תרומבוזה של הסינוסים הורידיים במוח

אירוע ואסקולרי מוחי היא אבחנה נפוצה בקרב אנשים מבוגרים ובמיוחד בקיום גורמי סיכון כמו סוכרת או יתר לחץ דם. אבל, ישנם גם אירועים מוחיים ואסקולריים שונים לחלוטין. אירועים שדווקא צעירים לוקים בהם ואינם קשורים למערכת של עורקי המוח. תרומבוזה (פקקת) של הוורידים והסינוסים (גתות) של המוח,cerebra venous sinus thrombosis) CVST), היא הפרעה ייחודית שמופיעה לרוב בילדים ובאנשים צעירים. ההארעות השנתית היא 3-4 למיליון ומבין המבוגרים רוב המקרים מתרחשים בנשים. מתי צריך לחשוד? איך לאבחן? האם צריך לטפל בכל המקרים? בנוגדי קרישה? לכמה זמן צריך לתת טיפול? האם צריך לבדוק גורמי סיכון? שאלות אלו ועוד ידונו בסקירה.

המנגנון, ולכן גם ההתבטאות, של תהליך תרומבוטי בוורידי המוח שונה מאלה של ורידי הגפיים. חסימה של ורידי המוח גורמת לבצקת מקומית ולנזק איסכמי. מעבר לכך, מתפתח גם יתר לחץ תוך מוחי. תהליך תרומבוטי בסינוסים מפריע לספיגה של נוזל המוח ולכן עולה הלחץ התוך גולגולתי. עליית לחץ זו לא מלווה בהרחבת חדרי המוח ובהתפתחות הידרוצפלוס. כחמישית מהחולים יסבלו רק מסימפטומים של לחץ תוך מוחי מוגבר, ללא עדות אחרת לתרומבוזה של ורידי המוח.

כאב ראש קשה

הסימן השכיח ביותר בהתרחש תהליך תרומבוטי של הסינוסים או הוורידים, הוא כאב ראש קשה. בדרך כלל הכאב הולך ומתגבר במהלך ימים ספורים, אך גם יכול להופיע באופן פתאומי ולחקות כאב ראש הנגרם בעקבות דמם תת-עכבישי (סב ארכנואידלי). לכמחצית מהחולים יהיו סימנים נוירולוגים כגון חולשת צד או אפזיה. באופן נדיר יתכנו סימנים הנגרמים בעקבות נזק של המיספרה אחת וכעבור מספר ימים - המיספרה שנייה בעקבות נגעים קורטיקליים משני הצדדים כאשר הסינוס הסגיטלי העליון שעבר תרומבוזה. התהליך התרומבוטי עשוי לגרום להתקפי כיפיון, עד כדי סטטוס אפילפטיקוס, לשינויים התנהגותיים כגון דליריום בעקבות פגיעה בתלמוס, לאיבוד הכרה ואפילו להרניאציה מוחית ולמוות. מדווח ש-8% מהחולים הסובלים מתרומבוזה של הסינוסים מתים. חולים שבהם מתפתחת רק עלייה בלחץ תוך גולגולתי יכולים לסבול מכפל ראיה בגלל מעורבות העצב השישי. סימפטומים עיניים ניתן לראות גם בתהליך זיהומי תרומבוטי של הסינוסים הקוורנוזים בהם החולים יסבלו, בנוסף לכאב ראש, מחום סיסטמי ומסימפטומים עיניים כגון בצקת בארובות העיניים, בצקת של הלחמית, בלט עיין ושיתוק תנועות העיניים.

האבחנה היא תמיד רנטגנית. MRI היא השיטה הרגישה ביותר, במיוחד בשילוב עם magnetic resonance venography) MRV). בדיקת CT יכולה לשלול ממצאים אחרים ולהדגים קיום אוטמים ורידיים, אך ב-25%-30% הבדיקה לא תגלה הפרעה. CT venography) CTV) היא בדיקה חדשה יותר להדגמת הסינוסים שמעלה את הרגישות ל-95%. במידה ולא מושגת אבחנה ב-MRI וב-CTV ניתן לבצע אנגיוגרפיה, אשר יעילה במיוחד במקרים הלא שכיחים של קיום תרומבוזה של ורידי המוח ללא תרומבוזה של הסינוסים.

