|
בכל שנה נפגעים בישראל כ-900 ילדים ותינוקות עד גיל 5 מכוויות ונזקקים לאשפוז.
כוויות גורמות לכאב וסבל רב וכרוכות באשפוז ממושך יותר מפגיעות אחרות. לרוב, מותירות הכוויות צלקות ומוגבלויות בתחומי פעילות שונים1.
כוויות אצל ילדים נגרמות לרוב ממקורות חום, כגון: אש או מים חמים, חשמל, שמש, בליעה או מגע בכימיקאלים. כוויות נוספות הן מקור ומקרינה3.
נמצא, כי קבוצת הסיכון הגבוהה ביותר הינה בנים בגילאים 0-4 שנים,ילדי המגזר הלא יהודי, כאשר חוסר המודעות למתרחש סביבם, תפיסה לא מפותחת של תנאי סכנה ויכולת מוגבלת להגיב בהתאם לנסיבות, מסבירים את חשיפת היתר שלהם לכוויות1.
האיבר הראשון והעיקרי שנפגע מכוויות הינו העור. זהו איבר ההגנה הגדול ביותר בגוף ומשום כך הרס או פגיעה בו עלולים ליצור זיהום, איבוד נוזלים, חוסר איזון בטמפרטורת הגוף ואובדן תחושה3.
ניתן לאבחן ולחלק כוויות לפי דרגתן. כוויה מדרגה ראשונה, יכולה להתבטא באדמומיות על פני העור, בבצקת קלה, ובכאב. לא יופיעו שלפוחיות. קיים הרס של השכבות העליונות של האפידרמיס בלבד.
כוויה מדרגה שנייה, יכולה להיות שטחית או עמוקה, עשויות להתפתח שלפוחיות ועם זאת נותרה שכבת דרמיס כדי ליצור תהליך של אפיתליזציה. כוויה זו כואבת ביותר.
בכוויה בדרגה שלישית, קיים חסר תחושתי. אזור הכוויה נראה דמוי עור, צבע הכוויה הינו לבן או שחור. שכבת האפידרמיס הרוסה לחלוטין וכן מרבית הדרמיס. תתכן פגיעה בגידים ובשרירים. חומרת הכוויה תלויה באזור שנחשף לפציעה, במשך החשיפה ובעומק החשיפה4.
ברוב המקרים, מותירות כוויות אצל ילדים צלקות פיזיות ונפשיות3. הצלקות הנפשיות גורמות לחרדה, לחוסר אונים, לכאב, לאשמה ולפחד מפני הצפוי ומובילות לקושי בשיתוף פעולה בטיפול ומכאן לתסכול ורוגז על המטפלים. תגובות אופייניות נוספות הן מבוכה, ירידה ברמת הביטחון העצמי וחוסר שביעות רצון מההופעה5.
טיפול בילדים נפגעי כוויות
צוות המטפלים המולטידיסציפלינרי הכולל ובפרט המרפא בעיסוק, חייב להתחשב במספר גורמים המשפיעים על תוכנית הטיפול בילד נפגע כוויות והם: תהליך ריפוי הפצע והצטלקותו, גיל המטופל, יציבותו הנפשית, רמת המוטיבציה לטיפול, תמיכת בני המשפחה והסביבה.
את הטיפול בכוויות ניתן לחלק לשלושה שלבים: שלב הטיפול הנמרץ, שלב שיקום חולי הפנים ושלב שיקום חולי החוץ4.
תפקיד המרפא בעיסוק משתנה בהתאם למצב המטופל ולשלב בו הוא נמצא, כאשר מטרתו העיקרית היא להחזיר את המטופל לסגנון חייו בטרם נכווה, תוך הערכות מחודשות של צרכיו הפיסיים, החברתיים והפסיכולוגיים4.
המרפא בעיסוק מתכנן תוכנית שיקום אשר מתייחסת לילד באופן הוליסטי ואינה מתמקדת בפצעיו בלבד וכוללת איסוף מידע אודות הילד, המסגרות בהן הוא משתתף, צורת החיים ובני המשפחה הסובבים אותו. המרפא בעיסוק מסייע בהקניית הרגלים חדשים ומתפקידו לאפשר לילד ביצוע עיסוקי (ביצוע עיסוקי הינו תוצר של יחסים דינמיים בין האדם, העיסוק והסביבה). שלושת המרכיבים נמצאים באינטראקציה מתמדת בזמן ובמרחב והינם תלויי תרבות וגיל. ככל שהחפיפה בין המרכיבים גדולה יותר, כך ההרמוניה תהיה שלמה יותר והביצוע העיסוקי טוב יותר6.
עם התייצבות המצב הרפואי, יהיו מטרות הטיפול שיפור והרחבת תפקודי היומיום, הכוללים אכילה עצמאית ככל האפשר, טיפול עצמי בכוויה, היגיינה אישית, הלבשה ושיפור בתפקודים חברתיים כגון: משחק, מפגש עם חברים.
בנוסף, מתבצעת לילד הכנה לקראת חזרתו למסגרת החינוכית והכנת המערכת לקבלתו3.
התערבות המרפא בעיסוק תכלול גם מניעת כוויצות (קונטרקטורות) והערכת טווח תנועה, שמירה על מנחים נכונים על ידי התאמת סדים, טיפול בקונטרקטורות שנוצרות, הגמשת הצלקת על ידי מסאז', התאמת יריעות סיליקון והתאמת חבישות לחץ. תכנית הטיפול ומטרות הטיפול יקבעו בהתייעצות עם המטופל, הוריו או דמות אחראית אחרת יחד עם התחשבות בבשלותה של הצלקת ובשלבי הטיפול. ההפניה לטיפול בריפוי בעיסוק נעשית על ידי הצוות הרפואי ובהתייעצות עמו2.
הטיפול בצלקת - היבט פיזי
המרפא בעיסוק חייב להתחשב בעומק הכוויה ובסוג הכוויה. בנוסף, מתייחסים לאחוזי הכוויה (Total Body Surface ).
הטיפול כולל התאמת סדים, חבישות לחץ, יריעות סיליקון, התאמת אביזרי עזר וטיפול התפתחותי3. צלקות היפרטרופיות הן המשך נפוץ של כוויה ונוצרות בדרך כלל בפרק זמן של חודשיים לאחר הכוויה ועד כחצי שנה מהכוויה. כדי למנוע מצב זה, יש להתאים למטופל חבישת לחץ7.
הלחץ היעיל בחבישות נחשב 24 ממ' כספית, אם כי לאחרונה מדווח על לחץ משתנה בטווחים של 5 ממ' כספית ל-40 ממ' כספית היוצר מצב של חוסר אספקת דם לאזור הכוויה, עם סידור מאורגן יותר של סיבי קולגן באזור. כמו כן, הוא מפחית את ההיפרטרופיה3, מרכך את הצלקת ומביא להבשלתה במהירות גדולה יותר מצלקת שאינה מטופלת בלחץ. השימוש בחבישת לחץ צריך להמשך כשנתיים בכדי להביא לתוצאות משמעותיות בצלקת8. בנוסף לחבישת לחץ, תפקידו של המרפא בעיסוק יהיה לשקול התאמת יריעות סיליקון.
בשנת 1982 תוארה לראשונה השפעת הסיליקון כמזרז את תהליך החלמת הצלקת, אך השפעתו של הסיליקון על צלקת היפרטרופית טרם ברורה לחלוטין. יריעות הסיליקון מביאות להשטחה, לריכוך העור ולעלייה בגמישות הצלקת ע"י הלחץ שהן יוצרות, מתח החמצן ולחות העור, ללא קשר לגיל המטופל, סוג יריעת הסיליקון, מיקום הצלקת וגיל הצלקת. בחלק מן המחקרים נראו תוצאות משמעותיות יותר תוך שימוש של 12 שעות לפחות במשך חודשיים ביריעות הסיליקון9.
טיפול אפשרי נוסף לריכוך צלקת היפרטרופית הוא הזרקה מקומית של קורטיקוסטרואידים. טיפול זה נעשה לרוב בשילוב עם יריעות סיליקון ו/או חבישת לחץ.
Peacock (1970 ו-Mancini (1962 הגדירו צלקת היפרטרופית ונעשתה הבחנה בינה לבין צלקת קלואידית8.
כיום, מקובל לחלק את הצלקות לשתי קבוצות עיקריות: צלקות היפרטרופיות וצלקות קלואידיות.
