מעט פרופורציה על סטטיסטיקה והסיכון שבטיפול ההורמונלי בגיל המעבר

בשנת 2030 ייכנסו כל שנה קרוב ל-47 מיליון נשים לתקופת גיל המעבר. בשנת 2009 מגיע ממוצע הגיל של ילדי ה-"Baby Boom" לגיל 50.

אובדן יכולת ייצור האסטרוגן על ידי השחלות, המתרחש עם הכניסה לגיל המעבר, יתבטא באוסף של תסמינים שהבולטים ביניהם הם גלי חום, הפרעות בשינה המלוות בהזעות ליליות, כאבי מפרקים, יובש נרתיקי ואובדן חשק מיני. 60-80 אחוז מהנשים יסבלו מתופעות ואזו-מוטוריות של גיל המעבר, שיימשכו כ-2-5 שנים. חצי מהן יתלוננו על תסמינים מטרידים, ו-20-30 אחוז יסבלו מתסמינים קשים.

מחקר אקראי מבוקר (RCT) או מחקר תצפיתי - הבדלים

מחקרים תצפיתיים רבים הראו את יתרון הטיפול ההורמונלי והשפעתו החיובית על התופעות הקלימקטריות השונות כמו הוואזו-מוטוריות, השינויים במצב הרוח, הפרעות השינה והיובש הנרתיקי ועל מניעה של אוסטיאופורוזיס ומחלות לב. יתרונות אפשריים נוספים שנצפו היו שיפור באיכות החיים, שיפור בליבידו (בעיקר עם תוספת של אנדרוגנים), שיפור באיכות העור וקרוב לוודאי שגם מניעה של אלצהיימר וכן אפקט הגנתי על סחוסים ומפרקים.

רוב המחקרים הראו עלייה קלה בשכיחות של סרטן השד, בעיקר בשימוש מעבר ל-5 שנים. עלייה זו נחשבה זניחה, במיוחד לאור העובדה שהייתה מלווה בירידה בתמותה מסרטן שד ומלווה ביתרונות הרבים שנצפו בטיפול.

הופעת מחקרי RCT, ובעיקר מחקר ה-WHI, שינו את הגישה לטיפול ההורמונלי וגרמו למהפך ביחס שבין יעילות/סיכון המלווים אותו.

כשאנו משווים תוצאות של מחקרי RCT למחקרי תצפית, מתברר שההבדלים ביניהם אינם כה גדולים. בסקירה השוואתית בין שני סוגי המחקרים (לא בתחום הגינקולוגי) בשנת 2000 נמצא במאמר ב-NEJM שקיימת התאמה של 89 אחוז בין תוצאות המחקרים התצפיתיים למחקרי ה-RCT. ואכן, גם בניתוח הראשוני של ה-WHI לא נמצאו הבדלים משמעותיים מאלה שכבר ידענו בעבר. ההבדל העיקרי בינו ובין המחקרים התצפיתיים הקודמים היה העלייה בשכיחות המחלות הקרדיווסקולריות.

אין ספק, שלהורמונים יש השפעה משמעותית על המערכת הקרדיו-וסקולרית. במשך השנים הראו המחקרים התצפיתיים השפעה מיטיבה של הטיפול ההורמונלי על המערכת. מאידך, במאמרי ה-RCT נצפתה השפעה רעה על המערכת הזו, בעיקר עקב הנזק הראשוני, כשבהמשך נצפתה הטבה.

ההרעה הראשונית יכלה לנבוע ממתן מינונים גבוהים לנשים בגיל מבוגר, מינונים שאינם מתאימים לגילן. הטבה בהמשך, יתכן שנצפתה עקב ההשפעה המיטיבה שיש לאסטרוגן על הסינדרום המטבולי כגון סוכרת, תנגודת לאינסולין וכפי שנראה לאחרונה גם מניעת הצטברות הרובד הטרשתי בכלי הדם. בעיה זו נמנעת במחקרים התצפיתיים מאחר והנשים במחקרים אלה משמעותית צעירות יותר ומקבלות לפיכך מינון הורמונלי שתואם לגילן.

ככלל, צריך לזכור שמחקרים תצפיתיים מתייחסים בצורה נכונה ומתאימה יותר "לעולם האמיתי" מאשר מחקרי RCT. קבוצת הנשים שמקבלות טיפול במחקרים התצפיתיים היא אוכלוסיה שלרוב קרובה יותר לכניסה לגיל המעבר ומכאן בהכרח צעירה יותר וכן סובלת מתסמיני גיל המעבר, דבר שלא קיים כמעט במחקרי RCT דוגמת ה-WHI.

מאידך, המידע שהיה לנו לא היה מגיע להבנה עמוקה יותר לולא פורסם מחקר ה-WHI. ההבנה שנטילת הורמונים בגיל מבוגר מזיקה וההבנה שקיים כנראה חלון הזדמנויות במתן טיפול כזה סמוך לכניסה לגיל המעבר, לא הייתה ברורה לנו ללא מחקרי ה-RCT.

למרות החשיבות הרבה שכולנו מייחסים למחקרי ה-RCT, נראה שלא ניתן לזלזל ולבטל את המחקרים התצפיתיים ועם כל הבעייתיות שלהם, הם כנראה ימשיכו לספק לנו בצורה ברורה יותר מידע על הנזק הקיים ברישום תרופה לאוכלוסיה הזקוקה לה, מאשר מחקר שמתבצע על אוכלוסיה נבחרת עם תרופה נבחרת אחת, כפי שקורה במחקרי ה-RCT.

הטיפול ההורמונלי, הסטטיסטיקה והמערכת הקרדיווסקולרית

מאחר שאין ספק שבשימוש ממושך מגנים ההורמונים על המערכת הקרדיווסקולרית, נראה שבהשוואת ה-WHI למחקר האחיות, שהוא המחקר התצפיתי הגדול והארוך ביותר שנערך בארה"ב בנושא הטיפול ההורמונלי וכן לקבוצת הנשים הצעירה במחקר ה-WHI עצמו, ההבדלים בתוצאות נובעים מהפרש הזמן שעבר מכניסת הנחקרות לגיל המעבר בתחילת הטיפול (מה שמכונה היום חלון ההזדמנויות) ואורך המעקב.

ד"ר טרודי בוש, שהייתה אחת האפידמיולוגיות המפורסמות במאה הקודמת, אמרה בזמנו "אנו מגיעים לאמת רק לאחר שאנו מנהלים מספיק מחקרים מתאימים. אין מצב בו מחקר אחד או תוכנית מחקר בודד יקבלו מונופול על האמת".

מה באמת קרה בשנת 2002 כאשר מחקר בודד, טוב וחשוב ככל שיהיה, קיבל את המונופול הזה והפך בין לילה לסיוט הגדול ביותר של הנשים והרופאים כאחד, וגרם לשינוי כה משמעותי בחשיבה הרפואית שלנו?

כאשר אנו דנים במחקרים אפידמיולוגים (וה-WHI היה כזה) צריך לזכור קודם כל שמחקר אפידמיולוגי מראה על קיום או אי קיום קשר סטטיסטי בין חשיפה לתוצאה. מחקר אפידמיולוגי לכשעצמו אינו מוכיח את הסיבה.

מצד שני, כשאנו דנים במחקרים תצפיתיים, חשוב לזכור שהמידע שנאסף ברוב המחקרים נקבע על ידי החוקרים ואי הכללה של משתנים חשובים יכולה להטות את התוצאות. מחקרים קטנים מדי על מנת לאתר את האפקט הנחקר יכולים להיות בלתי יעילים, מאידך מחקרים גדולים לא מחפים על תכנון לקוי ומידע בלתי מספק, הם רק מגדילים את הבעיה. בנוסף, אין כמעט אפשרות להימנע מדעות קדומות והטייה של התוצאות במחקרים אפידמיולוגיים.

את כל אלה צריך לקחת בחשבון כאשר אנו מעריכים תוצאות, במיוחד במקרים בהם הסיכון היחסי קטן מ-2.0=RR.

תוצאות מחקר יכולות להתפרסם לפי רצון החוקר ולגרור תגובות בהתאם. לדוגמא, כאשר יש סיכון יחסי של RR=1.5 ניתן להציג את התוצאה בדרכים שונות:

 החשיפה מעלה את הסיכון ב-50 אחוז.

 החשיפה מעלה את הסיכון מ-10 ל-10,000 ל-15 ל-10,000.

 תוספת של 5 מקרים נוספים ל-10,000 מהווים עלייה בסיכון ב-0.05 אחוז.

 החשיפה נושאת סיכון של 1:2,000.

 אם אדם חולה במחלה, יש סיכוי של 66 אחוז שהמחלה אינה קשורה לחשיפה, ו-33 אחוז סיכוי שהיא קשורה לחשיפה.

 החשיפה גרמה להופעת 1,000 מקרים נוספים ב-14 השנים האחרונות.

מכאן, שאותו מחקר ואותה תוצאה יכולים להתפרסם בצורות שונות.

אין ספק, שעלייה בסיכון של 50 אחוז נתפסת על ידי האוכלוסייה כסיכון נוראי, בעוד שעלייה בסיכון של 0.05 אחוז נתפסת כדבר זניח שאפשר לחיות איתו. מכאן, שהצגת התוצאות במושג "סיכון יחסי" (Relative Risk) יכולה להיות מטעה ואין כמו מחקר ה-WHI להדגים זאת.

תסמיני גיל המעבר אינם "אי נוחות" בלבד. גלי החום לא רק מפריעים לתפקוד היומיומי. מחקרים עדכניים מראים על נזק אפשרי לנוירונים במוח בזמן גל החום. מספר מחקרים רב על חשיבות השינה הרציפה מצביע על כך ששינה מקוטעת, כפי שקורה לאישה עם הזעות לילה למשל, קרוב לוודאי שלא רק גורמת לאישה להיות עייפה, עצבנית ובעלת תפקוד לקוי ביום שלמחרת, אלא גם לתחלואה משמעותית בהמשך חייה. היובש הנרתיקי והירידה בליבידו משפיעים קשות על המערכת הזוגית ואילו אובדן הקולגן בעור והזדקנותו המוקדמת אינם מוסיפים לביטחון העצמי.

הטיפול ההורמונלי היום, בניגוד לגלולות למניעת הריון, דורש "תפירה" נפרדת לכל אישה. הרופא צריך להיות בקי בהבדלים בין מנופאוזה כירורגית לזו הטבעית ובין מנופאוזה מוקדמת לבין זו שמגיעה בזמן הצפוי, בקי בסוגי הפרוגסטגנים השונים והשפעותיהם, בקי בהבדל המשמעותי שיש בין טיפול פומי ועורי, בקי בהבדל שבין מתן פרוגסטרון ציקלי או ממושך, בקי בהבדלים שיש לטיפולים השונים על סמיכות השד ומשמעותו, בקי בהבדל שבין מתן פרוגסטגן בדרך פומית, עורית, או מתן ממוקד יותר ישירות לרחם באמצעות התקן המשחרר לבונורגסטרל, וכן בקי בהשפעה החיובית שיכולה להיות במקרים מסוימים לתוספת אנדרוגנים, או תרופות מקבוצת ה-SSRI לטיפול.

מכאן אפשר להבין את הבעייתיות שיש למחקרים בהם מקבלות כל הנשים טיפול זהה, דבר שלא קורה מעולם אצל רופא המתמחה בגיל המעבר.

