השמנה הפכה בשלושת העשורים האחרונים לבעיה רפואית שכיחה בעולם המערבי והיארעות השמנה התגברה באופן משמעותי באוכלוסיות בעלות מרקם חברתי וסוציאלי גבוה. בארצות הברית, כמעט שליש מן האוכלוסיה מעל גיל 20 שנה נחשבת לשמנה1, נתון המייצג נטייה כלל עולמית של עלייה בשיעור ההשמנה בקרב האוכלוסיה2. שיעור ההשמנה בקרב ילדים ובני נוער בכל העולם עלה באופן עקבי ב-35 השנים האחרונות2.
השמנה קשורה בירידה בתוחלת החיים ובעלייה בהיארעות מחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם, סוכרת, הסתיידות עורקים (אתרוסקלרוזיס), סוגים אחדים של סרטן (סרטן הרחם וסרטן השד), כמו גם לתחלואה נפשית5. מעריכים שעלות ההשמנה בארצות הברית מגיעה לכדי 70 ביליון דולר מדי שנה, כתוצאה מהוצאות ישירות ועקיפות של מערכת הבריאות6. בשל חשיבותה של תופעת ההשמנה, פרסמה ב-1998 ועדת מומחים מטעת ארגון הבריאות העולמי (WHO) הנחיות לרופאים, אחיות ותזונאים, הכוללות פרוטוקול להערכה וטיפול בהשמנה6 ובעקבותיה, שורת המלצות בנושא. לאחרונה פורסמו המלצות למניעה וטיפול בהשמנה בילדות על ידי Kaufman וחבריו2.
מרבית הלוקים בהשמנה, מבוגרים וילדים כאחד, מטופלים על ידי רופאי הקהילה שלהם. הבנת רמת הידע ואופן האבחנה והטיפול של רופאים אלה המשמשים כ"מקדמי בריאות" בקהילה הכרחית לצורך קביעת מדיניות והדרכה למניעה וטיפול בהשמנה. עמדת ההורים ונכונותם לקחת חלק בתכניות מניעה חשובות לכן אף הן בגיבוש תכנית למניעת העלייה בשיעור ההשמנה בילדות. שותפים נוספים במאמץ לקידום מניעת ההשמנה בילדות הם משרדי הממשלה, בהובלת משרד הבריאות והחינוך, קופות החולים, הכנסת ותעשיות המזון.
בסקירה זו נתאר את הידוע לגבי עמדות רופאי משפחה ורופאי ילדים לגבי אבחון וטיפול בהשמנה בילדים ונציע צעדים לקראת קידום הנושא, צעדים אשר בחלקם מתבצעים על ידי גורמים שונים להם תפקיד בתחום.
גישת רופאי הקהילה להשמנה בילדים ונוער
בישראל פורסמו לאחרונה נתונים מהסקר הראשון "מצב בריאות ותזונה צעיר", בקרב תלמידי כיתות ז'-י"ב אשר בוצע במהלך שנת הלימודים תשס"ד. מהסקר עולה כי שיעור המתבגרים המצויים בעודף משקל המעיד על סיכון להשמנה הוא 12.8 אחוז (אינדקס מסת הגוף,אמ"ג, body mass index=BMI המחושב על ידי משקל הגוף מחולק בגובה2, ק"ג/מ2, בין האחוזונים 85 עד 95 למגדר ולגיל). שיעור המתבגרים השמנים (אמ"ג ≥ אחוזון 95 למגדר וגיל) עומד על 5.7 אחוזים. בהשוואה למדינות מפותחות בעולם, ישראל מדורגת במקום השביעי3.
בעבודה קודמת8 הערכנו את הגישה ודרכי האבחנה והטיפול בהשמנה של גיל הילדות בקרב רופאי משפחה ורופאי ילדים באמצעות שאלונים. כמו כן, ביקשנו לקבוע מהי רמת המודעות של הרופאים להמלצות שפורסמו על ידי ועדת המומחים מטעת ארגון הבריאות העולמי, סמוך להפצת השאלונים. מצאנו כי רק 13 אחוז מהנשאלים השיבו כי הם שוקלים ילדים במרפאה באופן קבוע וכ-79 אחוז שוקלים ילדים במרפאתם רק כאשר הם חושדים בבעיית התפתחות. כמעט שני שלישים (69 אחוז) מן הרופאים דיווחו שהם מתעדים בתיק החולה את כל מקרי ההשמנה במרפאתם. כרבע מן הרופאים דיווחו שהם מתעדים את הממצא רק "לפעמים" וכשישה אחוזים דיווחו שרשמו "השמנה" בתיק החולה רק כאשר היתה זו האבחנה הראשונית של הילד. משאבחנו השמנה, ממליצים הרופאים במחקר על טיפולים שכוללים הפניה לתזונאי, הגברת פעילות גופנית והפניה לקבוצת תמיכה. כ-78 אחוז לא הכירו את המלצות ועדת המומחים לטיפול בהשמנה מטעת ארגון הבריאות העולמי, אשר התפרסמו סמוך למועד הפצת השאלון.
ההמלצות הטיפוליות השכיחות היו הפניה לתזונאית (92 אחוז), פעילות גופנית (85 אחוז) וקבוצות תמיכה (27 אחוז). מכאן שמרבית הרופאים שהשיבו לשאלון (94 אחוז) דיווחו כי הם נוקטים בדרך מקובלת אחת או יותר כדי לקבוע את משקל הילד.
בעקבות ממצאי עבודה זו, בדקנו בפועל בעבודה נוספת9 את שיעור תיעוד גובה ומשקל בקרב רופאי ילדים בקופת החולים הכללית. מצאנו כי שיעור הרישום של גובה ומשקל היה שמונה אחוזים, שהם 1,788 ילדים (7.4 אחוזים בנים ו-9.1 אחוז בנות) - עשרה אחוזים מהילדים שביקרו במרפאה. הרופאים רשמו את האבחנה obesity ב-30.7 אחוז מתוך ילדים עם אמ"ג מעל 95 (33.9 אחוז אצל בנים ו-27.2 אחוז אצל בנות. שיעור ביצוע בדיקות מעבדה ממולצות נע בין 18 אחוז ל-29 אחוז. שיעור הרישום של האבחנה obesity היה 37.2 אחוז. עבודתנו, בדומה לעבודות נוספות10, הצביעה על כך כי רישום ואבחון בפועל של ילדים עם השמנה אינו מספק. בעבודה אחרת נמצא כי ילדים מגיעים לטיפול בהשמנה באיחור וההתערבות אינה אפקטיבית11.
תכנית למניעת השמנה
מה הם הצעדים הנדרשים למניעת מגפת ההשמנה? מנסיוננו ומנסיון העוסקים בתחום מודעות הציבור, נכונותו לעסוק בתחום המניעה בכלל ומניעת השמנה בפרט אינה גבוהה ודרושה הסברה יעילה בשילוב עם פיתוח תכניות מניעה אפקטיבית. תכנית כזו מתבצעת במסגרת המכון האנדוקרינולוגי בשניידר וניתן להצטרף אליה ללא תשלום במידה שעונים לדרישותיה.
במדינות שונות ננקטו פעילויות בהן עירבו רופאים ואנשי בריאות הציבור גורמים בקהילה, בתי ספר, תקשורת ומחוקקים במטרה לקדם את נושא מניעת ההשמנה12. כפי שמציע 13R. Lavizzo-Mourey, לרופאים תפקיד חשוב הן כמבטאי מדיניות רפואית וכמגדירי הבעיה, כולל המלצות לפעולה, והן בהתנהגותם כסוכני בריאות. על גורמי הרפואה לשתף גורמים נוספים במטרה ליצור שותפויות אשר יקדמו את נושא מניעת ההשמנה.
פעילויות ברמת הצוותים הרפואיים:
1. העמקת הידע בתחום אבחון, רישום ומניעת השמנה בקרב הצוותים המטפלים.
2. פעילות בשילוב גורמי בריאות, חינוך ושיווק במטרה להעלות את מודעות ההורים לגבי הצורך במניעת השמנה.
3. פיתוח תכנית אפקטיבית ויישומית למניעה וטיפול בהשמנה בילדים, בדגש על "אוכלוסיות בסיכון" (תמונה 3).
4. העמקת הפעילות בתחום מניעה וטיפול בהשמנה במספר רמות: נושא מניעה וטיפול בהשמנה "נפוצה ולא מורכבת" - טיפול בקהילה, תוך פיתוח כלים הולמים לצוותים להדרכה וטיפול. טיפול ב"השמנה מורכבת" הן בהיבט של תחלואה נלווית, גופנית והתנהגותית, במרכזים המתמחים בנושא אשר יעסקו גם בפיתוח תכניות טיפול לאוכלוסיות.
פעילויות נדרשות של גורמים מחוץ למערכת הבריאות (פירוט נספח 1):
1. משרד החינוך והרשויות המקומיות - יש לעודד תכניות לאורח חיים בריא כדוגמת העבודה שבוצעה בבתי ספר בבריטניה והוכיחה יעילות של חינוך להימנעות משתיית משקאות מתוקים כמונעת השמנה14, מניעת מכירת משקאות ממותקים בבתי ספר, הגדרת שעות פעילות גופנית בבתי ספר ועוד.
2. רשויות מקומיות - יש לעודד וליזום ולתמוך בפעיליות כגון הכנת מסלולי הליכה ואתרים לפעילות גופנית, כולל מסלולים בטוחים לרכיבה על אופניים.
3. רשות מחוקקת (כנסת) - עידוד יוזמות חקיקה של סימון ערכים קלוריים על מוצרי מזון בצורה ברורה והגבלת פרסומות לילדים בהקשר של מוצרי מזון המעודדים השמנה. יש לעודד זאת באמצעות קבוצות לחץ "לוביסטים" ועידוד חברי כנסת לקדם נושאים אלה, בדומה למגמת ה"ירוקים" בתחום שמירת איכות הסביבה.
4. תעשיות מזון - עידוד רשתות המזון המהיר ותעשיית המזון לייצר, לשווק ולפרסם מזון בריא, מגמה אשר החלה להסתמן בשנים האחרונות.
לסיכום, ההשמנה בילדות ובהמשך השמנת מבוגרים היא בעיה אשר עתידה לפגוע בבריאות אזרחי ישראל ולהעמיס על תקציבי הבריאות. עליית שיעור ההשמנה דורשת התגייסות של כל המעורבים בבריאות הציבור והמעורבים באספקת מזון, בחינוך ומובילי דעה תרבותיים. לצוותים הרפואיים תפקיד כמובילי דעה בתחום ליזום פעילות משולבת אשר תקדם פתרונות לבעיית ההשמנה בכלל ובילדות בפרט.
פרופ' יוסף מאירוביץ', מכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת לילדים, מרכז רפואי שניידר לרפואת ילדים, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב |