אפידמיולוגיה של כאב כרוני

כאב כרוני הינו בעיה שכיחה המשפיעה משמעותית על המצב הבריאותי הפיזי1, הבריאותי הנפשי2-4 ועל המצב הכלכלי של מטופלים5-6. כאב מוגדר כחוויה תחושתית ורגשית סובייקטיבית, לא נעימה, על רקע פגיעה פיזית או פגיעה הנתפסת ככזו על ידי הסובל. הגדרה זו נקבעה עוד בשנת 1986 על ידי הארגון הבינלאומי לחקר הכאב7.

סוגי כאב

לכאב מספר קטגוריות שכיחות הן על פי הפתופיסיולוגיה של הכאב (כאב נוסיספטי לעומת כאב נוירופתי) והן על פי משכו (כאב כרוני לעומת כאב חריף). כאב נוסיספטי הינו כאב הנגרם מתגובה נורמאלית של עצב תחושתי, לנזק או למחלה ברקמות הגוף. בדרך כלל ניתן להשתלט על כאב כזה ע"י הסרת הגורם לכאב (ע"י ניתוח, כימותרפיה, הקרנות וכו') או ע"י משככי כאבים. כאב נוירופתי נגרם כתוצאה מפעילות לא תקינה של העצב הנובעת מפגיעה מכנית, כימית או זיהומית בעצב עצמו או במח ו/או בחוט השדרה. לרוב מתואר ככאב שורף, יורה, לעיתים מלווה באלודיניה (Alodynia) - רגישות לגירויים שבמצב רגיל אינם גורמים לכאב.

כאב חריף מוגדר ככאב קצר טווח שנמשך עד מספר שבועות בלבד. נגרם לעתים על ידי חבלה, פרוצדורות רפואיות וזיהומים, כגון: הרפז זוסטר, דלקת חריפה של כיס המרה או דלקת פרק ספטית. כאב חריף משמש כגלאי נזק שמטרתו להזהיר ולהתריע בזמן אמת. הכאב זמני, מופיע מהר ונעלם מעצמו או בעקבות טיפול, לעיתים חד ומלווה ברפלקסים של מע' העצבים האוטונומית כמו הזעה, טכיקרדיה, עלייה בלחץ הדם ועוד.

כאב כרוני מוגדר ככאב הנמשך שישה חודשים ברציפות או ככאב חוזר. נגרם על ידי מגוון מצבים אחרים, כגון: אוסטיאוארטריטיס של הירך, כאב גב, כאב פאנטום, כאב ראש או כאב על רקע פגיעה במערכת העצבים המרכזית ו/או הפריפרית (כגון נאורלגיה טריגמינלית או נוירופטיה סוכרתית). כאב כרוני הינו כאב המתקיים גם אחרי ההחלמה מן הנזק הרקמתי ולרוב נמשך זמן רב. קיימות הגדרות שונות לכאב כרוני ואין מפתח חד משמעי מתי כאב הופך מאקוטי לכרוני.

כמו כן, נוהגים לחלק את סוגי הכאב על רקע ממאירות. כאב ממאיר הינו כאב שמקורו בגידול סרטני וכאב שאינו ממאיר - כל שאר סוגי הכאב.

כיוון שמדובר בתחושה וברגש, אחד ממאפייני הכאב הוא אופיו הסובייקטיבי - לא ניתן למדוד כאב באופן אובייקטיבי כמו מדידת לחץ דם, דופק או רמות סוכר בדם והדרך היחידה לאמוד כאב היא להתבסס על דברי החולה. הכאב משתנה מאדם לאדם ומושפע מגורמים רבים כגון גורמים פסיכולוגיים סביבתיים והתנהגותיים, ומכאן שאופן ביטוי הכאב יהיה שונה בין אדם לאדם.

שכיחות הכאבים הכרוניים

הכאבים הכרוניים השכיחים הינם: כאבי ראש, כאבים מוסקולוסקלטליים (כאבי גב, ברך/אגן, אוסטיאוארטריטיס), כאב על רקע סרטני, נאורלגיה טריגמינלית, סינדרום הכאב האזורי המורכב, פוסט הרפטיק נוירלגיה וסוכרת נוירופתית.

שכיחות הכאב הכרוני על פי מחקרים שונים בספרות נעה בין 10-40 אחוז, תלוי באוכלוסייה הנבדקת ובהגדרת הכאב הכרוני8-9. מחקר בספרד מצא שכיחות של 23.4 אחוז באוכלוסייה הכללית10, בפינלנד נמצאה שכיחות של 35.1 אחוז11, באוכלוסייה הדנית נמצאה שכיחות של 16 אחוז בגברים ו-21 אחוז בנשים12 ובשבדיה נצפתה שכיחות של 31.4 אחוז13. במחקר שנערך בקטלוניה בספרד14 בקרב 1,964 בוגרים (גילאי 18 ומעלה), נמצאה שכיחות כאב כללי של 78.6 אחוז (במשך שישה חודשים). השכיחות היתה גבוהה משמעותית בנשים, וביחס הפוך לגיל.

מיקום הכאב השכיח היה גב (50.9 אחוז) ואחריו ראש (42 אחוז), ורגליים (36.8 אחוז). אנשים עם השכלה נמוכה דיווחו על שכיחות כאב גבוהה יותר. כאב מטריד היה קשור למחלה מוסקולוסקלטלית (26.2 אחוז) ומיגרנה (16.5 אחוז). כאב חמור עד בלתי נסבל דווח על ידי שליש מהמדגם, כאשר נשים ואנשים מבוגרים יותר מדווחים על שכיחות חומרת כאב גבוהה יותר.

במחקר נוסף באוסטרליה דווח על שכיחות כאב כרוני (שהוגדר ככאב למעלה משלושה חודשים במשך ששת החודשים האחרונים) בקרב מדגם מקרי בגילאי 16 ומעלה15. נמצאה שכיחות של 17.1 אחוז בגברים ו-20 אחוז בנשים. בגברים, השכיחות הגבוהה ביותר נצפתה בקרב קבוצת הגיל 65-69 (27 אחוז) ואצל נשים בקבוצת הגיל 80-84 שנים (31 אחוז). ב-1986, בניו-זילנד דגמו 1,498 בוגרים באמצעות שאלון מובנה (Diagnostic Interview Schedule). רוב הנחקרים דיווחו על יותר מחוויית כאב אחת במשך חייהם. כאב היה שכיח במפרקים, בגב, בראש ובבטן16. מחקר נוסף שבדק את שכיחות והתפלגות הכאב הכרוני על פי ההגדרות שצוינו מעלה, מצא שכיחות של 14.1 אחוז של "כאב כרוני כלשהו" שדווח יותר אצל נשים ובקבוצות הגיל המבוגרות יותר. "כאב כרוני חמור" דווח על ידי 6.3 אחוז מהמשתתפים במדגם והיה שכיח יותר בקבוצות הגיל המבוגרות. ברגרסיה לוגיסטית רב משתנית, מין נקבה, מגורים, ותק בעבודה והשכלה נמצאו קשורים באופן בלתי תלוי עם כאב כרוני חמור ומשמעותי17.

כאב כרוני הוא תופעה שכיחה ביותר בגיל המבוגר. השכיחות עולה עם הגיל. אצל 80 אחוז מתפתח כאב על רקע מחלה ניוונית/ממאירות. ידוע, ש-50-25 אחוז מהקשישים בקהילה סובלים מכאב כרוני הפוגע בתפקוד היום יומי18-21. מחקר בחולי סרטן קשישים הראה ש-40 אחוז דיווחו על כאב יומי, 25 אחוז לא קיבלו טיפול אנלגטי ו-25 אחוז קיבלו טיפול אנלגטי באופיואידים19. ממחקר שנערך בבתי אבות, נמצא ש-80-50 אחוז מאוכלוסיית בתי האבות סובלים מכאב ממושך, 25 אחוז היו ללא טיפול תרופתי כלל, רק 45 אחוז קיבלו טיפול אנלגטי קבוע, 70 אחוז מתוכם קיבלו NSAIDS במינון גבוה ו-25 אחוז קיבלו אקמול במינון נמוך ולא יעיל20.

בארץ נערך מחקר חתך22 בירוחם במדגם של 2,210 איש.
האוכלוסייה חולקה לחמש קבוצות כאב: ללא כאב, כאב חולף, כאב כרוני אזורי, כאב כרוני מפושט, ואחר. נמצא, ששכיחות כאב מפושט היתה 9.9 אחוז, 14 אחוז בנשים ו-3 אחוז בגברים (p<0.01). לאחר תיקנון לגיל ומין הוערך שהשיעור באוכלוסייה הכללית הינו 10.2 אחוז. שכיחות כאב כרוני כלשהו (אזורי או מפושט) עלתה עם הגיל. שכיחות הכאב הכרוני המפושט הייתה גבוהה משמעותית אצל נשים בכל קבוצות הגיל (p<0.01).

מחקר גדול שנעזר בתוכנת מחשב לביצוע ראיונות טלפוניים להערכת שיעור, חומרה, טיפול והשפעתו של כאב כרוני נערך ב-15 מדינות אירופאיות ובישראל23. ראיונות סקירה זיהו משיבים מעל גיל 18 עם כאב כרוני, שרואיינו ראיון מעמיק. במחקר נכללו 46,394 איש, 19 אחוז מתוכם שהסכימו להשתתף במחקר סבלו מכאב יותר משישה חודשים, חוו כאב בחודש האחרון ומספר פעמים במשך השבוע האחרון.
חומרת הכאב באפיזודת הכאב האחרונה הייתה 5 ומעלה (מסקלה של 1 עד 10, כאשר 1=אין כאב ו-10=כאב בלתי נסבל). בראיונות העומק עם 4,839 איש (כ-300 בכל מדינה) נמצא כי 66 אחוז סבלו מכאב בינוני5-7, 34 אחוז סבלו מכאב חמור8-10, 46 אחוז סבלו מכאב קבוע, ו-54 אחוז סבלו מכאב לסירוגין. כאב כרוני נמצא אצל אחד מחמישה איש ברחבי אירופה (19 אחוז), השכיחות הגבוהה ביותר נצפתה בנורווגיה, פולין ואיטליה כ-25 אחוז, והשכיחות הנמוכה ביותר נמצאה בספרד עם 11 אחוז. בישראל נמצאה שכיחות כאב כרוני של 17 אחוז וישראל דורגה במקום ה-12 מבין המדינות שנכללו במחקר.
מחקר שפורסם לאחרונה 24 בדק שכיחות כאב כרוני בקרב מדגם אקראי של 4,063 מבוטחי שירותי בריאות כללית בגילאי 25 ומעלה, הדוברים עברית. כאב כרוני הוגדר ככאב או כאי נוחות הנמשכים באופן רציף או לסירוגין במשך יותר משלושה חודשים, בששת החודשים האחרונים.

מתוך 3,738 איש שהשתתפו במחקר (8 אחוז סירבו להשתתף), 1,722 (46 אחוז) דיווחו על כאב כרוני במקום אחד לפחות. רובם היו מעל גיל 50 (62 אחוז). נשים סבלו משמעותית יותר מגברים כמו גם אנשים מבוגרים יותר, עם השכלה נמוכה שנולדו בישראל או במזרח אירופה. מיקום הכאב השכיח ביותר היה גב (32 אחוז), גפיים (17 אחוז) וראש (13 אחוז).

יותר משליש דיווחו על כאב חמור והפרעה בתפקוד היומיומי. רק 4.8 אחוז מאלה הסובלים מכאב כרוני פנו לייעוץ במרפאת כאב ו-11 אחוז נעזרו ברפואה משלימה. במודל לוגיסטי רב משתני נמצא שרק נשים וחולים עם רמת השכלה נמוכה הינם המשתנים המנבאים חומרת כאב גבוהה יותר או הפרעה בתפקוד גבוהה יותר.

לסיכום, כאב כרוני הינו אחד המצבים השכיחים ביותר ואין ספק שכל מערכת בריאות אמורה לספק מענה לבעיה זו. על כל העוסקים ברפואה: רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים, פיזיותרפיסטים ופסיכולוגים להיות מעורבים בטיפול במצב זה.

פרופ' פסח שורצמן, שירות שיכוך כאב, שירותי בריאות כללית, מחוז דרום ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע