לאדם יש יכולת לייצג במוח מצבים נפשיים כדוגמת אמונות, מחשבות, רצונות ורגשות. התיאוריה של התודעה ,Theory of Mind) ToM) היא היכולת שלנו לייחס מצבים נפשיים אלה לעצמנו ולאחרים. יכולת זו תלויה בהכרה כי לאנשים שונים יש כוונות ואמונות שונות והם פועלים על סמך אותן כוונות ואמונות. היכולת לייחס מצבים נפשיים לאדם אחר, להבין את אמונותיו ולשער את כוונותיו, עוזרת לנו לנבא כיצד הוא יתנהג ובהתאם לכך לתכנן את פעולותינו, דבר הנושא עימו יתרון אבולוציוני משמעותי.
מבחינה אנטומית, היכולת לייחס מצבים מנטאליים לאחר מתרכזת ב-3 אזורים עיקריים במוח. אזורים אחוריים כולל החלק התחתון של האונה הפריטאלית (inferior parietal cortex) והסולקוס הטמפוראלי העליון (superior temporal sulcus). אזורים לימביים ופרא-לימביים
(limbic-paralimbic areas) כולל האמיגדלה (amygdala) והקורטקס האורביטופרונטאלי (orbitofrontal cortex), הקורטקס הפרה פרונטאלי (prefrontal cortex) וגירוס הצינגולט הקדמי (anterior cingulate gyrus). להמיספרה הימנית חשיבות ב-ToM. פגיעה בהמיספרה הימנית יכולה לגרום לפגיעה ביכולות המעורבות בייחוס דעה או כוונה לאחר. לאונה הפרונטאלית הימנית תפקיד מרכזי ב-social cognition, כולל התייחסות לרגשות של אחרים. לדוגמה, יכולת לחוש אמפתיה כלפי אחרים וההבנה של אירוניה וסרקזם. Stuss בדק את ה-ToM ב-32 חולים עם נגעים פרונטאליים ונגעים מוחיים שלא באזור הפרונטאלי. ToM נמצא כפגוע יותר בנבדקים עם נזק פרונטאלי ימני. חשיבות מיוחדת נמצאה לאזורים
ה-ventro-medial של האונה הפרונטאלית, יתכן עקב הקשרים בין אזורים אלה לגרעין האמיגדלה ולאזורים אחרים במערכת הלימבית.
התפתחות ToM
ילדים מתחת לגיל 4 שנים הם בעלי תובנה (insight) לפעילות חברתית, היכולה לייחס לאחר false belief, וכפי שבאה לידי ביטוי במבדקים (מתואר בהמשך) מופיעה בסביבות גיל זה. יכולת זו ממשיכה להתפתח, וילדים בגיל 7 רוכשים הבנה של second order false belief. בגיל ההתבגרות משתנה המודעות החברתית. קיימת חשיבות להבנת השינויים הקוגניטיביים המתרחשים בגיל זה, בין השאר כיוון שסכיזופרניה מתחילה בגיל זה. ישנן עדויות ב-fMRI לכך שעם ההתפתחות בתפקוד ה-ToM, הפעילות עוברת מהחלק הונטראלי של הקורטקס המדיאלי הפרה-פרונטאלי (medial prefrontal cortex) לחלק הדורזאלי. ניתן להניח כי ההתפתחות של הקורטקס הפרה-פרונטאלי מבחינה אנטומית ותפקודית בגיל הילדות המאוחרת מהווה בסיס להתפתחות של ה-Happe .ToM השווה תפקוד של ToM בקשישים בריאים בגילאי 61-80 לקבוצת צעירים בריאים בגיל 16-30.
תפקוד ה-ToM בגיל הקשיש, נמצא שמור ואף מעל לזה של הצעירים. עורכי המחקר מציינים את הקשר המעניין בין התוצאות לבין האמונה העממית המשותפת לתרבויות שונות, כי האדם הופך חכם יותר בגיל המבוגר, בעוד שאנו יודעים כיום כי עם תהליך ההזדקנות (normal aging), תפקודים קוגניטיביים שונים - לדוגמא הזיכרון - נפגעים.
קיימים מבחנים רבים להערכת מידת ההפרעה ב-.ToM ה-first and second order false belief tasks הם מבחנים אשר נמצאים בשימוש נרחב.
