם זה מהווה את המודל להתקשרויות חברתיות בעתיד, עלול ילד זה להתקשות ביצירת קשרים חברתיים עם בני גילו. ההימנעות מקשרים חברתיים והבידוד החברתי מונעים ממנו הזדמנויות להתאמן ולפתח את כישוריו החברתיים. בשל ערנותו ליכולתו החברתית הנמוכה עלול ילד זה להמשיך ולהסתגר ולהימנע מאינטראקציות חברתיות. כך נוצר מעגל קסמים שלילי שמשמר את ההפרעה.

בשנים האחרונות גדלה הבנתנו בנוגע להשפעה ההורית על ההתפתחות החברתית בילדים. תצפיות לבחינת דפוסי התקשרות בין ילדים להורים מצביעות על קשר בין דפוס הורי שולט בעודף (כפי שהתבטא למשל בהרכבת פאזל או במשחק חופשי) ובין ביישנות וחרדה חברתית בילדים. ממצאים אלה נתמכים גם במחקרים רטרוספקטיביים. במחקרים אלה ציינו מבוגרים עם חרדה חברתית שהוריהם נטו לייחס חשיבות רבה לדעתם של אחרים ונהגו לגונן בעודף ולרסן, יחסית לקבוצות ביקורת. עם זאת חשוב לציין שלא ניתן להקיש שדפוס הורות מסוים מוביל להתפתחות הפרעת חרדה חברתית. הקשר הורה-ילד הוא דו-סטרי. ייתכן שדפוס הורי מגונן בעודף מעודד הימנעות חברתית וביישנות אצל הילד. ייתכן גם שילד עם מזג מעוכב יתקשר בצורה מסוימת עם הוריו ויעורר התנהגויות מגוננות ומרסנות אצלם.

קשר נוסף שמעצב ומשפיע על ההתפתחות החברתית של הילד הוא הקשר עם בני גילו, אך תחום המידע ביחס לכך מועט יחסית. הבנת הגורמים המשפיעים על ההתפתחות החברתית בילדים ומתבגרים עשויה להוביל לדרכי התערבות ומניעה ולטיפול בחרדה חברתית. לדוגמה, נמצא שצימוד ילדים מקובלים חברתית לילדים חרדים מוביל לעלייה בסטטוס החברתי של האחרונים ולשיפור במיומנויות החברתיות שלהם.

קיימת שונות בתפישה של מודלים קוגניטיביים לעומת מודלים התנהגותיים לגבי התפתחות ושימור ההפרעה. מודלים קוגניטיביים מדגישים הטיות בחשיבה ופרשנות שלילית לאירועים חברתיים אצל הלוקים בהפרעה. הודגם למשל כי ילדים חרדים נוטים פחות לצפות לתוצאה חיובית ממפגשים חברתיים. במחקר אחר הוצגו לילדים ומתבגרים סיפורים המציגים תרחישים חברתיים עמומים. ילדים ומתבגרים עם חרדה חברתית נטו להזדרז לפרש סיפורים אלה כמאיימים, לעומת קבוצת ביקורת. המודלים ההתנהגותיים מדגישים כנגד זאת את הליקוי במיומנויות החברתיות של צעירים עם חרדה חברתית. דוגמה לליקויים שהודגמו בתצפיות הן זמן תגובה ארוך יותר כתגובה למסר חברתי, שתיקות והפסקות ארוכות במשימה של קריאה בקול לפני קהל ועוד. על פי תפישה זו, הפרשנות השלילית שמייחסים ילדים אלה לסיטואציות חברתיות אינה נובעות מהטיה בחשיבה אלא מבוססת על ניסיון אובייקטיבי. קרוב לוודאי כי המציאות מורכבת משילוב של היבטים אלה. רוב הטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים משלבים התערבויות לכל אחד משני הגורמים המצוינים.

בשנים האחרונות מצטברות עדויות נוירואנטומיות על החשיבות של האמיגדלה ומסלולים קורטיקו-לימביים בהפרעה. מחקר קלאסי הדגים פעילות יתר של האמיגדלה כתגובה לפרצופים חדשים (לעומת פרצופים מוכרים) במבוגרים אשר סווגו בהיותם פעוטות כבעלי מזג מעוכב. מחקר נוסף הדגים במבוגרים זרימת דם מוגברת באמיגדלה ובהיפוקמפוס בעקבות משימות של דיבור בפני קהל, לעומת קבוצת ביקורת. ירידה בזרימת הדם המוגברת באזורים אלה התרחשה לאחר טיפול קוגניטיבי התנהגותי או טיפול תרופתי, אך לא בקבוצה שלא זכתה לטיפול. מחקרים גנטיים מצביעים על מרכיב תורשתי בהפרעה. צוינו מספר גנים שעשויים להיות מעורבים בהפרעות חרדה בכלל ובהן חרדה חברתית. כמה מהמחקרים מנסים לבדוק קשר לאנדופנוטיפים אפשריים, כגון ביישנות, ולא לאבחנה של חרדה חברתית. מחקר שבוצע בארץ על ידי ד"ר ארבל וחבריה הדגים קשר בין האלל הארוך של הפרומוטור לטרנספורטר של סרוטונין (5HTTLPR) ובין ביישנות בקרב ילדים בבית ספר יסודי. מחקרים אחרים הצביעו על גנים ממערכות מונואמיניות אחרות וכן על גנים גלוטמינרגיים ואחרים. נכון להיום, לא הודגמה זיקה משמעותית לגן ספציפי וקרוב לוודאי שההפרעה מתווכת על ידי מספר גנים שתרומתו של כל אחד קטנה מאוד יחסית.

טיפול

חלק ניכר מהמידע המבוסס שקיים לגבי טיפול בחרדה חברתית בילדים ומתבגרים נגזר ממחקרים שבוצעו במדגמים של ילדים ומתבגרים שלקו במגוון של הפרעות חרדה ובכללן גם חרדה חברתית. בשנים האחרונות בוצעו מספר מחקרים מבוקרים שכוונו באפן מובחן לחרדה חברתית. שני הטיפולים שנמצאו כיעילים במחקרים מבוקרים הם טיפול בתרופות מעכבות קליטה מחדש של סרוטונין וטיפול קוגניטיבי התנהגותי. המחקר התרופתי המבוקר הגדול ביותר שנערך לילדים ומתבגרים הלוקים בחרדה חברתית כלל יותר מ-300 משתתפים. המחקר היה כפול סמיות והושוו בו טיפול ב-paroxetine לפלצבו. כ-75 אחוז מהילדים שטופלו בתרופה הפעילה הגיבו באפן מספק, פי שניים יותר מאשר בקבוצת הפלצבו. לא נצפו תופעות לוואי חמורות והתרופה נסבלה היטב על ידי הילדים. נושא הבטיחות של תרופות נוגדות דיכאון בקבוצת הגיל הצעירה והסיכון שהן נושאות לגבי אובדנות עורר סערה ציבורית ועדיין נמצא במחלוקת. מחקרים בבנזודיאזפין alprazolam עבור ילדים שלוקים בהפרעות חרדה, ובכללן גם חרדה חברתית, לא הניבו תוצאות מבטיחות.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נמצא כיעיל ביותר לחרדה חברתית בקרב ילדים ומתבגרים. רובם המכריע של המטופלים אינם עונים עוד לקריטריונים לאבחנת חרדה חברתית בתום הטיפול, ויש עדויות שהישגים אלה נשמרים לאורך שנה ואף יותר. הטיפול כולל את המרכיבים הקלאסיים של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וכן לימוד של מיומנויות חברתיות. בתכניות ללימוד מיומנויות חברתיות קיימים מרכיבים כגון פתיחה בשיחה ושימור שלה, הצטרפות לקבוצת בני הגיל, מיומנויות שיחה בטלפון, יצירת חברויות, אסרטיביות ועוד.

אחת השאלות המעסיקה את המטפלים היא מהי המתכונת היעילה ביותר לטיפול בהפרעה זו. כמה מהטיפולים שבוצעו השוו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עם מרכיב של טיפול משפחתי, לעומת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי שלא כלל מרכיב כזה. אין אחידות בתוצאות במחקרים השונים. חלק מחוסר העקביות מוסבר ככל הנראה על ידי גיל שונה של המשתתפים במחקרים. ככל הנראה, ילדים נוטים יותר ליהנות מתוספת של מרכיב התערבות משפחתי ואילו במתבגרים, התערבות משפחתית אינה תורמת באופן מובהק ליעילות הטיפול. גם לשאלה האם טיפול פרטני יעיל יותר מטיפול קבוצתי, או להפך, אין עדיין תשובה ברורה. לאחרונה בוצע מחקר שהשווה בין טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לבין טיפול תרופתי ב-fluoxetine ובין פלצבו. נמצא כי הן הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי והן הטיפול התרופתי היו יעילים בהרבה ובאופן מובהק מהפלצבו. לטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי היתה עדיפות על פני הטיפול התרופתי. כ-80 אחוז הגיבו בצורה מספקת בקבוצת ה-CBT לעומת 36 אחוז שטופלו בתרופה ושישה אחוזים בלבד בקבוצת הפלצבו. ההישגים של רוב המשתתפים במחקר זה נשמרו גם לאחר תקופת מעקב של שנה.

