סמונת אי ספיקת הלב היא מחלה המתפתחת על רקע כשלון הלב להזרים דם למערכות הגוף השונות בקצב ובכמות הדרושה לשם תפקודן הנאות, במנוחה ובמאמץ. בדרך כלל הסיבה היא פגיעה בשריר הלב עקב מחלה של העורקים הכליליים, מחלות ראשוניות של שריר הלב (קרדיומיופטיות), מחלות של מסתמי הלב או מחלות הקשורות למומי לב מולדים ויתר לחץ דם לא מאוזן המביא לעומס מתמשך על שריר הלב. סיבה נוספת לאי ספיקת לב היא הפרעה ביכולת המילוי של חדר שמאל וקושי בהרפיית שריר הלב (פגיעה דיאסטולית) (תרשים מס' 1).
אפידמיולוגיה
אי ספיקת הלב (אס"ל) היא המחלה הקרדיווסקולרית היחידה ששכיחותה ושיעור התמותה ממנה עולים בצורה חדה וצפויים לעלות באופן משמעותי בעשורים הבאים של המאה הנוכחית (תרשים מס' 2).
תרשים 2. שיעור התמותה מאי ספיקת הלב
למצב זה קיימות מספר סיבות: שיעור המחלה עולה באופן משמעותי עם עליית הגיל, המחלה פוגעת ב-1.5 אחוזים עד שני אחוזים מכלל האוכלוסיה, ובשישה עד עשרה אחוזים האוכלוסיה המבוגרת1.
העלייה המתמדת בתוחלת החיים של אוכלוסיית העולם המערבי מביאה בעקבותיה לעלייה במספר הלוקים בתסמונת. הפרדוקס הוא שהצלחת הטיפולים המתקדמים במחלות הקרדיווסקולריות ובמיוחד במחלת הלב הכלילית מביאה בעקבותיה לכך שקבוצות גדולות של חולים, ברובם עם מחלה קשה, שבעבר היו מתים, שורדים היום אך הם חולים מאוד. כך יוצא שהמספר המוחלט של הלוקים באס"ל עולה בהתמדה וגם שיעור התמותה מהמחלה הולך ועולה בהתמדה עם השנים.
סקר שנעשה בחסות ההסתדרות הרפואית בישראל, המרכז לבקרת מחלות של משרד הבריאות וחברות התרופות בישראל, HFSIS 2003, הציב לעצמו מטרה, לאפיין את הפרופיל הקליני, את אופן הטיפול ואת ה-outcome המוקדם והמאוחר של חולי אס"ל בישראל. במסגרת הסקר נאספו נתונים לגבי 4,102 חולים שאושפזו בכ-120 מחלקות ב-25 בתי חולים בארץ, בחודשים מרץ-אפריל 2003 ובסך הכל 4,514 אשפוזים קונסקוטיביים. 80 אחוז מהחולים אושפזו במחלקות פנימיות וכ-20 אחוז אושפזו במחלקות קרדיולוגיות.
57 אחוז מהחולים היו זכרים, 80 אחוז מהמאושפזים הם מעל גיל 65 ו-50 אחוז מעל גיל 75. אצל 75 אחוז מהחולים אובחן בשלב כלשהו יתר לחץ דם; 50 אחוז סבלו מסוכרת; כ-50 אחוז סבלו מאנמיה, כ-40 אחוז מאי ספיקת כליות, 59 אחוז מדיסליפידמיה, 82 אחוז ממחלה כלילית ו-33 אחוז סבלו מפרפור פרוזדורים כרוני. משך האשפוז הממוצע היה כשישה ימים. התמותה באשפוז עמדה על 4.7 אחוזים, נתון דומה לזה שבאירופה ובארצות הברית, התמותה לשנה הייתה 28 אחוז5 (ראו טבלה מס' 1).
מ-Framingham Heart Study עולה ששיעור התמותה לשש שנים עומד על 85 אחוז בגברים ו-67 אחוז בנשים - שיעור תמותה פי ארבעה מאשר בכלל האוכלוסיה בגילאים זהים.
מטרת הטיפול
הטיפול באס"ל מיועד להשגת חמש מטרות טיפוליות: האטת התקדמות המחלה, שיפור איכות החיים של החולה, הפחתת שיעור התמותה, הפחתת ימי האשפוז וצמצום ההוצאה הכספית בגין הטיפול בחולה.
המידע אודות המחלה, שיטות האבחון והאופציות הטיפוליות השונות, מצטבר במהירות כה רבה עד שהקלינאי האינדיבידואלי אינו מסוגל להתמודד איתו בזמן אמת, להפנימו וליישמו בטיפול היומיומי בחולים קשים אלה. על מנת לסייע ולשמש ככלי עזר חשוב מאוד, התפתחו עם השנים הנחיות (guidelines), שמתעדכנות מדי פעם, לטיפול בתסמונת זו.
הטיפול הנכון הוא מולטידיסציפלינרי וכולל בראש וראשונה את הרופא הראשוני (רופא המשפחה) אשר צריך לנהל את הטיפול בשיתוף פעולה עם אחות המיומנת בגישה ובטיפול באוכלוסיית חולים מורכבת זאת ובשיתוף עם תזונאי/ת, עו"ס, לעתים גם פסיכולוג/ית. הטיפול הנכון דורש הקצאת זמן ניכרת לחולה שכן הוא כולל שיחה עם המטופל, בדיקתו הגופנית, עיון בבדיקות עזר, הנפקת מרשמים לתרופות הרבות שהוא מקבל ולעתים הפנייתו לבדיקות נוספות.
מנתונים שהצטברו מעבודות רבות שפורסמו עולה, ללא צל של ספק, שמעקב וטיפול נכונים בחולים אלה מביאים לשיפור ניכר באיכות החיים, להפחתת התמותה, לצמצום ניכר במספר ימי האשפוז (למעלה מ-50 אחוז) וכפועל יוצא מכך, להפחתה משמעותית של הנטל הכלכלי הכרוך בטיפול בחולים אלה.
מערך הטיפול מורכב מאלמנטים חינוכיים (מתן מידע מפורט לגבי המחלה לחולה ולמשפחתו), תזונתיים (הקפדה על כללי תזונה), מעקב אחרי משקל ואורח חיים נכון ומתאים. מעקב תמידי ייתן אפשרות למטופל ולמשפחתו לקבל ייעוץ וטיפול בזמן אמת, כגון מתן עירוי של פוסיד, תיקון היפונתרמיה. כך למשל, ברור כי טיפול מהיר בשלב התחלתי של זיהום בדרכי הנשימה או דרכי השתן ימנע אשפוז מיותר בבית החולים, אשר משכו הממוצע כפי שצויין הוא בין ארבעה לשישה ימים. בנוסף, מעקב וניטור קפדניים של קצב הלב, לחץ הדם, תפקודי הכליה והמלחים ומניעת התפתחות אנמיה.
הטיפול התרופתי
החלק האחרון במערך הטיפול הוא הטיפול התרופתי (יש להקדיש זמן נאות לשיחה עם המטופל כדי להסביר מהו הטיפול התרופתי ואת חשיבות ההיענות וההתמדה שיכולות לשנות את מינוני המשתנים באופן מושכל וגמיש). נכון להיום, תרופות "החובה" כוללות משתנים מקבוצתLoop diuretics כגון Furosemide. במקרים שבהם נוצרת "עמידות" לטיפול בפוסיד, ניתן להעלות את המינון ולפצלו לשלוש פעמים ביום, לשלב משתן נוסף, בדרך כלל Metolazone במינון של 2.5 מ"ג פעמיים-שלוש בשבוע ולבדוק בתכיפות רמות נתרן ואשלגן. עוד ניתן Ace Inhibitors, ובחולים שאינם סובלים תכשירים אלה, בעיקר עקב התפתחות שיעול יבש, ניתן לתת תכשירים מקבוצת
Angiotensin receptor blockers, -,Blockersβ בעיקר קרבדילול במינון של לפחות 12.5 מ"ג פעמיים ביום ורצוי 25 מ"ג פעמיים ביום, או ביסופרולול 10-5 מ"ג ליום, או מטופרולול, לפחות 100 מ"ג ליום. יש לשלב גם מתן אלדוספירון במינון של 50-25 מ"ג ליום ובחולים המפתחים גינקומסטיה, אפשר להמירו באינספרה 50-25 מ"ג ליום.
