|
בירור אטיולוגי לתלונה של כאב בחזה מהווה עד שני אחוזים מכלל הפניות לרופא משפחה1. אמנם, לרוב אין מדובר בגורם לבבי אך מחלת לב היא עדיין הסיבה המובילה לתמותה בארצות הברית, באירופה ובישראל3,2.
יש שונות אפידמיולוגית בין חולים המגיעים עם כאב בחזה למיון לבין אלה המגיעים למרפאת רופא המשפחה. יותר מ-50 אחוז מהסיבות להגעה למיון עם כאב בחזה הן סיבות לבביות כגון אוטם לבבי, תעוקת חזה, תסחיף ריאתי ואי ספיקת לב (אס"ק). רוב הסיבות לפנייה לרופא משפחה עם כאב בחזה הן בשל בעיות שריר ושלד, מערכת העיכול, תעוקת חזה יציבה, הפרעת חרדה או מצב פסיכיאטרי אחר ומחלה ריאתית (טבלה 1).
מופע של תעוקה בלתי יציבה הוא נדיר כהתייצגות ראשונית בבירור מול רופא משפחה. אצל כ-15 אחוז מהחולים לא נמצאת אטיולוגיה לכאב בחזה. למרות ההערכות המספריות שתוארו לעיל, חשוב לשלול גורמים כמו תעוקה יציבה ובלתי יציבה, תסחיף ריאתי ודלקת ריאות, בנוסף למצבים השכיחים יותר אך הפחות חמורים כגון מחלה פפטית, רפלוקס, הפרעת חרדה.
בירור ואבחנה מבדלת
תיאור קלאסי של כאב בחזה וקוצר נשימה מחשידים להסתמנות לבבית, אך אלה יכולים לכוון להפרעה בדופן בית החזה או לתסחיף ריאתי. קוצר נשימה שכיח בחולה עם אס"ק לבבית ואילו קוצר נשימה וחום אופייניים לדלקת ריאות וברונכיטיס. תלונות של כאב אפיגסטרי ושריפה בבית החזה מקשים על האבחון מאחר שאלה אופייניים לרפלוקס ומחלה פפטית אך יכולים לייצג הסתמנות של מחלה כלילית. תגובה סטרסוגנית לכאב יכולה לכוון למקור לבבי אך אינה מספקת.
חשוב לקבל תיאור של אופי ומיקום הכאב, תחילת הכאב, גורמים מקלים או מחמירים. בעזרת התיאור ניתן להעלות את דרגת החשד למחלה לבבית5 (טבלה 2).
אפשר לאפיין את הכאב התעוקתי הקלאסי בשלוש צורות עיקריות: כאב סובסטרנלי, כאב מוחמר במאמץ או כאב המוקל על ידי מנוחה או ניטרוגליצרין. בכאב לא טיפוסי תעוקתי מופיעים שניים מהמרכיבים הנ"ל ובכאב שאינו תעוקתי מופיע מרכיב אחד.
כאב טיפוסי נמצא בסיכון גבוה למחלה כלילית בכל קבוצות הגיל וכאב לא טיפוסי תעוקתי נמצא ברמת סיכון בינונית למחלה כלילית בנשים מעל גיל 50 ובגברים בכל קבוצות הגיל. כאב שאינו תעוקתי הוא ברמת סיכון בינונית לנשים מעל גיל 60 ובגברים מעל גיל 40.
סיכון לאפשרות של אוטם לבבי גדל כאשר כאב מקרין לשתי הידיים6, ירידת ל"ד7, קול שלישי בהאזנה8 והזעה ניכרת בבדיקה9. גורמים נוספים לניבוי אוטם הם גיל מעל 60, מין זכר ואוטם לבבי בעבר10. כאשר מתואר כאב דוקר או פלואריטי7 או רגישות מקומית באזור הכאב8, מדובר בסיכון מופחת לאוטם. סולם ע"ש רואן ( Rouan) מנבא סיכון לאוטם בחולה עם כאב בחזה ואלקטרוקרדיוגרם תקין או עם שינויים בלתי ספציפיים10.
 עד שלושה אחוזים מהחולים שמאובחנים כלא-לבביים עוברים אוטם או נפטרים בתוך 30 יום מהתייצגות התלונה ועל כן יש לשקול מעקב זהיר בחולה ממין זכר, בגיל מבוגר, עם סוכרת, היפרלפדמיה, אוטם בעבר ואס"ק לב11.
אי ספיקת לב כשלעצמה היא גורם לא שכיח לכאב בחזה. הסתמנות של אס"ק לבבית יכולה ללוות תסמונת כלילית חדה, מחלה מסתמית או אוטם לבבי. הסטה של חוד הלב במישוש וקוצר נשימה תלוי מאמצים תומכים באבחנה 12.
כדי לברר הפרעת חרדה ניתן לשאול שתי שאלות פשוטות13. הראשונה, האם בחצי השנה האחרונה הופיעו אירועים של תחושה פתאומית של פחד, חרדה וחוסר נוחות? השנייה, האם בחצי השנה האחרונה הופיעו אירועים של האצת דופק ללא סיבה וקוצר נשימה?
תשובה חיובית לאחת השאלות מעלה חשד להפרעת חרדה. יש לזכור כי גם מבחן חיובי להפרעת חרדה אינו שולל מחלה כלילית בחולה עם גורמי סיכון לבביים. לאחר צמצום האבחנה המבדלת, במרבית החולים יש להשלים בירור על ידי אלקטרוקרדיוגרם וצילום חזה.
במידה שיש חשד לתסמונת תעוקתית חדה, יש לתת לחולה אספירין בלעיסה במינון של 325-165 מ"ג, לפתוח נתיב ורידי ולהעבירו בעזרת ניידת טיפול נמרץ לחדר מיון הקרוב. סקר ישראלי של תסמונת כלילית חדה ACSIS מצביע על חשיבות עליונה לאבחון ושינוע מהיר בחולה עם חשד לתסמונת תעוקתית חדה למרכז רפואי מיומן.
ד"ר הדס אופק, ד"ר זאזא יעקבישוילי, המערך הקרדיולוגי, בית החולים בילינסון, מ.ר. רבין, פתח תקוה |