רגל סוכרתית - עבר, הווה, עתיד

רגל סוכרתית היא אחד הסיבוכים השכיחים והמפחידים ביותר של כל חולי הסוכרת. לאמיתו של דבר, מדובר בשק גדול של פתולוגיות שונות הכוללות נוירופתיה סוכרתית, מחלת כלי דם פריפרית, נוירו-ארתרופתיה ע"ש שרקו, כיבים בכפות הרגליים, אוסטאומיליטיס ואמפוטציות. הנתונים הסטטיסטיים נכון להיום בהחלט מצדיקים את הפחד הקיים מפני הסיבוכים ברגליים כפי שנראה לקמן.

זיהומים בגפיים הם הסיבה העיקרית לאשפוז של חולי סוכרת ומלווים בתחלואה גבוהה2-1. יותר מ-50 אחוז מהמאושפזים בעבר3 נזקקו לקטיעה במהלך האשפוז. משך האשפוז לטיפול בפצע הסוכרתי הוא ארוך במיוחד (בממוצע 22 יום). הסיכון של חולה סוכרת לפתח פצע סוכרתי במשך חייו הוא 15 אחוז4 ולפי מחקרים מסוימים, עד 25 אחוז, ואין הבדל בסוג מחלת הסוכרת.

נתונים מספריים

› שכיחות - מאחוז אחד עד 11 אחוז מחולי הסוכרת סובלים מכיב פעיל (בתלות ביבשת). בעולם המערבי, כשניים עד שלושה אחוזים מחולי הסוכרת סובלים מכיב סוכרתי פעיל.

› היארעות - אחוז עד ארבעה אחוזים כיבים חדשים בשנה.

› 1.8-0.25 אחוזים בשנה עוברים קטיעה (ארבעה עד 18 מתוך 1,000 חולי סוכרת בשנה) לעומת 5 25/100,00 בחולים לא סוכרתיים6-5 ונמצא בהערכה כי יותר ממיליון סוכרתיים בעולם זקוקים לכריתת גפה כל שנה, כך שכל 30 שניות בעולם נעשית אמפוטציה של גפה לחולה סוכרתי.

› ל-50 אחוז יש גורמי סיכון לפתח כיב סוכרתי ולחמישה אחוזים יש סיפור של כיב קודם.

› חולים עם הפרעות ביומכניות בכפות הרגליים - 61 אחוז מהם יפתחו כיב חוזר בתוך שלוש שנים.

› תמותה - פי שניים בחולים עם כיב, פי ארבעה בחולים עם קטיעה בהשוואה לחולי סוכרת ללא פצע.

› ב-85 אחוז מהקטיעות היה כיב שקדם לקטיעה.

› השכיחות של כיב חוזר בתוך חמש שנים היא 66 אחוז עם שכיחות של אמפוטציה של 12 אחוז6.

› ארבעה מתוך חמישה כיבים נגרמו על ידי טראומה שקדמה לפצע7.

יש לזכור כי מעבר להשלכות על תחלואה ותמותה, לאמפוטציה יש השלכות סוציאליות, פסיכולוגיות וכן עומס כספי על המערכת הרפואית ועל החולה עצמו.

גורמים עיקריים לסיבוך אצל חולי הסוכרת

נוירופתיה תחושתית, אשר גורמת לירידה בתחושת חום-קור ולכאב וחושפת את החולה לחבלות בגפה מבלי שהחולה מרגיש.

נוירופתיה מוטורית אשר גורמת לחוסר שיווי משקל, לדפורמציות של הרגל ובעקבות כך לנטייה לפצעי לחץ ולמיקרו-טראומה.

נוירופתיה אוטונומית, כאשר בעקבות ירידה בהזעה ובהפרשת החלב מבלוטות החלב, מתפתח עור יבש הנוטה להתקבע בקלות, ודרך הבקיעים חודר זיהום לרקמת הרגל. בממוצע, ל-32 אחוז מחולי הסוכרת מסוג 2 יש איזושהי נוירופתיה, ואילו אצל חולים מעל גיל 60 שנה, שכיחות הנוירופתיה היא מעל 50 אחוז8.

