הטיפול באינסולין היה נתון לוויכוח זה שנים. החשש הרב של החולים מעצם הצורך להזריק אינסולין והחשש של הרופא מהיפוגליקמיה ומהקושי המלווה את הטיפול באינסולין, גרמו לכך שהטיפול באינסולין נדחה בדרך כלל לשלבים מאוחרים של מחלת הסוכרת.
לרוב, מתן טיפול ויותר מכך, טיפול אינטנסיבי באינסולין, יתבצע רק לאחר כשלון התרופות דרך הפה ולרוב רק במצב שבו רמת HbA1c היא מעל שמונה אחוזים ולעתים אף יותר. אולם, מחקרים אחרונים, שפורסמו במהלך 2009-2008, העלו ספקות לגבי תזמון הטיפול באינסולין ויעד המטרה לו אנו מצפים תחת טיפול זה.
מחקר ה-1ACCORD, שעקב אחרי יותר מ-10,000 איש, חציים תחת טיפול אינטנסיבי בניסיון להורידם לרמת HbA1c - 6%, הופסק לאחר שלוש שנים וחצי כיוון שהיתה עלייה של 22 אחוז בתמותה של חולים בזרוע האינטנסיבית. החולים שנפגעו מהטיפול היו בעיקר חולים עם משך סוכרת ארוך, HbA1c גדול משמונה אחוזים ואחוז גבוה של מחלות לב. כ-77 אחוז מהחולים בזרוע האינטנסיבית, שבה היתה תמותת יתר של 22 אחוז, טופלו באינסולין במספר זריקות ביום, דבר המעלה את החשד שעצם טיפול באינסולין והסיבוכים הכרוכים בו, בעיקר היפוגליקמיה, היו הגורמים לתמותת היתר (אם כי דבר זה לא הוכח).
במחקר ה-2VADT על כ- 1,800 חולים עם HbA1c ממוצע של 9.5 אחוזים ומשך מחלה ממוצע של 11 שנים וחצי, טיפול אינטנסיבי הביא לירידת HbA1c ל-6.9 אחוזים בזרוע האינטנסיבית בהשוואה ל-8.4 אחוזים בזרוע הקונבנציונלית. היתרונות לאחר חמש-שש שנות מעקב בממוצע היו מעטים, בפרט ירידה משמעותית בהתפתחות מיקרואלבומינוריה, אך הטיפול האינטנסיבי היה כרוך בעלייה של 1.5 אחוזים ב-BMI ובקרוב לפי ארבעה היפוגליקמיות.
מכאן, נראה שהגישה לתיקון מאוחר של רמות הסוכר בחולים שאינם מגיבים לטיפול דרך הפה מעמידה את החולה בסיכון יחסית גבוה, בפרט לתופעות לוואי של היפוגליקמיה ועלייה במשקל ובמקביל אינה נותנת יתרונות ברורים של עצם האיזון.
יתרונות הטיפול המוקדם באינסולין
בניגוד מלא לממצאים אלה, טיפול מוקדם באינסולין הוא בדרך כלל קל יותר, כרוך בפחות סיבוכים ויעיל יותר.
ב-3UKPDS, אחת הזרועות היתה של טיפול באינסולין. הטיפול המוקדם היה כרוך בפחות היפוגליקמיות אם כי גרם לעלייה ניכרת במשקל והיה יעיל כמו יתר התרופות במניעת סיבוכים משנית להורדת HbA1c.
מספר מחקרים שפורסמו לאחרונה8,7,6,5,4 האירו את חשיבות הטיפול המוקדם באינסולין לשימור תאי הבטא ואיזון טוב יותר של הסוכרת לאורך זמן. המחקר החלוצי היה על 16 חולי סוכרת חדשים עם רמות סוכר גבוהות באבחנת המחלה. החולים טופלו שבועיים על ידי אינסולין במספר זריקות ליום ולאחר מכן היו במעקב אחרי דיאטה או תרופות. לאחר שלושה שבועות, ויותר מכך לאחר שנה, נצפה שיפור ניכר בתפקוד תאי הבטא ובעיקר באיזון הסוכרת. מחקר אחר השווה טיפול ראשוני באינסולין לעומת גליבטיק בחולי סוכרת סוג 2 שאובחנו לראשונה. לאחר שנה היה תפקוד תאי בטא טוב באופן ברור בחולים שטופלו באינסולין ולאחר שנתיים היתה רמת האיזון, כפי שהשתקפה ב-HbA1c, טובה יותר באופן משמעותי במטופלי האינסולין.
ב-2008 פורסמו שני מחקרים מרשימים על משמעות טיפול מוקדם באינסולין בחולי סוכרת סוג 2 שאובחנו לראשונה. המחקר הראשון עקב אחרי 50 חולים, 30 שטופלו באינסולין ו-20 שטופלו בסולפוניל אוראה ובמטפורמין. לאחר חצי שנה היתה רמת HbA1c נמוכה באופן משמעותי במטופלי האינסולין. בשלב זה הועברו כל החולים לטיפול בכדורים דרך הפה ועדיין, שנה לאחר תחילת המחקר נשמר האיזון הטוב יותר של החולים שטופלו מלכתחילה באינסולין.
מרשים אף יותר הוא המחקר שפורסם לאחרונה ב-LANCET על 374 חולי סוכרת חדשים עם רמות סוכר בדם גבוהות מ-300 מ"ג% שטופלו מיידית באינסולין במשאבה או במספר זריקות ליום, או טופלו על ידי כדורים. המטרה היתה להביאם לרמות סוכר בצום של פחות מ-7 מילמול/ליטר ולאחר אוכל פחות מ-10 מילמול/ליטר, מצב שנקרא רמיסיה, ולאחר מכן לטפל בהם באינסולין שבועיים נוספים ולעבור לטיפול בדיאטה.
תחת הטיפול באינסולין הושגה רמיסיה ב-95 אחוז בתוך כארבעה-חמישה ימים, בעוד שבטיפול בכדורים הושגה רמיסיה ב-83 אחוז בלבד ורק לאחר ממוצע של תשעה ימים.
שנה לאחר תחילת הטיפול, עדיין היו כ-60 אחוז ברמיסיה בקבוצה שטופלה באינסולין מלכתחילה, לעומת 25 אחוז בלבד בקבוצה שטופלה בכדורים (fig 1).
המסקנה ממחקרים אלה היא שיש מקום לטיפול מוקדם ואגרסיבי באינסולין, בפרט בחולים מאוזנים גרוע בעת האבחנה. יש מקום לאשפז חולים אלה לטיפול אינטנסיבי או להפנותם ישירות למומחה שיטפל בהם במספר זריקות ביום, לפחות שבועיים עד ארבעה שבועות.
כמו כן, יש מקום לתוספת טיפול באינסולין בזלי בחולים עם סוכר בדם מעל 140 מ"ג % למרות טיפול פומי, וזאת עקב סיכון נמוך יחסית להיפוגליקמיה ורווח רב בשימור תאי הבטא בשלב זה של המחלה.
פרופ' איתמר רז, מנהל יחידת הסוכרת, האגף הפנימי, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים