מקרב כלל החולים עם אירוע כלילי חריף, אוטם של שריר הלב המלווה בעליות מקטע ST (STEMI) הוא מצב הצופן בחובו, במרבית המקרים, תהליך בלתי הפיך של נמק משמעותי של סיבי שריר הלב ופגיעה תפקודית של שריר הלב, זאת בהשוואה לחולים עם אוטם ללא עליות ST ((NSTEMI, או לחולים עם תעוקת לב בלתי יציבה. הפתוגנזה בחולים עם STEMI, כפי שהממצאים האנגיוגרפיים והפתולוגיים מעידים, כרוכה בחסימה טרומבוטית מלאה של עורק כלילי משנית לקרע במעטפת של הרובד הטרשתי וחשיפה של ליבת הרובד לצימות של טסיות הדם והתהוות משקעים של פיברין יחד עם דימום פעיל לתוך הרובד האטרומטוטי.
כפי שמסתמן במהלך השנים האחרונות, קיימת ירידה הדרגתית בשיעורי התמותה הכרוכים באוטם זה. יחד עם זאת, מעבר לטיפול המניעתי הראשוני בטרשת כלי הדם, STEMI עדיין מהווה אתגר טיפולי רפואי בלתי פוסק בשני העשורים האחרונים, 24 שעות ביממה. אין זה רק בשל ההסתמנות הקלינית היחסית סוערת של אירוע זה ולא רק מפאת הצורך במניעת תמותה הנלווית לאירוע חד זה, אלא במטרה לנתק את מעגל התהליכים הפתופיזיולוגיים הקשורים באירוע זה ולשמר את החיות של שריר הלב וכפועל יוצא למזער את הנזק התפקודי הצפוי במצבים אלה.
שעון העצר מתחיל לתקתק מרגע הופעת הסימפטומים של האירוע החריף. רהפרפוזיה, משמע חידוש הזרימה בעורק החסום, היא מילת המפתח והיעד הטיפולי שאליו יש לשאוף, וככל המוקדם כן ייטב, הן באספקטים הפרוגנוסטיים לטווח הזמן הקצר והארוך כאחד והן מההיבט של איכות חייו של החולה בתקופה שלאחר האוטם.
שלוש קבוצות חולים
בקבוצת החולים עם אירוע של STEMI מבחינים בשלוש תת קבוצות: הקבוצה הראשונה עם עלייה חולפת של מקטע ST - Transient ST elevation המיוחסת לסגירה זמנית של העורק הכלילי עם רהפרפוזיה עצמונית בשלב מוקדם של האירוע הכלילי, עם או ללא מתן טיפול תרופתי ראשוני של אספירין בלעיסה. הקבוצה השנייה היא קבוצת החולים המגיעה עד שש שעות מהופעת הסימפטומים הנלווים לאוטם, והקבוצה השלישית של הגעה מאוחרת (Late arrival), של יותר משש שעות מהופעת הסימפטומים.
הפרוגנוזה בחולים עם רהפרפוזיה ספונטנית היא מצוינת, זאת לאור חידוש הזרימה הכלילית בשלב התחלתי של האירוע הכלילי החריף. אצל כמה מהחולים בקבוצה זו, עם אבחנה ראשונית בקבלתם של ,STEMI בדיקות ביומרקרים בפרקי הזמן הרצויים יהיו תקינות ולא יצביעו על נזק לשריר הלב ולפיכך, האבחנה הראשונית של STEMI אינה עונה לקריטריונים הנדרשים וחולים אלה ישוחררו ללא אבחנה של אוטם של שריר הלב.
בצד השני של הספקטרום הקליני והפרוגנוסטי כאחד ניצבת קבוצת החולים המגיעים באיחור של יותר משש שעות עם איסכמיה מתמשכת של שריר הלב המובילה לתהליך נמקי נרחב, בלתי הפיך ברובו. חולים בקבוצה זו מאופיינים בסמנים הפרוגנוסטיים הקשים שיבואו לידי ביטוי בעליות של ביומרקרים, הפרעה תפקודית נרחבת בטריטוריה של העורק שנחסם, ממצאים של אי ספיקת הלב ועד הלם קרדיוגני. למרות זאת, הרי שבהעדר כל יעילות למתן תכשירים פיברינוליטיים בשלב יחסי מאוחר זה של האוטם, חולים אלה מופנים להתערבות מילעורית ראשונית PPCI ((Primary PCI ולו רק על מנת לחדש את זרימת הדם בעורק החסום ולהציל אותם תאי שריר הלב הנמצאים בשוליים האנטומיים של אזור האוטם שברובו עבר נזק בלתי הפיך. בין שתי הקבוצות האלו ניצבת הקבוצה השלישית הדומיננטית של חולי STEMI המייצגת את מרבית החולים המגיעים בטווח זמן של עד שש שעות מהופעתם של סימפטומים.
בעשור הקודם, הטיפול הפיברינוליטי על ידי סטרפטוקינאז או rTPA אומץ כאסטרטגיה טיפולית ראשונית להשגת רהפרפוזיה בחולים עם STEMI. יעילות הטיפול נבדקה תחילה בהזלפה ישירה של התכשיר הפיברינוליטי לעורקים הכליליים ובשלב שני במתן תוך ורידי סיסטמי. המחקרים השונים המחישו את חשיבות תחילת הטיפול מוקדם ככל שניתן בשעות הראשונות של האירוע הכלילי החריף. מתן טיפול פיברינוליטי לאחר שש שעות מהופעת הסימפטומים המבשרים של האוטם הוכח, כאמור, כבלתי יעיל. במצבים של כישלון הטיפול הפיברינוליטי ובהעדר סמנים קליניים או אלקטרוקרדיוגרפיים לרהפרפוזיה, הרי שחולים אלה הופנו בדחיפות לפתיחה מילעורית-צנתורית, פעולה שהוגדרה בספרות כ-Rescue PCI, להבדיל מ-PPCI.
סקר (ACSIS (Acute Coronary Syndromes Israeli Survey מתבצע אחת לשנתיים למשך תקופה של חודשיים בשנה ומטרתו לבחון את מספר החולים עם אירועים כליליים חריפים המתאשפזים במחלקות הקרדיולוגיות בישראל ולעמוד על ממצאים דמוגרפיים, גורמי סיכון, נתונים טיפוליים ובנוסף, מידת היישום של טיפולים מומלצים וההיצמדות להנחיות הטיפוליות כפי שמקובל ומומלץ בספרות הרפואית. גם בישראל, השאיפה והמודעות לחשיבות הרהפרפוזיה המוקדמת באה לידי ביטוי בסקרי ה-ACSIS הרציפים. אם בשנת 2000 הופנו כ-56 אחוז מחולי STEMI לקבלת טיפול של רהפרפוזיה, הרי שבשנת 2008 הרף עלה ל-63.5 אחוז מכלל חולים אלה. אם בשנת 2000 חלפו בממוצע 59 דקות מזמן מגע רפואי ראשוני ועד למתן טיפול פיברינוליטי, הרי שבשנת 2008 זמן זה קוצר באופן משמעותי ל-35 דקות בלבד. במקביל חלה ירידה יחסית מתונה יותר בזמן ההמתנה לביצוע של PPCI, מערך ראשוני ממוצע של 81 דקות בשנת 2000 ל-69 דקות בסקר של שנת 2008.