מחלת כלי דם פריפרית המקטינה את זרימת הדם לגפה, שחשובה לריפוי כיבים וזיהומים. מחלת כלי הדם הפריפרית יכולה להיות גם מיקרו וגם מקרו וסקולרית ועולה בשכיחותה ככל שמשך מחלת הסוכרת הוא ארוך גדול9.

חוסר איזון הסוכר וההיפרגליקמיה פוגעים בתפקוד הנויטרופילים ופוגעים בתנגודת החולה לזיהום.

גורמים אחרים - נעליים לא מותאמות ולוחצות, כאלו שגורמות להזעה של הרגל, גיל מבוגר, עישון, מצב סוציואקונומי נמוך וכן גורמים פסיכולוגיים הגורמים לחולה להיות אדיש או אף הרסני כלפי עצמו ומעצימים מאוד את הסיכון לפתח רגל סוכרתית.

בדרך כלל, הטראומה היא הקש ששובר את גב הגמל אשר מביא להתפתחות רגל סוכרתית. לאחר חבלה בגפה, כל הגורמים חוברים יחד, ובצורה סינארגיסטית, למניעת החלמה רגילה ומאפשרים חדירה של זיהום לרקמות הפנימיות ולעצמות כף הרגל.

מה היה

כיום, הרגל הסוכרתית תוספת מקום חשוב במחקר המדעי. יותר ויותר מחקרים של מדע בסיסי ומחקרים קליניים מתפרסמים וידיעתנו על הפתוגנזה, האבחנה והטיפול מתרחבת.

במהלך המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20, מחלת הגפיים בסוכרת לא נקראה "רגל סוכרתית" או "פצע סוכרתי" אלא השם הרפואי היה "גנגרנה של הרגל הסוכרתית". לא היתה הבדלה בין גנגרנה כתוצאה מחוסר אספקת דם לבין גנגרנה כתוצאה מזיהום ברגל עם זרימת דם טובה או כמעט טובה. הטרמינולוגיה של רגל סוכרתית הוטבעה רק בשנת 1893. אמנם ניתוחים אורטופדיים אספטיים (התמונה לעיל: חדר ניתוח מהמאה ה-19, המתאר ניתוח אורתופדי של כריתית כף רגל) שיפרו את סיכוי ההישרדות של אזור הגדם, אבל עדיין הניתוחים הללו היו מסוכנים בשלב שלפני המצאת האינסולין.

השימוש באינסולין בתחילת המאה ה-20 שיפר את ההישרדות לאחר ניתוח, אולם גם כיום הסיכון לתמותה מרגל סוכרתית גבוה יותר מהסיכון למוות מקומה היפרגליקמית וגם היום עדיין הרגל הסוכרתית היא הסיבה העיקרית לתמותה מסוכרת.

בעבר, החולים בדרך כלל פנו בשלב מאוחר של המחלה ובחלק גדול מהמקרים הטיפול הראשוני היה אמפוטציה. מצב זה לצערנו קיים גם כיום בחלקים גדולים של העולם. כך למשל, באיים הקריביים, Walrond דיווח בשנת 2001 כי בבית חולים אחד ב-Barbados, חולים עם רגל סוכרתית היוו 75 אחוז מהמיטות הכירורגיות ובשליש מהם נעשית אמפוטציה של גפה10-9. אולם, גם במקומות אחרים אנו נתקלים במקרים קשים של רגל סוכרתית בעיקר כתוצאה מחוסר מודעות לחומרת הבעיה ולהשלכותיה.

שימת הדגש על אספקת דם וזיהום כגורמים העיקריים לרגל סוכרתית הביאה להזנחה של האלמנט השלישי החשוב שהוא נוירופתיה. לכן, הטיפול בכיבים סוכרתיים נוירופתיים נדחה לקרן זווית בעוד שבאותו זמן, הטיפול בכיבים מצרעת, שהיא מחלה נוירופתית מאטיולוגיה אחרת אבל תוצאתה שווה, הלך והתקדם11, בעיקר בתחום של הטריה חוזרת ומכשור מוריד לחץ מהגפה הפגועה.

ד"ר פול ברנד (Paul Brand) היה הראשון שערך מחקרים על לחצים בכף הרגל בזמן הליכה והראה כי באמצעות תרמוגרפיה ניתן לנבא את האזור שעלול להתבקע בכף הרגל13-12. כמו כן, הוא היה הראשון שהדגיש את חשיבות הסרת לחץ מכיבים בכף הרגל והראה בשיטות אלו יכולת ריפוי זמן רב לפני המצאת הטיפול האנטיביוטי.

רק במהלך 30-20 השנים האחרונות חלה תזוזה בהבנת החשיבות של הטיפול ברגל הסוכרתית גם ברמת הטיפול בפרט, גם בהבנת ההוצאה הכספית של משרדי הבריאות וכן בגודל המשאבים המושקעים בטיפול בחולים אלה במהלך מחלתם וגם לאחר אמפוטציה. בשנת 1986 התכנס הכינוס הראשון לרגל הסוכרתית באנגליה (First Malvern Diabetic Foot Meeting) ובעקבות כך נכתב הספר הראשון על הגישה המולטידיסציפלינרית בטיפול ברגל הסוכרתית14 ובהמשך שאר אגודות הסוכרת העולמית יצרו תת איגודים מקצועיים בתחום זה, כגון Foot Council של ה- וכן EASD, שהביא לפרסום הקונצנזוס הראשון לטפול ברגל סוכרתית בשנת 1999, המהווה עד היום אבן פינה וציון דרך חשוב בטיפול ברגל הסוכרתית.

שנת 2005 יוחדה על ידי ה-(International Diabetes Federation) IDF כשנת "הטיפול ברגל הסוכרתית" תוך הדגשת האפשרויות למניעה והעלאת המודעות של הצוות הרפואי והחולים לבעיות של רגל סוכרתית בחולי הסוכרת (תמונה מס' 2). בסוף אותה שנה, ביום הסוכרת העולמי (14 בנובמבר 2005) יצא השבועון היוקרתי LANCET בחוברת שלמה המוקדשת לנושא הרגל הסוכרתית.

החל משנת 1988 פועלת בבית החולים ביקור חולים בירושלים מרפאת כף רגל סוכרתית כאחת המרפאות הראשונות הייחודיות שנפתחו בישראל לנושא זה. במסגרת פעילותה, פותחה ושוכללה אחת הטכנולוגיות שהראתה את יכולתו של הלייזר נמוך העוצמה לרפא כיבים על רקע וסקולרי ורידי וכן כיבים של חולי סוכרת, כאשר בשילוב עם תא על לחץ חמצן גפתי הביא לריפוי באחוז גבוה חולים עם רגל סוכרתית המועמדת לקטיעה גם במצבים קשים. שילוב הטיפולים התומכים הללו עם השיטות הקונבנציונליות של אז קיצר את זמן האשפוז והתחלואה והחזיר חולי סוכרת צעירים רבים למעגל הפעילות היצרנית.

במחקר בסיסי על תפקידם של לייזרים תראפיים בעוצמות נמוכות על ריפוי פצעים, שנערך בשיתוף פעולה עם המחלקה לווירולוגיה מולקולרית של בית הספר לרפואה בהדסה עין כרם בירושלים, נמצא כי הקרנת תרביות תאים באמצעות לייזרים נמוכי עוצמה מסוגלת להביא לסטימולציית גדילה על ידי הוצאתם מפאזת G1 לפאזה S של ריבוי תאים. כמו כן, נמצא כי הלייזרים מגרים לפרק זמן קצר (עד שעתיים) שפעול ליצירת אינטרלויקינים IL-1α, IL-6 הגורמים לריבוי תאים, נדידת תאי אפיתל ודיפרנציאציה של קרטינוציטים ומקטינים את ייצור הקולגן על ידי שפעול IL-1β1   
15. 

עיון ב-Pubmed תחת ערך של "Diabetic foot" מראה כי בשנת 2008 פורסמו 460 מאמרים העוסקים ברגל סוכרתית, לעומת 14 מאמרים שפורסמו בשנת 1980.

