|
מחלת Transient Osteoporosis) TO) מאופיינת בעיקר על ידי בצקת מח עצם. המחלה שכיחה יותר במפרק הירך, הברך והקרסול בגיל הביניים. הסיבה למחלה איננה ברורה וייחודה של התופעה הוא בריפוי העצמוני. גם בדיקות המעבדה אינן אופייניות. בצילום הרנטגן ניתן להבחין ב-Osseous demineralization. התהודה המגנטית משמשת לשם אבחנה ראשונית ולשלילת מצבים אחרים. אבחנה מוקדמת חשובה כדי להימנע מטיפולים כירורגיים בלתי נחוצים.
בשנת 1959 1Curtiss & Kinacaid תיארו לראשונה תסמונת של דמינרליזציה חולפת בפרק הירך בנשים בשליש האחרון להריון. לאורך השנים תוארה תסמונת זו במספר שמות: Transient Osteoporosis (TOH),
Regional Migratory osteoporosis (RMO) ,Reflex sympathetic dystrophy (RSD).
2Lequesne בשנת 1977 היה הראשון שתיאר את הסינדרום המאופיין
כ-Transient Osteoporosis של מפרק הירך. מאז, במקרים רבים המדווחים בספרות3-5 סבורים כי TO היא תופעה ייחודית המאופיינת בבצקת מח עצם חולפת ובקליניקה מתאימה6. יש חוקרים הטוענים כי מדובר באוסטיאונקרוזיס שלא הצליח להתקדם7,8. התופעה מאפיינת גברים בגיל הביניים ולעתים רחוקות נשים בטרימסטר שלישי של ההריון או מיד לאחר הלידה1,9, בדרך כלל הגורם אינו ברור, הוא אינו קשור לחבלה, מערב את מפרק הירך ופחות שכיח את הברך והקרסול; מאופיין בכאב פתאומי סביב המפרק, המוחמר בנשיאת משקל וגורר צליעה אנטלגית ונכות. הכאב חולף הדרגתית בתוך ארבעה עד תשעה חודשים. בדיקה של המפרק מדגימה הגבלה בסוף הטווח, המפיקה כאב. ביופסיית עצם בשלב זה הדגימה קוריות עצם ראשוניות woven bone, 10osteoid seams ודמינרליזציה של עצם סביב מפרק. ביופסיה פתוחה תדגים נוזל פרקי בכמות רבה. הרבה חוקרים ניסו להסביר את הפתוגנזה אך הגורם נותר בעלטה.
פתוגנזה
9Rosen הציע מנגנון של גודש ורידי היוצר היפרמיה מקומית, חוקרים אחרים ניסו להסביר את הממצאים כאיסכמיה של כלי דם זעירים, המספקים את קצוות העצבים באזור קרבת המפרק6.
בצקת מח העצם מאופיינת בבדיקת MRI בסיגנל גבוה לעומת מח עצם נורמלי ב-T2 fat suppressed ובסיגנל נמוך ב-T1. מחקרים אחרונים מתארים פעילות של יצירת עצם מהירה עד פי עשרה מהנורמה באזור הנגע. התיאוריה טוענת כי פגיעה מיקרוסקופית ושברים מיקרוסקופים גרמו לנזק איסכמי שבעקבותיו יצירת עצם מהירה12. חוקרים אחרים ניסו לקשור את ה-TO לתופעה סיסטמית הכרוכה באיבוד מסת עצם אך לא הסבירו מדוע התסמונת בעלת אופי מקומי13, כך שלמעשה אין תיאוריה אחידה לתסמונת זו.
מאפיינים קליניים: כאב מפשעתי, הגבלה קלה בטווח תנועות. לעתים המטופל יתקשה לשאת את משקל גופו על הגפה המעורבת בגלל כאב.
אבחנה
בדיקות מעבדה אינן מאבחנות TO אך נחיצותן של בדיקות אלו היא לשם שלילת אבחנה מבדלת של מחלה מטבולית או גידול. ביופסיה תיעשה רק כאשר עולה החשד באבחנות הנ"ל. אספירציה מאזור פרק הירך בסובלים מ-TO הדגימה עלייה ב-1 bone specific ALP ,osteocalcin, procollagen כאשר רמתם בסרום לא משתנה ודומה לנורמה.
צילומי הרנטגן הם תקינים בשלבים הראשוניים, אך לאחר מספר שבועות ניתן להבחין בדמינרליזציה סביב המפרק שחולפת רק כשנתיים לאחר תחילת התסמינים ומצויה גם כאשר החולה כבר אינו סובל מכאבים. בדרך כלל אין השלכות על המרווח הפרקי וללא ארוזיות סאבכונדרליות. בשלבים מתקדמים של התסמונת, ארכיטקטורת המפרק יכולה אפילו לא להיראות באופן חלקי בצילום, תופעה הקרויה phantom appearance, ללא מעורבות של הטרוכנטר או האגן.
מיפוי עצם אינו ספציפי. מיפוי טקנציום 99 יעיל בשלבים הראשונים ומאופיין בקליטה מוגברת בתוך ימים מתחילת הסימנים הקליניים, כאשר הצילום אינו מלמד והסימנים הקלינים קיימים. במיפוי תלת שלבי נראה קליטה בכל שלושת השלבים, כאשר בתחילת הריפוי מיפוי תלת שלבי ידגים הפחתה בקליטה בשלבי הפרפוזיה וב-blood pool. מיפוי יעיל כמוניטור להתקדמות התהליך וכאבחנה מבדלת מתהליכים אחרים (אוסטיאונקרוזיס, שבר מאמץ, אוסטיאומיאליטיס ועוד). הקליטה במיפוי האופיינית ל-TO היא של ראש הירך כולל הצוואר, לעומת אוסטיאונקרוזיס, שם הקליטה ממוקדת יותר לאזור הראש. כמו כן, בשלבים הראשוניים של אוסטיאונקרוזיס אופייני למצוא את אזורי העדר קליטה (cold spot) באזור קדמי עליון של הראש.
CT אינו רגיש מספיק בתסמונת זו. ניתן להבחין בדמינרליזציה בשלבים ראשוניים טוב יותר מאשר בצילום אך זוהי איננה בדיקת הבחירה לאבחנה זו.
MRI היא בדיקת הבחירה לתסמונת בצקת מח העצם, המאופיינת בסיגנל גבוה T2 weighted ובסיגנל נמוך T1 weighted. כמו כן ניתן להבחין בנוזל מפרקי בכמות מוגברת. MRI נועד להבדיל TO מאוסטיאונקרוזיס. Vande Berg בדק 72 הדמיות של תהודה מגנטית שבהן נמצאה בצקת מח עצם ודיווח כי כאשר יש העדר מעורבות של עצם סבכונדרלית למעט מח עצם ב-T2 weighted וב-T1 weighted עם חומר ניגוד, הניבוי שמדובר ב-TO גבוה מאוד14. לעומת זאת, מעורבות סבכונדרלית בעובי לפחות של 4 מ"מ וסיגנל נמוך ב-T2 weighted וב-T1 weighted מאופיינת כתהליך בלתי הפיך.
צפיפות עצם - אין זה אופייני כי בחולה הסובל מ-TO תודגם אוסטיאופורוזיס סיסטמית בבדיקה.
אבחנה מבדלת
TO - בדרך כלל מערבת גברים בגיל הביניים וייחודית לנשים בשליש אחרון להריון ובמשכב הלידה, מאופיינת בכאב חד ובמוגבלות ניכרת, ללא סיפור של חבלה מתוארת. טרבקולות עצם דקות ונפרדות עטופות באוסטיאואיד מאופיינות בבדיקה היסטולוגית. המהלך הקליני של TO קצר יחסי ויכול להימשך בין שישה לשמונה חודשים. יש מקרים של מעורבות מפרק בצד הנגדי או חזרת הממצאים המאפיינים של TO. ב-MRI ניתן להבחין בשינויים כבר לאחר 48 שעות. בצקת מח העצם חולפת עצמונית ומאופיינת בהיפרווסקולריות ובפעילות רמודלינג11.
Regional migratory osteoporosis) RMO )מאופיין בארטרלגיה רב מפרקית במפרקים נושאי משקל ובהם אוסטיאופורוזיס מוקדי מתקדם. יש תיאורים של מעורבות פרקים שאינם נושאי משקל12 ובדרך כלל מערבת גברים בגיל הביניים. האופי הקליני של הכאב והמוגבלות פיזית דומים ל- TO ללא סיפור של חבלה. למרות שתופעה זו תוארה על ידי 15Duncan עוד בשנת 1969, בצקת מח העצם המיגרטורית, האטיולוגיה שלה והקשר שלה ל-TO אינם מודגשים בספרות16. כעיקרון, מערבת תופעה זו גפיים תחתונות ובעיקר ברך, קרסול וכף רגל ופחות את פרק הירך, בשונה מ-TO. העברת הסימנים הקלינים למפרקים שכנים מתרחשת בחמישה אחוזים עד 41 אחוז מהחולים. בדרך כלל, העברה השכיחה יותר היא למפרק השכן. פרט לכאב ולמוגבלות ניתן להבחין בשינויים דלקתיים סביב המפרק ובדלדול שרירי6,15, אך בשונה מ-TO, שם לא נבחין בשינויים דלקתיים ובנפיחות סביב למפרק ובעור מסביב. הממצאים המבדילים RMO מ-TO הם האופי המיגרטורי17. יש המסווגים RMO ו-TO כ-Transient regional osteoporosis.
אוסטיאונקרוזיס (ON) - מאופיינת בריבוי גורמים, מנטייה גנטית עד חשיפה לגורם סיכון. TO נחשבת לשלב בתוך ספקטרום הפתולוגיה של בצקת מח עצם מצד אחד ואילו ON מצידה השני. ON שכיחה יותר ב-HIP ואחר כך בברך, כאשר ON של הברך, בשונה מ-TO שמתבטא בגברים בגיל הביניים, מתבטא בברך דווקא בנשים מעל גיל 55 שנה.
ממצאי ה-MRI ב-ON שונים מאלה של TO. בתחילה, המחלה מאופיינת ב-band pattern טרם להופעת בצקת מח העצם18. סימן הקו הכפול (double line sign) ב-T2 weighted בspin echo- או ב-fast spin echo מאופיין בסיגנל נמוך בקו החיצוני ובסיגנל גבוה בקשת הפנימית. הקשת החיצונית מייצגת את אזור העצם הראקטיבית ואילו הקשת הפנימית את אזור העצם הנקרוטית. בהמשך יופיעו פסי נזק band like ותמט של קוריות העצם שלא רואים ב-TO. כמו כן, ב-ON קיימת מעורבות עצם סבכונדרלית שאינה קיימת ב-TO.
גידול - קרצינומה גרורתית, מולטיפל מיאלומה, לוקמיה ולמפומה עלולות להזכיר TO בהתבטאות הבצקתית בעצם. בדרך כלל, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה עשויות לעזור באבחנה המבדלת. צילומי רנטגן עשויים להדגים ממצאים בדיאפיזה של העצמות הארוכות שאינם דומים ל-TO. מיפוי עצמות עשוי להדגים קליטה במקומות נוספים במקרים של גידול מפושט ולא ממוקם בדרך כלל. בדיקת ה-MRI בגידולים עשויה לערב גם רקמה רכה מסביב לעצם. שימוש בחומר ניגוד עשוי להדגיש טוב יותר את ההבדלים.
Inflammatory Arthritis - ארתריטיס זיהומי, ראומטואיד ארתריטיס, גאוט, אוסטיאומיאליטיס ושחפת יכולות לשמש כאבחנה מבדלת מ-TO. אנמנזה יסודית, בדיקות מעבדה ובדיקה גופנית המדגימה נפיחות, אודם, חום מקומי ומעורבות מספר מפרקים יכולות להיות לעזר באבחנה. בהדמיה, Juxta articular ,demineralization המערבת את שני צידי המפרק, אופיינית למחלה ראומטית. בצקת מח העצם בארתריטיס דלקתי היא periarticular ולא מוקדית כמו ב-TO. אופייני ב-MRI למצוא במחלות פרקים דלקתיות ארוזיות גרמיות ומעורבות רקמה סביב המפרק.
הדמיית MRI (רצף T2,T1 )של גבר בן 40 סימפטומטי מתאריך 18.5.07 :
טיפול
TO חולפת עצמונית והגישה הטיפולית מונחית על פי המצב הקליני. הטיפול הבסיסי הוא הפחתת העומס מהמפרק על ידי הנחיית המטופל לדריכה חלקית על הגפה המעורבת. נוגדי כאב ונוגדי דלקת משמשים לשליטה בכאב. בעבר חשבו כי סטרואידים עשויים לעצור את התהליך אך השערה זו לא הוכחה19. בלוק מקומי אינו עוזר ב-TO6. בגלל האוסטיאופניה המקומית ובצקת מח העצם, קיימת חולשה מכאנית של האזור המעורב. לאור זאת יש להגביל נשיאת משקל. יש חוקרים שטיפלו בביספוספונטים והראו יעילות מסוימת20,21. על פי עבודה אחרת, בחולים אלה יש מקום לתוספת של סידן וויטמין D בגין איבוד עצם אקוטי. Prostacyclin analogue) iloprost) הראה יעילות קלינית בהפחתת הכאב ובשיפור הבצקת22.
הדמיית MRI (רצף T2 1,T) של המטופל עם חלוף התסמינים לאחר טיפול שמרני מתאריך 28-09-2007
לסיכום, למרות אמצעי ההדמיה המתקדמים, האבחנה של TO מהווה אתגר בשל מספר מצבים שעשויים להתבטא בדומה ודורשים אבחנה מבדלת. בדיקה גופנית, הדמיית הרנטגן, המיפוי וממצאי התהודה המגנטית עשויים לתת אבחנה מדויקת יותר ולמנוע מהחולה טיפולים אגרסיביים שלא לצורך.
ד"ר רונן דבי, אורתופד מנתח בכיר, היחידה להחלפות מפרקים, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין |