תפקידה של הערמונית הוא, כידוע, להפריש חלק מנוזל הזרע המהווה סביבה חיונית לתאי הזרע. כאשר התכניות להגדלת המשפחה תמו, אין לבלוטת הערמונית תפקיד חיוני בגוף, אולם השינויים ברקמה והשינויים המבניים המתרחשים בה מהווים רקע לתחלואה ניכרת בגבר המבוגר.
הגדלה שפירה של הערמונית,( BPH (Benign Prostatic Hypertrophy, נפוצה ביותר בגבר המבוגר וגורמת להסתמנויות קליניות בדרגות חומרה שונות. אחד מכל שני גברים מעל גיל 60 וארבעה מכל חמישה גברים מעל גיל 80 סובלים מתופעות על רקע הגדלה שפירה של הערמונית. התסמינים הקליניים השכיחים הם ירידה בזרם השתן, היסוס תחילי, הרגשת שאריות שתן, דחיפות, תכיפות בהטלת השתן ונוקטוריה. תסמינים אחרים הם זיהומים חוזרים בדרכי השתן התחתונות והמטוריה גלויה. סיבוכים משמעותיים הנובעים מאי טיפול מתאים הם אצירת שתן חריפה, התפתחות אבנים בשלפוחית השתן, התפתחות הידרונפרוזיס ואי ספיקה כלייתית כרונית.
הגדלה שפירה של הערמונית אינה מחלה אלא תהליך טבעי, ועצם קיומה של ערמונית מוגדלת אינו מהווה התוויה לטיפול. ההחלטה על טיפול מתבססת על חומרת הסימפטומים ומידת הפגיעה באיכות החיים של המטופל. במצבים של סימפטומים מינימליים בלבד, אין כל צורך בטיפול. במקרים כאלה עדיף להיבדק פעם בשנה אצל אורולוג. עם זאת, אנשים הסובלים מהפרעות קלות יכולים ליהנות ממגוון רחב של טיפולים תרופתיים שיכולים להביא לשיפור משמעותי ולדחות את הצורך בניתוח בשנים רבות.
אפשרויות טיפול
אסטרטגיית הטיפול מתבססת על שלושה ממדים: מעקב, טיפול תרופתי וניתוח. מעקב בלבד מיועד לאנשים עם סימפטומים קלים ביותר. טיפול תרופתי מיועד לאנשים עם דרגת סימפטומים בינונית ופגיעה משמעותית באיכות החיים בעקבות ההפרעות בהטלת השתן, לדוגמה: קושי להתאפק וצורך במתן שתן תכוף ההופך למטרד בנסיעות, בישיבות, בסרטים ובהצגות, קימה בלילה מעל שלוש-ארבע פעמים ועייפות בבוקר בשל כך, זרם שתן מוחלש עם צורך לבלות זמן ארוך בשירותים, קושי לדחות השתנה המצריך "תכנון שירותים" לפני שיוצאים מהבית. התרופות הנפוצות משתייכות לקבוצת חוסמי אלפא ומעקבי אלפא רדוקטאז. בנוסף מוצעים לחולים מגוון רחב של תכשירים צמחיים אשר יעילותם טרם הוכחה באופן מדעי.
מטרת הניתוח היא להסיר את רקמת הערמונית החוסמת את מוצא כיס השתן תוך שמירת "הקופסית הכירורגית", אותה רקמת ערמונית הנדחסת לפריפרית האיבר על ידי רקמת ה-BPH הגדלה במהלך השנים.
הסיכוי של גבר בן 40 לעבור ניתוח ערמונית במהלך חייו מוערך בכ-29 אחוז. הסיכוי שגברים בני 60 יזדקקו לניתוח ערמונית במהלך 20 שנה הבאות מוערך בכ-40-39 אחוז.
ההתוויות היחסיות לניתוח הן כישלון להשיג שיפור בתסמינים עם טיפול תרופתי, החמרה בסימפטומים ופגיעה באיכות החיים. כאמור, גודל הערמונית אינו מהווה סיבה להתערבות ניתוחית. גם ממצא של שארית שתן, ללא סימפטומים חמורים וללא עדות לפגיעה בתפקוד הכלייתי, אינו מחייב ניתוח.