שינוי בגישה הטיפולית
עיקר השינוי בעשור הנוכחי חל בגישה הטיפולית הנקוטה לצורך השגת רהפרפוזיה. מטיפול פיברינוליטי שאומץ כאסטרטגיה טיפולית ראשונית בעשור הקודם, חלה תזוזה הדרגתית לטובת פתיחה מילעורית של העורק החסום באמצעות PPCI (איור 1). איור 1
Reperfusion strategy in Israel. ACSIS (Acute Coronary Syndrome Israeli Survey) national data from 2000 to 2008. Abbreviations: PPCI - Primary PCI TLx- Thrombolytic therapy
בשנת 2000, מתוך כלל החולים שהופנו ל-Primary reperfusion , קרוב ל-82 tjuzטופלו על ידי פיברינוליזה וכ-18 אחוז על ידי PPCI. בשנת 2008 התהפכו היוצרות ורק כעשרה אחוז טופלו באמצעות פיברינוליזה לעומת כ-90 אחוז שטופלו על ידי PPCI.
השינוי הזה נעשה למרות שהמלצות האיגודים הקרדיולוגים השונים, לטיפול פיברינוליטי בטווח הזמן של עד שש שעות מהופעת הסימפטומים המבשרים של אוטם, נשארו על כנן. לאורך אותן שנים, מגמה זו לוותה בירידה משמעותית בשיעורי התמותה בשבעה ימים (מ-5.1 ל-2.6 אחוזים) וב-30 יום (מ-8.5 ל-4.1 אחוזים). עם זאת, לא ניתן לכרוך ירידה זו בתמותה אך ורק בשינוי שחל בגישה הטיפולית של PPCI אלא יש לייחס אותה גם למדדים טיפוליים אחרים, להיצמדות עדכנית וליישום של שאר ההנחיות הטיפוליות המומלצות במצבים אלה. העדפת הזרוע הטיפולית של PPCI על פני הטיפול הפיברינוליטי נבעה, בין השאר, מפרסומי הממצאים של מספר עבודות (מטה-אנליזות). אלה התבססו על מחקרים מבוקרים רנדומליים השוואתיים בין שתי הגישות, אשר הראו את העדיפות הקיימת בפתיחה מילעורית של העורק הכלילי החסום על פני הטיפול התרופתי.
מעבר למיומנות המקצועית הנדרשת, גישה זו מחייבת נוכחות של צוות רפואי של יחידת צנתורים, הזמין ומוכן "לקלוט" את החולה עם ה-STEMI בתוך פרק זמן סביר של מספר דקות מהגעתו, בשאיפה לרהפרפוזיה מילעורית מוקדמת. מענה זה קיים ומתבצע הלכה למעשה במרבית המחלקות במשך שעות העבודה הסדירות, אך לוקה מטבע הדברים בשעות הלילה או בסופי השבוע שבהם הצוות הרפואי נקרא מביתו לצורך ביצוע ההתערבות המילעורית הדחופה.
מבחן הזמן
מהו פרק הזמן הסביר, באספקט הפרוגנוסטי, המצדיק את ההמתנה הכרוכה בהגעת הצוות לבית החולים ובהעברת החולה ליחידת הצנתורים, או שמא טיפול פיברינוליטי שניתן להתחילו באופן מיידי עוד ברמה של חדר מיון, או אפילו בניידת טיפול נמרץ, הוא עדיף במצבים אלה? האם ניתן לתרגם את ההשהיה הלוגיסטית בטיפול המילעורי של PPCI, שיכולה להסתכם ב-60-45 דקות בממוצע, למדדים פרוגנוסטיים בקבוצת חולים זו עם STEMI? אחד המחקרים שבא לענות על שאלה זו היה ה-Prague study שהשווה באופן רנדומלי תוצאות בין קבוצות חולים שטופלו בפיברינוליזה לבין חולים אשר הועברו למרכז רפואי שניוני לצורך ביצוע של PPCI.
