שיטת הטיפול בכאב באמצעות גלי רדיו Radiofrequency)) הינה שיטה אוניברסלית, המבוססת על ההשפעה הביולוגית של חשמל בתדר גבוה - תדר רדיו. הטיפול הוכנס לסל השירותים בשנת 2006, ומאז שוחררו באמצעותו רבבות חולים מכאבים.
רקע היסטורי
טיפול בכאב באמצעות גלי רדיו תואר לראשונה בספרות לפני כ-40 שנה. אז, היה הטיפול נחלתם של רופאים בודדים ולא זכה להכרה מרובה או לאהדת ציבור הרופאים כשיטת טיפול בכאב בשל סיבות הקשורות לציוד ולטכנולוגיה: המחטים והאלקטרודות היו עבים מאד ולא נוחים לשימוש. רק לאחר הכנסתם לשימוש של אלקטרודות ומחטים דקים ב-1980, החלה שיטת טיפול זו להתפשט בכל רחבי העולם ובשנת 2000 הוכנסה לשימוש נרחב גם בישראל.
מהות הטיפול
הטיפול בכאב באמצעות גלי רדיו מתבצע דרך מחט מיוחדת (Insulated needle). המחט מוחדרת לאזור הקרוב לעצב האחראי על העברת הכאב מהמקום הכואב למערכת העצבים המרכזית. מכשיר מיוחד (Radiofrequency generator) מייצר חשמל בתדר רדיו 500kHz (Radiofrequency current) -. למכשיר מחוברת אלקטרודה מיוחדת המעבירה גירוי חשמלי.
האלקטרודה מוכנסת למחט ודרכה מועבר החשמל לרקמה מסביב לקצה המחט. כתוצאה מהזרמת החשמל בתדר רדיו לרקמה, נוצרים בה חום גבוה ושדה חשמלי חזק שהם הגורמים העיקריים המשפיעים על העצב ועל יכולתו להעביר כאב. יש לציין, שבקצה האלקטרודה מורכב חיישן (Thermocouple) שתפקידו למדוד את הטמפרטורה ברקמה, בזמן שגלי רדיו עוברים דרכה.
ניתן לחלק את הטיפול בגלי רדיו לשתי שיטות לפי הגורמים (חום או שדה חשמלי) המשפיעים על העצב: שיטת חימום בגלי רדיו (Heat radiofrequency) ושיטת פעימות גלי רדיו (Pulsed radiofrequency). בעזרת פרמטרים שונים כמו עוצמת הזרם החשמלי, זמן השפעתו וצורת מתן הפעימות החשמליות ניתן לשלוט בטמפרטורה ובגודל השטח בו מתפזר החום.
בטיפול בשיטת חימום בגלי רדיו ניתן לגרום לכך שהטמפרטורה מסביב לעצב המטרה תהיה גבוהה (כ-80 מעלות צלזיוס) ולאחר מגע הנמשך כ-60-90 שניות, העצב נהרס. בטיפול בשיטת פעימות גלי רדיו שפותחה על ידי 2M.E.Sluijter,1, מועבר זרם חשמלי מהמכשיר לרקמה בקצב אטי (2 פעימות לשנייה). בין פעימה לפעימה יש מספיק זמן לכך שהחום שנוצר יתפזר לרקמות הסמוכות ויועבר דרך זרם הדם לאזורים מרוחקים וכתוצאה מכך הטמפרטורה ברקמה מסביב למחט לא תעלה על 42 מעלות, העצב לא ייהרס ורק ישנה את יכולתו להעביר תחושת כאב מהפריפריה למערכת העצבים המרכזית.
מובן מאליו, ששיטת הטיפול בחימום בגלי רדיו משמשת רק במקרים בהם מטרתנו להרוס עצבים תחושתיים או עצבים סימפטתיים בלבד. במידה ואנו מתכוונים להשפיע על עצב שמורכב מסיבים תחושתיים וסיבים מוטוריים, יש להשתמש בשיטת הטיפול בפעימות גלי רדיו.
ההשפעה הביולוגית של גלי רדיו
מנגנון ההשפעה של שיטת החימום בגלי רדיו על העצב מובן היטב - חום גבוה גורם להתקרשות של החלבונים שהם חלק אינטגראלי חשוב ביותר של העצב, ולכן העצב מאבד את יכולתו להעביר גירויים מכאיבים למערכת העצבים המרכזית. אולם, עד היום אין תיאוריה יחידה שיכולה להסביר כיצד משפיעה שיטת הטיפול בפעימות גלי רדיו על העצב ועל יכולתו להעביר גירוי מכאיב. ברור, כי אין מדובר בהתקרשות של חלבונים, מפני שהחום שנוצר בטיפול אינו עולה על 42 מעלות. כידוע, התקרשות חלבונים מתחילה להופיע מעל טמפרטורה של 45 מעלות צלזיוס ותלויה במשך השפעת החום.
קיימים שני גורמים אחרים שמיוצרים על ידי גלי רדיו והם שדה חשמלי (Electrical field) ושדה מגנטי (Magnetic field). ידוע, שלשדה מגנטי המיוצר על ידי גלי רדיו בתדר 0.5 MHz אין השפעה ביולוגית3 ולכן אין מקום לייחס לגורם זה חשיבות בהסבר אודות מנגנוני ההשפעה של גלי הרדיו. לגורם השני, שדה חשמלי, יש אפקט ביולוגי. כשמדברים על אפקט ביולוגי מתכוונים לאפקטים על רקמות בגוף אדם, אבל אפקטים אלה לא גורמים לפגיעה בבריאותו. יש להדגיש, שגלי רדיו בתדר MHz 0.5 שמשתמשים בטיפול בכאב לא גורמים להשפעה שלילית על הבריאות.
לפי מידע עדכני, מנגנון ההשפעה של שיטת פעימות גלי הרדיו כולל השפעה גם של חום וגם של שדה חשמלי:
1. יש הוכחות אקספרימנטאליות3 לכך שבזמן פעימה חשמלית מופיעות קפיצות מהירות וקצרות מאוד בחום, עד ל-45-50 מעלות (Temperature spike) מעל חום בסיסי ממוצע שהוא לא יותר מ-42 מעלות. עדיין לא ידוע מה השפעת קפיצות החום הללו על העצב, אך יש בסיס לשער שקפיצות אלו גורמות למיקרו פגיעות בעצב ומשנות את יכולת העצב להעביר כאב.
2. שדה חשמלי משנה פוטנציאל של ממבראנה עצבית כולל פגיע בתעלות יונים Na ,K ,Ca, ובדרך זו יכול לשנות תפקוד של תא עצבי, בפרט את היכולת להעביר אימפולסים של כאב.
3. שדה חשמלי יכול לגרום ליצירה של חורים בממבראנה עצבית (Electroporation) ובדרך זו להביא לעלייה בחדירות של ממבראנה, וכך לשבש את התפקוד של התא העצבי באופן כללי, ובהעברת גירוים מכאיבים בפרט.
יתרונות וחסרונות הטיפול
כפי שכבר צוין, זוכה הטיפול בכאב באמצעות גלי רדיו בעת האחרונה לאהדת ציבור הרופאים והחולים בשל יעילות גבוהה ומיעוט תופעות לוואי וסיבוכים.
יתרונות השיטה
1. טיפול בשיטת חימום בגלי רדיו ניתן לבצע בהרדמה מקומית. שטח ההרס קטן מאוד ויכול להיות ממוקם בדייקנות רבה בעזרת גירוי חשמלי. ניתן לחזור לטיפול זה במקרה של שיחזור עצבים הרוסים. תקופת ההחלמה קצרה וללא כאבים חזקים.
2. בשיטת פעימות גלי הרדיו הטיפול אינו מכאיב ואינו גורם להרס רקמתי, כמו כן הוא אינו גורם לליקוי תחושתי או מוטורי, או לתגובה דלקתית. הטיפול יעיל כשהמחט ממוקמת על יד תא עצבי וגם ליד האקסון שלו.
סיבוכים
מבחינה מעשית, הטיפול בכאב באמצעות גלי רדיו אינו גורם לסיבוכים, פרט לאלה הנגרמים כתוצאה מחדירת המחט, כמו פגיעה בכלי דם עם הווצרות המטומה או פגיעה בעצבים אליהם לא כיוונו. הדרך הנכונה למנוע סיבוכים אלה היא לבצע טיפולים בליווי רנטגן או אמצעי הדמיה אחרים ולהשתמש בשיטה לגירוי עצבי.
התוויות והתוויות נגד לטיפול
כדאי לבצע את הטיפול רק לאחר השלמת האבחנה; במקרים בהם אין צורך בטיפול ניתוחי דחוף; כשנמנע חשד לתהליכים זיהומיים; כשטיפולים לא פולשניים נכשלו וכשהתגובה לבדיקות הפולשניות היא חיובית.
כמו בכל טיפול פולשני, גם ההתוויות נגד טיפול בכאב באמצעות גלי רדיו כוללות קרישת דם לא תקינה, זיהום מקומי וכללי, מחלות נפשיות פעילות ואי הסכמת החולה לטיפול.
שיטת הטיפול
הציוד הנדרש לטיפול בגלי רדיו כולל:
1. מכשיר לייצור גלי רדיו עם מנגנון לביצוע גירוי חשמלי של עצבים (Nerve stimulator).
2. מחטים מבודדות (Insulated needles), ברובן מכוסות בחומר שלא מעביר חשמל פרט לקצה Active tip)), שאינו מכוסה ויכול להעביר זרם חשמלי. קיימות מחטים ישירות SMK 5, 10 ו-15 סמ"ק עם 5 Active tip או 10 סמ"ק ומחטים עקומות RFK 10 ו-15 סמ"ק עם Active tip 10 סמ"ק.
3. אלקטרודות להעברת זרם חשמלי בתדר רדיו מהמכשיר דרך המחט לרקמה מסביב לעצב המטרה.
4. מכשיר רנטגן או מכשיר הדמיה אחר או מכשיר על קולי US)).
טכניקת הטיפול
טכניקת הטיפול מבוססת על הכנסת מחט תחת שיקוף רנטגן או שיטת הדמיה אחרת ליד עצב המעצבב את האזור הכואב. דרך המחט מוכנסת אלקטרודה המחוברת למכשיר גלי רדיו. בעזרת מכשיר לגירוי עצבים מוודאים שהמחט נמצאת קרוב לעצב המטרה ורחוק מעצבים אחרים בהם לא מעוניינים לפגוע. בודקים גם את התגובה התחושתית (Sensory function) וגם תגובה מוטורית Motor function)). כשמחליטים לטפל בשיטת חימום בגלי רדיו, מזריקים חומר אלחוש מקומי לידוקאין ומשתמשים בחימום בטמפרטורה של 80 מעלות במשך כ-90 שניות.
כשמחליטים לבצע טיפול בשיטת פעימות גלי רדיו, אין צורך להזריק לידוקאין לפני הטיפול, הואיל וטיפול זה אינו גורם לכאבים. הטמפרטורה המקסימלית היא 42 מעלות וזמן הטיפול נע בין 2 ל-6-9 דקות. לאחר הטיפול מקובל להזריק סטרואידים Depomedrol or Celestone לפי הצורך: במקומות בהם קיימת סכנה גדולה להזריק בטעות לתוך כלי דם מומלץ להשתמש ב-Celestone. במקומות אחרים, ב-Depomedrol.
טיפול בתסמונות כאב (Pain Syndromes) באמצעות גלי רדיו
ניתן לחלק את הטיפול בכאב באמצעות גלי רדיו לפי מקומו בגוף ולפי מערכת המטרה:
כאב גב (Spine pain)
כאב פנים (Facial Pain)
כאב בגלל חוסר אספקת דם (כאב איסכמי)
(Ischemic pain)
כאב פרקים (Joints Pain)
כאב עצבים פריפרים (היקפיים) (Peripheral
nerves pain)
תסמונת כאב גב (Spine pain syndromes)
באופן כללי, ניתן לחלק את כאבי הגב לשלוש קבוצות: תסמונת כאב פסטלי (Facet pain syndrome), תסמונת כאב שורשי (Radicular pain syndrome) ותסמונת כאב דיסקוגני (Discogenic pain syndrome). בכל התסמונות הללו ניתן לטפל באמצעות גלי רדיו אך יש להדגיש שמקום הטיפול, הציוד הנדרש, שיטות הטיפול וזמן הטיפול שונים בהתאם לתסמונת המסוימת.