מתי נחשוד באבחנה? האם כל כאב ראש קשה צריך להיבדק בחשד לסינוס תרומבוזיס? האבחנה אינה פשוטה ומדווח שהזמן הממוצע מתחילת הסימפטומים ועד האבחנה הוא 7 ימים. החשד צריך להיות משמעותי יותר בגיל צעיר ובאנשים בגיל הביניים הסובלים מכאב ראש לא שגרתי שהחל לאחרונה או מסימפטומים דמויי שבץ מוח, אך ללא גורמי הסיכון הואסקולריים השכיחים. החשד גובר בחולים שבעקבות כאבי ראש עברו בירור ראשוני ונמצא יתר לחץ תוך מוחי או שבבדיקת CT נמצאו אוטמים המורגיים.

בכ-85% מכלל המקרים ניתן למצוא סיבה לתהליך התרומבוטי (ראה פרוט בטבלה 1). 

טבלה 1. סיבות וגורמי סיכון לתרומבוזה של הסינוסים הוורידיים במוח

(מתוך Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8)

קיימות סיבות של חבלה לסינוסים כמו לדוגמא אחרי פגיעת ראש, או בעקבות ניתוח נוירוכירורגי או צנתור של הווריד היוגולרי. גם ניקור מותני יכול לגרום לתהליך תרומבוטי ורידי. האבחנה המבדלת בין כאב ראש שנגרם בעקבות הניקור לבין כאב ראש עקב התהליך התרומבוטי הוא קשה. לרוב, בניגוד לכאב עקב תהליך תרומבוטי, כאבי ראש בעקבות ניקור מוקלים בשינוי תנוחה וחולפים לאחר ימים ספורים. זיהומים הם סיבה שכיחה לתרומבוזה של הסינוסים בעיקר בילדים. דלקת האוזן ומסטואידיטיס יכולים לגרום לתהליך תרומבוטי בסינוסים הסמוכים (סיגמואיד וטרנסוורס). זיהומים, לעיתים פשוטים ושכיחים, של מערות האף, של ארובות העיניים או של הפנים יכולים לגרום לתרומבוזה של הסינוס הקוורנוזי. בילדים ובעיקר בילודים גם זיהום סיסטמי יכול להביא לתרומבוזה של הסינוסים במוח. מצבים נוספים כגון מחלות מיאלופרוליפרטיביות ומחלות דלקתיות סיסטמיות נמצאו גם הן קשורות לתהליך. חשוב לזכור שמצב של התייבשות עלול להביא לתהליך של תרומבוזה בסינוסים, בפרט בילדים, אך קיים גם במבוגרים (ראה תאור מקרה הקשור לתמונה 1).

Cerebral venous sinus thrombosis (A) Papilloedema: the outer circle shows the extent of swelling, and the inner circle indicates the typical margins of a healthy optic disc. (B) CT with venography, showing a filling defect in the sigmoid and right transverse sinuses.

Zia I Carrim, Jane MacPhillimy, Ravi Jampana. 4-week headache after 60 pints of beer. Lancet 2007; 370: 1188.

בקרב אנשים צעירים כ-75% היו נשים. ממצא זה הביא לחיפוש האם יש קשר בין הריון או טיפול הורמונלי לבין תרומבוזה של הסינוסים הוורידיים. במטאנליזה נמצא ששימוש בהורמונים למניעת הריון הוא בעל סיכון יחסי של פי 6 להתפתחות תרומבוזה. נבדקו גם גורמי מעבדה לתרומבופיליה. הגורם הגנטי השכיח ביותר באוכלוסיה המערבית, מצב הטרוזיגוטי ל-Factor V Leiden, נמצא בעל סיכון יחסי של 3.4. לעומת זאת, מצב הטרוזיגוטי למוטציה של פקטור II (mutation G20 210A prothrombin) נמצא גורם לסיכון יחסי של 9.3. התמונה הייתה פחות חד משמעית לגבי הפרעות תרומבופיליות כמו חסר בפרוטאין C או S או חסר ב-antithrombin, ולגבי קיום antiphospholipid antibodies) APLA). רמות מוגברות של הומוציסטאין נמצאו גם הן כגורם סיכון, אולם לאחרונה הועלו תהיות לגבי מהות הקשר בין רמות הומוציסטאין לבין תהליכים תרומבוטיים ורידיים או עורקים באופן כללי.

גורמי סיכון

שילוב של מספר גורמי סיכון הוא קרוב לוודאי משמעותי יותר. כך נמצא שנטילה של טיפול הורמונלי למניעת הריון בשילוב עם מוטציה של פרותרומבין הוא גורם בעל סיכון יחסי לתרומבוזה בשיעור של פי 79! בקיום Factor V Leiden הסיכון הוא פי 30.

האם יש גורמי סיכון יחודיים לתרומבוזה של הסינוסים הוורידיים במוח? האם יש הבדל בינם לבין גורמי סיכון לתרומבוזה ורידית בגפיים? בהחלט קיים שוני. המוטציה של פקטור II (פרותרומבין) שכיחה יותר באופן ברור בחולים עם CVST לעומת DVT בגפיים. לעומת זאת, המוטציה של פקטור V נמצאה שכיחה יותר ב-DVT של הגפיים. לא נמצאה שכיחות יתר של נוגדנים אנטיפוספוליפידים ב-CVST לעומת היותם גורם סיכון ברור בתרומבוזה ורידית שגרתית. מה הגורם להבדלים האלו? מדוע המוטציה בפרותרומבין הגורמת לעלייה ברמת הפקטור היא גורם סיכון דווקא ל-CVST? מדוע שימוש בגלולות למניעת הריון גורם יותר ל-CVST? התשובות לכך לא ידועות.

האם צריך לבדוק לכל החולים קיום תרומבופיליה? אין לכך תשובה מבוססת. מקובל לבצע בירור לחולים צעירים הסובלים מאירועים תרומבוטים ורידיים באתרים לא שגרתיים, כגון ורידי המוח. האם יש לקיום גורם תרומבופילי השפעה על הטיפול? לגבי DVT ברגליים, קיום המוטציה של factor V Leiden לא מצביעה על שכיחות מוגברת של אירוע תרומבוטי חוזר, ולכן לא משפיעה על הטיפול.

האם צריך לטפל? האם מתן נוגדי קרישה הוא מספיק בטוח לאור זאת ש-40% מהאוטמים הוורידיים הם המורגיים (לפני תחילת טיפול)? האם המטרות של הטיפול, לעצור את התהליך התרומבוטי, למנוע את סיבוכיו ולמנוע תסחיף ריאתי, מושגות על ידי טיפול נוגד קרישה? הסוגייה נבדקה בשלושה מחקרים בהם הודגמה נטייה לטובת תועלת של טיפול ללא החמרה באוטמים המורגיים. אולם, מספר החולים שנבדקו במחקרים היה נמוך והמחקרים לקו בבעיות מתודולוגיות.

לאחרונה התפרסמו הנחיות ( ACCP(American College of Chest Physicians אשר בהן מומלץ על טיפול בהפרין (רגיל או נמוך מולקולרי) באירוע חריף גם בנוכחות אוטם המורגי. הטיפול צריך להמשיך בנוגדי קרישה מסוג קומדין למשך 3-6 חודשים ועד ל-12 חודשים עם התאמה של INR
(International Normalized Ratio) ל-2.5 (טווח 2.0-3.0). ההמלצות אלו של ACCP הן בדרגה של 1B, כלומר, המלצה איתנה המבוססת על מחקרים באיכות לא מספקת.

מתוארים בספרות הרפואית יותר מ-100 מקרים של מתן טיפול תרומבוליטי שנועד לפרק את הקריש (בניגוד להפרין שמונע המשך היווצרות קריש). כמו כן ישנם נסיונות לפרוק הקריש באמצעים מכניים. קרוב לוודאי שיש לשמור אמצעים אלה למקרים בעלי פרוגנוזה חמורה במיוחד, ולבצעם במרכזים רפואיים בעלי מיומנות למתן טיפול תרומבוליטי מקומי.

רוב המקרים מטופלים באופן אקוטי בהפרין נמוך מולקולרי או בהפרין רגיל במינון מלא. בילדים ובמיוחד בתקופה הפרי-נטלית רוב המקרים הם סיבוכים של זיהומים, ולכן הטיפול השכיח הוא טיפול אנטיביוטי.

לכמה זמן יש לתת טיפול נוגד קרישה פומי? האם יש מקום לבצע הדמיה חוזרת? האם יש להמשיך טיפול נוגד קרישה באם אין סילוק מלא של הקריש מהסינוס? השאלה המרכזית היא האם יש בידינו כלים אפקטיביים לדעת מה הסיכון לחזרה של האירוע התרומבוטי? בחוסר מידע ספציפי לגבי CVST, סביר לנקוט במדיניות דומה לזו של DVT בגפיים. במידה שהאירוע נגרם באופן ברור בעקבות טראומה או ניתוח או גורם אחר שחלף, ניתן להסתפק בטיפול של 3-6 חודשים. במידה והגורם הוא בעל עוצמה חלשה יותר, כגון הפרעה תרומבופילית או שימוש בגלולות, יש מקום לשקול טיפול ממושך יותר של 6-12 חודשים. במידה והגורם שהביא לתהליך התרומבוטי ממשיך להיות קיים, כגון מחלת סרטן, יש לשקול המשך הטיפול כל עוד הגורם פעיל. חוסר היעלמות קריש בווריד ברגל למרות טיפול, מצביע על סיכון מוגבר לחזרה של DVT אקוטי. גם רמה גבוהה של D-Dimer, תוצר פרוק של פיברין, לאחר הפסקת טיפול נוגד קרישה, מנבאת סיכון גבוה יותר לחזרת התרומבוזה. מדדים אלה לא נבדקו ב-CVST ולכן קשה להשתמש בהם להחלטה על משך הטיפול.

לסיכום

תרומבוזה של הסינוסים הוורידיים במוח, CVST, היא מצב לא שכיח המופיע במיוחד בילדים ואנשים צעירים ומתבטא בעיקר בכאבי ראש עזים או בממצאים נוירולוגים מוקדיים. בירור ראשוני יכול להצביע על עלייה בלחץ תוך גולגולתי ועל אוטמים ורידיים. אבל, האבחנה צריכה להיעשות על סמך בדיקת MRI או CTV. התהליך התרומבוטי יכול להתרחש בעקבות דברים פשוטים כמו התייבשות או בעקבות תהליכים כמו חבלה, ניתוח וניקור מותני. בילדים, שכיח שהתהליך התרומבוטי נוצר בגלל תהליך זיהומי ממוקד או כללי. בקרב מבוגרים התופעה שכיחה יותר אצל נשים במיוחד בגלל שימוש בתרופות הורמונליות למניעת הריון. כמו כן, יש שכיחות יתר של הפרעה תרומבופילית מסוג מוטציה לפרותרומבין. הסיבה לשכיחות גורמי סיכון אלו בתהליך תרומבוטי של ורידי המוח בהשוואה לתרומבוזות ורידיות בגפיים אינה ידועה. טיפול אנטיביוטי צריך להינתן במידה והסיבה היא תהליך זיהומי. טיפול נוגד קרישה, בהפרין ואחר כך בתרופה כגון קומדין, צריכה להינתן למרות שהאוטם הוורידי הוא המורגי במקרים רבים. משך הטיפול נוגד הקרישה הוא מ-3 ועד 12 חודשים. המודעות לתופעה היא נדבך מרכזי מכיוון ש-CVST מופיעה באנשים צעירים, מכיוון שהתופעה כרוכה בתמותה ומכיוון שיש טיפול יעיל.

הרשימה הביבליוגרפית שמורה במערכת

ד"ר אשר וינדר, מנהל יחידה לקרישה, מרכז רפואי וולפסון, חולון
דוא"ל: winder@wolfson.health.gov.il