ביקורת וספקות

שאלת ה"פסיכואימפריאליזם", דהיינו אימוץ התנהגויות שונות לחיק הפסיכיאטריה, עולה גם בהקשר לחרדה חברתית. לפני פחות ממאה שנה הוכרו 59 הפרעות פסיכיאטריות על ידי ה-American Psychiatric Association. ב-1952 המספר עלה ל-128 הפרעות וכיום DSM-IV מציין 347 קטגוריות. היכן הגבול בין הנורמלי לחולי? לפני דור אחד, להיות ביישן נחשב בחברה לאופי מופנם ולא למחלה. מבקרים מציינים את עיקרון ה-Harmful dysfunction להגדרת מחלה. על פי מודל זה, מחלה מוגדרת כשיש כשל לבצע פונקציה טבעית. האם דיבור בפני קהל או תפיסת מרכז תשומת לב הם פונקציה טבעית? האין דווקא החשש להימנע ממצבים שבהם קיים סיכון של מבוכה בפומבי הוא טבעי? האם אינו מותאם אבולוציונית? אמנם החיים במאה ה-21 שונים מאלה של אבותינו הקדמונים, ביישנות עלולה לפגוע בסיכויים למצוא בן זוג ולהתקדם מבחינה אקדמית ומקצועית, אך כך גם קומה נמוכה או עצלנות. אנשים ביישנים יכולים לבחור באורח חיים מופנם, שדורש תעסוקה פחות מאיימת מבחינה חברתית, לבחור לימודים ושיעורים שבהם אינם צריכים לדבר בפומבי וכו'. נראה כי שאלת קו הגבול בין הנורמלי לפתולוגי עולה גם כאן, כמו בכל אבחנה פסיכיאטרית.

לסיכום, בשנים האחרונות גדלה הבנתנו בנוגע להתפתחות החברתית התקינה בילדים ומתבגרים. נצבר גם ידע בנוגע לגורמי הסיכון להתפתחות של חרדה חברתית, מהלך המחלה ודרכי הטיפול בה. עם זאת, רב עדיין הנסתר על הגלוי. הבנתנו דלה יחסית לגבי גורמי הסיכון וכמעט ואינה קיימת כלל לגבי גורמי החוסן שעשויים להגן מפני התפרצות ההפרעה. כמו בכל הפרעות החרדה בגיל הצעיר, רוב הילדים הלוקים בהפרעה אינם מאובחנים ועוד פחות מהם זוכים לטיפול שהוא מבוסס על מחקרים אמפיריים. איננו יודעים עדיין לנבא מי יגיב לטיפול מסוים ומי לא ומהם הגורמים המשפיעים על תהליך זה. מתכונת הטיפול המיטבית גם היא אינה ברורה עדיין, אך נראה כי שילוב של בני ברית כגון חברים ובני משפחה בתהליך הטיפולי עשוי לשפר את תוצאותיו. כמו כן, רוב המחקרים מציינים אחוזי תגובה אך אינם מודדים שינוי באיכות החיים בעקבות הטיפולים השונים. אנו מקווים כי בעתיד הנראה לעין נשפר את יכולתנו לאתר את הילדים בסיכון ולהתערב בדרכים יעילות ובטוחות.

לורה, גיבורת המחזה "ביבר הזכוכית", נותרת חרדה ובודדה. המחזה, שהתפרסם בשנת 1945, מסתיים בצורה עגומה וללא מוצא. אולי היום ניתן להוסיף מערכה נוספת למחזה, מערכה שבה איש מקצוע עוזר ללורה ולמשפחתה להתמודד בצורה טובה יותר עם קשייהם, כולל החרדה החברתית.

ד"ר בני רוטברג, פרופ' אבי ויצמן, המרכז לבריאות הנפש גהה

הכרת תודה: המחברים מודים לגברת סטלה קלמפנר מהמרכז לבריאות הנפש גהה על עזרתה בהכנת המאמר