ההתוויות המוחלטות לניתוח הן אצירת שתן שלא ניתנת לטיפול על ידי תכשירים תרופתיים, המטוריה גלויה חוזרת (אשר הוכח שמקורה ב-BPH), אבנים בשלפוחית השתן, זיהומים חוזרים (כולל זיהומים שמערבים את האשך ויותרת האשך) וכמובן מצבים קיצונים של חסימה מתמשכת עם הידרונפרוזיס ופגיעה בתפקוד הכלייתי ("אצירת שתן כרונית").
עקב מספר רב של "לקוחות פוטנציאלים",יש עניין רב בתחום ניתוחי ה-BPH. אין כמעט סוג אנרגיה שלא נוסה לצורך חימום, אידוי, כריתה, בישול, קירור או הקפאה של רקמת הערמונית.
TURP - הניתוח הקלאסי ל-BPH, מתבצע כמעט ללא שינוי זה מספר עשורים ונחשב ל-Gold standard בניתוחי ערמונית. מדובר בפרוצדורה יעילה מאוד מבחינת השגת שיפור סימפטומטי של ההפרעות הנגרמות מ-BPH. כמו כן מדובר בפרוצדורה בטוחה עם שיעור נמוך של סיבוכים. הסיבוכים המשמעותיים הם דימום במהלך ולאחר הניתוח, תסמונת TUR (עד כשני אחוזים) בדרגות חומרה שונות ואי מתן שתן לאחר הוצאת הקטטר (על פי רוב ביום השני או השלישי לאחר הניתוח).
טכנולוגיות זעיר פולשניות - הטכניקות האלו משתמשות באנרגיית
(Radio Frequency) RFאן (Microwave) MW לצורך חימום הרקמה לטמפרטורות הגורמות בסוף התהליך לנמק רקמת ה-BPH. הפרוצדורות הנקראות ( TUNA (Trans Urethral Needleablation ו- TUMT (Trans Urethral Microwave Therapy) בהתאמה, הן פרוצדורות פשוטות יחסית, מתבצעות במסגרת מרפאתית בהרדמה מקומית. חסרונן טמון בהעדר הוכחות ברורות לגבי יעילותן הן בטווח הקצר והן טווח הארוך.
ניתוחים באמצעות קרני לייזר - טכנולוגיות המשתמשות בסוגי לייזרים שונים הופיעו ונעלמו במהלך השנים עקב חוסר יעילות מספקת. נעשה שימוש במקורות לייזר שונים, בערכי גל שונים ובטכניקות מגוונות להעברת האנרגיה לבלוטת הערמונית. הוכח שאמנם ניתן לטפל בחסימה, אלא שהיו חסרונות שמנעו שימוש נרחב בדרך זו, החל מבצקת בתר ניתוחית אשר חייבה צנתור ממושך, דרך אי נוחות בהשתנת חלקי רקמה נקרוטית ועד לצורך לסלק כמות גדולה של רקמת ערמונית שנכרתה מתוך כיס השתן.
עם זאת נראה כי דווקא מכיוון זה תיתכן המהפכה בתחום: לאחרונה נעשה שימוש ב-Holmium laser (המשמש בדרך כלל לטיפול באבנים בדרכי השתן) ו-KTP laser (הקרוי גם לייזר ירוק עקב צבעו המיוחד לטיפול זעיר פולשני
ב-BPH. הניתוח בהולמיום לייזר Holmium laser excision of the prostate) Ho LEP) יעיל מאוד בהסרת רקמת האדנומה אך זמן הניתוח ארוך מאוד וקיימים קשיים טכניים הקשורים להוצאת הרקמה החתוכה המצטברת בתוך שלפוחית השתן במהלך הניתוח.
הלייזר הירוק (KTP laser) פותח במיוחד לצורך ניתוחי BPH: אורך הגל של קרן הלייזר גורם לו להיספג בעדיפות גבוהה בנוזלים המכילים המוגלובין, תוך יצירת תנאים לאידוי יעיל של הרקמה הוסקולרית של הערמונית. הניתוח באמצעותו ( PVP (Photoselective vaporization of the prostate
נערך בהרדמה אזורית תוך שטיפה בסיילין. היעילות והבטיחות של הניתוח גבוהות, פרופיל תופעות הלוואי והסיבוכים נמוכים מאוד. נדרש מעקב אורך טווח ומחקרים פרוספקטיביים השוואתיים אשר טרם פורסמו.
ניתוח ערמונית פתוח - כאשר גודל הערמונית מוערך ל-80-70 סמ"ק ומעלה, יש מקום לשקול ניתוח פתוח להסרת רקמת האדנומה.
לסיכום, גם בהגדלה שפירה של הערמונית לא קיים טיפול אוניברסלי טוב לכולם והרפואה הנכונה מתחילה בהתאמת הטיפול הנכון לכל פציינט.
ד"ר אנדריי נדו, מחלקה אורולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר
האלטרנטיבה בפתח כריתת הערמונית בדרך השופכה (TURP), או בלשון העם "ניתוח סגור" או "ניתוח לייזר", היא האופן השכיח ביותר לטיפול בבעיה. עשרות שנים של שימוש ומיליוני מנותחים הביאו לכך ש-TURP הוא אמת המידה שאליה מושווית כל שיטת טיפול חדשה. השימוש ב-Potassium Titanyl Phosphate Laser) KTP), באורך גל של 532 nm, נותן מענה לרוב הבעיות שבהן נתקלנו בעבר. באורך גל זה ובעוצמה של 80w, מתבצע נידוף של רקמת הערמונית, כך שהמנתח צופה תוך כדי הניתוח בתוצאות פעילותו ממש, כמו ב-TURP, וניתן לתכנן במדויק מהיכן וכמה רקמה יש לסלק. בתום הפעולה נפער פתח גדול במוצא כיס השתן, המאפשר זרימת שתן חופשית באופן מיידי. תהליך הנידוף גורם גם להמוסטזה יעילה מאוד והניתוח מתבצע ללא איבוד דם. לעובדה זו חשיבות רבה, כי לא רק שנחסכת הסכנה שבאיבוד דם ניכר, המתרחשת לעתים
ב-TURP, אלא ניתן לסיים את הניתוח ללא צורך בשטיפת כיס השתן וללא הכרח בצנתור. כמו כן, ניתן לנתח חולים עם הפרעות במנגנון הקרישה ובעיקר תוך כדי טיפול בתכשירים אנטי אגרגטים ואפילו בנוגדי קרישה. בסיום הניתוח רוב המנותחים זקוקים לצנתר רגיל לכיס השתן, למספר שעות בלבד, וניתן לשחררם מבית החולים בו ביום. כאשר נבדקו התוצאות המיידיות ובמעקב של עד חמש שנים של הפרמטרים הקובעים, כמו תלונות החולים, עוצמת זרם השתן, שארית שתן לאחר השתנה ושביעות הרצון של נידוף על ידי לייזר לעומת TURP, לא נמצא כל הבדל. לטיפול ב-BPH, בלייזר אור ירוק, יתרונות ברורים על פני TURP בכל הנוגע לסיבוכים מיידיים ובצמצום ניכר בהוראות הנגד לניתוח, וזאת ללא פשרה ביעילות הטיפול ובתוצאות המאוחרות. מאחר שהניתוח מתבצע תוך שטיפה בתמיסת מים פיזיולוגיים, אין סכנה של הרעלת מים כפי שקורה ב-TURP, ואין לכן מגבלה של זמן לסיום הניתוח, דבר המאפשר טיפול גם בערמוניות גדולות מאוד. חיסרון נוסף של שיטת ה-TURP הוא העלות הלא מבוטלת של המכשור ושל הסיב.
עם זאת יש להדגיש שעדיין יש צורך באלחוש וכן שקיימת עקומת לימוד שאותה יש להביא בחשבון, גם אצל כירורגים מנוסים מאוד.
עדיין מוקדם להספיד סופית את ה-TURP, אבל לראשונה יש שיטה חלופית המהווה אתגר רציני מאוד לקיומו.
פרופ' אריה לינדנר, מנהל המחלקה האורולוגית, המרכז הרפואי אסף הרופא, מסונף לבית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
|