דלקת עור אטופית (דע"א) היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר בגיל הילדות. בשנים האחרונות נצפתה עלייה ניכרת בשכיחות המחלה וכביטוי לכך, חלה עלייה משמעותית בהיקף המחקר, העוסק בהיבטים שונים של המחלה.
למרות שכיחותה, היחס לדע"א מצד הקהילה הרפואית והציבור הרחב הוא כאל בעיה רפואית שולית אשר תחלוף מאליה. הגרד המטריד והבלתי נשלט, העור הפגוע, הכאבים, ההפרעות לשינה והסטיגמה החברתית - תורמים לכך שלמחלה זו השפעה ניכרת על איכות החיים, תפקודו ומצבו הנפשי של החולה ומשפחתו.
עלות הטיפול הרפואי השנתי בחולה בודד מגיעה בממוצע ל-2,000 דולר לשנה ובארצות הברית בלבד, עלות הטיפול הרפואי בחולי דע"א היא מעל מיליארד דולר בשנה5. מטרת הטיפול בדע"א הינה שליטה והקלה בביטוי המחלה ולא ריפוי המחלה. הטיפול הבסיסי כולל שיפור תפקוד החיץ (Skin barrier) של העור על ידי שמירה על לחות העור ומניעת נזקי הגרוד, הפחתת הגרד והדלקת בעור, טיפול בזיהום המקומי ומניעת חשיפה לגורמים המחמירים דלקת עור אטופית. במרבית המקרים, ניתן להשתלט על ביטויי המחלה בעזרת הטיפול הבסיסי. המקרים הקשים, אשר תגובתם לטיפול דלה, מהווים אתגר טיפולי.
אתמקד בחידושים בטיפול סיסטמי בדע"א קשה ועמידה, כפי שעולה מסקירת הספרות הרפואית העדכנית. בחירת הטיפול הסיסטמי במקרים אלה תלויה ביעילות הטיפול ובפרופיל הבטיחות. חשוב להדגיש, שחלק ניכר מהטיפולים שייסקרו להלן אינם באינדיקציה הרשומה (Off label) ומחייבים קבלת אישור רפואי לפני מתן התרופה ומתן הסכמה מודעת של החולה או הוריו.
חבישות לחות
בתינוק המחותל הסובל מדע"א, נצפה עור העכוזים לח ובריא יותר משאר אזורי העור. עובדה זו הביאה לפיתוח שיטה טיפולית של חסימת העור בחבישות לחות (Wet wrap dressings). Devillers ו-Oranje סקרו לאחרונה1 את עשר העבודות על שיטה טיפולית זו בילדים.
במרבית העבודות נעשה שימוש בתכשיר סטרואידי מהול, במריחה מקומית על העור הנגוע וכיסוי בחבישת כותנה לחה ומעליה חבישה נוספת בבד כותנה יבש. משך החבישה בעבודות השונות נע בין 3 ל-24 שעות ביממה למשך 2-14 יום ברציפות. תכשיר סטרואידי נמצא יעיל יותר מתכשירי לחות בלבד. אין עדיין מספיק מידע לגבי הסיכונים של זיהום העור תחת החבישה. מהילה של התכשיר הסטרואידי והשימוש בו אחת ליום, מפחיתים את הסיכון לתופעות לוואי סיסטמיות עקב ספיגה.
כדי למנוע אי נוחות ותחושת צמרמורת, יש להקפיד על חימום המים המשמשים להרטבת החבישה. הטיפול הינו קשה לביצוע, במיוחד במדינתנו החמה ולכן מיושם בעיקר במקרים הקשים של דע"א.