בצלקת היפרטרופית הרקמה הצלקתית מתרוממת מעל העור ונשארת בגבולותיה, וכן מראה נסיגה בשגשוגה לאורך זמן. הצלקות עוברות ריפוי חלקי ספונטאני בפרק זמן נרחב ועשויות ליצור כוויצה (קונטרקטורה) - חיבור רקמת עור משני צידי המפרק או חיבור רקמת עור לרקמות שמתחתיה.
לעומת זאת, צלקת קלואידית מתרוממת מעל העור וגדלה גידול מהיר ופראי מעבר לגבולותיה.
צלקות אלו קשות, אינן גמישות ולרוב כהות בצבען. המטופלים מדווחים על תחושה בוערת וכואבת מצלקות מסוג זה. הן אינן נסוגות לאורך זמן10.
איברי גוף שונים בעלי מתח עור גבוה כגון בית החזה, גו עליון, כתפיים וגפיים עליונות נוטים לפתח צלקות קלואידיות או היפרטרופיות. כמו כן, אזור הזקן וחלק תחתון של הפנים הנם אזורים בעלי מתח עור נמוך אך גם הם מועדים לפתח צלקות קלואידיות10.
מבנה התאים של צלקות היפרטרופיות וקלואידיות מראה שקיימת נוכחות מוגברת של קולגן.
חשוב לציין, שתהליך ההצטלקות הינו חלק מתהליך ריפוי הפצע8.
טיפול בלייזר או בקור גורמים להרס התא על ידי ירידה באספקת חמצן והמתת הרקמות. טיפולים אלה כואבים ואחוזי הצלחתם טובים יותר עם צלקות היפרטרופיות צעירות8. יחד עם הטיפולים שהוזכרו קיים עיסוי לצלקת. עיסוי עמוק מביא למתיחת סיבי הצלקת ועשוי למנוע כויצות. בנוסף, העיסוי גורם לירידה בחרדה ולדיכאון, משפר דפוסי שינה ומביא לירידה בהפרשת הקורטיזול, הורמון המופרש במצבי מתח11.
הטיפול בעיסוי מעניק גירוי של רצפטורים מהמערכת הטקטילית, מוויסות הטמפרטורה של הגוף ומוויסות לחץ.
רצפטורים אלה ארוכים יותר ועטופים בכמות מיאלין גדולה יותר מאשר בסיבי הכאב11.
השפעת הפגיעה על תפקודו הנפשי של הילד
המודעות למצבו הנפשי של הילד חשובה מאוד לשיקומו4. סימנים לתסמונת פוסט טראומה מקובלים ומופיעים גם בגיל הרך12.
הילד הסובל מכאב ומעייפות מצטברת, מתסכול ומקשיים בביצוע פעילויות יום יומיות עלול לחוש חרדה ולחץ נפשי רב במיוחד בזמן פעילות מאומצת ותרגילים4. מצבו הרפואי של הילד, החשש המשמעותי לזיהומים ומכאן לסכנת חיים, משך אשפוז לא ידוע, הפרעה בחיי שגרה ואי הוודאות - משפיעים מאוד על תהליך ההחלמה. העור מייצג פיזית ומטפורית את המחסום בין העולם הפנימי לבין העולם החיצוני של האדם13. בזמן פגיעה בעור נותר האדם חשוף מבחינה פסיכולוגית ופיזית14. מרבית הילדים חשים שהטיפול בכוויה כואב יותר מהכוויה עצמה11.
החרדה, שהינה חלק אינטגראלי בתהליך ההתפתחות הנורמאלית בילדות, הופכת אצל חלק מן הילדים, בעקבות אירועים שונים כגון כוויות, לכורח שלילי וקבוע בחייהם15. ילד שנכווה חש פחד, חרדה, אובדן, בידוד, שינוי בדימוי הגוף, אשמה, כעס ודיכאון3. בנוסף, החרדה משמשת כהתנהגות מסתגלת של האדם למצבים חדשים ומאיימים וכן עוזרת להתמודד עם המצב או להימנע ממנו. חרדה פתולוגית מוגדרת כהפרעה הקשורה לליקויים בתפקוד ועלולה להשפיע על תפקודיו של הילד בכל תחומי החיים.
על פי DSM4 (1994 , מקובל להתייחס לאדם שנכווה כסובל מ-Continues 16traumatic stress disorder. בתגובה, מתפתחים הימנעות מקשרים חברתיים, אגרסיביות וחוסר תפקוד בתחומים שונים בחיים. במחקרים שנערכו נמצא שילדים שנכוו לפני גיל 11 שנים, סבלו מדימוי עצמי נמוך14. יכולת ההתמודדות של הילד עם שלבי הטיפול השונים תלויה ביכולתו הקוגניטיבית ובגילו הכרונולוגי17.
מרבית הילדים מגיבים בפחד וברתיעה מפני טיפול, התערבות רפואית ומפני הצוות הרפואי הכוללני. ילדים עלולים לצעוק, לבכות, לבעוט, לנשוך, לברוח ולסרב לשתף פעולה. מחקרים מצביעים על חשיבות מתן טיפול תרופתי, משכך כאבים לפני הטיפול בילד, אך מנגד עולה בעיית תופעות הלוואי17. בספרות מתוארים מגוון טיפולים להתמודדות עם הכאב ועם חרדתו של הילד בזמן תהליך רפואי כאשר הטיפול הפסיכולוגי השכיח ביותר לטיפול בכאב הוא היפנוזה, תרפיות באמצעות אמנויות וטיפול במשחק, המאפשר לילד להתמודד עם פחדיו ולאמץ התנהגויות מחזקות ותומכות עבורו18.
הצלחה בטיפול בילדים ובמבוגרים נפגעי כוויות נמדדה עד כה במונחים של הצלת חיים5. כיום ברור שהאמצעים הרפואיים להפחתת התמותה ולהצלת חיי המטופל מתרבים, אך קיימת חשיבות עצומה לשמירה על איכות החיים של הנכווה ומתן מענה לתופעות הנפשיות והפיסיות מיום הכוויה, מהאשפוז, מהטיפול השמרני ומהמשך חיי היום-יום בשנים הסמוכות לאירוע.
עם הפנים לקהילה
כאמור, תהליך השיקום של ילד נפגע כוויות הוא ארוך וכואב. השיקום האינטנסיבי מתבצע על ידי צוות הכולל רופא שיקומי/פלסטיקאי, מרפאה בעיסוק, פיזיותרפיסט, עו"ס, פסיכולוגית ותרפיסטים במוזיקה/אמנות.
עם חזרת הילד לסביבתו ולחיי היומיום במהלך תקופת השיקום, עולה סוגיית השתלבותו חזרה בחברה.
חזרה זו מלווה בדימוי עצמי נמוך3 ובהימנעות מקשרים חברתיים עם נטייה להסתיר את הצלקות, הנדמות בעיניו כמרתיעות וגורמות לו להרגיש דחוי. מרכיב נוסף בשיקום הילד בסביבתו אשר הוכח כמסייע לשיקום הנפשי הוא השתתפותו במחנה מיוחד לילדים נפגעי כוויות.
בשנים האחרונות, מאורגנים מחנות לאוכלוסיות מיוחדות הלוקות באבחנות ספציפיות כגון אונקולוגיה, סוכרת, אפילפסיה, מחלות ניווניות, וכד'19.
מחנות אלו מתוארים כבעלי מטרה תרפויטית ואינם מתקיימים לשם פנאי והנאה בלבד. לסביבה המוגנת ולהתנסויות שהמחנות הללו מספקים יש השפעה ניכרת על מצבם הרגשי ובעיותיהם הפסיכולוגיות של אוכלוסיות ילדים בעלי מחלות כרוניות.
בשנת 1982 הוקם לראשונה מחנה עבור ילדים נפגעי כוויות בצפון קרוליינה שבארה"ב. שנה לאחר מכן הוקם מחנה בדנבר ומאז מתקיימים בקביעות מחנות לילדים נפגעי כוויות בכל רחבי העולם19.
רוב המחנות פועלים למען אותן מטרות: לספק לילדים פעילויות מאתגרות מבחינה פיזית וחברתית, להעלות, לשפר ולבנות את דימויים העצמי, לעודד אותם לחלוק ולהשוות את חוויותיהם מהפגיעה. כל זאת, בסביבה תומכת ומכילה ועל ידי כך לאפשר להם להתגבר על הטראומה שחוו, להתעלות על עצמם ולחוות הצלחות בכל המישורים, לפתח מיומנויות חברתיות חדשות ואסטרטגיות התמודדות, מתוך סביבה המספקת מודלים חיוביים ומאפשרת להם לאמץ אותם לעצמם. ההצלחה אשר חווה ילד במהלך המחנה תשפיע עליו ותגרור אחריה הצלחה בחיי היומיום, בתפקודו במסגרות החברתיות השונות: התא המשפחתי, ביה"ס, תנועת הנוער וכד'20.
בשנתיים האחרונות נעשו עבודות מחקר אשר בדקו את השפעות ההשתתפות במחנה על הילד, משפחתו, סביבתו ומטפליו19,20.
על פי ה-International Association of Burn Camps מתקיימים בכל שנה יותר מ-60 מחנות כאלה: בארה"ב (44), בקנדה (6), בארצות אירופה
(7), באוסטרליה, דרום אפריקה וניו זילנד (1)19.
מחנה ייעודי ראשון לילדים ובני נוער הסובלים מכוויות התקיים השנה גם בישראל, בחודש אפריל. המחנה התקיים בקיבוץ האון שעל שפת הכנרת בהנחיית ובהדרכת צוותי ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה ממרכז "שניידר" לרפואת ילדים ובשיתוף עמותת "שמחה לילד", אשר יחד ארגנו ותפעלו את המחנה.
במחנה השתתפו 25 ילדים ובני נוער מכל רחבי הארץ הסובלים מכוויות וכן לקחו בו חלק רופאים, מרפאים בעיסוק, פיזיותרפיסטים, אחיות ועובדים סוציאליים ממרכזים רפואיים המטפלים בנפגעי כוויות בכל הארץ, ביניהם "שניידר", "סורוקה", "העמק" ו"רמב"ם".
הילדים אשר השתתפו במחנה קיבלו הזדמנות להתנסות בפעילויות מגוונות כגון רכיבה על סוסים, טיולי ג'יפים, סדנאות מוזיקה ואמנות ועוד. דרך פעילויות אלו ומפגש עם ילדים נוספים נפגעי כוויות, הזדמן להם לראות את עצמם באור חדש, לבנות את דימוים העצמי ולרכוש ביטחון שיאפשר להם להשתלב בחברה ללא עכבות. האינטראקציה בין הילדים לבין עצמם ובין הילדים לחונכים חצתה גבולות תרבות, אידיאולוגיה ודת, תוך יצירת סביבה רב תרבותית, בטוחה ותומכת לילדים.
פרויקט הקמת המחנה הייעודי לילדים נפגעי כוויות התקיים ביוזמת יוליאנה אשל, מנהלת השירות לריפוי בעיסוק במרכז "שניידר" ואחת מכותבות מאמר זה ונילי ארבל, מנהלת השירות לפיזיותרפיה ב"שניידר" ובזכות התגייסותו לפרויקט של שמואל דיוויס, מנכ"ל Burn Advocates Network שבניו ג'רסי, ארה"ב. צוותי ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה במרכז "שניידר", מקיימים שיתוף פעולה הדוק עם ד"ר מרשה לווינסון, המנהלת מחנה לילדים הסובלים מכוויות בפנסילבניה, ארה"ב, וכן ליוו בשנים האחרונות ילדים המטופלים ב"שניידר" במסגרת שהותם במחנה זה.
המחנה, אשר נחל הצלחה רבה, מהווה את ראשית הדרך בשינוי התפיסה של שיקום הילד הנכווה בישראל. פרויקט רב תרבותי זה יהפוך למסורת, אשר תאפשר לכל ילד הסובל מכוויות לצאת במחנה, להמשיך את תהליך ריפוי הצלקות הנפשיות ובסופו של דבר להתהלך בגאווה בחברה, כשווה בין שווים.
יוליאנה אשל, ,B.O.T. מרפאה בעיסוק מוסמכת, מנהלת שירות ריפוי בעיסוק, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל
נילי וינרוב, ,M.Sc.O.T מרפאה בעיסוק מוסמכת, מרחב אישי- מרכז רב תחומי לטיפול בילד ובמשפחה
המאמר לקוח ברובו מתוך עבודת התיזה של נילי וינרוב: "הכנה לטיפול בצלקות אצל ילדים נפגעי כוויות כגורם משפיע על התפקוד היום יומי של הילדים, על רמת החרדה מהטיפול ועל הצלקת", 2006, אוניברסיטת תל אביב, ביה"ס למקצועות בריאות, החוג לריפוי בעיסוק |