כאב פסטלי (Facet pain)
טיפול בתסמונות כאב פסטלי בגב תחתון (Low back Facet pain syndrome) באמצעות גלי רדיו: תסמונת הכאב הפסטלי של הגב התחתון היא אחת התסמונות השכיחות ביותר (כ-20 אחוז מכאבי הגב)6. היא נגרמת על ידי שינויים דלקתיים, טראומתיים וניווניים בפרקים פסטליים של הגב התחתון, המלווים בדרך כלל בהתכווצויות כואבות מאוד של שרירי הגב. התמונה הקלינית של כאב פסטלי כוללת כאבים קהים בגב התחתון אשר מקרינים לעכוז, לאזור פרק הירך ולירכיים, עד לברכיים.
במהלך בדיקה הכאבים בדרך כלל מתגברים בכיפוף אחורה (Extension). כמו כן מורגשים כאבים במישוש באזור פסטים, מורגשים שרירי גב מכווצים ולא ניתן לזהות סימנים נוירולוגיים בולטים.פרקים פסטליים מעוצבבים על ידי ענף מדיאלי של עצב ספינלי (Medial branch of posterior division spinal nerve).
במקרה זה, הטיפול בגלי רדיו מבוסס על הכנסת מחט למקום הימצאו של עצב ענף מדיאלי המעצבב פסט. הכנסת מחטים מתבצעת תחת שיקוף רנטגן. בעזרת גירוי חשמלי (Nerve stimulation) ממוקמות המחטים קרוב לעצב המטופל. לאחר מכך מתבצע הרס עצב באמצעות גלי רדיו בטמפרטורה של 80 מעלות, במשך כ-90 שניות.
טיפול בתסמונות כאב פסטלי בצוואר (Cervical Facet pain syndrome) באמצעות גלי רדיו: תסמונת הכאב הפסטלי בצוואר נפוצה מאוד ויכולה להיגרם כתוצאה מטראומה, מחלות ומשינויים דלקתיים וניוונים בפרקים. ידוע, למשל, ש-50-60 אחוז מהחולים לאחר תאונות, שסובלים מתסמונת צליפת שוט (Whiplash injury), חשים כאבים בצוואר ובראש בגלל פגיעה בפסטים צוואריים. חולים הסובלים מתסמונת כאב פסטלי מתלוננים על כאבים קהים בצוואר המקרינים לראש ובעיקר לעורף, לכתפיים, לשכמות, לידיים ולגב העליון. הכאבים מתחזקים בתנועת ראש, במיוחד אחורה. קיימת רגישות גבוהה במישוש הפסטים ולעיתים קרובות נמושו שרירים צוואריים מכווצים.
בין מגוון הטיפולים בתסמונת זו, תופס הטיפול באמצעות גלי רדיו בתקופה האחרונה מקום מרכזי בשל האפשרות לעזור לחולים להשתחרר מכאבים לתקופות ארוכות. הרעיון שעומד מאחרי טיפול זה הוא הרס העצבים שמעצבבים פרקים פסטליים (Medial branch of posterior division of spinal nerve) בצוואר.
הטיפול מתבצע תחת שיקוף רנטגן. מכשיר הרנטגן מכוון כך שניתן לזהות את מקום הימצאם של עצבים המעצבבים את הפרקים. מחט מוכנסת למקום הנבחר וממוקמת בעזרת גירוי עצבי קרוב מאוד לעצב המטרה (תמונה 5). לאחר שמוודאים שהמחט אינה נוגעת בעצבים אחרים וכלי דם, מעבירים דרכה זרם חשמלי בתדר רדיו ושורפים את העצב בטמפרטורה 80 מעלות במשך 90 שניות.
טיפול בתסמונות כאב פסטלי בגב גבי (Thoracic Facet pain syndrome) באמצעות גלי רדיו: עיקרון הטיפול בכאב פסטלי באמצעות גלי רדיו באזור גב גבי דומה לטיפולים בכאב פסטלי בגב תחתון ובצוואר. הטיפול מתבצע בשיטת חימום בגלי רדיו עד לטמפרטורה 80 מעלות במשך 90 שניות.
כאב שורשי (Radicular pain)
טיפול בתסמונות כאב שורשי בגב תחתון (Low back Radicular pain syndrome), בצוואר (Cervical Radicular pain syndrome) בגב גבי (Thoracic Radicular pain syndrome) באמצעות גלי רדיו:
כאב בצוואר המוקרן לידיים וכאב בגב תחתון המוקרן לרגליים נקראים כאב שורשי (רדיקולרי). בדרך כלל, נגרם סוג כאב זה על ידי לחץ של בלט דיסק על העצב או גירוי העצב על ידי חומרים כימיים המשתחררים מהדיסק כתוצאה מפריצתו.
גירוי העצב יכול להיווצר גם כתוצאה מתהליכים דלקתיים, בגלל לחץ מפסטים מוגדלים בגלל שינויים ניווניים, או כתוצאה מלחץ של שברים של חוליות בעקבות טראומה. חולים הסובלים מכאב שורשי מתלוננים על כאב חזק, חד כמו חתך של סכין או זרם חשמלי עם פיזור דרמטומלי לגפה. לעיתים קרובות, מלווה הכאב בתחושת נימול (פראסטזיות), בירידה בתחושה, בירידה ברפלקסים המופקים ובכאבים המתחזקים בזמן מתיחת העצב כמו, למשל, בזמן הרמת רגל ((Straight leg raise test.
עצבים ספינליים יוצאים מחוט השידרה דרך פורמינות, מגיעים לגפה ומעצבבים אותה. באיזור הפורמינה יש התעבות של עצב (Dorsal root ganglion) ולהתעבות זו יש תפקיד חשוב מאוד בהעברת אימפולסים של כאב לחוט השדרה.
הטיפול בכאב שורשי באמצעות גלי רדיו מתבצע באמצעות הכנסת מחט עקומה קהה לאזור פורמינה, קרוב להתעבות העצב, תחת שיקוף רנטגן.
על מנת להגיע קרוב מאוד למיקום של התעבות, משתמשים בגירוי עצבי ולפי תוצאות הבדיקה משנים את מיקום המחט. במקרה של טיפול בכאב שורשי מקובל להשתמש בשיטת טיפול בפעימות גלי רדיו. בזמן הטיפול, הטמפרטורה מסביב להתעבות לא עולה מעל ל-42 מעלות וזמן הטיפול נמשך כ-4-6 דקות.
כאב דיסקוגני (Discogenic pain)
קיים סוג כאב בעמוד השידרה שמקורו בדיסק. ידוע, שעצבוב של הדיסק בין החוליות עשיר מאוד ולכן תהליכים דלקתיים או ניווניים בתוכו יכולים לגרום להופעת כאב חזק, לפעמים אף בלתי נסבל. שכיחות כאב זה גבוהה מאוד. קרע בדיסק עצמו (Internal disrupture), לדוגמא, יכול להוות סיבה לכ-40 אחוז מהכאבים הכרוניים של גב תחתון6.
הכאבים בגב התחתון מתגברים בכיפוף קדימה Flexion)), בישיבה ממושכת, בהרמת משקל אפילו קטן ובעליית לחץ תוך ביטני. הכאבים יכולים להקרין לעכוז ולירכיים. הטיפול בכאב דיסקוגני קשה מאוד וכולל שיטות שונות וגם בכאב זה תופס הטיפול באמצעות גלי רדיו מקום מרכזי.
אחת משיטות הטיפול הראשונות הייתה מבוססת על הכנסת מחט לתוך מרכז הדיסק וחימום של דיסק החולה עד 70 מעלות במשך 90 שניות. כתוצאה מכך הייתה ירידה בכאבים ב-50 אחוז מהמטופלים18. מאז התפתחו שיטות טיפול אחרות, המבוססות אף הן על חימום דיסק באמצעות גלי רדיו בעזרת ציוד מיוחד, כמו DiscTrode ,Coblation, קטטר IDEA (Intradiscal Electrothermal Annuloplasty) ושיטות אחרות.
הטיפול בתסמונות כאב פנים (Facial Pain) באמצעות גלי רדיו
בין התסמונות השונות של כאב פנים תופס מקום חשוב הכאב של העצב הטריגמינלי (Trigeminal Neuralgia) בגלל עוצמתו הבלתי נסבלת. כאב זה מופיע בדרך כלל בצד אחד של הפנים, לעיתים קרובות אצל אנשים מבוגרים. קיימת השערה שהסיבה לכאבים אלה היא לחץ של כלי דם על עצב טריגמינלי ((Gasserian ganglion, שממוקם בתוך הגולגולת.
הטיפול בגלי רדיו בכאב טריגמינלי מתבצע דרך מחט שמכוונת על גנגליון. המחט ממוקמת באמצעות שיקוף רנטגן.
דרך המחט מועבר חשמל בתדר רדיו. ניתן להשתמש בשיטת חימום בגלי רדיו ובשיטת פעימות גלי רדיו. בזמן האחרון הוכח, שהטיפול בשיטת חימום בגלי רדיו יעיל יותר15.
הטיפול בתסמונות כאב בגלל חוסר אספקת דם (כאב איסכמי) (Ischemic pain) באמצעות גלי רדיו
כשאספקת הדם לגפיים לא תקינה, החולה סובל מכאבים איסכמיים. בדרך כלל, נובע חוסר אספקת דם לגפיים מהקטנת קוטר כלי דם המובילים דם לגפה, לעיתים בגלל כיווצם.
על כיווץ של כלי דם אחראית מערכת העצבים הסימפתטית. חלק ממערכת זו מווסת את אספקת הדם לגפה העליונה ונמצא על יד עמוד השדרה הצווארי. חלק אחר אחראי על אספקת דם לגפה התחתונה וממוקם על יד עמוד השדרה המותני.
לצורך טיפול בכאב איסכמי יש לבטל כיווץ של כלי דם בעזרת חסימה או הרס של מערכת העצבים הסימפתטית. בשנים האחרונות, ניתן להשיג מטרה זו באמצעות גלי רדיו. במהלך הטיפול מוחדרת מחט בקרבת ריכוזי עצבים סימפתטיים ודרכה נשלח זרם חשמלי בתדר רדיו שגורם לחימום האזור עד 80 מעלות במשך 90 שניות. כתוצאה מכך, מפסיקה מערכת העצבים הסימפתטית לכווץ את כלי הדם, משתפרת אספקת הדם לגפה והכאב נחלש או נעלם בכלל.
טיפול בתסמונות כאב פרקים (Joints Pain) באמצעות גלי רדיו
כעיקרון, טיפול בכאב פרקים באמצעות גלי רדיו מבוסס על השפעה ביולוגית של גלי רדיו על העצבים המעצבבים את הפרק. בזמן האחרון פורסמו עבודות על טיפול בתסמונות כאב פרק סקרויליאק19 (Sacroiliac joint pain), פרק הירך (Hip pain)20 ופרק הברך (Knee pain)21 באמצעות גלי רדיו. עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים כדי להגיע למסקנות על יעילות וכדאיות ביצוע טיפולים אלה. יותר מחקרים מוקדשים לשימוש בגלי רדיו בטיפול כאב בכתפיים22 וטכניקת הטיפול פורסמה כבר בספרי לימוד23.
טיפול בתסמונות כאב כתף (Shoulder pain)
כאב בכתף יכול לנבוע מאטיולוגיות רבות: חבלה המובילה לקרע של אחד השרירים המייצבים של הכתף (Rotator cuff tear), תסמונת כתף קפואה, (Adhesive capsulitis), דלקת גיד הסתיידותית Calcified tendinitis)), דלקת מפרקים של הכתף (Osteoarthritis) וכו'.
הטיפול בכאב בכתף באמצעות גלי רדיו מבוסס על השפעתם על העצב הסופראסקפולרי (Suprascapular nerve), הממוקם ב-Suprascapular notch ומעצבב פרק כתף עצמו וחלק גדול משרירי הכתף. מתחת לשיקוף רנטגן מכנסים מחט לאזור הימצאו של עצב המטרה ובעזרת גירוי חשמלי תחושתי ומוטורי ממקמים את המחט קרוב ככל האפשר לעצב. הטיפול מתבצע במשך כ-6-9 דקות בשיטת פעימות גלי רדיו, כך שטמפרטורה לא עולה מעל 42 מעלות.
טיפול בתסמונות כאב של עצבים פריפרים (היקפיים) (Peripheral nerves) באמצעות גלי רדיו
הטיפול בתסמונות כאב בגלל עצב כלוא (לכוד) (Entraping nerve syndrome) באמצעות גלי רדיו נמצא רק בהתחלת הדרך. קיימות עבודות מחקר ראשוניות בנושא, כמו מחקר על טיפול בעצב מדיאן Median nerve)) אצל חולים הסובלים מתסמונת 24Carpal tunnel syndrome. יש להדגיש, שהכוונת המחט לכיוון העצב מתבצעת באמצעות אולטראסאונד.
אין ספק שבעתיד, הטיפול בתסמונות עצב כלוא בשיטת פעימות גלי רדיו, יזכה באהדת ציבור הרופאים ויפרסמו עבודות נוספות בנושא חשוב זה.
תוצאות הטיפול בכאב באמצעות גלי רדיו
באופן עקרוני, ניתן למדוד את יעילות הטיפול הפולשני בכאב במספר דרכים:
א. על בסיס עבודת מחקר בודדת באחוזי הצלחת טיפול: מספר החולים בהם נפסק הכאב לעומת מספר החולים שלא קיבלו שחרור מכאבים.
ב. על בסיס מספר עבודות מחקר באמצעות פרמטר NNT (Number needed to treat). פרמטר זה מסמן את מספר החולים בהם צריך לטפל על מנת להשיג חולה אחד עם ירידה של 50 אחוז לפחות בכאבים, לאחר הטיפול.
ג. על בסיס מספר עבודות מחקר או עבודות מסכמות (reviews) לפי עיקרון "רפואה מבוססת על הוכחות" - EBM (Evidence based medicine). לפי עיקרון זה, קיימות חמש רמות הוכחה המבוססות על אנליזה של כמות ואיכות העבודות:
רמה 1 - הוכחות מוחלטות (Conclusive evidence Level 1)
רמה 2 - הוכחות חזקות (Strong evidence Level 2)
רמה 3 - הוכחות בינוניות (Moderate evidence Level 3)
רמה 4 - הוכחות מוגבלות (Limited evidence Level 4)
רמה 5 - הוכחות לא מוגדרות (Indeterminate evidence Level 5 )
ערכת יעילות הטיפולים מתבססת על שתי תקופות:
- שחרור מכאבים בתקופה של שלושה חודשים לאחר תום הטיפול (Short- term pain relief).
- שחרור מכאבים בתקופה של למעלה משלושה חודשים מהטיפול (Long-term pain relief).
יש להדגיש, ששיטות טיפול חדשות כמו טיפול בכאב באמצעות גלי רדיו בדרך הטבע טרם צברו מספיק עבודות מחקר באיכות גבוהה הדרושות להסקת מסקנות בנוגע לרמת יעילות הטיפול בתסמונות כאב שונות. קיימת חשיבות לא רק לפקטור הזמן, אלא גם להתעניינות הרופאים בטיפולים בתסמונות השונות. למרות העובדה שמספר עבודות המחקר בנושא יחסית קטן, התפרסמו בזמן אחרון מאמרים המנסים לסכם תוצאות טיפול בגלי רדיו, נכון להיום.
בשנת 2007 התפרסמה עבודה של 5Boswell et al המסכמת תוצאות טיפול בגלי רדיו על בסיס אנליזה של מספר רב של עבודות מחקר בנושא זה. המחברים הגיעו למסקנות שיש הוכחות חזקות ליעילות טיפול בכאב פסטלי בצוואר וגב תחתון לתקופה של שלושה חודשים והוכחות בינוניות לתקופה ארוכה יותר מ-3 חודשים. הוכחות מוגבלות נמצאו לטיפול בכאב בפרקים סקרואיליאקים, המטופלים בשיטות חימום בגלי רדיו ובפעימות גלי רדיו.
קיימות הוכחות בינוניות לטיפול ב-IDET בכאב דיסקוגני בגב התחתון. ההוכחות לטיפול ב-Disc Trode מוגבלות לתקופה קצרה ולא מוגדרות לתקופה ארוכה. לגבי טיפול ב-Coblation neuroplasty - התקבלו הוכחות לשתי תקופות - קצרה וארוכה.
ב-2008 פורסמה עבודה של Koen van Boxem, 10et al על הוכחות שהתקבלו בנוגע ליעילות של טיפול בתסמונות כאב כרוני שונות באמצעות שיטום חימום בגלי רדיו ובפעימות גלי רדיו. בעבודה זו השתמשו למטרת השוואה בפרמטר NNT. בטיפול בכאב פסטלי, התנדנד פרמטר NNT מ-1.1-91.5, 71.6 ועד 83.6. בטיפול בכאב שורשי בצוואר באמצעות פעימות גלי רדיו על גנגליון של שורש העצב הספינלי DRG (Dorsal root ganglion) נמצא יעילות עם NNT 1.4 חודשיים לאחר הטיפול11. במחקר קליני אחר (Double blind sham controlled randomized)12 נמצא NNT שווה 1.1 שלושה חודשים לאחר הטיפול, בקבוצת ביקורת NNT היה 3. לאחר 6 חודשים NNT בקבוצת הטיפול היה 1.6 לעומת 6 בקבוצת הביקורת.
תוצאות פחות מעודדות פורסמו על ידי Geurts et al13 ב-2003, אשר לא מצאו יתרון של טיפול בגלי רדיו: NNT - 6.2 בהשוואה לקבוצת הביקורת עם NNT - 4.
הטיפול בכאב בפרק סקרואיליאק באמצעות גלי רדיו היה יעיל מאוד עם NNT 141.1. גם הטיפול בדלקת של העצב הטריגמינלי Trigeminal) neuralgia) על ידי שיטת חימום בגלי רדיו היה מוצלח (NNT שווה 1.1) והיה פחות יעיל כשהשתמשו בשיטת פעימות גלי רדיו (NNT - 10)15.
במאמר סקירה של 16Ruiz-Lopez Racz and שפורסם ב-2006, הוצגו תוצאות שימוש בגלי רדיו לצורך הריסה של עצבים סימפטיים בצוואר - גנגליון סטלט (Stellate ganglion sympathectomy) על בסיס אנליזה של 19 עבודות מחקר: 37.8 אחוז מהחולים היו עם שחרור מלא מכאבים, 41.3 אחוז השיגו שחרור חלקי ו-20.9 אחוז מהחולים נשארו עם כאבים.
הטיפול בכאבי רגליים בעזרת הרס של עצבים סימפטיים בגב התחתון (Lumbar sympathectomy) היה פחות מוצלח17: 25 אחוז בלבד מהמטופלים היו משוחררים מכאבים במשך 5 חודשים עד ל-3 שנים ובשאר החולים התקבל אפקט זמני בלבד.
עד היום לא התקבלו די נתונים קליניים להסקת מסקנות בנוגע ליעילות של טיפול באמצעות גלי רדיו בתסמונות כאב אחרות כמו תסמונת עצב כלוא (Entraping nerve syndrome); כאב במפשעה לאחר ניתוחי בקע מפשעתי (Ilioinguinal and iliohypogastric n); תסמונת Meralgia paresthetica בגלל דלקת של עצב (Cutaneous (femoralis lateralis Nerve, תסמונות כאב בכתף (Shoulder pain syndrome); פרק הירך (Hip pain) ובברך (Knee pain).
מובן מאליו, כי נדרשים מחקרים נוספים (Well Designed Randomized Controlled Trails) לצורך קבלת הוכחות נוספות ליעילות הטיפול בתסמונות כאב שונות באמצעות גלי רדיו.
ד"ר בן ציון שקליאר, אחראי לטיפול בכאב במחוז מרכז, שירותי בריאות כללית