|
אין אונות (Erectile Dysfunction - ED) מוגדרת כחוסר יכולת של הגבר להגיע לזקפה יציבה וקשיחה מספיק על מנת לאפשר חדירה נרתיקית ויחסי מין מלאים ומספקים. העדר הזקפה פוגע לא רק ביכולתו הטכנית של הגבר לקיים יחסי מין אלא מרחיק ומשליך על הרגשתו הכללית, דימויו העצמי, יחסיו הבינאישיים, על המוטיבציה ועל התמודדותו עם חיי היומיום.
גברים הסובלים מירידה ביכולת הזקפתית סובלים משכיחות מוגברת של דיכאון וחרדה. בטחונם העצמי מתערער ולעתים הקשר עם בנות זוגם נפגע עקב העדר יחסי מין או בשל חשש של הגבר מהתמודדות עם כישלון. גברים אלה נוטים להסתגר ולהתרחק מבנות זוגם ובכך המצב רק מחמיר ולא משתפר.
גברים הסובלים ממחלות כרוניות כגון סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, פרקינסוניזם ועוד, עם פגיעה נלווית בתפקוד המיני, נוטים להזניח את בריאותם הכללית. הם אינם נוטלים את תרופותיהם בזמן, אינם מקפידים על אורח החיים המתאים למחלתם ומדווחים על תחושה גוברת של חולי וירידה ב-well being. בשל ההזנחה העצמית, מידרדר מצבם הבריאותי וכפי שנראה בהמשך, חלה אצלם גם הידרדרות נוספת בתפקוד המיני, ובכך נוצר מעגל מרושע והרסני של הזנחה עצמית והידרדרות כללית שאותו קשה לפרוץ. מחקרים בחולים כרוניים הראו ששיפור התפקוד המיני בחולים אלה תורם לא רק לאיכות חייהם אלא גם משפר משמעותית את היענותם לטיפול רפואי כללי שניתן להם. מכאן, ששיקום התפקוד המיני בגברים איננו רק זכות או "בונוס" רפואי אלא מהווה נדבך חשוב בטיפול בחולה הכרוני1.
פגיעה בתפקוד המיני היא בעיה משמעותית בבריאות הציבור2. מחקר ה-Massachusets Male aging study שפורסם בשנת 1994 שפך לראשונה אור על היקף הבעיה בקרב הגברים. במחקר שעקב אחרי יותר מ-1,000 גברים ואורחות חייהם במשך חמש שנים, תועדו, בין היתר, הפרעות בתפקוד המיני אשר סווגו בין הפרעה קלה, בינונית והעדר מוחלט של זקפה ותפקוד מיני. התוצאות היו מפתיעות. כאשר חולקה האוכלוסיה לפלחים בני עשר שנים, נמצא שבגילאי 50-40 שנה שיעור הגברים הסובלים מירידה בתפקוד המיני עמד על 39 אחוז ואילו בגילאי 70 ויותר דיווחו מעל שני שלישים מהגברים על הפרעה בתפקודם המיני (תרשים מס' 1). רוב הגברים ציינו אז שהיו מעוניינים בשיקום תפקודם המיני, אך לא ידעו היכן ואיך לקבל תמיכה זאת3.
מנגנון הזקפה בגבר
מנגנון הזקפה בגבר הוא מנגנון וסקולרי בפיקוח עצבי ובהשראה אנדוקרינית ומטבולית. הפין עצמו מורכב משלושה גופים גליליים (תרשים מס' 2): הגוף התחתון הוא הגוף הספוגי, שהוא מעטפת השופכה ונפתח בסופו של דבר להיות ה-Glans Penis (ראש העטרה). שני הגופים העליונים הם הגופים המחילתיים (corpus cavernosum) והם אשר אחראים לזקפה הקשיחה. אלה שני גלילים המכילים ספוג וסקולרי הבנוי ממחיצות שריר חלק מצופות אנדותל. כל גליל מצופה ברקמת חיבור קשיחה ביותר (טוניקה אלבוגינאה). במרכז כל גוף זורם עורק מרכזי. עורק זה הוא סעיף של העורק הפודנדלי הנובע מעורק הכסל הפנימי באגן. במנוחה, זרימת הדם אל הפין נמוכה מאוד. הדם מפעפע מהעורק אל בין המחיצות הווסקולריות ומתנקז דרך רשת צפופה של ורידים בהיקף הגוף המחילתי. במצב של ריגוש מיני, חלה עלייה חדה בזרימת הדם אל הפין, הגופים המחילתיים מתנפחים והוורידים בהיקף נמעכים כנגד הטוניקה אלבוגינאה. מכאן שהדם אינו יכול להתנקז החוצה מהפין ומתקבלת זקפה קשיחה. לאחר פורקן מיני, חלה ירידה מהירה בזרימת הדם אל הפין והזקפה נופלת במהירות.
הפיקוח על הזקפה נשלט על ידי המערכת העצבית האוטונומית. סיבים פאראסימפטטיים נמוכים משורשים S2-S4 נכנסים לאגן לפלקסוס האגני הנמצא משני צידי הרקטום, עוברים בבסיס הערמונית כצרור נוירו-וסקולרי ומגיעים אל הפין. גירוי פאראסימפטטי גורם לוזודילטציה באגן ובעורקי הפין ולזקפה. סיבי עצב סימפטטיים מגובה T10-L2 יורדים אל האגן לאורך כלי הדם הגדולים, מצטרפים אל הפלקסוס האגני והצרור הנוירו-וסקולרי וחודרים גם הם אל הפין. גירוי סימפטטי גורם לוזוקונסטריקציה של עורקי האגן והפין ולירידה בזקפה.
ברמה המולקולרית גורם העצבוב הפאראסימפטטי שפעול האנזים NO synthase ולייצור NO אשר עובר בדיפוזיה אל השריר החלק. בתוך השריר משפעל NO את האנזים גואנילט ציקלאז לייצור cGMP, אשר גורם לירידה ברמת הסידן החופשי בשריר החלק, זה גורם להרפיה של השריר החלק בדפנות כלי הדם ומחיצות השריר החלק בפין, נגרמת וזודילטציה, זרימת דם מוגברת ולכן זקפה (תרשים מס' 3).
גורמי סיכון
מאחר שמנגנון הזקפה הוא מנגנון וסקולרי, גורמי הסיכון הווסקולריים הקלאסיים פוגעים גם בו ולמעשה אחת הסיבות השכיחות להפרעה בתפקוד המיני בגברים היא אתרוסקלרוזיס. עישון, יתר לחץ דם, השמנה, היפרליפידמיה וסוכרת שאינה מאוזנת הם מגורמי הסיכון העיקריים לאין אונות. אותם גורמי הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית לסוגיה (מחלת לב איסכמית, אירועים מוחיים, מחלת כלי דם פריפריים ועוד) הם גורמי סיכון לפגיעה בתפקוד המיני. יתר על כן, כלי הדם בפין קטנים יותר מכלי הדם הקורונריים או הקרוטידיים ולכן גם נסתמים מהר יותר. כלומר, הפגיעה בתפקוד המיני בחולים עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים מופיעה עוד לפני התחלואה ההיקפית.
הפגיעה בתפקודו המיני של הגבר יכולה להוות צוהר לבריאותו הכללית וכאשר גבר עם גורמי סיכון ברורים לאתרוסקלרוזיס פונה לרופאו בשל הפרעה בתפקודו המיני, מן הראוי לברר גם את מצבו הבריאותי הכללי. תרשים מס' 4 נלקח ממחקר שנערך בקרב גברים הפונים למרפאה לטיפול בהפרעות בתפקוד המיני והדגים את אחוז מחלות הרקע בקרב הפונים.
מבחינה עצבית, הרי שגורמי סיכון לפגיעה עצבית פריפרית (כגון נוירופתיה), פגיעה מכאנית בעצבי האגן בניתוח (כריתה רדיקלית של הרקטום, הערמונית או כיס השתן בשל ממאירות) או פגיעה ספינלית נמוכה (פריצת דיסק, שברים טראומטיים), יכולים גם הם להביא לפגיעה חלקית או מלאה במנגנון הזקפה.
המצע ההורמונלי והמטבולי של הגבר קריטי לתפקודו המיני. הטסטוסטרון, ההורמון הזכרי, מיוצר באשכים בהשפעת הורמוני ההיפופיזה ופעילותו בגוף מגוונת. הטסטוסטרון אחראי לליבידו - הדחף המיני ולתחושת האנרגיה הכללית של הגבר. ברמה המולקולרית אחראי הטסטוסטרון, בין היתר, לפעילות האנזים NO synthase, המייצר NO לצורך וזודילטציה בעורקי האגן והפין. בירידה ברמת הטסטוסטרון סובלים הגברים מאדישות מינית, מקשיי זקפה, מחולשה ומעייפות. הטסטוסטרון אחראי גם למסת השרירי והעצם. חוסר בטסטוסטרון גורם לדלדול השרירים בגוף ולעלייה ברמת השומן, בעיקר השומן הויסצרלי הבטני. הגברים נחלשים, ממעיטים בפעילות ומשמינים יותר. השמנה בטנית היא גורם סיכון משמעותי להתפתחות יתר לחץ דם וסוכרת, אשר בתורם יפגעו בתפקוד המיני.
הטסטוסטרון אחראי גם למסת העצם, לרמת ההמוגלובין ולתפקודים קוגניטיביים שונים. חוסר בטסטוסטרון יגרום לאוסטיאופורוזיס מואצת, לאנמיה ולקשיי ריכוז וזיכרון.
רמת הטסטוסטרון בגוף נשמרת לאורך השנים ובניגוד למצב בנשים, אין מועד ברור שבו חלה ירידה דרמטית ברמת הטסטוסטרון בנסיוב. למרות שיש ככל הנראה ירידה איטית והדרגתית ברמת הטסטוסטרון עם הגיל, הרי שרוב הגברים יכולים להגיע לגבורות עם רמת טסטוסטרון שעדיין נמצאת בתחום הנורמה.
ירידה ברמת הטסטוסטרון עלולה להיגרם מפגיעות ישירות באשכים (ניתוחים, טראומה, זיהומים חוזרים), פגיעות בהיפופיזה, או סירוס מכוון כחלק מטיפול אונקולוגי בסרטן הערמונית. תיתכן גם ירידה אידיופאתית ברמת הטסטוסטרון השכיחה יותר בקרב חולי סוכרת מסוג 2. חולים אלה הם לרוב שמנים. השומן הפריפרי מוסיף לבעיה בשל פעילות האנזים ארומטאז המפרק את מעט הטסטוסטרון בפריפריה וגוזר ממנו אסטרוגן. מכאן שקיים מעגל סגור המעצים את עצמו בין השמנה, היפוטסטוסטרוניזם וסוכרת. כל אחד מגורמים אלה בנפרד וכולם ביחד תורמים לירידה בתפקודו המיני של הגבר.
התסמונת המטבולית היא שילוב של השמנה בטנית, נטייה להתפתחות יתר לחץ דם, אי סבילות לגלוקוז ודיסליפידמיה. כפי שתואר לעיל, תסמונת זאת וכל אחד ממרכיביה הם גורם סיכון לפגיעה בתפקוד המיני.
במאמר שפורסם בשנת 2006 תיארו קורונה ועמיתיו את הקשר בין קיום גורמי הסיכון לתסמונת המטבולית והסיכון להתפתחות אין אונות בגבר. המחקר הקיף 803 גברים אשר עברו בדיקה גופנית מלאה, הערכה הורמונלית ומטבולית ומילאו שאלונים שהעריכו את תפקודם המיני. כפי שניתן לראות בתרשים מס' 5, ככל שמתקיימים יותר גורמי סיכון לתסמונת המטבולית, כך יורדת רמת הטסטוסטרון החופשי ועולה שכיחות ההפרעה בתפקוד המיני.
לסיכום, מנגנון הזקפה בגבר הוא מנגנון וסקולרי בפיקוח עצבי ובהשראה הורמונלית ומטבולית. גורמי הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית ולאין אונות הם זהים. חוסר טסטוסטרון גורם לירידה בתפקוד המיני ולהאצת התסמונת המטבולית אשר מצידה מגבירה את הירידה בתפקוד המיני ואת התחלואה הקרדיווסקולרית וחוזר חלילה.
גורמי הסיכון לתחלואה מטבולית, קרדיווסקולרית ומינית משולבים זה בזה. הפגיעה בתפקודו המיני של הגבר פותחת לפני הרופא המטפל לא פעם צוהר ראשון למצבו הבריאותי הכללי ויש להתייחס לאין אונות כביטוי לפגיעה רב מערכתית המצריכה התייחסות רפואית מעמיקה.
ד"ר רן כץ, אחראי אורולוגיה, הדסה הר הצופים, ירושלים |