פוטותרפיה
שימוש ב-PUVA בטיפול בדע"א קשה מתואר אנקדוטלית זה כ-30 שנים. מאז תואר שימוש בשלל שיטות פוטותרפיה כולל ,UVA1 ,UVA ,UVB ,combined ,UVA/UVB ,UVB 311nm למרות הזמן הרב שחלף, פורסמו מעט עבודות מבוקרות על שימוש בפוטותרפיה בחולי דע"א. Meduri וחב' סקרו בשנת 20072 את תשע העבודות המבוקרות בנושא והבליטו את יעילות UVA1 medium dose) – 50joul/cm2)) כטיפול בדע"א בשלב חריף, עם שיפור הנצפה כבר לאחר שבועיים טיפול. בשל משך ההפוגה הקצר של כחודשיים-שלושה מסיומו של טיפול זה, יש צורך בטיפול אחזקה בסיומו של טיפול ב-UVA1. טיפול ב-UVB, ובמיוחד Narrow band UVB, הינו מועדף בדע"א כרונית.
חשוב להדגיש שהמלצות אלו לוקות בחסר בשל הקושי בהגדרת שלב דע"א כחריף או כרוני ,וכן בשל נדירותם של מכשירי UVA1 במכוני הפוטותרפיה. מנגנון הפעולה של פוטותרפיה בדע"א אינו ברור די צרכו. פוטותרפיה מפחיתה את מספר הלימפוציטים, המאקרופאגים והתאים הדנדריטים בעור ודיכוי הפרשת מתווכי דלקת (בדומה לפסוריאסיס).
כמו כן, היא גורמת להפחתת כמות החיידקים בעור, כנראה על ידי עלייה ברמת פפטידים אנטימיקרוביאלים בעור; בנוסף היא מפחיתה את ייצור הסופראנטיגן על ידי חיידקים אלה. בבואנו לדון באפשרות הטיפול הפוטותרפי בחולי דע"א, עלינו לזכור גם את האפשרות של השפעה קרצינוגנית של טיפולים אלה. כמו כן יש להזכיר שבישראל, פוטותרפיה אינה כלולה בסל התרופות בטיפול בדע"א.
בחולי דע"א קשה בהם טיפול מקומי או פוטותרפי נכשל, יש מקום לשקול טיפולים סיסטמיים מדכאי מערכת החיסון:
סטרואידים סיסטמיים
לסטרואידים סיסטמיים יש מקום מוגבל בטיפול בדע"א קשה4,3. אין הוכחות מעבודות מבוקרות לגבי יעילותם5. בשל תופעות הלוואי האפשריות, במהלך טיפול סיסטמי בסטרואידים, השימוש בהם מוגבל בדרך כלל לפרקי זמן קצרים בעת טיפול בהתלקחות קשה וכטיפול זמני עד פעילותם של טיפולים אחרים, איטיים יותר. בעיה נוספת הקיימת בטיפול סיסטמי בסטרואידים היא התלקחות (rebound) בעקבות הפסקת הטיפול6.
Cyclosporin A
Cyclosporin A (צס') הוא מעכב calcineurin הגורם לעיכוב בייצור IL-2 ומעכב שגשוג לימפוציטים מטיפוס T. מבין הטיפולים הסיסטמיים בדע"א, הטיפול בצס' הינו המתועד והנחקר ביותר. בסקירה שיטתית של כל הפרסומים הקליניים המבוקרים אשר פורסמה לאחרונה5, נסקרו 27 עבודות הכוללות 979 חולים. 11 מהעבודות מדגימות יעילות של צס' אשר נחשב כתרופת הבחירה במקרי דע"א קשה שלא הגיבה לטיפול. המינון המקובל הינו 5mg/Kg/day. יש הממליצים להתחיל טיפול במינון מופחת של 3mg/Kg/day כדי למנוע תחושת בחילה.
תופעות הלוואי המתוארות במהלך טיפול בצס' כוללות הפרעה בתפקודי כליה, יתר שומני הדם, יתר לחץ דם, שיעור יתר, היפרפלזיה של החניכיים, תופעות לוואי בין תרופתיות והתלקחות (rebound) בעקבות הפסקת הטיפול. תופעות לוואי נדירות כוללות גידולי עור ולימפומות וכן זיהומים קשים ומסכני חיים. ניטור החולה כולל מעקב לחץ דם, בדיקת תפקודי כליה ורמת שומנים בדם ובדיקת רמת צס' בדם, שעתיים לאחר מתן התרופה. המנה הרצויה הינה microgr/L 300-1000. שיפור במצבו של חולה המטופל בצס' נצפה תוך שבוע עד חודשיים. במידה ולא נצפה שיפור תוך 3 חודשי טיפול בצס' במינון מירבי, ניתן להפסיקו.
בדומה לסטרואידים סיסטמיים, גם במקרה של צס', בשל תופעות לוואי אפשריות, מוגבל משך הטיפול ללא יותר משנה. יש הממליצים לתת את הטיפול בקורסים קצרים בני 3 חודשים כל אחד, כדי להקטין את הסיכון של תופעות לוואי. השימוש בצס' מהווה אפשרות טיפולית ראויה בילדים, שמטרתה שבירת "מעגל הקסמים" של דע"א, ולאחריה שיבה לטיפול הבסיסי המקובל. בתום הטיפול בצס', לאחר השגת הטבה, בעת המעבר לטיפול המקומי הבסיסי, יש מקום לשקול מתן טיפול תומך כמו פוטותרפיה כדי למנוע התלקחות מחודשת.
שימוש במעכבי calcineurin אחרים (Tacrolimus-Protopic, Pimecrolimus-Elidel) - מתואר7, אך מוגבל בדרך כלל למתן מקומי .
Azathiupine
Azathiupine (את') הוא אנלוג של חומצות בסיס פוריניות. יעילותו בטיפול בדע"א הוכחה בעבודה מבוקרת אחת במבוגרים8. בשל הסיכון לדיכוי מח עצם, בדיקה מוקדמת של רמת Thiopurine methyltransferase) TPMT), לפני תחילת טיפול, דרושה כדי לזהות את המטופלים בסיכון9. השימוש באת' בילדים אינו מקובל.
Methotrexate
Methotrexate (מת') הוא בעל פעילות נוגדת דלקת המקובל בשימוש בפסוריאזיס ובמחלות פרקים. שימוש במת' מתואר כיעיל במבוגרים הסובלים מדע"א10. פרוטוקול הטיפול המקובל הוא 2.5 מ"ג מדי יום, במשך 4 ימים עוקבים מדי שבוע10. השפעתו של מת' בטיפול בדע"א הינה פחות מהירה מזו של צס' אך מאידך, סיכויי תופעות הלוואי הם נמוכים יותר11. תופעת הלוואי ארוכת הטווח העיקרית היא שחמת הכבד. בניגוד למקובל במבוגרים, בילדים לא מבוצעת ביופסית כבד בהיעדר הפרעה בתפקודי כבד.
Interferon gamma
Interferon gamma (אג') הוכח כטיפול יעיל ובטוח בדע"א11, אך בשל עלות הטיפול הגבוהה ואי הנוחות שבטיפול בהזרקה תת עורית, במיוחד בגיל הילדות, אין הוא מהווה אפשרות טיפולית מקובלת.
בשנים האחרונות פורסמו שלל עבודות העוסקות בטפולים חדשים בדע"א כולל efalizumab (anti-CD11a antibody), infliximab, adalimumab, etanercept (anti-TNF-alpha treatment), omalizumab (anti-IgE antibody), rituximab (anti-CD20 antibody) , leukotriene receptor antagonists, IVIG, Mycophenolate mofetile אשר נמצאו יעילים רק בעבודות קטנות ולא מבוקרות.
לסיכום, דלקת עור אטופית בצורתה הקשה מהווה אתגר טיפולי גם לרופא העור המומחה והמנוסה ומחייבת מתן טיפולים החורגים מהטיפול הבסיסי המקובל. במקרים אלה, ובמיוחד בגיל הילדות, יש להביא בחשבון את יעילות התרופות מחד ובטיחותן מאידך. ניתן להאמין שההתפתחות בעתיד תיתן בידינו תרופות חדשות ויעילות, בעלות פרופיל בטיחותי גבוה, אשר ישפרו את יכולתנו לטפל במחלה שכיחה ולעיתים קשה.
ד"ר דני בן אמתי, מנהל יחידת עור ילדים, מרכז רפואי שניידר, פ"ת