הפטיטיס C. אין חיסון אך יש טיפול

התקדמות דרגת הפיברוזיס הכבדית בחולים לשחמת היא מהירה יותר אצל גברים, בחולים שמשך מחלתם ארוך המדווחים על שתיית אלכוהול ושיש להם זיהום נוסף בהפטיטיס B או HIV, בנוכחות סטאטוזיס (בחולים עם השמנת יתר) או עמידות לאינסולין (הסינדרום המטבולי) וגורמים גנטיים אצל המארח¹. באופן כללי, קצב ההתקדמות לשחמת יכול להיות מהיר - בתוך פחות מ-20 שנה, בינוני בתוך 50-20 שנה (רוב החולים), או איטי - בתוך 50 שנה. את דרגת הפיברוזיס הכבדית ניתן לקבוע באופן מדויק בביופסיית כבד אך כיוון שמדובר בפרוצדורה פולשנית, נעשו לאחרונה מאמצים רבים למצוא סמנים ביולוגיים בסרום המנבאים את דרגת הפיברוזיס הכבדית ושעברו ולידציה (פיברוטסט), או לחלופין מוצע שימוש באולטרסאונד (פיברוסקאן) כדי לאבחן את דרגת הפיברוזיס/ שחמת הכבדית.

אין חיסון לנגיף. מניעת התפתחות סיבוכים של זיהום כרוני בנגיף מבוססת על מתן טיפול אנטי-וירלי. ידועים שישה גנוטיפים שונים של הנגיף ואלה מתחלקים לתת-גנוטיפים. אצל 70 אחוז מכלל החולים, הזיהום נגרם על ידי גנוטיפ¹. לגנוטיפ אין קרוב לוודאי משמעות מבחינת השפעה על התקדמות המחלה, אך יש לו השפעה רבה על משך הטיפול ועל אחוזי התגובה לטיפול אנטי-וירלי. יש צורך על כן לקבוע את הגנוטיפ לפני התחלת הטיפול¹.

טיפול

טיפול תרופתי - הטיפול האנטי-וירלי הסטנדרטי בזיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C כולל שילוב של: פג אינטרפרון אלפה 2a או פג אינטרפרון אלפה 2b עם ריבאוירין². המטרה העיקרית בטיפול היא להשיג רמת Sustained Virological Response) SVR)
המוגדרת כ-HCVRNA שלילי 24 שבועות מתום הטיפול. לחולים המשיגים SVR, יש 95 אחוז סיכוי שיהיו חופשיים מהנגיף חמש שנים לאחר מכן. השגת SVR כרוכה בנסיגה של הפיברוזיס הכבדית, בירידה בשכיחות של קרצינומה הפטוצלולרית ובירידה בתחלואה ובתמותה. 50 אחוז מכלל החולים עם גנוטיפ 1, 93-80 אחוז מכלל החולים עם גנוטיפ 2 ו-80-66 אחוז מכלל החולים עם גנוטיפ 3 ישיגו SVR.

מינון וזמן טיפול - לטיפול זה תופעות לוואי רבות ויש חשיבות רבה לכך שתהיה היענות מלאה של החולים לטיפול כך שיינתן יותר מ-80 אחוז ממשך זמן הטיפול המומלץ ויותר מ-80 אחוז מהמינון המומלץ על מנת להגיע ל-SVR³. יש גם חשיבות למתן ריבאוירין על פי המינון המומלץ, היות שמתן מינון נמוך של ריבאוירין כרוך באחוזי relapse גבוהים relapsers הם חולים שהגיבו לטיפול
וה-HCVRNA היה שלילי בתום 48 שבועות של טיפול אך חזר להיות חיובי 24 שבועות לאחר תום הטיפול): מתן של פחות מ-60 אחוז ממינון הריבאוירין הרצוי כרוך ב-54 אחוז של relapse⁴. יותר מ-50 אחוז מכלל החולים עם גנוטיפ 1, המהווים את רוב החולים, לא משיגים SVR. על מנת למקסם את התגובה לטיפול ולהשיג את התגובה האופטימלית הרצויה ביותר (טבלה 1), המטרה היא כיום להתאים את הטיפול לחולה, כלומר ל"תפור" עבורו אישית את משך הטיפול המתאימה לחולה הספציפי על מנת להשיג SVR ולהימנע מ"יתר טיפול"².

משך זמן הטיפול והתגובה לטיפול נקבעים על ידי סוג הגנוטיפ: חולים עם גנוטיפ 1 ו-4 צריכים להיות מטופלים בהפגאינטרפרון וריבאוירין 48 שבועות. לעומת זאת, חולים עם גנוטיפ 2 ו-3 צריכים לקבל את הטיפול במשך 24 שבועות בלבד. הפגאינטרפרון ניתן בזריקה תת עורית אחת לשבוע. מינון פגאינטרפרון-אלפה 2a (פגאסיס) 180µg והפגאינטרפרון-אלפה 2b (פגאינטרון)
1.5g/kgµ איננו תלוי בגנוטיפ אך מינון הריבאוירין תלוי בגנוטיפ: בגנוטיפ 1 ו-4, מינון הריבאוירין קשור למשקל הגוף ונע בין 800 ל-1,200 מ"ג ליום ובגנוטיפ 2 ו-3 -800 מ"ג ליום. בחולים עם גנוטיפ 1 ו-4 מופעל "חוק ההפסקה", האומר שבחולים תחת טיפול יש לבדוק את העומס הנגיפי בשבוע 12 לטיפול ה-EVR (early virological response). אם לא הושג בשבוע 12 עומס נגיפי שלילי או עומס נגיפי שירד ביותר משני לוג מהבסיס, הסבירות להשיג SVR נמוכה ביותר וניתן להפסיק את הטיפול כבר בשבוע ה-12⁵. בחולים המשיגים רמת EVR ראויה, הסבירות שישיגו SVR היא 66 אחוז. בחולים המשיגים RVR rapid virological response)), כלומר HCVRNA שלילי בשבוע רביעי לטיפול, הסבירות שישיגו SVR היא 90 אחוז.

תגובה ומשך טיפול

הקשר בין תגובה וירולוגית מהירה RVR)) לבין משך טיפול קצר יותר - העבודות שהתפרסמו מצביעות על כך שבחולים עם גנוטיפ 1 ועומס וירלי נמוך IU/ml 80,000> לפני תחילת הטיפול והמשיגים רמת RVR ראויה, ניתן לקצר את משך הטיפול ל-24 שבועות במקום 48 שבועות ולהשיג אותם אחוזי תגובה⁶. גם בחולים עם גנוטיפ 2 ו-3 ועומס נגיפי נמוך לפני תחילת הטיפול המשיגים RVR, ניתן לקצר את משך הטיפול מ-24 שבועות ל-16 שבועות.

הקשר בין תגובה וירולוגית איטית slow virological response לבין משך טיפול ארוך יותר - יש מספיק עדויות בספרות התומכות בכך שבחולים עם גנוטיפ 1 ותגובה וירולוגית איטית - כלומר HCVRNA חיובי בשבוע 12 לטיפול אך שלילי בשבוע 24 לטיפול - יש להאריך את משך הטיפול מ-48 שבועות ל-72 שבועות על מנת לשפר את אחוזי ה-SVR (39 אחוז במקום 19 אחוז)⁷ (תרשים מספר 1). גם חולים עם גנוטיפ 2 ו-3 שאינם משיגים RVR ישיגו אחוזי SVR גבוהים יותר ממשך טיפול ארוך יותר (48 שבועות לעומת 24 שבועות).

טיפול חוזר

בחולים שטופלו בעבר באינטרפרון סטנדרטי ונכשלו בטיפול - non-responders או relapsers, ניתן להציע טיפול חוזר בפגאינטרפרון וריבאוירין למשך 72-48 שבועות. אחוז התגובה לטיפול חוזר ב-relapsers טוב יותר ומגיע ל-59-41 אחוז
וב-non-responders, אחוז התגובה מגיע ל-16-22 אחוז⁸.

גם בחולים שטופלו בעבר בפגאינטרפרון וריבאוירין ונכשלו בטיפול, ניתן להציע טיפול חוזר. אחוזי התגובה גבוהים יותר אצל חולים עם גנוטיפ 2, 3, חולים שלא הייתה אצלם היענות טובה לקורס הטיפולי הראשון או שמינון התרופות הורד עקב תופעות לוואי. גם בטיפול חוזר אי-הימצאות של הנגיף בשבוע 12 של הטיפול EVR (על פי בדיקת PCR) מהווה מנבא חשוב להצלחת הטיפול. טיפול חוזר זה הוכנס ב-2009 לסל התרופות.

תרופות חדשות נמצאות כעת בפיתוח ותחת ניסויים קליניים: אינטרפרון הקשור לאלבומין ובעל פעילות ארוכת טווח שניתן אחת לשבועיים, תרופות חדשות המעכבות ספציפית את שכפול הנגיף כמו הטלאפרביר או הבוספרביר (מעכבי פרוטאזות) וכן מעכבי פולימרזות - כולן בשילוב עם פגאינטרפרון וריבאוירין נראות מבטיחות ביותר מבחינת יעילות ובטיחות בטיפול בחולים עם זיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C.