כיום, המרכיב של מניעת מחלות, שהיה מרכיב מרכזי בטיפול בנשים עד שנת 2002 ושאני אישית מאמין שיחזור בעתיד, כמעט ואינו קיים. הרוב המוחלט של הנשים מקבלות היום טיפול עקב תלונות הקשורות לגיל המעבר. למרות זאת, אחוז הנשים שנוטלות היום הורמונים עומד על 10 אחוז בלבד, מה שמראה שנשים רבות מפחדות לקחת את הטיפול ומעדיפות להמשיך ולסבול. מצב כזה כמעט שאינו קיים בתחומים אחרים, בהם הציבור נוהר לרופא לקבל מזור לסבלו.

התחום החדש ביותר ברפואה כיום הוא הרפואה המגדרית, והיא אולי זו שתעזור לנו בעתיד להבין טוב יותר את ההבדלים בין גבר לאישה. הגוף הנשי ללא ספק זקוק לאסטרוגן, ולכן בכל איבר מאיברי האישה, למעט הטחול, יש קולטנים לאסטרוגן.

כיצד ניתן להסביר את העובדה שנשים מוכנות לקבל במרפאות אנטי אייג'ינג סדרות של טיפולים מפוקפקים ובלתי בדוקים, לקחת תוספי מזון שאין עליהם שום מידע ולהסתכן בניתוחים פלסטיים והזרקות של רעלנים לעור, אך מפחדות מלהמשיך ולקבל את אותו הורמון שתרם להן כה רבות במשך כל חייהן, מגיל הווסת הראשונה ועד כניסתן לגיל המעבר?

גיל המעבר נתפש כתהליך טבעי ורגיל בחיי האישה, ולא כאנדוקרינופטיה. מצד שני, הפסקת ייצור האסטרוגן אינה רק מצב של אי נוחות ותופעות ואזו-מוטוריות. יש לו תפקיד בעלייה בתחלואה עתידית, מעבר לזו שקורית עם העלייה בגיל.

אנו יודעים היום שהסיכון לפגיעה בצפיפות העצם וכן בתחלואה הקרדיו-ואסקולרית קשור בעיקר למספר השנים שחלפו מגיל הפסקת הווסת, ולא רק לגיל הכרונולוגי של האישה. התפיסה של גיל המעבר כ"תהליך טבעי" מוסיפה לכך שטיפול הורמונלי חליפי נתפש באמצעי התקשורת כמותרות. מנסים לעתים לשייך לטיפול אופי סקסיסטי - רופאים נתפסו במדיה כמי שמנסים להפוך כל אישה בגיל 50 לייצור חולה, כחלק מהגל האנטי החברתי שקיים כלפי חברות התרופות הענקיות שמצטיירות כשולטות בכלכלה העולמית וממריצות את הרופאים לתת טיפולים "מיותרים".

בניגוד ללידה, למשל, שאף פעם לא תימדד ביחסי סיכון-תועלת, הטיפול ההורמונלי נתפש כמיותר ותסמיני גיל המעבר נתפשים כמטרד שניתן לחיות איתו, לעומת הסיכון לחלות במחלות שאנשים מתים מהן, גם אם סיכון זה אינו גבוה.

מדוע, אם כך, הגיבו עולם הרפואה והנשים כל כך בקיצוניות למחקר ה-WHI, לעומת התגובה הפושרת למחקר ה-HERS שפורסם כבר ב-1998 והראה תוצאות דומות?

פרסום תוצאות מחקר ה-WHI קודם כל במדיה הפופולארית לפני הגעתו לציבור הרופאים והשימוש בסיכון יחסי במקום בסיכון אבסולוטי, יצרו קרקע פורייה ונוחה להתקפה התקשורתית המאסיבית נגד הטיפול ההורמונלי. כל פיסת מידע שלילית זכתה לכותרות מובלטות, כאשר היתרונות שנראו מיד עם פרסום המחקר, כגון ירידה בסיכון לתסמונת מטאבולית, הגנה על העצם והגנה נגד סרטן המעי הגס לא זכו להתפרסם כלל וכלל.