מה הווה

בשנים האחרונות יש דגש על הצורך להקים צוותי טיפול מולטידיסציפלינריים על מנת לטפל בחולה עם רגל סוכרתית ומשרדי הבריאות במדינות רבות בעולם ובכל היבשות לקחו על עצמם את המשימה לארגן את מערכת הבריאות להתמודד עם הבעיה בצורה מרוכזת מערכתית. לצערנו, עד היום היקף הבעיה אינו ברור, אין נתונים סטטיסטיים בדוקים ומדויקים וגם ספרי הקודים של מחלות לא ייחדו לנושא סעיפים מפורטים17-16.

למרות ההתפתחות המחקרית בנושא זה, אנו עדיין חסרים הרבה מידע בסיסי בהבנה פתוגנית של התהליך. טיפולים רבים, במיוחד תחבושות ותכשירים המושמים על הפצע, נעשים ללא שנבדקה יעילותם במחקרים מבוקרים רנדומליים.

לא ברור האם באמת חינוך לבריאות הרגל בסופו של דבר מוריד משמעותית את שכיחות האירועים של כיבים בחולים שלהם מחלת סוכרת לא מבוקרת יחד עם גורמי סיכון נוספים. כמו כן, לא נערכו מחקרים מבוקרים על סוגי ההנעלה השונים והשפעתם על מניעת כיב או על מניעת חזרה של כיב.

מבחינה מכניסטית, יש הבנה עמוקה יותר את חשיבות הדפורמציות בכף הרגל והגבלות בתנועת מפרקים כגורמים ללחץ מכני וכגורמים ישירים ליצירת כיבים. התפתחו ומתפתחות שיטות הדמיה in-vivo, המאפשרות לבחון מקרוב טוב יותר את המנגנונים הביו-מכניים האחראיים להתפתחות ואי ריפוי של פצע סוכרתי. אולם, הדרך ארוכה עדיין, אין סטנדרטים, אין יכולת להעריך את הלחצים המתפתחים בתוך נעל החולה. אנו יודעים כי שיטות הקיבוע לסוגיהן מגבירות את חוסר היציבות של החולה ואת הסיכון לנפילות חוזרות, המסוכנות בגיל מבוגר. בעקבות השימוש במכשור מוריד לחץ, פעמים רבות נראית ירידה בפעילות החולה ושכיבה ממושכת שלו במיטה או בכורסה, עובדה הטומנת בחובה את הסיכון ליצירת טרומבוזה והתפתחות אוסטיאופורוזיס לאורך זמן19-18

מבחינת הפגיעה הווסקולרית, קבוצות רבות של חוקרים החלו לבחון את תוצאות ניתוחי המעקפים בגפה מתוך פרספקטיבה של החולה - מהו הסיכוי של החולה להישאר בחיים, לחיות לא בצורה תלותית, להישאר בעל יכולת תנועה ולא מוגבל ובאיזו מידה הפצע התרפא אחרי שישה חודשים. נמצא כי מצבם של רק 14.3 אחוז מהחולים שעברו ניתוח מעקפים היה טוב בהתאם לקריטריונים דלעיל, אחרי שישה חודשים20.

במקביל, חלה התפתחות מרשימה בתחום הגישות האנדווסקולריות. הדבר התאפשר בשל מספר גורמים: ההתקנים נעשו קטנים יותר, הקטטרים טובים יותר, פותחו שיטות אנגיופלסטיות תוך מעבר סוב-אינטימאלי וכן פותחו תומכונים גם לכלי דם קטנים ומרוחקים יותר. פרוצדורות אנדווסקולריות אינן דורשות יצירה של פצעים חדשים, יש פחות איבוד דם, פחות הפרעה במאזן הנוזלים בכלל, עלות קטנה יותר ומשך אשפוז קצר יותר - כל אלה הביאו לכך כי כ-50 אחוז מהחולים, גם אלה עם איסכמיה קריטית של הרגל, עוברים תחילה טיפול אנדווסקולרי.

השאלות הנשאלות שנשארו פתוחות הן מהו דינן של חסימות ארוכות יותר, האם השיפור ההמודינמי דומה לזה לאחר ניתוח כירורגי, באיזו מידה טיפול אנדווסקולרי כושל מונע ניתוח מעקף כירורגי לאחר מכן וכיצד יש להתייחס לעובדה שהיצרות מחדש לאחר הרחבה אנדווסקולרית לא מנטרלת את היתרון שיש בטיפול זה על פי הכירורגיה הרגילה.

ככלל, חולים עם מחלה ממוקמת 21TASC A&B וזרימת דם טובה לאחר חסימה מגיבים טוב יותר מאשר חולים עם מחלה דיפוזית TASC C & D וזרימת דם מופחתת לאחר החסימה. במקרים הקשים, סיכויי רווסלקולאריזציה על יד הטיפול האנדווסקולרי מוטלים בספק.

ומה בעתיד

מתוך עיון ביותר מ-140 מחקרים רשומים המתנהלים היום בתחום הרגל הסוכרתית, ניתן לראות כי ההתפתחות העתידית בתחום זה יצאה לדרך בשלושה כיוונים: פיתוח אמצעים, קביעות מדיניות והנחיות קליניות טיפוליות, שיפור שיטות המטפלים.

פיתוח אמצעים - אחד המרכיבים החשובים בפצע הסוכרתי הוא זיהום. אנו יודעים כי הזיהום בפצע הסוכרתי הוא פולימקרוביאלי ככל שהפצע קיים משך זמן ארוך יותר, לחולה אמפוטציה קודמת או שקיבל בעבורו טיפולים אנטיביוטיים בעבר.

מתוך סקר שערכנו על חולי רגל סוכרתית מאושפזים עם רגל סוכרתית במצב חריף, נמצא כי כאשר המחלה ממושכת יותר, יש שכיחות עולה של חיידקים גרם שליליים אלימים כמו פסאודומונס, אנטרובקטר, Strep Group D וכן MRSA, והסיכון לקטיעה עולה. הסיכון גם עולה ככל שיש פגיעה מקרוווסקולרית ויותר בגברים. במקרים אלה נמצא כי החיידקים אלימים יותר ועמידים להרבה תרופות אנטיביוטיות22. כבר כיום יש חיידקים עמידים בקהילה כמו MRSA, פסאודומנס או אצינטובקטר, וקרוב לוודאי שיש מקום להביא בחשבון עובדות אלו בהחלטה על טיפול אנטיביוטי אמפירי בעת אשפוז.

האבחון של אוסטאומיליטיס בפצע סוכרתי הוא קשה ועד היום אין עליו הסכמה מאחר שמושבות החיידקים קשיי הריפוי נמצאות בעיקר בתוך Haversian canals ולא מעל העצם או במוח העצם. יש לזכור גם כי הזדמן שעובר מרגע לקיחת הדגימה הנכונה עד לקבלת התשובה המפורטת יכול להיות ארוך משבוע ואין ספק כי זהו זמן קריטי לטיפול לפני שהמצב מחמיר והופך להיות מצב של אל-חזור.

ייתכן כי פיתוח שיטות אבחון חדשות, כגון PET/CT, ייתן תשובה מספקת יותר25-23. בעתיד יעמדו לרשותנו שיטות אבחון באמצעות בדיקת דנ"א של חיידקים, דבר שיאפשר לזהות את הגורמים המזהמים בפרקי זמן קצרים, כולל בדיקת רגישות לאנטיביוטיקה ברמה הגנטית. יפותחו שיטות להערכה כמותית של מזהמים ונוכל לדעת מהו הגורם המזהם ומהו הגורם שאמנם נמצא שם אבל אינו פתוגני (למשל, פעמים רבות הימצאות של הפסאודומונס בבדיקות תרבית אינה מעידה תמיד כי זהו חיידק מזהם). פיתוח תאי גזע יביא ליצירת בנק עור "כבקשתך" לכיסוי חסרי עור גדולים ויחיש את קצב הריפוי של פצעי סוכרת וגם של כוויות ולאחר ניתוח וכו'26.

הבנת מנגנון הבקרה המרכזי, RANKL/OsteoProteGenin, של תסמונת Charcot neuro-osteoarthropathy, שהוא אחד המצבים הקשים לאבחון ולטיפול, פתחה לפנינו שורה חדשה של התערבויות טיפוליות בתרופות נוגדות דלקת, נוגדות TNFα ונוגדות RANKL, כמו Denosumab, אשר אמורות להיות מתוכננות בעתיד27. כמו כן, נעשים היום מחקרים על מנת לבסס בצורה מדעית שיטות טיפול שכבר היו נהוגות משך שנים אך שלא נערכו עבורן מספיק ניסויים קליניים מבוקרים, כמו השימוש ב-Regranex ובתכשירים אחרים לטיפול טופיקלי על הפצע, Negative pressure Wound Treatment , Topical Hyperbaric Oxygen Therapy, High voltage pulsed current, Low Level Laser Therapy ועוד. לאחרונה אף החלו מחקרים במטרה לזהות ולנבא מראש הופעת פצע סוכרתי על ידי מדידת לחצים28.

הטמעת הידע בנושא בידי קובעי המדיניות, והרחבת הנחיות קליניות - התחום העיקרי שישפיע על צמצום המקרים של רגל סוכרתית הוא תחום המניעה. ארגון מערכות בריאות, תוך שימת דגש על מודעות לרגל סוכרתית של הצוותים הרפואיים ברמת המרפאה הראשונית, מהווה את נקודת המפתח להצלחת הפרויקטים למניעת כף רגל סוכרתית, וממילא חולים הרבה יותר קלים יקבלו תשומת לב והנחיה לבצע טיפולי מניעה על מנת להימנע מהתפתחות פצעים וכיבים בכף הרגל. גישה זו תניב פירות וללא ספק תביא להיזון חוזר באמצעות אינפורמציה חדשנית שתמשיך לקדם את בריאות החולים הסוכרתיים29.

ההבנה כי חולה עם רגל סוכרתית זהה מבחינת דרגות הסיכון כמו חולה עם מחלה וסקולרית חריפה והרגל הסוכרתית היא רק קצה קרחון של פתולוגיה מורכבת של החולה, תביא לטיפול ולמניעה של כל גורמי הסיכון. החלטה מחייבת על התחלת טיפול באינסולין בכל חולה עם פצע סוכרתי תביא ליכולת לעצור את התפתחות מחלת הסוכרת בפרט ולשיפור הסטטוס הווסקולרי של החולה לאורך זמן רב בכלל.

שיפור שיטות המטפלים - הרגל הסוכרתית היא בעיה לכל החיים והיא גם סימן למעורבות רב-מערכתית של מחלת הסוכרת. ההתמודדות עם זמן הריפוי הממושך, המשברים שחווה החולה במהלך הטיפול, הזיהומים החוזרים, הטיפול בכאב, הצורך בשמירה על מתן הטיפול, קביעת מטרות ביניים והעצמת המוטיבציה במיוחד בזמנים שבהם הפצע הוא סטטי – כל אלה הן משימות לא קלות המוטלות על הצוות הרפואי ולכך יידרשו גם הכשרה נוספת להתמודדות ופיתוח כלים חדשים לטיפול פסיכוסוציאלי יעיל יותר30.

הקמת בתי ספר לטיפול ברגל סוכרתית ברמות מטפלים שונות תהווה את הבסיס לשפה משותפת של כל הגופים והאנשים המטפלים, ייווצרו סטנדרטים לדיווח על מצב הפצע (PEDIS, TEXAS, WAGNER) ועל שיטות סטנדרטיות לטיפול בו, ומתוך כך המשאבים המופנים היום והמבוזבזים על מטפלים וטיפולים לא יעילים יופנו לאפיקים הנכונים וישפרו את מצב חולי הסוכרת.

ד"ר יוסף קלינמן, מנהל מחלקה, רפואת כף רגל ופנימית, בית החולים ביקור חולים