בחירת הטיפול התרופתי באקנה

בחירת הטיפול באקנה תלויה בדרגת הנגעים, בחומרת המחלה, בנטייתה לגרום לצלקות בעור או צלקות נפשיות ובגיל המטופל.

הגישה הטיפולית לדירוג חומרת האקנה כוללת משני מרכיבים:

דרגה: עומק וחומרת הנגעים

1. קומדונלית (סגורים או פתוחים ברובם).

2. פפולרית.

3. פוסטולארית.

4. נודולארית.

5. ציסטית.

חומרת המחלה

1. קלה - פחות מ- 10 נגעים על הפנים.

2. בינונית - 10-25 נגעים על הפנים.

3. חמורה - יותר מ- 25 נגעים על הפנים.

הערה: לרוב, מחלה בדרגת נגעים 1-2 מתבטאת בחומרה קלה, מחלה בדרגות נגעים 2-4 מתבטאת בחומרה בינונית ומחלה בדרגת נגעים 4-5 מתבטאת בחומרה הקשה ביותר.

שיקולים נוספים בבחירת טיפול אגרסיבי יותר באקנה הינם:

1. מיקום: רק פנים, רק גו או פנים וגו. אקנה על הגו נוטה יותר להצטלקות וכתמים.

2. נטייה להצטלקות ולכתמים פיגמנטריים.

3. גיל המטופל - אם מדובר במחלה בדרגה בינונית חמורה בגיל התבגרות צעיר מאוד, או שמדובר במחלה לא חמורה אך בגיל בוגר מגיל ההתבגרות, יש לשקול טיפול דפיניטיבי.

נהוג להשתמש בשיטת דירוג משולבת ומקוצרת כדלקמן:

1. קלה: דרגה קומדונלית עד פפולופוסטולרית ורמת חומרה קלה עד בינונית.

2. בינונית: דרגת נגעים פפולרית - פוסטולרית - נודולארית ורמת חומרה בינונית.

3. חמורה: דרגת נגעים נודולארית - ציסטית ורמת חומרה בינונית עד חמורה.

סיכום צורות הטיפול באקנה

טיפול טופיקאלי

1. קומדוליטי: ספירט סליציל, תכשירי בנזואיל פראוקסיד, רטינואידים (ח' רטינואית, אדפלן).

2. תכשירים אנטיביוטיים: אריתרומיצין, קלינדמיצין.

3. תכשירים משולבים: אריתרומיצין וח' רטינואית, בנזואיל פראוקסיד ואריתרומיצין.

שיקולים לגבי הטיפול הטופיקאלי:

1. מנגנון הטיפול הינו מניעת הווצרות נגעים חדשים. יש להסביר זאת למטופלים כיוון שהזמן הצפוי עד השיפור הינו כ-6 שבועות. יש לידע אותם שהטיפול אינו מאיץ את החלמת הנגעים הקיימים.

2. מריחת התכשירים המקומיים היא בכל אזור העור הנגוע באקנה ולא רק בנגעים. יש ללמד את המטופל טכניקת מריחת כמות זעירה על שטח עור גדול ע"י פיזור נקודות נגיעה ולאחר מכן הספגה לעור וזאת כדי להמנע מצריבה ואיריטציה.

3. יש לבחור את התכשיר לטיפול לפי מופע המחלה: אם רוב הנגעים הם פוסטולות שטחיות, ניתן להתחיל בתכשיר אנטיביוטי מקומי, להפסיקו לפני הווצרות אוכלוסית חיידקים עמידה ולהמשיך בטיפול בתכשיר קומדוליטי קל כמו בנזואיל פראוקסיד או ספירט סליציל.

4. בין הקומדוליטיים יש להעדיף רטינואידים לטיפול במקרים של מחלה שעיקר נגעיה קומדונים סגורים, עם נטייה לנגעים דלקתיים. יש להדריך את המטופלים להקפיד על שימוש בכמות זעירה, להתחיל 2-3 פעמים בשבוע ולהגביר בהדרגה. כמו כן, יש להדריכם בנוגע לרגישות הצפויה לקרינת השמש.

5. יש להזכיר למטופלים שמטרת הטיפול הינה דיכוי תופעות המחלה אך שהטיפול לא צפוי להשרות החלמה ויש להתמיד בו עד ההחלמה הספונטאנית ולא להפסיק את הטיפול כאשר מסתיימת התרופה שנרשמה. יש לתכנן ביקורים חוזרים ולנפק מרשמים לתקופה ארוכה בעת הגעה לאיזון מיטבי ומספק וזאת עד שבטוחים שהתרחשה החלמה ספונטאנית כפי שצפוי ביותר מ 90 אחוז ממקרי האקנה במתבגרים.

טיפול סיסטמי-פומי

1. אנטיביוטי 

- טטרציקלינים: מינוציקלין או דוקסיציקלין

- אריתרומיצין

2. הורמונלי: בעיקר גלולות למניעת הריון

3. איזוטרטינואין

השיקולים בבחירת טיפול סיסטמי1. דיכוי או ריפוי.

דיכוי: באם מדובר במחלה בדרגה בינונית, ניתן לשלב קורס טיפול אנטיביוטי פומי. לדוקסילין, מינוציקלין וגם לנגזרות אריתרומיצין יש מלבד ההשפעה האנטיבקטריאלית גם השפעה אנטיאינפלמטורית קלה שמאפשרת הפחתת דרגת האקנה מבינונית לקלה. בכל מקרה יש לתכנן את הדברים כך, שטיפול אנטיביוטי סיסטמי יימשך זמן קצר וישולב בטיפול מקומי מתאים, שימשיך את השפעת הטיפול לאחר הפחתת חומרת האקנה.

ריפוי: באם גיל המטופל מעל גיל ההתבגרות או שמדובר באקנה במהלך החמרה לקראת סוף גיל ההתבגרות או שקיימת סכנה להצטלקות (או הווצרות פיגמנטציה) פיזית או נפשית, יש לשקול טיפול באיזוטרטינואין.

2. תופעות הלוואי לעומת משך הטיפול הצפוי:

הטיפול האנטיביוטי הפומי היעיל ביותר הנו מינוציקלין. לתרופה זו קיימות תופעות לוואי כמו פיגמנטציה (סיכון מוגבר במינון יומי גבוה לתקופה ממושכת) וכן קיים סיכון לסיבוכים נדירים אך חמורים כמו יתר לחץ תוך גולגולתי וגם לתופעות חיסוניות כמו תסמונת דמוית SLE, דלקת כבד אוטואימונית וכן מחלה דמוית Serum sickness.

במקרים בהם צפוי צורך בטיפול אנטיביוטי ממושך, יש לשקול את אפשרות הטיפול באיזוטרטינואין כיוון שתופעות הלוואי הצפויות הן זמניות ובשיטת המעקב המקובלת ניתנות לשליטה מלאה, עוד בשלב ההפיך שלהן.

3. טיפול הורמונלי סיסטמי וגלולות למניעת הריון: מקובל היום שצורות טיפול אלו שמורות למטופלים עם הפרעה הורמונלית מוכחת לצורך השליטה בה (עם תועלת משנית לאקנה) אך לא כהתוויה בפני עצמה לטיפול באקנה. בכל מקרה יש לזכור, שצורות טיפול אלו אינן מרפאות את המחלה אלא מהוות כלי לשליטה זמנית בה.

תמונה 1 מתארת את תהליך בחירת הטיפול באקנה אשר נערך לפי אחד מהפרסומים של Cunliffe וחב', שפרטו את התויות הטיפול באיזוטרטינואין.



הסתייגותי האישית: איני ממליץ על טיפול אנטיביוטי פומי מעבר ל-3 השבועות הדרושים להפחתת דרגת האקנה לכזו שניתנת לשליטה באמצעות טיפול טופיקאלי. אני ממליץ על טיפול באיזוטרטינואין לאקנה שנמשכת מעבר לגיל 18.

לאקנה חמורה אני ממליץ על איזוטרטינואין ללא נסיון טיפול אנטיביוטי כדי להפחית את הסיכון לצלקות וכדי להמנע מטיפול אנטיביוטי פומי ממושך.

התמיכה לדבריי מצוייה ב-guidelines שפורסמו לאחרונה2 בהם מציינים המחברים שמקובל כיום לטפל באיזוטרטינואין גם באקנה בדרגת חומרה בינונית-קלה באם קיימת לכך התוויה כמו גיל בוגר ונטיה להצטלקות פיסית או רגשית.

צורות טיפול נוספות

1. קורטיקוסטרואידים בהזרקה לנגעים נודולוציסטיים: צורת טיפול מוכחת שמובילה להחלמה מהירה ומתאימה לנגע בודד. למרות שלא קיימות עדויות מובהקות בספרות הרפואית, מקובל שהטיפול מאיץ את החלמת הנגע, מוביל להחלמה מיטבית ומונע לעיתים הצטלקות.

2. קורטיקוסטרואידים במתן פומי: שתי התוויות:

א. השתלטות על החמרה של האקנה בעת תחילת טיפול באיזוטרטינואין, אם הפחתת המינון ההתחלתי לא מועילה.

ב. אוזון היפראנדרוגניזם משני להיפרפלסיה אדרנלית עקב הפרעה אנזימטית מולדת ביצור הקורטיקוסטרואידים.

ד"ר אריה י. ליפשיץ, מומחה למחלות עור ומין