לכל אדם מצויות באזור פי הטבעת שלוש קבוצות של כלי דם, כחלק אנטומי רגיל של המנגנון הסוגר את פי הטבעת. הטחורים (Hemorrhoids) הגורמים לסבל נגרמים לרוב במצב של התנפחות הוורידים באזור עד כדי כאבים ודימום. קרוב לוודאי שיותר ממחצית האוכלוסיה תפתח תלונות כלשהן הקשורות בטחורים בגיל צעיר או מבוגר. התלונות השכיחות הן כאבים, דימום, אי נוחות או גירוי מתמיד על רקע של הפרשת ריר מטחור בולט. פעמים רבות, הפנייה לבקשת עזרה רפואית נעשית זמן רב לאחר שהבעיה התחילה עקב מבוכה או חוסר מודעות.
קיימות שתי קבוצות של טחורים, על פי מיקומם: טחורים חיצוניים - התנפחות ורידים בקצה פי הטבעת, בחלק החיצוני הנראה כבליטה בעור; וטחורים פנימיים - התנפחות ורידים בתוך התעלה האנאלית אשר אינם נראים מבחוץ. בנוסף, קיים סוג נוסף המערב את שני המרכיבים (תמונה 1).
תמונה 1. טחורים חיצוניים.
טחורים פנימיים - לעתים, במחלת טחורים ממושכת, הטחורים הפנימיים (תמונה 2) מאבדים את מקומם האנטומי בתעלה האנאלית וגולשים דרך פתח האנוס החוצה, בעיקר בזמן מאמץ בשירותים. מצב זה קרוי צניחה.
תמונה 2. טחורים פנימיים
הגורמים להיווצרות טחורים
אין בידינו הסבר מדויק מדוע אדם אחד יסבול מטחורים בעוד אחר לא יסבול, אך קיימות מספר סיבות שיכולות לגרום להיווצרותם: הגורם הראשון והמשמעותי ביותר הוא מאמץ ממושך בזמן יציאות לאורך תקופה ארוכה, פעולה הגורמת ללחץ מוגבר על הוורידים באגן ובאזור החלחולת. גורמים אפשריים נוספים הם: גיל, השמנת יתר, עצירות או שלשול כרוני, הריון ולידה ממושכת, תורשה, פעולת מעיים שנגרמת על ידי שימוש ממושך במשלשלים וחוקנים, ישיבה ממושכת בשירותים, מאמץ גופני ממושך הכולל נשיאת משאות כבדים והרמת משקולות באופן רצוף, גידול באגן (תופעה שהיא נדירה יחסית) ומחלות לב או כבד, שעלולות לגרום להיאספות אגני דם ורידי באגן.
מלאות הוורידים והלחץ הממושך גורמים במקרה זה להתרחבותם, ובעקבות זאת, דופן הוורידים נעשית דקה יותר ומדממת בקלות. לחץ ממושך מחליש את קיבוע הוורידים למקומם האנטומי וגורם להם לאבד את המיקום התקין בתוך האנוס, היוצר בלט של הטחורים דרך התעלה האנאלית.
סימפטומים
דימום תוך כדי יציאה - הדימום יכול להיות קל, כזה המתבטא בעת ניגוב, או חמור יותר, הנראה באסלה. נדיר שדמם כזה מגיע לכמות מסכנת חיים, אולם אם הדמם מלווה בחולשה, בסחרחורות וכו', יש לפנות לחדר המיון בהקדם. אם משתמשים בתרופה לדילול הדם, יש לברר אפשרות של הפסקת השימוש בה. דמם שאינו קשור ליציאות אינו אופייני לטחורים ודורש בירור למציאת מקורו.
בלט או נפיחות של רקמה דרך פי הטבעת, בעת היציאה ולאחריה - עצם הצניחה עשויה לכאוב.לעתים ניתן להחזיר ידנית צניחה כזו ולעתים אין אפשרות להחזרתה.
סימפטומים נוספים - גירוי באזור האנאלי, אי נוחות במיוחד לאחר יציאה ורגישות וכאב באזור פי הטבעת. כשהכאב חמור, ייתכן שאספקת הדם נלחצה על ידי לחץ חיצוני וגרמה לטחורים כלואים.
גורמים שיחמירו את מצב הטחורים כוללים: ישיבה או עמידה ממושכת, הרמת משאות כבדים ועצירות לא מטופלת.
אבחנה מבדלת
כמה מהתופעות המאפיינות את הטחורים יכולות להופיע גם במחלות אחרות של מערכת העיכול, כגון: סדק, נצור (פיסטולה) או מורסה בפי הטבעת, צניחת חלחולת, מחלה דלקתית של המעי או גידול בפי הטבעת או במעי הגס.
כדי להגיע לאבחנה הנכונה חשוב להתייעץ עם רופא מומחה בתחום. דימום מפי הטבעת עלול להיגרם על ידי גידול בפי הטבעת או במעי הגס, בעל אופי שפיר או ממאיר. בנוסף, יש תהליכים דלקתיים כמו דלקת כיבית, קרוהנס, או דלקת על רקע קרינה לאזור האגן.
כיום ברור שדימום כזה דורש ברור יסודי ללא קשר לגיל החולה. אמנם שכיחות גידולים במעי הגס או בחלחולת אינה גבוהה בגילאים צעירים אך היא קיימת. לכן, בדיקה קצרה של המעי הגס, סיגמואידוסקופיה, או קולונוסקופיה ארוכה - הן חשובות מאוד להמשך הבירור. מובן שהערך של בדיקה ידנית הוא עליון.
טיפול
תזונה נכונה - מניעת עצירות ויציאות קשות מהווה את הבסיס החשוב ביותר לטיפול בטחורים. גם שלשול יכול להחמיר טחורים והיציאה הטובה ביותר היא בעלת מרקם "ספוגי" (כמו ספוג). חשוב לציין כי ריכוך היציאות הוא הבסיס לטיפול גם אם נוספים לכך טיפולים אחרים. ניתן להשיג מרקם יציאות טוב באמצעות הרכב תזונה נכון שעיקרו כלכלה עשירה בסיבים (ירקות, פירות, דגנים), שתייה מרובה (לפחות שמונה עד עשר כוסות ליום). ניתן גם להיעזר בתוספי סיבים טבעוניים מרוכזים (מומלצים תוספי סיבים על בסיס פסיליום, שאינם צריכים מרשם רופא) או במרככי צואה אחרים כגון שמן פרפין. יש להשתמש בריכוך יציאות ובשתייה מרובה על בסיס יומי קבוע, ולא כתגובה ליציאה קשה מדי. בנוסף, יש להימנע ממאמץ יתר בשירותים ומומלץ להימנע מישיבה ממושכת בשירותים.
טיפולים להקלת הסימפטומים (לפי הוראת הרופא ולאחר בדיקה) - טיפול באמצעות נרות ומשחות מקומיות, אמבטיות ישיבה במים פושרים מספר פעמים ביום.
הזרקה - אפשר, על ידי שימוש בחומר סקלרוזנטי, להקטין את הטחורים בדרגה 3-2 ולהפסיק את הדימום והצניחה. לעתים יש צורך לחזור על הפעולה כעבור תקופה אם החולה אינו מעוניין בניתוח או שניתן לשלוט על הדימום. לטיפול בשיטה זו (תמונה 3) יש מעט תופעות לוואי, כמו אי נוחות הנמשכת בדרך כלל כיממה או נפיחות קלה באזור פי הטבעת. ברוב המקרים, אין צורך בתרופות נגד כאבים.
תמונה 3. טיפול בהזרקה
קשירה -
בשיטה זו, הנמצאת בשימוש זה יותר מ-50 שנה, משתמשים לטיפול בטחורים פנימיים גדולים. הטיפול מתבצע במסגרת המרפאה ובדרך כלל הטיפול אינו כרוך בכאב גדול משום שבאזור הקשירה יש מיעוט עצבים (תמונה 4). הקשירה מתבצעת בעזרת מכשיר מיוחד המניח גומיה זעירה על הטחור הפנימי ובעזרתה חוסמים את אספקת הדם. הטחור והגומיה נופלים לאחר מספר ימים והמקום נרפא בדרך כלל בתוך שבוע-שבועיים. הטיפול גורם לפעמים לתחושת אי נעימות, לכאב קל בימים הראשונים ולדימום קל. דמם מסוים יכול להופיע גם לאחר שבוע עד שבועיים לאחר הקשירה, בעת נפילת הגומיה. אין לבצע קשירה בחולה המטופל על ידי נוגדי קשירה כמו קומאדין או פלביקס. מומלץ להפסיק מספר ימים לפני הטיפול שימוש קבוע באספירין או בקרטיה, אם כי הנחיה זו איננה מוחלטת.
תמונה 4. טיפול בקשירה
קשירת טחורים היא פעולה יעילה שיכולה לשפר את איכות החיים ולעתים יש צורך לחזור עליה מספר פעמים. הסיכון בהליך זה נמוך יחסית, אולם לעתים רחוקות עלולים להופיע סיבוכים. במקרים שבהם יופיע דמם חזק הגורם לחולשה או סחרחורת, התפתחות חום או כאב עז בפי הטבעת שאינו מגיב לתרופות פשוטות נגד כאבים, כמו גם קושי במתן שתן, יש לפנות בדחיפות לחדר מיון. חשוב לציין שתופעות אלו הן נדירות ביותר.
יש טיפולים נוספים הכוללים טיפול באינפרארד או בקירור על ידי מכשיר המותאם לפי הטבעת. יש דיווחים על הקלה בסימפטומים אך יעילותם לא לגמרי ברורה.
ניתוח (hemorrhoidectomy) - ניתוח מוצע לחולים עם סבל ניכר מטחורים, במצב שבו הטיפולים שהוזכרו לעיל לא הועילו, או לחולים שאינם מעוניינים בטיפולים הנ"ל. חשוב לציין כי ברוב המקרים, הניתוח מיועד לשפר את איכות החיים וההחלטה עליו צריכה להתקבל על ידי המטופל והרופא המטפל במשותף. חשוב לעדכן את החולה בצורך של מנוחה תקופה לאחר הניתוח, בהתאם לסבלו של החולה.
בתמונה 5 ניתן לראות צניחה עם בצקת קשה ואף קרישים לעתים בתוך הטחורים. במקרה זה מומלץ לטפל באופן שמרני על ידי הרטבות ומרככי יציאה וטיפול סימפטומטי באי נוחות. בשלב של ירידת הבצקת, נשקול כריתה או ניסיון שמרני יותר כמו הזרקה או קשירה. ניתוח בשלב כזה עשוי לגרום להיצרות פי הטבעת עקב כריתה של רירית בצקתית.
תמונה 5. צניחת טחורים עם בצקת קשה
בניתוח המסורתי מורידים את רקמת הטחורים הגורמת לדימום ולנפיחות. הניתוח נעשה בהרדמה ובמסגרת של אשפוז יום בדרך כלל. יש תקופת החלמה בבית שיכולה להימשך כשבועיים-שלושה. התקופה הראשונה לאחר הניתוח מאופיינת בכאבים באזור הניתוח בעיקר בעת יציאות וחשוב להקפיד על השימוש במרככי יציאות ובמשככי כאבים. חשוב לציין שבניתוח מסוג זה יש ניסיון רב בעולם ומאות אלפי חולים עברו אותו. הניתוח יעיל באחוזים גבוהים מאוד ושיעור הסיבוכים בו נמוך.
הסרת הטחורים יכולה להתבצע על ידי סכין מספריים, דיאטרמיה לייזר או סקלפל הרמוני וכן על ידי ליגשור (Ligashure). כיום משתמשים בשיטות נוספות כמו תפירה תחת דופלר ושימוש במכלב שמרים למעשה את רקמת הטחורים לתוך פי הטבעת תוך כדי סגירת אספקת הדם אליהם. שיטות חדשות אלו צוברות ניסיון וכל מנתח בוחר את השיטה שבה הוא רכש ניסיון טוב ומתאימה לדרגת הטחורים אצל חולה מסוים.
ההשוואה בין שיטות הניתוח השונות נמדדת ברמת הסיבוכים, כגון דימום או כאבים לאחר הניתוח. חשוב לציין שכל ניתוח כריתת טחורים מלווה בכאבים ובדימום קל יחסית, לעתים הכולל קרישים. לעתים נדירות עשוי להתפתח זיהום מקומי ואף מורסה ממש.
בשיטות הרגילות, כולל לייזר, יש דימום בצורה קלה בסביבות 40-20 אחוז. בליגשור, הדימום פוחת לפחות מעשרה אחוזים ובשיטת המכלב - חמישה עד עשרה אחוזים. בתפירת הטחור עם דופלר, הסיכוי לדמם הוא אף פחות מחמישה אחוזים, אך ברור שאחת הבעיות היא אי הנוחות הנוצרת כתוצאה מצניחה של טחורים גדולים. שיטת המכלב, לעומת זאת, דורשת השגחה של יממה במסגרת אשפוז.
לסיכום, ניתן לומר שבעיית הטחורים היא בעיה שכיחה שניתנת לפתרון ברוב המקרים ללא ניתוח ורק כאשר גישה זו אינה מצליחה, משתמשים בגישה הכירורגית המתוארת לעיל.
פרופ' שלמה וולפיש, מנהל יחידה קולורקטלית במרכז הרפואי סורוקה, פרופסור לכירורגיה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת בן גוריון