חשוב להדגיש שיש לעשות כל מאמץ על מנת להגיע למינונים המומלצים לגבי כל תרופה. תרופות אלו פועלות על "ציר הרשע", שהוא מערכת
Renin angiotensin aldosterone. מערכת זו פעילה בעוצמה רבה בחולי אי ספיקת הלב ומביאה בהתמדה להרעה בתפקוד הלב הכושל ולפגיעה במערכת הקרדיווסקולרית כולה. הפעלת מערכת הרנין מתחילה עם שחרור האנזים רנין על ידי הכליות, הרנין גורם לאנגיוטנסינוגן להפוך לאנגיוטנסין I אשר על ידי פעילות האנזים המהפך (ACE) הופך לאנגיוטנסין II. הפעלת הרצפטור AT1 באמצעות אנגיוטנסין II גורמת לווזוקונסטריקציה, לשחרור אלדוסטרון, לצבירת נתרן ומים ולהשפעה טוקסית ישירה על המיוקרד. בניסיון לבלום את הציר הנ"ל מעבר לשימוש ב-ACEI/ARB, מתבצעים נכון להיום ניסויים קליניים בשימוש ב-Aliskiren, תכשיר שהוא Direct renin inhibitor המאושר כיום לשימוש כטיפול ליל"ד ומיועד במטרה להביא להפחתת הפעילות של מערכת ה-RAAS.
יש לשקול מתן טיפול בדיגוקסין בחולים אשר למרות טיפול מרבי נסבל, אין שיפור מספק במצבם וכן בחולים עם פרפור פרוזדורים כטיפול ל-Rate Control. יש להתאים את המינון לפי התפקוד הכלייתי.
מחלות נלוות
אנמיה - אנמיה נמצאת אצל כ-40 אחוז מכלל אוכלוסיית החולים הסובלים מאי ספיקת הלב ומלווה בתמותה גבוהה יותר. בחולי אי ספיקת לב, האנמיה תורמת לירידה בתפקודו הסיסטולי של החדר השמאלי; אצל חולי אי ספיקת לב הלוקים גם באנמיה, דרגת אי ספיקת הלב היא קשה יותר (NYHA-FC), יש עלייה במספר האשפוזים בגין החמרה באי-ספיקת הלב, נרשמת ירידה ביכולת לבצע מאמצים ויש התקדמות באי ספיקת כליות. אצל חולים אלה יש שימוש במינון גבוה יותר במשתנים, יש היפונתרמיה, עלייה בנפח הפלזמה, ירידה בנפח הכדוריות האדומות וירידה באיכות החיים.
במחקרים מבוקרים ובלתי מבוקרים, תיקון האנמיה על ידי אריטרופוייטין במתן תת עורי, ובמקרים מסוימים תוספת ברזל במתן תוך ורידי, הביאו לשיפור אותם המדדים.
תסמונת קרדיו-רנלית - קיים מעגל הרסני בין אי ספיקת הלב (CHF), אי ספיקת כליות (CKI) ואנמיה. החמרה בכל אחד משלושת המרכיבים עלולה להחמיר את האחרים. התסמונת כוללת את כל שלושת המרכיבים קרויה "התסמונת הקרדיו-רנלית" (Cardio-Renal Syndrome).
לתיקון האנמיה חשיבות רבה במניעת התקדמות אי ספיקת לב ואי ספיקת כליות. לפיכך, יש להעלות הערנות לחשיבות האנמיה כגורם בהחמרת אי ספיקת הלב ולהגביר את שיתוף הפעולה בין הקרדיולוגים והנפרולוגים. באמצעות טיפול באי ספיקת כליות ובאי ספיקת לב ותיקון האנמיה ניתן יהיה לשנות את מהלך המחלה.
טיפולים לא תרופתיים
השתלת קוצב ביוונטריקולרי - חולי אי ספיקת הלב מתאפיינים בהפרעות בהולכה האטריוונטריקולרית (מרווח PR ארוך) בשכיחות של עד 60 אחוז. בנוסף, קיימת הפרעה בהולכה האינטרוונטריקולרית שביטוייה מרווח QRS מעל 120 מילישניות או הופעת LBBB בשכיחות של עד 60 אחוז. כל זאת בנוסף לשכיחות הגבוהה של אי ספיקה מיטרלית. כל אלה מביאים להפרעה במילוי, התכווצות ותפוקת הלב. מעבודות שפורסמו (COMPANION, CARE-HF, MADITIII) עולה שהשתלת קוצב/דפיברילטור crt d (Cardiac resynchronization therapy+defibrillator) מביאה לרסינכרוניזציה של התכווצות חדרי הלב, לשיפור בתסמיני אי ספיקת הלב ולהפחתה בתמותה. לפי הנחיות משרד הבריאות (חוזר מינהל רפואה, יולי 2006), קיימת התוויה להשתלת מכשיר זה לכל חולה אי ספיקת לב בדרגה III ומעלה עם מקטע פליטה של 35 אחוז ומטה ומרווח QRS של 120 מילישניות ומעלה.
מכשירי עזר לחדרי הלב כטיפול או כגשר להשתלת לב - חולים עם הלם של הלב או עם אי ספיקת לב סופנית מצויים בסכנת חיים מיידית וללא השתלת לב ימותו בסופו של דבר. מנתוני המרכז הלאומי להשתלות לשנת 2006 עולה כי בשנה זו המתינו בישראל 110 חולים להשתלת לב ובוצעו רק 23 השתלות. לנוכח מציאות זו מובן הצורך במציאת חלופה מכאנית שתהווה תחליף אמין ללב הכושל. מגוון רחב של מכשירי עזר לחדרי הלב Ventricular assist device)) מצוי זה שנים רבות ביישום קליני בחולים סופניים אלה כגשר להשתלת לב ואף כטיפול אלטרנטיבי להשתלת לב בחולים שאינם מועמדים להשתלה או שאינם חפצים בה.
ניתוחי לב - בחירת החולים היכולים להיות מתאימים לניתוחי לב, כגון תיקון מסתם מיטרלי דולף, כריתת מפרצת של חדר שמאל ועד לבחירת המועד המתאים להחלפת מסתם אאורטלי או הפניית החולה להשתלת לב.
פעילות גופנית שיקומית
אי ספיקת לב היא מחלה המערבת מערכות רבות בגוף מעבר למחלת הלב היסודית, ביניהן הפרעה בתפקוד מיטבי של מערכת הנשימה, הפרעה בתפקוד שרירי הגוף ובעיקר בשרירי הגפיים הסובלים מאי אספקת דם נאותה ומשינויים במבנה השריר עקב החומרים השונים הנמצאים ברמות גבוהות באי ספיקת לב ולהם השפעה שלילית על השריר.
פעילות גופנית מבוקרת, תחת פיקוח ובהדרכת צוות מיומן כפי שמתבצעת במכוני שיקום הלב, מביאה לשיפור היכולת הגופנית/תפקודית ולהרגשה טובה יותר. תוארו אף חולים שהיו במסגרת כזאת בהמתנה להשתלת לב והשתפרו עד למצב שבו שיכלו לוותר על ביצוע ההשתלה ולהמשיך בחייהם. פעילות זאת נמצאת במסגרת סל הבריאות וממומנת על ידי קופות החולים (ראו מאמרה של ד"ר רחל מרום, בגיליון זה).
טיפול בקהילה או בבתי החולים
הטיפול בחולי אי ספיקת הלב דורש זמינות וזמן רב של מנהל הטיפול, לשם היכרות יסודית של המטופל על מכלול בעיותיו הרפואיות והסוציואקונומיות, והוא צורך מימוש אמצעים טיפוליים כגון הרכבת עירוי, השגחה בזמן קבלתו וניטור מהיר של האלקטרוליטים.
היום, רוב חולי אי ספיקת הלב מטופלים במסגרת הרפואה בקהילה על כל מגבלותיה ובעיקר מגבלת הזמן אשר בה נתון רופא המשפחה לצורך הטיפול בחולים מורכבים אלה, כמו גם העדר אפשרויות טכניות ואמצעים מתאימים לטיפולים בתוך המרפאה.
פתרון שהולך ומוכיח עצמו כיעיל ומתפשט בהדרגה בעולם המערבי הוא הקמת יחידות ייעודיות לטיפול באי ספיקת לב בבתי החולים ובקהילה, כאשר המכנה המשותף לתכניות אלו הוא קיום צוות מנוסה בטיפול בתסמונת על היבטיה המגוונים, המכיר היטב את אוכלוסיית המטופלים ובני משפחותיהם וברשותו הזמן והאמצעים הדרושים להענקת טיפול יסודי ולמתן מענה בזמן אמיתי לבעיות המתעוררות.
במספר מרכזים רפואיים פועלות מרפאות אי ספיקת לב ולצידן יחידות לאשפוז יום המופעלות בניהול של קרדיולוגים המתמחים בטיפול באי ספיקת לב, יחד עם אחיות מנוסות בתחום המוכשרות לטיפול בחולי לב. יחידות אלו נתמכות על ידי דיאטניות ועובדים סוציאליים ונמצאות בקשר הדוק עם שאר יחידות המערך הקרדיולוגי ועם נפרולוגים. מרכזים אלה הם בראש ובראשונה כתובת זמינה ואמינה למטופל ולמשפחתו על מנת להיוועץ בעת הצורך.
היום כבר ברור שהטיפול במסגרת יחידות אלו מביא לשיפור ניכר באיכות החיים של המטופלים ומפחית באופן ניכר את מספר ומשך האשפוזים ואת ההוצאות הכספיות הכרוכות בטיפול באוכלוסיית חולים זו.
קופות החולים השונות נמצאות כעת בתוך מהלך אינטנסיבי להביא לשינוי בתפישה ובטיפול בחולים אלה. לצורך כך אומץ המודל של "אחות אי ספיקת לב" (Nurse ledheart failure program)8-6, המנהלת את הטיפול בחולי אי ספיקת הלב שבאחריותה. לרשותן של אחיות אלו קיימים מרכזי טיפול בקהילה שבהם נמצאים קרדיולוגים מומחים ויש בהם את האפשרות למתן עירויים תרופתיים שונים למספר שעות.
החולים המטופלים במרכזים אלה עוברים הערכה רחבה ודקדקנית של מצבם הרפואי, נעשים מאמצים לשיפור הטיפול התרופתי כולל מינוני התרופות לפי ה-Guidelines העדכניים, לרבות טיפול באנמיה ובדיקת תאימות לטיפולים לא תרופתיים כגון קוצבי לב דו-חדריים או דפיברילטורים (CRT/AICD). בנוסף לכך, מושם במרכזים אלה דגש על חינוך להקפדה על תזונה נאותה ועל פעילות גופנית סדירה, לרבות הפניה ליחידות שיקום לב. הקשר בין האחות ובין החולה מתבסס גם על קיום קשר טלפוני תכוף עם המטופל ומשפחתו ובחלק מהמקרים מלווה אף בביקורי בית, בדיקת החולה ומתן ייעוץ לטיפול בבית. חולים שנזקקים לטיפולים מורכבים יותר, לבדיקות עזר מיידיות בסביבת עבודה מצוידת יותר, מופנים לטיפול באשפוזי היום הקרדיולוגיים במסגרת בית החולים, כאשר הצוות המטפל בקהילה והאחות המנהלת את הטיפול נמצאים בקשר עם צוות אשפוז היום בבית החולים.
לסיכום, תסמונת אס"ל עונה לקריטריונים של מגיפה: היא נפוצה ומקיפה מספר רב של חולים, שכיחותה עולה בהתמדה, המחלה היא קשה עם פגיעה משמעותית באיכות החיים ושיעורי תמותה גבוהים. עלויות הטיפול במחלה גבוהות מאוד והתסמונת מהווה נטל טיפולי ונטל כלכלי כבדים מאוד על נותני שירותי הבריאות ועל המערכת הכלכלית.
המגמה בטיפול היא "עם הפנים לקהילה", תוך יצירת מודל שנראה נכון לכנותו "עם הפנים לחולה ולמשפחתו". הטיפול צפוי להתנהל על ידי אחות אי ספיקת לב. לרשות אחות זה עומדות כיום מרפאות אי ספיקת לב ההולכות ומתפתחות בתוך מרפאות בקהילה, עם אינטגרציה ושיתוף פעולה של יחידות אי ספיקת לב בבתי החולים.
ד"ר דוד שפס, מנהל המכון למניעת מחלות לב והשירות לאי ספיקת לב, המרכז הרפואי תל אביב.רכז תחום אי ספיקת לב במחוז תל אביב, שירותי בריאות כללית