המאמר משנת 2002 ב-JAMA בו נכתב שיש סיכון משמעותי למחלות לב, זכה לפרסום ניכר, אך מעטים שמו לב שבאותו עיתון פורסם ב-2003 שהסיכון למחלות קרדיו-וסקולריות עולה רק במעט וב- 2007 נכתב בו כבר שהסיכון למחלה עלה עם הגיל ושבעצם לא נמצאה תוספת סיכון סטטיסטית משמעותית לטיפול עצמו בקבוצת הגיל הצעירה.

מחקר חשוב שפורסם ב-NEJM והראה ירידה דרמטית ברובד הטרשתי תחת טיפול באסטרוגן בלבד כמעט ולא אוזכר, וניתוחי מחקר ה-WHI בהמשך, שהצביעו על סיכון נמוך ויתרונות ברורים במתן הטיפול בנשים צעירות, כמו גם מחקרים נוספים שהראו ירידה בתמותה הכללית אצל נשים שנוטלות טיפול, גם הם לא אוזכרו מספיק.

תפקיד הרופא ומעמדו בחברה נמצאים בירידה. המדיה הפופולארית משתלטת על חיינו, כל דבר תרופתי נתפש כשלילי וכל דבר "טבעי", בין אם נחקר ובין אם לא, נתפס מיידית כחיובי. הרופא, טוב ככל שיהיה, סובלני וסבלני כאחד, מתקשה לשכנע אישה לקחת טיפול אם אמש, בתוכנית הטלוויזיה של אופרה ווינפרי, נאמר אחרת. הנשים מגיעות אלינו, הרופאים, עם דפים גזורים מעיתונים ועם פיסות מידע מהאינטרנט שחלקן אינטרסנטיות ולא מדויקות, ואנחנו נאלצים להתמודד עם פן חדש ברפואה, פן אותו לא לימדו אותנו בבית הספר לרפואה והוא פן הסיכון התקשורתי.

התקשורת אוהבת סנסציות. וכמו שהבעל המכה את אשתו יזכה בכותרות אך זה שנותן לה חיבוק ונשיקה לא יוזכר כלל, כך, למרבה האבסורד, קורה בתחום הרפואי. כל יתרונות הגלולות למניעת הריון נמוגו לאחרונה ביום בו נפטרו שתי נשים לאחר שימוש בהן. תרופה או טיפול אמורים לעזור ולכן פרסום העובדה שהם עוזרים אינו מהווה עניין חדשותי ולא מוזכר כלל. העובדה שיש סיכון, מזערי ככל שיהיה, תגרום לכותרות ענק מפחידות.

הרופא חשוף גם הוא למדיה ומקבל עשרות טלפונים אחרי כל מאמר סנסציוני שמתפרסם. הוא חי היום, למרבה הצער, בעולם של רפואה מתגוננת ומפחדת מהפן המשפטי. לעיתים אין לנו, הרופאים, את הכוח הנפשי להתמודד עם המדיה, עם הרוקח שמעוות את פניו בראותו מרשם להורמונים ועם דעת הציבור, שרואה בהורמונים טיפול מסוכן - ועל כן נעדיף לעיתים את המוצא הקל.

הרפואה הופכת ליותר ויותר ממוקדת. מספר המאמרים שמתפרסם בכל תחום הוא רב וכפי שקשה למי שלא מתעסק בפריון בצורה מעמיקה לקרוא כל מאמר בתחום (למרות שכולנו מתעסקים בפריון עד לדרגה מסוימת) כך קשה למי שאינו מתמחה בתחום גיל המעבר, לעקוב אחר כל המאמרים המתפרסמים בנושא. בעיה נוספת היא שגם כשיש לנו את כל הידע, קשה מאד לשכנע והדבר לוקח זמן רב - זמן שלרובנו אין בשפע.

סרטן השד

למרות שאחוזי התמותה ממחלה קרדיו-וסקולרית בנשים גבוהים משמעותית מהסיכון לחלות מכל סוגי הסרטן גם יחד, יאמרו רוב הנשים שסרטן השד הוא גורם התמותה העיקרי בנשים וגם המפחיד ביותר שקיים.

מבט קרוב בביולוגיה של סרטן השד יבהיר לנו שחולפות כשבע שנים עד שניתן לגלות תא סרטני אחד בממוגרפיה, ושלוש שנים נוספות עד שניתן לחוש בו במישוש קליני. לאור זאת, האם בכלל אפשר לומר שטיפול הורמונלי גורם לסרטן שד במחקר שנמשך 5 שנים?

גם אם הגוף היה מצליח להילחם בהצלחה בחלק מהגידולים הקטנים שלא היו מגיעים לידי גילוי, ברור שההורמונים הם במקרה הגרוע זרזים - Promotor ולא אלה שגורמים להופעת הסרטן - Initiator. זו גם כנראה הסיבה לכך שסרטן שד המתפתח תחת טיפול הורמונלי הינו פחות קטלני. עובדה: למרות גילוי היתר של סרטן שד, אחוז התמותה לאחר 10 שנה נמוך יותר אצל נשים המטופלות בהורמונים.

נקודה נוספת שמאשרת את התיאוריה הזו היא דווקא מחקר ההמשך לאחר הפסקת הטיפול ההורמונלי בקבוצת ה-WHI, שפורסם לאחרונה. המאמר מראה שישה ירידה ברורה בשכיחות סרטן השד לאחר הפסקת הטיפול ההורמונלי בהשוואה לקבוצת האינבו ובניגוד למה שחשבנו, ללא שינוי בתדירות הממוגרפיות שבוצעו. הירידה בין השנים 2001-2005 הייתה של שלושה אחוזים ובעיקר בגידולים עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן.

ירידה דומה נצפתה בדיווחים שהגיעו מסן אנטוניו, שם הדגישו בדצמבר 2008 באופן דרמטי שטיפול הורמונלי מכפיל את הסיכון לסרטן שד תוך 5 שנים והראו שוב את הירידה בשכיחותו תוך זמן מאד קצר לאחר הפסקת הטיפול. אנו רואים בכל המאמרים עלייה קלה בסיכון במשתמשות וירידה מהירה ביותר של הסיכון לאחר הפסקת הטיפול.

בסך הכל, אין בדיווחים אלה כל חדש, אך אם נחבר ממצאים אלה לעובדה שלנשים תחת טיפול הורמונלי יש גידולים פחות אלימים נוכל להבין שבמחקרים אפידמיולוגיים אלה הטיפול שימש כזרז לגידולים קיימים ולא ייצר גידולים חדשים. בהפסקת הטיפול הפסיקו גידולים קטנים להתפתח, לפחות באופן זמני, וזו כנראה הסיבה שישנה ירידה בגילוי סרטן השד מהר מאד לאחר הפסקת הטיפול.

השאלה החשובה היא כמה מגידולים אלה באמת יפסיקו להתפתח וימוגרו על ידי המערכת החיסונית של האישה וכמה מהם יגדלו לאט יותר ויתגלו בהמשך. רק העתיד יבהיר האם ל-WHI והפחד שהוא זרע בנשים, יהיה מחיר כבד בעוד כמה שנים, כשמספר רב יותר של גידולים עם דרגת ממאירות גבוהה יותר יתגלו בשלבי מחלה מתקדמים יותר.

במחקר ה-WHI נמצאה בקבוצת ה-CEE/MP עלייה של 24 אחוז בסיכון לסרטן שד. אכן נשמע מפחיד, לרופאים ולנשים כאחד.

הבעייתיות בפרסום נובעת משימוש בסיכון יחסי לעומת סיכון אבסולוטי: מעשית, הסיכון לחלות בסרטן שד עלה ב-8 נשים. מ-33 ל-41 נשים על כל 10,000 מטופלות בשנה. על הסיכון הזה אמר החוקר הראשי במחקר ה-WHI שהסיכון לחלות בסרטן שד עלה "בצורה מאד משמעותית". בפועל, מדובר בעלייה של 0.08 אחוז. האם על זה ניתן להגיד "עלייה משמעותית בסיכון" מאחר שה-CI היה 1.01-1.54? כל שניתן לומר, הוא שאם נטפל ב-1,000 נשים למשך 5 שנים, הרי ש-4 מקרים נוספים של סרטן שד יתכן שינבעו מהשימוש בתרופה.

נזכור רק שבקבוצת הנשים שטופלו באסטרוגן בלבד היו 7 מקרים פחות של סרטן שד, אבל מפני שה-0.59-1.01=CI, ירידה זו נמצאה ללא משמעות סטטיסטית (ירידה זהה לזו לחלוטין נראתה במחקר האחיות, אך שם הייתה בעלת משמעות סטטיסטית).

מהו הסיכון היחסי לחלות בסרטן שד?

להיוולד ממין נקבה, מעלה את הסיכון לסרטן שד ל- RR=183. עישון סיגריות מעלה את הסיכון לסרטן ריאות ל-26=RR. אלה הם סיכונים משמעותיים שעליהם אין עוררין. הסיכון לסרטן השד תחת הורמונים RR=1.24 אינו שונה מהסיכון הסביבתי לסרטן כזה, שיש לנשים רבות.

נסקור מספר מאמרים אפידמיולוגים, שפורסמו בעיתונות רפואית מכובדת, על הקשר בין מצבים בחיי היום יום והסיכון לחלות בסרטן שד:

ב-2006 פורסם ב-Arch Int Med חלק ממחקר האחיות, על 90,659 נשים, בו נמצא שיש עלייה של 42 אחוז RR=1.42 בסיכון לסרטן שד באכילת מנה אחת של 57 גרם בשר אדום ליום, הסיכון עולה ל- 97 אחוז RR=1.97, כאשר אוכלים מעל מנה וחצי ביום.

בשנת 2005 פורסם ב-Int J Cancer מאמר שהראה שאכילת צ'יפס פעם בשבוע על ידי ילדות לפני היותן בנות 5 העלה את הסיכון שלהן לחלות בסרטן שד לפני גיל 60 ב-27 אחוז 1.27=RR.

בשנת 2004 נמדד ב-JAMA הקשר בין שימוש באנטיביוטיקה במהלך 8 שנים והקשר לסרטן השד. נמצא, שיחסית למי שלא השתמשה כלל באנטיביוטיקה, שימוש של 1-50 יום העלה את הסיכון ב-45 אחוז 1.45=RR. שימוש של 51-100 יום העלה אותו ל-1.53=RR (לסיכון זה תגיע כל אישה שהשתמשה שבוע אחד בשנה באנטיביוטיקה במשך 8 שנים) ושימוש של 101-500 הראה סיכון של 1.68=RR.

בשנת 2005 פורסם ב-BMJ מאמר שהראה שנשים שמאליות הן בסיכון יותר מכפול לחלות בסרטן שד לפני גיל המעבר. סיכון זה לא נראה לאחר הכניסה לגיל המעבר.

בשנת 2007 פורסם ב-Br J Cancer במחקר על 50,000 נשים בגיל המעבר שאכילה של רבע אשכולית ויותר ביום הביאה לעלייה בשכיחות סרטן השד של 30 אחוז 1.30=RR. הסיכון היה ללא קשר לכך אם האישה נטלה או לא נטלה טיפול הורמונלי חלופי. למזלן של חובבות האשכוליות, במחקר על 114,504 נשים שפורסם בפברואר השנה ב-Cancer Causes Control נמצא שאכילת אשכוליות לא מעלה כלל את הסיכון לסרטן שד.

בשנת 2006 פורסמה מטה אנאליזה ב-J Travel Med שהראתה סיכון של RR=2.13 לחלות במלנומה ועלייה בסיכון של 41 אחוז RR=1.41 לחלות בסרטן שד אצל דיילות אויר.

יש מחקרים רבים נוספים שסוקרים את הקשר בין הסיכון לסרטן שד ועבודה בקטיף, שימוש בשמיכה חשמלית, במגורים בעיר לעומת הכפר, בשתיית אלכוהול בסופי שבוע לעומת כל השבוע ועוד. השאלה היא האם מחקרים אלה, שזכו לפרסום בעיתונות הרצינית ביותר, היו צריכים בכלל להתבצע?

ואם אנו דוחים את הקשר בין המחלה למחקרים אלה וטוענים שהם חסרי משמעות, מדוע עלייה של 1.24=RR בסרטן השד בנוטלות CEE/MP נתפסת כסיכון משמעותי, כאשר בעצם הוא אינו שונה בהרבה מהסיכונים הסביבתיים שנסקרו ובכל מקרה הוא זניח?

לסיכום, בכל יום בחיינו אנו נאלצים להחליט החלטות בנושאים שיש סיכון בצידם. נסיעה ברכב היא דבר מסוכן, שימוש בטלפון סלולרי הוא אולי מסוכן, היריון ולידה הם הדבר המסוכן ביותר שאישה עושה במהלך חייה. בחיי היום יום יש אחוז גבוה של תאונות שקורות בבית ומדי יום מספקת לנו הטלוויזיה מידע על גורם סיכון נוסף שקיים בסוגי אוכל שונים שאנו צורכים.

לגבי חלק מהמידע נעשה חישוב מושכל אם כי לרוב ההחלטה היא אוטומטית. אינני מכיר אדם אחד שחושב פעמיים ושוקל סיכון מול תועלת לפני הכניסה לרכב ואני לא מכיר אם אחת שמנעה מביתה להיות דיילת אויר עקב הסיכון המוגבר לסרטן.

מנגד, כשמדובר ברפואה, מתחילות המטופלות שלנו לרוב את המשפט בשאלה: "ד"ר, תגיד לי, יכול להיות איזה שהוא סיכון ב.......". מאחר ועל שאלה כזו ניתן לענות רק ב-"כן" כל סיכון מזערי אותו נציין יוצא מפרופורציה.

אין לנו ספק שבנטילת טיפול הורמונלי קיים סיכון מסוים. כיום, ההבנה שלנו את הסכנות האלו גדולה יותר ואנחנו גם יודעים למזער אותן. אנו מורידים כל הזמן את מינון הטיפול בהתאם לגיל המטופלת וצרכיה. אנו נותנים יותר טיפול הורמונלי דרך העור בשנה הראשונה, דבר שמוריד את הסיכון לתופעות טרומבואמבוליות שקיימות יותר בשנה זו. אנו לומדים להשתמש בצורה מושכלת יותר בסוגי הפרוגסטגנים הרבים שעומדים לרשותנו ולהתאימם לצרכי המטופלת.

אין ספק, שהטיפול ההורמונלי עוזר לנשים הזקוקות לו. הוא משפר את איכות חייהן ומפחית את התסמינים המטרידים הקיימים, זאת בנוסף ליתרונות המניעתיים שיש לו בנושא הקרדיו-וסקולרי ובריאות העצם. יש ליידע את המטופלת על כל הסיכונים הכרוכים בטיפול, אך יש גם לדעת לשים את הפחדים הלא רציונאליים שמלווים את הטיפול בפרופורציה הנכונה, בדיוק כפי שאנו עושים כל יום במסגרת תפקידינו כרופאים.

ד"ר עמוס בר, רופא נשים מומחה, מכבי שרותי בריאות, חבר ועד האיגוד הישראלי לגיל המעבר