First order false belief task - במבחן זה מוצגים לנבדק מספר סיפורים בעלי מסר דומה. הסיפורים מלווים בתמונות המתארות את השתלשלות האירועים. השימוש בתמונות עוזר להקטין את העומס על הזיכרון. בסיפור, אדם א' מניח חפץ בחדר בנוכחות של אדם ב' ועוזב את החדר. אדם ב' (אשר נשאר בחדר) מזיז את החפץ למקום אחר בזמן שאדם א' מחוץ לחדר אינו מודע לשינוי. אדם א' חוזר לחדר והנבדק נשאל "היכן אדם א' חושב שהחפץ נמצא?" מתן תשובה נכונה דורש מהנבדק להבין מצב מנטאלי של אחרים. נבדק בעל תפקוד תקין של ToM יידע כי אדם א' אינו מודע לשינוי במקום החפץ ויצביע על המקום בו הונח לראשונה, בעוד שנבדק עם הפרעה ב-ToM עלול לענות בצורה מוטעית ולייחס לאדם א' את המחשבה שהחפץ הועבר למקום אחר למרות שהוא לא נכח בחדר ולא היה עד להעברה של החפץ.
Second order false belief task - משימות אלה הן מסובכות יותר מה-First order false belief task ודורשות יכולת הבנה עמוקה יותר של מחשבותיו של האחר. במבחן, סיפורים מלווים בתמונות בדומה לסיפורים של ה-First order false belief task. ההבדל הוא בכך שהאדם אשר עוזב את החדר (אדם א') מציץ פנימה בזמן שזה אשר נשאר בחדר (אדם ב') מזיז את החפץ. אדם ב' לא יודע שאדם א' ראה אותו מזיז את החפץ. השאלה אותה נשאל הנבדק היא: "היכן אדם ב' חושב שאדם א' חושב שהחפץ נמצא?".
מצבים בהם ישנה הפרעה ב-ToM
מחקרים רבים בנושא ה-ToM נערכו בילדים עם אוטיזם. בילדים אלה יש הפרעה בשיפוט החברתי. הפרעות ב-ToM נחקרו גם בקבוצות חולים אחרות, חולים עם סכיזופרניה, חולים עם דמנציה, חולים לאחר חבלת מוח ועוד.
חסרים ב-ToM אופייניים לחולים בספקטרום של התסמונות האוטיסטיות השונות. לילדים רבים הסובלים מאוטיזם יש הפרעה ב-ToM. את ההפרעה ביכולת של ילדים אוטיסטים לתפקד מבחינה חברתית ניסו לייחס להפרעה ב-.ToM בילדים עם תסמונת אספרגר יש הפרעה בתפקוד ה-ToM. למאובחנים בתסמונת זו הפרעות חברתיות דומות לאלה של ילדים אוטיסטים, אך באופן יחסי בקבוצה זו תפקודי השפה והתפקודים הקוגניטיביים האחרים שמורים.
ToM בסכיזופרניה
לחולים בסכיזופרניה יש ירידה קוגניטיבית כללית. לאחרונה Sprong ערכה מטה-אנליזה של 29 מחקרים הדנים בקשר בין ToM וסכיזופרניה וכך נאספו כ-1,500 משתתפים ונמצאה ירידה בתפקוד ToM לעומת בריאים. מחקרים שונים הראו כי הירידה ב-ToM היא הפרעה ממוקדת ואינה ביטוי של ירידה קוגניטיבית כללית. בהתאמה בין קבוצות חולים ובריאים בעלי דמיון ביכולת הקוגניטיבית, הירידה ב-ToM נמצאה כלא תלויה בתפקודי שפה הידועים כפגועים בחולי סכיזופרניה.
ToM בחולים עם נזק סטרוקטוראלי לאונה הפרונטלית
Rowe בדק חולים עם נגעים פרונטלים חד צדדיים. בחלק מהחולים הנגע היה בהמיספרה ימנית ובחלקם בהמיספרה שמאלית. שתי הקבוצות הראו הפרעה משמעותית ב-ToM. הפרעה משמעותית בתפקודים ביצועיים נמצאה בחולים משתי הקבוצות, אך נראה כי ההפרעה ב-ToM וההפרעה בתפקודים ביצועיים אינן תלויות זו בזו. לחולים עם פגיעה פרונטלית, הפרעה בתפקוד החברתי ויתכן כי הפרעה ב-ToM תורמת לכך.
ToM במחלות ניווניות (Alzheimer's disease, Parkinson's disease, Fronto-temporal dementia)
תת קבוצה של חולי FTD ;[Frontotemporal dementia (FTD) fvFTD] מתאפיינים בשינויים בולטים בהתנהגות ובאישיות. מחקר שהשווה חולי fvFTD variant FTD לחולי אלצהיימר ובריאים הראה כי בעוד לחולי fvFTD הייתה הפרעה משמעותית במבדקים השונים ל-ToM, לחולי אלצהיימר נמצאה הפרעה רק במבדק second order false belief. את המבחן הזה מאפיין העומס המוטל על זיכרון העבודה. נמצאה התאמה בין ההפרעה ב-ToM ומידת הניוון במוח בחולי fvFTD כפי שבאה לידי ביטוי בבדיקת MRI. ממצאים אלה תומכים בחשיבות האונה הפרונטלית לגבי ToM, אך אינם שוללים כי הפרעה זו קיימת גם בחולי AD.
ToM במחלת אלצהיימר
לא ברור אם ישנה הפרעה ב-ToM בחולים עם מחלת אלצהיימר. במחקר אשר השווה חולי אלצהיימר לקבוצת בקרה וכלל מבחנים של ToM ומבחנים קוגניטיביים אחרים, נמצא כי במבחנים בהם הדרישות של תפקודים קוגניטיביים אחרים נמוכה, ההישגים של חולי AD היו טובים. לעומת זאת, במבחנים אחרים בהם המעמסה על הזיכרון והיכולת הקונספטואלית היו גבוהים, הצלחת החולים הייתה נמוכה ומקבילה להפרעה בתפקודים הקוגניטיביים האחרים. דעת החוקרים היא כי יתכן וההפרעה ב-ToM בחולים עם מחלת אלצהיימר אינה בהכרח הפרעה ראשונית אלא משנית לירידה הקוגניטיבית בתפקודים אחרים.
ToM במחלת פרקינסון
זלצמן בדקה ToM בחולים עם מחלת פרקינסון בהשוואה לקבוצת ביקורת של מבוגרים בריאים וסטודנטים צעירים ובריאים. הפרעה משמעותית ב-ToM נמצאה בחלק מהמבחנים בחולי פרקינסון כמו למשל ב-False belief tasks. נמצא קשר בין הפרעה ב-executive functions והפרעה ב-ToM בנבדקים עם מחלת פרקינסון. לעומת זאת, בהשוואה בין קבוצות הביקורת המבוגרת והצעירה, נמצאו הבדלים עם תפקוד ירוד יותר של המבוגרים רק בחלק מהמבחנים של ToM. ברוב המבחנים קבוצת המבוגרים תפקדה בצורה מצוינת בדומה לצעירים.
ToM ודלוזיות פראנואידליות
האדם הוא ייצור חברתי. ליכולת הקוגניטיבית ToM חשיבות רבה בקיום קשרים יום יומיים בין בני אדם ואנו משתמשים בה באופן שוטף במהלך החיים. הפרעה ב-ToM יכולה לגרום להפרעה קשה בתקשורת הבין אישית ובפעילות החברתית. הפרעה ב-ToM יכולה להתבטא בכך שהפרוש שניתן לכוונותיו של העומד מולנו יהיה מוטעה. טעות זו תשפיע על אמונותינו וכוונותינו והפעולות שננקוט בעקבות זאת. תיתכן גם הפרעה ב-ToM בכך שנייחס לזה העומד מולנו אמונות וכוונות אשר כלל אינו מחזיק בהן. הפרעה מסוג זה מזכירה באופייה את התופעה הפסיכוטית של מחשבות שווא (דלוזיות). למרות המחקרים שנערכו כדי לבדוק האם מדובר במצבים שמקורם באטיולוגיה דומה אין כיום תשובה חד משמעית לשאלה זו. המחקר אשר עסק בשאלת הקשר בין שני מצבים אלה התמקד בעיקר בשני מצבים: סכיזופרניה ותסמונת אספרגר. במצבים אלה נמצא שילוב של שני המצבים, שכיחות גבוהה של מחשבות שווא בקרב החולים והפרעה ניכרת בתפקוד ה-ToM.
ל-ToM חשיבות מכרעת בתפקוד החברתי של האדם. עיקר המחקר התמקד עד היום בילדים בריאים וילדים עם תסמונות בספקטרום ההפרעות האוטיסטיות. קבוצה נוספת אשר בה נערך מחקר מקיף ב-ToM הם צעירים, בעיקר אלה הסובלים מסכיזופרניה. בולטים בבדידותם מחקרים ספורים בלבד אשר חקרו הפרעה זו במחלות ניווניות של המוח. אחת הסיבות האפשריות לכך היא הקושי בבדיקת חולים עם מחלות ניווניות של המוח אשר פגועים בנוסף בתפקודים קוגניטיביים אחרים.
ד"ר דורון מרימס, נוירולוג, דוא"ל: dmerims@Baycrest.org
הרשימה הביבליוגרפית המלאה מצויה במערכת |