מחקר זה הראה שהשהיה הכרוכה באובדן של עד 90 דקות עדיין מצדיקה את הגישה הטיפולית המילעורית על פני הטיפול הפיברינוליטי. מכאן באה הנגזרת של משך הזמן הרצוי מרגע המגע הרפואי הראשוני ועד לפתיחת העורק הכלילי DTBT (Door to balloon time). המצב בארצות הברית שונה בתכלית מהמצב בישראל. בארצות הברית, PPCI במסגרת הזמן המומלץ היא פרוצדורה זמינה רק ל-25 אחוז מהתושבים ולפיכך, הפיברנוליזה מהוה עדיין את ה-Front line הטיפולי העיקרי בחולי STEMI. במחקר ה-Transfer AMI שפורסם לאחרונה נעשתה רנדומיזציה של 1,059 חולים עם STEMI שהתקבלו לבתי חולים ללא אופציה צנתורית, לזרוע של טיפול פיברינוליטי לעומת זרוע טיפולית משולבת של פיברינוליזה ו-PCI מוקדם בתוך פרק זמן של שש שעות. המחקר הראה ירידה משמעותית בסיבוכים של עד 30 יום (תמותה, אוטם חוזר, איסכמיה, החמרה של אי ספיקה והלם לבבי) בטיפול המשולב לעומת טיפול פיברינוליטי בלבד (End points 11% VS 17.2%;OR 0.64 P=0.004).
קיצור טווח זמן ל-DTBT לעד 90 דקות נחשב למדד איכותי ומהווה חלק מבקרת איכות פנימית של הטיפול הרפואי הניתן בכל מוסד רפואי ובקרה עצמית לצוותים הרפואיים המעורבים בכל תהליך הטריאג' של החולים מרגע הגיעם לבית החולים ועד לביצוע הפרוצדורה הטיפולית עצמה. השאיפה היא לרדת מזמן איכות זה ל-60 דקות והשאלה המתבקשת היא כיצד ניתן לממש ציפייה זו. אם נפרק לחלקים את לוח הזמנים של החולה המגיע לחדר מיון, הרי שאפשרי וניתן לקצר טווח זמן זה. חולה המגיע לחדר מיון עם אירוע כלילי חריף, מלווה על ידי צוות של נט"ן, יזכה להתייחסות רפואית בשלב מוקדם יותר. מצבו של חולה זה טוב בהשוואה לזה של חולה המגיע בכוחות עצמו, שלעתים עלול למצוא את עצמו נשלח לסדר את הניירות הרפואיים טרם קיבל את תשומת הלב הרפואית.
בחדרי המיון קיים עומס ולכאורה ההשתהות היא מובנת מכורח הנסיבות בטיפול הראשוני של החולה ולאחר מכן בהפנייתו ליחידת האשפוז הקרדיולוגית. עיכוב זה מעלה את האפשרות לקיצור טווח הזמן עד לתחילת הטיפול על ידי דילוג מעל המשוכה הרפואית של חדר המיון ואשפוז ישיר של החולה ביחידה לטיפול נמרץ, או לחלופין, הבאתו לחדר צנתורים, זאת במידה שהצוות וחדר הצנתורים זמינים לביצוע פעולה דחופה. אפשרות זו דורשת שיתוף פעולה לוגיסטי מקצועי תוך תיאום מקדים והזרמת מידע רפואי בין הצוות הרפואי המפנה והמנייד את החולה לבית החולים לבין מחלקת הלב.
אמצעי פשוט בעל משקל סגולי רב עשוי להיות שידור מקדים של תרשים אק"ג על ידי צוות נט"ן. כאשר צוות רפואי המאייש את המר"מ או נט"ן חושד בקיום של STEMI בהסתמך על תרשים האק"ג, הזרמת המידע הקליני והאלקטרוקרדיוגרפי יכולה לקצר את ההיערכות המחלקתית לטיפול בחולה הפרטני הנמצא בדרכו לבית החולים ואף להביא לידי קריאה מקדימה של צוות רפואי ייעודי לצורך ביצוע PPCI, זאת טרם הגעת החולה לבית החולים.
אפשרות נוספת ברמה רב מערכתית שעשויה להביא לקיצור זמן משמעותי ל-DTBT כרוכה בנוכחות קבועה בבית החולים של צוות רפואי של יחידת הצנתורים לאורך כל שעות היממה. אפשרות תיאורטית - שלגביה עולה השאלה אם היא ניתנת ליישום שוטף - עשויה להביא לקיצור זמן בסדר גודל שבין 45 ל-60 דקות. המגבלה העיקרית של מענה זה היא הנטל על הצוותים הרפואיים מעבר ליכולת ה"ספיגה" במתכונת העבודה הנוכחית.
מערכת טיפול אזורית
אלטרנטיבה אחרת, מציאותית יותר, יכולה להתבסס על התארגנות מערכתית אזורית של בתי החולים. בהתאם לתכנית יומית קבועה מראש יהיה בית החולים תורן אזורי ובו צוות צנתורים זמין בזמן אמת לביצוע PPCI לחולים עם STEMI אשר יופנו על ידי ניידות טיפול נמרץ. אם ניקח את אזור ירושלים, שבו קיימים שלושה בתי חולים עם שירות צנתורים, הרי שבהיערכות מתאימה ניתן ליישם שירות זה כאשר כל בית חולים ישמש כתורן אחת לשלושה ימים וזאת בתיאום עם כל גורמי הרפואה המעורבים, כולל מד"א והגופים הנותנים שירותי ניידות טיפול נמרץ. כך גם באזורים אחרים בארץ. התארגנות מערכתית מעין זו עשויה לתרום משמעותית לקיצור טווח הזמן ל-DTBT ולשיפור פרוגנוסטי מקווה כפועל יוצא מרהפרפוזיה מוקדמת ושימור החיות של שריר הלב.
ההנחה כי מערכת אזורית כזו צריכה להיות מגובה על ידי נתוני התחלואה. סקר ה-ACSIS האחרון מצביע על כך שקיימת ירידה בהיארעות של STEMI בישראל, נתון שזהה גם לממצאים בארצות הברית. לפי הסקר האחרון, 13 מקרי STEMI התקבלו לאשפוז במחלקות הקרדיולוגיות מדי יום בממוצע. אם יוצאים מתוך הנחה שכל מקרי ה-STEMI מתקבלים ליחידות אשפוז קרדיולוגיות, הרי שנשאלת השאלה האם שיעור זה של חולים מצדיק התארגנות מערכתית ברמה הארצית, על כל המשתמע מכך?
לסיכום, ההתעסקות בסוגיה זו תוך הגדרה של המטרות והצרכים הנלווים חייבת להיעשות ברמה לאומית עם גורם שירכז ויכתיב את המדיניות המומלצת בסוגיה זו, בשיתוף כל הגורמים המעורבים. ההחלטה לקחת את המערכת צעד אחד נוסף קדימה בהתמודדות הטיפולית עם חולי STEMI היא בהחלט ברת ביצוע. הכנת ה-SET UP האופטימלי לקראת קבלת חולים אלה תאפשר קיצור דרך שמשמעותו הוא זמן שיתורגם למדדים של ירידה נוספת בתמותה ובחומרת הנזק לשריר הלב. כל זה אינו אמור להחליף את הצורך המקביל בהסברה לאוכלוסיה על חשיבות הפנייה המהירה לעזרה רפואית בכל חשד לאירוע כלילי חריף ופינוי לבית החולים הקרוב תחת השגחה רפואית. בד בבד ולא פחות חשוב, קיים צורך בהדרכה ובאימון של מתן החייאה בסיסית ראשונית על ידי אזרחים עוברי אורח או במקומות עבודה מסודרים, וזאת במטרה למזער את התמותה בקרב חולים עם דום לב מחוץ לבית החולים.
ד"ר אלדד רחביה, מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב, אחראי המערך הקרדיולוגי, בית החולים השרון, המרכז הרפואי רבין, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב |