|
השמנת יתר חולנית היא בעיה רפואית כלל עולמית ההולכת וגדלה ויש המגדירים אותה כמגיפה. בארצות הברית נחשבים יותר מ-15 מיליון איש לחולים בהשמנת יתר חולנית (BMI - ערך מסת גוף - מעל 40 או מעל 35 בלוויית מחלות נוספות).
בישראל עומד מספרם של חולים אלה על כ-200 אלף איש. השמנת יתר חולנית מלווה במחלות רבות נוספות כדוגמת סוכרת, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה ותשניק נשימה בשינה. מחלות נלוות אלו מחריפות את מצבם הבריאותי של החולים, פוגמות באיכות חייהם ומעלות את הסיכון לתמותה בטרם עת.
השמנת יתר חולנית מהווה גורם סיכון ראשון במעלה להתפתחות סוכרת מסוג 2. עדויות מצטברות מראות שהשמנת יתר וסוכרת הן שתי מחלות הקשורות זו לזו באופן הדוק. מתוך כ-24 מיליון אמריקאים החולים בסוכרת, כ-50 אחוז מהגברים ו-70 אחוז מהנשים סובלים מהשמנה חולנית.
ניתוחים בריאטריים בכלל וניתוח שרוול קיבה בפרט מהווים את הטיפול היעיל ביותר להרזיה ולריפוי מחלת הסוכרת באוכלוסיה זו. רובם של החולים בהשמנת יתר חווים ריפוי מלא או נסיגה משמעותית בחומרת מחלותיהם הנלוות לאחר הניתוח ותוחלת חייהם ואיכותם משתפרות באופן דרמטי. כתוצאה מניסיון מצטבר ארוך טווח וחיובי במרכזים טיפוליים רבים ברחבי העולם כמו גם במלב"י תל אביב, קיימת כיום הכרה מדעית בינלאומית ביעילותם ובחשיבותם של טיפולים כירורגיים בהשמנת יתר. קיימת גם עלייה משמעותית של עניין ורצון ציבור החולים במימוש אפשרות טיפולית זו.
סוכרת מתפתחת עקב עלייה במשקל וחוסר פעילות גופנית
רבים סבורים כי סוכרת מבוגרים מתפתחת עם העלייה בגיל ואיננה ניתנת למניעה. אולם, במאמר חדש שפורסם בגליון אוגוסט 2009 של כתב העת הרפואי 1Diabetes Care, מסבירים החוקרים בראשותה של ד"ר פרנציסקה אמטי מאוניברסיטת פיטסבורג, ארצות הברית, כי מאחר ששכיחות סוכרת מסוג 2 גבוהה יותר בקרב מבוגרים, רווחת ההשערה כי הקשר בין הגיל לבין התפתחות המחלה הוא הקשר הסיבתי העיקרי. המחקר קורא תגר על השערה זו.
החוקרים מדדו והשוו תוצאות מבחן רגישות לאינסולין (Glucose Clamp Technique) במדגם של מספר קבוצות: שבעה ספורטאים צעירים; 12 ספורטאים מבוגרים; 11 משתתפים צעירים בעלי משקל תקין שאינם עוסקים בפעילות גופנית; עשרה משתתפים מבוגרים בעלי משקל תקין שאינם עוסקים בפעילות גופנית; 15 משתתפים צעירים שמנים שאינם עוסקים בפעילות גופנית; ו-15 משתתפים מבוגרים שמנים שאינם עוסקים בפעילות גופנית. עיסוק בפעילות גופנית הוגדר כפעילות גופנית של יותר מפעם/ יום בשבוע.
תוצאות המחקר מראות שלא נמצאו הבדלים ברגישות לאינסולין בין ספורטאים צעירים בהשוואה לספורטאים מבוגרים; כך גם בין נבדקים צעירים בעלי משקל תקין בהשוואה לנבדקים מבוגרים בעלי משקל תקין וגם בין צעירים שמנים בהשוואה למבוגרים שמנים. המסקנה הנובעת מכך היא שפרמטר הגיל אינו משפיע על רגישות לאינסולין. לעומת זאת, בקרב ספורטאים, הרגישות לאינסולין היתה הגבוהה ביותר. כמו כן, בקרב משתתפים בעלי משקל תקין, אפילו שאינם פעילים גופנית, הרגישות לאינסולין היתה גבוהה יותר בהשוואה למשתתפים השמנים.
לכן, ברור כי קיימת התאמה חיובית בין משקל גוף תקין ועיסוק בספורט לבין רגישות לאינסולין. עמידות לאינסולין אינה תוצאה של הזדקנות אלא תוצאה של חוסר פעילות גופנית והשמנה. האמונה שבה אוחז חלק גדול מאוכלוסיית המבוגרים, ולמרבה הצער גם חלק מהרופאים, כי מחלת הסוכרת היא תוצאה בלתי נמנעת של התקדמות בגיל היא שגויה. ניתן למנוע התפתחות עמידות לאינסולין וכן התפתחות של מחלת סוכרת מסוג 2 גם בגיל מבוגר על ידי פעילות גופנית קבועה ושמירה על משקל גוף תקין.
השמנה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות סוכרת
מאמר חדש שהתפרסם בגליון ספטמבר 2009 של כתב העת הרפואי Annals of Family Medicine2 מדגים כי הסובלים מהשמנת יתר הם בקבוצת סיכון גבוה להימצאות סוכרת שטרם אובחנה. במחקר סקירתי שמרני לזיהוי סוכרת מסוג 2 נכללו 49,229 מטופלים, בין הגילאים 45-75, אשר הגיעו לטיפולים שגרתיים ב-11 מרפאות משפחה בהולנד.
השלב הראשון של הסקירה כלל זיהוי ורישום מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה להתפתחות סוכרת, קרי, מטופלים שקיים אצלם גורם סיכון אחד לפחות מתוך גורמי הסיכון הבאים: היסטוריה משפחתית של סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, פרפור פרוזדורים, שבץ מוחי, מחלת כלי דם, עודף שומנים בדם, השמנת יתר או סוכרת הריונית.
סך הכל אותרו 3,724 מטופלים שזוהו כנמצאים בסיכון גבוה והללו הופנו למדידות סוכרת. ריכוז הסוכר בדם נמדד בצום על ידי דיקור קצה האצבע. אם התוצאה נמצאה גבוהה מ-110, הבדיקה בוצעה שוב ביום אחר. אם בשתי הבדיקות נמצא ריכוז סוכר גבוה מ-110 ולפחות בדיקה אחת הראתה תוצאה הגבוהה מ-126, נערכה בדיקת ריכוז סוכר בצום בדם ורידי.
במקביל, נבדקו בצורה זהה 465 חולים אקראיים שהוגדרו כבעלי סיכון נמוך והיוו את קבוצת הביקורת. שיעור ההיענות לסקר היה 90 אחוז ו-86 אחוז, בהתאמה.
בסופו של התהליך אובחנו בקרב המטופלים מהקבוצה בסיכון גבוה סך של 101 מקרי סוכרת (2.7 אחוזים). לעומת זאת, שיעור נמוך באופן מובהק של שני מקרי סוכרת בלבד (0.4 אחוז) התגלה בקבוצת המטופלים מהקבוצה בסיכון נמוך.
בניתוח סטטיסטי של התוצאות, נמצא כי גורם הסיכון המנבא סוכרת בצורה החזקה ביותר הוא השמנת יתר (73 מתוך 101 מקרי הסוכרת שאובחנו). שיעור אבחוני מחלת הסוכרת באנשים הלוקים בהשמנת יתר היה גבוה פי 3.2 מאשר שיעור האבחון באנשים רזים.
מסקנות מחקר זה מתאימות לתהליך הפיזיולוגי הידוע של התפתחות סוכרת, לפיו עלייה במשקל מגדילה את מצבורי השומן בגוף וכתוצאה מכך נדרש יותר ויותר אינסולין כדי להעביר את הגלוקוז ממחזור הדם אל מאגרי השומן. השמנה כרונית מתמשכת מביאה באופן הדרגתי לעמידות לאינסולין ולהתפתחות מחלת הסוכרת.
חולים בהשמנת יתר חולנית ומחלת הסוכרת לכודים במעגל מתרחב של החרפת מצבם
תזונה לקויה והימנעות מאימון גופני קבוע סוללות מסלול בטוח להשמנה ומביאים להתפתחות סוכרת. עלייה במשקל היא גורם הסיכון המוביל להתפתחות סוכרת מסוג 2. קרוב ל-90 אחוז מהסוכרתיים מסוג 2 הם בעודף משקל ואילו הסיכון להתפתחות סוכרת מסוג 2 עולה פי 50 בחולים הסובלים מהשמנה חולנית.
סגנון החיים המערבי כולל צריכת מזון מהיר, מאכלים מעובדים ומשקאות ממותקים מחד והימנעות מפעילות גופנית מספקת מאידך. לפיכך, עולים ממדי ההשמנה באוכלוסיה.
להבדיל מאנשים הסובלים מעודף משקל, מצבם של אנשים החולים בהשמנת יתר חולנית הוא חמור ומורכב. על פי ארגון הבריאות העולמי, 96 אחוז מהאנשים המוגדרים כסובלים מהשמנת יתר חולנית לא יצליחו לשמור על הפחתה במשקל לאחר טיפול בדרכים שמרניות כמו דיאטה, פעילות גופנית ותרופות. חולים אלה יעלו במשקלם חזרה ואף יותר מכך.
אחת הסיבות האפשריות למלכוד מעגלי זה היא ריכוזו בדם של ההורמון גרלין, האחראי על העלאה והגברת הרגשת התיאבון. נמצא שייצורו וריכוזו של גרלין עולה באנשים המבצעים דיאטת הרזיה ומורידים ממשקלם, זאת על מנת לאותת לאדם המרזה לאכול. קיימת אף סברה שההורמון התפתח אבולוציונית על מנת למנוע, הישרדותית, איבוד משקל גוף דרך הגברת תחושת התיאבון3.
פונדוס הקיבה אחראי על ייצור ההורמון גרלין. לקראת ארוחות ובמצבי רעב עולה רמת ההורמון גרלין ואיתו מוגבר התיאבון במיוחד במצבי דיאטה4-5. אנשים שמנים במשטר דיאטה סובלים מרעב ומתיאבון מוגבר ובסופו של דבר כושלים במאמצי הדיאטה ומשמינים עוד.
בנוסף, השמנת יתר חולנית, המאופיינת בעודף של עשרות רבות של קילוגרמים, יוצרת ומלווה במחלות נוספות רבות מלבד הסוכרת, כמו יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, תשניק נשימה בשינה, סרטן, מחלות לב, אי פוריות, בעיות אורתופדיות ועוד. מחלות נלוות אלו מצמצמות את יכולתם של החולים בהשמנת יתר חולנית להתמודד עם מצבם ולעסוק בפעילות גופנית באופן סדיר. כך נוצר מעגל הולך ומתרחב של השמנת יתר ומחלות נלוות, המחריפות ומאיצות אלו את אלו ומדרדרות את מצבו הגופני והנפשי של החולה.
ניתוחים בריאטריים כמו ניתוח שרוול קיבה, ניתוח מעקף קיבה וניתוח מעקף תריסריון, מפחיתים את ייצורו של ההורמון גרלין האחראי על תחושת הרעב ולפיכך תורמים לתחושת שובע ולירידה במשקל. המשמעות היא שניתן בעקבות הניתוח לרדת באופן ניכר במשקל מבלי לחוש תחושת רעב.
ניתוח בריאטרי הוא הפתרון היעיל לחולים בהשמנת יתר חולנית ולריפויים ממחלת הסוכרת
ניתוחים בריאטריים נמצאו יעילים יותר לטיפול בסוכרת מאשר תרופות6. המלצת החברה האמריקאית לניתוחים בריאטריים ומטבולים היא לשקול ניתוחים בריאטריים כטיפול קו ראשון עבור חולים הסובלים מהשמנה חולנית וסוכרת.
ד"ר בוכוואלד ועמיתיו ביצעו סקירה מקיפה על ניתוחים בריאטריים ומטה-אנליזה של האפקטיביות שלהם7. מסקירה זו, שכללה ניתוח סטטיסטי של 136 מאמרים מדעיים, עולה שהניתוחים הבריאטריים הם יעילים להרזיה בטווח קצר כמו גם בטווח הארוך. תוצאת לוואי של הניתוחים הללו היא הטבה ואף ריפוי מחלות נלוות להשמנה. כתוצאה מכך, מסתמנת מגמה בארצות הברית ובמזרח הרחוק להוריד את ערך ה-BMI המשמש כאינדיקציה לביצוע ניתוחי הרזיה, בעיקר כשמדובר בחולי סוכרת.
במחקר לעיל שבו בוצעה אנליזת תוצאות של 22,094 חולים שעברו ניתוחים בריאטריים עולה כי 84 אחוז מאלה שעברו ניתוח מעקף קיבה נרפאו לחלוטין מהסוכרת שממנה סבלו טרם הניתוח7. רובם אף הפסיקו לחלוטין את הטיפול בתרופות או באינסולין. החוקרים סברו תחילה כי עצם הירידה במשקל היא זו שהביאה לריפוי הסוכרת. אולם, ממצאים חדשים מראים כי הניתוח הביא לשינויים הורמונליים ומטבוליים בגוף אשר גרמו לירידה ברמת הסוכר, לשיפור מצב מחלת הסוכרת ואף לריפויה לחלוטין.
לאחר ניתוח מעקף קיבה נמצאה ירידה ברמת הורמון הרעב גרלין אשר הביאה לירידה בתיאבון ולהרזיה. בנוסף, נצפתה עלייה ברמתו של הורמון שובע, חלבון דמוי גלוקגון-1 (GLP-1) אשר גם היא תורמת לירידה בעמידות לאינסולין ולשיפור מצב מחלת הסוכרת. לאחרונה בוצעו בארצות הברית ניתוחי מעקף קיבה בחולים עם עודף משקל בלבד הסובלים מסוכרת אך אינם מוגדרים כשמנים חולנית. נמצא שכבר כחודש לאחר הניתוח חלה ירידה ברמת הגלוקוז בדם ושיפור במצב הסוכרת.
העיתון Annals of Internal Medicine פרסם לאחרונה סדרת מאמרים המקשרים ממצאים מדעיים לרפואה. במסגרת זו פורסם מאמר סקירה נרחב בנושא ניתוחים בריאטריים והשפעתם על סוכרת סוג 82.
העורכים סקרו מאות מאמרים רלבנטיים שפורסמו בין השנים 1976 ל-2008. ממצאי הסקירה מלמדים שניתוחים בריאטריים מובילים לירידה משמעותית וארוכת טווח במשקל החולים. סטטיסטית, 30 אחוז מהחולים בהשמנת יתר סובלים גם מסוכרת סוג 2. רובם, 98-84 אחוז לאחר ניתוחי מעקף ו-68-48 אחוז לאחר ניתוחים רסטריקטיבים, מחלימים ממחלת הסוכרת לאחר הניתוח. הבקרה על רמות סוכר בדם משתפרת אצלם, בחלקה עקב ירידה ביכולת לצרוך קלוריות ובחלקה עקב שינויים נלווים ברמות הורמוני מערכת העיכול אשר מתווכים את פעולת ה-8Entero-Insular Axis.
שינויים אחרונים אלה מגבירים את הפרשת האינסולין ואת הרגישות אליו ונמצאו קשורים לפעולת ההורמונים גרלין, GIP, GLP-1 ו-PYY. ניתוחים בריאטריים משנים רמתם של הורמונים אלה ומביאים הן להגברה בהפרשת אינסולין והן להגברת הרגישות לאינסולין.
ממצאים מפורטים לגבי הצלחת ניתוחים בריאטריים בריפוי סוכרת
ניתוח שרוול קיבה - ד"ר ראול רוזנטל, מנתח בריאטרי ידוע מפלורידה, פרסם לאחרונה מאמר הבוחן את השפעת שרוול קיבה על ריפוי סוכרת9. במחקרו נכללו 30 מנותחי שרוול קיבה סוכרתיים שנסקרו במהלך חצי שנה שלאחר הניתוח. ידוע היה ש-22 (73 אחוז) מתוכם נטלו טיפול כלשהו לסוכרת סוג 2 טרם הניתוח. כבר חודשיים לאחר הניתוח נצפתה החלמה מלאה ממחלת הסוכרת בקרב 27 אחוז מהמטופלים. כעבור חצי שנה הבריאו 63 אחוז מהם לחלוטין. רמות ההמוגלובין המסוכרר ירדו בחולים אלה מערך של 6.36 ל-6.02 כעבור חודשיים ולערך של 5.92 כעבור חצי שנה. במקביל נצפתה ירידה בערכי BMI מ-46 ל-38 כעבור חודשיים ול-35 כעבור חצי שנה. ד"ר רוזנטל מצא כי אלה שסבלו מסוכרת פחות מחמש שנים ואלה שירדו יותר במשקל זכו לשיעור גדול יותר של נסיגת מחלת הסוכרת לאחר הניתוח9.
ניתוח הצרת קיבה באמצעות טבעת - על פי מחקר שהתפרסם בגיליון ינואר 2008 של העיתון הרפואי 10JAMA, התערבות ניתוחית במשקל יתר קיצוני היא הדרך הטובה ביותר להחלים מסוכרת מסוג 2. נתונים מדהימים נאספו מקבוצה של 60 מטופלים. מחציתם עברו ניתוח הצרת קיבה באמצעות טבעת ובמקביל טופלו בסוכרת באופן קונבנציונלי. מחציתם האחרת לא עברה ניתוח בריאטרי, אך הונחתה לבצע שינויים בהרגלי האכילה והחיים ובמקביל טופלו גם הם בסוכרת באופן קונבנציונלי.
כל המטופלים שנבחרו למחקר סבלו מהשמנה עם ערכי BMI בין 30 ל-40 וכולם סבלו מסוכרת מסוג 2 שאובחנה בשנתיים האחרונות. תוצאות המחקר מראות כי 73 אחוז מהמטופלים שעברו ניתוח הצרת קיבה באמצעות טבעת החלימו ממחלת הסוכרת. כלומר, כל סימני המחלה נעלמו באותם חולים במהלך ולאחר שנתיים מיום הניתוח. בניגוד לכך, רק 13 אחוז מהמשתתפים אשר לא עברו ניתוח הצרת קיבה הראו סימנים של היעלמות המחלה. כך עולה שהסיכוי להירפא מסוכרת הוא גבוה פי 5.5 במטופלים שעברו ניתוח להצרת קיבה. בנוסף לכך, אותם מטופלים אשר עברו ניתוח להצרת קיבה ירדו במשקלם בצורה ניכרת,20.7 אחוז ממשקל גופם, לעומת חולים אשר לא טופלו בניתוח ואשר ירדו רק 1.7 אחוז ממשקל גופם.
זהו מחקר ייחודי עקב ההשוואה בין טיפול ניתוחי לבין טיפול באמצעים תרופתיים ותזונתיים. תוצאות המחקר תומכות בטענות של רופאים רבים הרואים בהליך ניתוחי בריאטרי צורך הכרחי לניצחון במלחמה בסוכרת.
ניתוח מעקף קיבה - חוקרים מן המכון הלותראני על שם גונדרסן בלה קרוס, ויסקונסין שבארה"ב, מדווחים על אפקטיביות דרמטית של ניתוחים בריאטריים במלחמה בסוכרת מסוג 62. מתוצאות המחקר עולה כי בקרב המנותחים נצפתה ירידה במשקל מערך BMI ממוצע של 47.3 ל-30.9, כאשר קבוצת הביקורת נשארה על ערך BMI ממוצע של 44.9. כמו כן, במהלך שנה לאחר הניתוח ירד ערך ה-HbA1C ב-21 אחוז אצל קבוצת המנותחים, בעוד שבקבוצת המטופלים בתרופות בלבד, ערך ה-HbA1C, לא זו בלבד שלא ירד אלא עלה ב-11 אחוז. המחקר נערך במשך תקופה של שלוש שנים וכלל 53 חולים אשר סבלו במקביל להשמנת היתר גם מסוכרת מסוג 2 ועברו ניתוח מעקף קיבה. חולים אלה הושוו לחולים אחרים דומים במשקל, במין ובגיל אשר טופלו ללא ניתוח באמצעים רפואיים המקובלים במלחמה בסוכרת כמו תרופות דרך הפה או אינסולין.
הנתון המפתיע ביותר הוא כי 59 אחוז מבין הנבדקים אשר עברו ניתוח מעקף קיבה חוו גם נסיגה מלאה של מחלת הסוכרת. רמת הגלוקוז בדמם הגיעה לערכים תקינים והם אינם נזקקים יותר לטיפול תרופתי. החוקרים אף מצביעים על כך שחלק מהחולים אשר לא עברו ניתוחי הרזיה סבלו במהלך תקופת המעקב מהחמרה במצב הסוכרת שלהם, שהצריכה טיפול תרופתי חריף יותר.
בהתבסס על הממצאים הללו מציעים החוקרים לכלול את ניתוחי ההרזיה בסל הבריאות של ביטוחי חולים כאופציה לטיפול בחולי סוכרת מסוג 2. בשל עלותם הגבוהה יחסית של הניתוחים וכמו כן בגלל חוסר המודעות הציבורית בקרב חולי הסוכרת לתרומתם של ניתוחי ההרזיה לשיפור במצבם, זקוק הטיפול החדשני הזה למעמד רשמי של ממש, הן על ידי רופאים מטפלים והן על ידי חברות הביטוח על מנת לצבור תאוצה כאופציה טיפולית למלחמה בסוכרת מסוג 2.
ניתוח שרוול קיבה הוא חדשני, יעיל, מביא להרזיה דרמטית ומרפא סוכרת
בעשור האחרון, השימוש בטכניקה זעיר פולשנית (לפרוסקופיה) בניתוחים בריאטריים הוריד משמעותית את הסיבוכים שלאחר הניתוח11. אחד הניתוחים הלפרוסקופים החדשים לטיפול בהשמנת יתר הוא שרוול קיבה17-12. הניתוח מתבצע בלפרוסקופיה, באמצעות חתכים מזעריים בעור, כך שהתוצאה הקוסמטית המתקבלת היא יפה. מדובר בניתוח רסטריקטיבי שבו מסיר המנתח כ-75 אחוז מנפח הקיבה ומקטין את נפחה לכ-50 סמ"ק. בניתוח נוצרת קיבה חדשה בצורת צינור המשכי לוושט, המבוסס על העקומה הקטנה של הקיבה (איור 1).
ניתוח שרוול קיבה, בניגוד לניתוחים בריאטריים אחרים, אינו משנה את שאר מערכת העיכול ולכן נמנעים הסיכונים לדלף, להיצרויות או לכיבים בנקודות ההשקה עם המעיים ולהשראת תת ספיגה במעי. כמו כן, כיוון שבניתוח שרוול קיבה לא מבוצע חיתוך דופן הבטן, נמנעים גם סיבוכים של זיהום החתכים ושל הופעת בקע בצלקת הניתוחית. הכאבים מופחתים באופן משמעותי בהשוואה לניתוחים פתוחים ונצפית חזרה מהירה לאורח חיים רגיל ולמעגל העבודה15-13.
בניתוח שרוול קיבה נצפית ירידה של כ-60 אחוז ויותר מעודף המשקל13. ניתוח זה היווה בעבר שלב ניתוחי ראשון בחולים עם BMI מעל 50 ומחלות נלוות קשות. בשלב שני, תוכנן להתבצע ניתוח מעקף קיבה או ניתוח מעקף תריסריון, אך התוצאות הטובות של ניתוח שרוול קיבה הביאו לכך שמנותחים רבים לא הזדקקו כלל וכלל לשלב שני זה12,14,17.
כאמור, הניתוח צבר תאוצה כאחת האלטרנטיבות הטובות לטיפול בהשמנת יתר ולריפוי מחלת הסוכרת9,14. מחקרים מעידים כי בעקבות הניתוח יורדת באופן משמעותי רמתו של הורמון הרעב גרלין שמקורו בקיבה ובפונדוס5. החולים מעידים כבר ביום שלאחר הניתוח על תחושה חדשה של שובע. בנוסף, מוגבל נפח קיבתם לארוחות קטנות בלבד, מה שתורם לירידה ניכרת במשקל.
ניתוח שרוול קיבה, בדומה לשאר הניתוחים לטיפול בהשמנת יתר, משמש כלי טיפולי מהותי בהתמודדות עם בעית ההשמנה ובריפוי מחלת הסוכרת. באמצעותו אף ניתן להגביל את צריכת הקלוריות היומית ולהרגיל את המטופלים לתזונה נכונה ואורח חיים בריא. חולים שעברו ניתוח זה מסוגלים עדיין לאכול מגוון עשיר של מאכלים משום שנשמר הסוגר של הקיבה ומתאפשר תהליך עיכול רגיל. החולים מדווחים על שיפור משמעותי באיכות החיים לאחר הניתוח וכן ריפוי מלא או שיפור משמעותי במחלות הנלוות הנוספות.
ניתוח שרוול קיבה יעיל יותר מניתוחים בריאטריים אחרים והוא אפקטיבי יותר מאשר ניתוח הטבעת המסורתי - כך עולה ממחקר בלגי שפורסם ב-2006 על ידי ד"ר הימפנס, ד"ר דאפרי וד"ר קאדייה18. המחקר השווה בין ניתוחי הצרת קיבה בטבעת לבין ניתוחי שרוול קיבה ומממצאיו עולה כי ניתוח השרוול עדיף משום שהוא מצליח להפחית באופן משמעותי את התיאבון ובנוסף על כך יש לו שיעור נמוך יותר של סיבוכים וניתוחים חוזרים.
המחקר נערך בהשתתפות 80 חולים שנותחו במהלך שנה אחת. המעקב אחריהם ארך שלוש שנים לפחות. מחצית מהמטופלים עברו ניתוח של הצרת קיבה בטבעת והמטופלים האחרים עברו ניתוח שרוול קיבה לפרוסקפי. שלוש שנים לאחר הניתוח חזרו החוקרים אל המנותחים כדי לבדוק מה עלה בגורלם. מנותחי הצרת הקיבה השילו בממוצע 17 ק"ג (48 אחוז מעודף המשקל), בעוד שמנותחי השרוול איבדו 29.5 ק"ג ממשקלם (66 אחוז מעודף המשקל). בתחושות הרעב של שתי הקבוצות היו הבדלים ניכרים: שיעור נמוך של 2.9 אחוזים מקרב מנותחי הטבעת ציינו כי תחושת הרעב שלהם הופחתה, בעוד שכמעט מחצית, 46.7 אחוז, ממנותחי השרוול דיווחו על הפחתה משמעותית בתחושת הרעב.
נוסף על כך איבדו 23.3 אחוז ממנותחי השרוול את הכמיהה למאכלים מתוקים, בהשוואה לשיעור זניח כמעט של 2.9 אחוזים בקרב אלה שעברו ניתוח הצרת קיבה בטבעת. הסיבוכים ארוכי הטווח, כעבור שלוש שנים, שנצפו בניתוחי הצרת הקיבה היו כאבים באזור הכתפיים - 8.5 אחוזים, הקאות תכופות - 28.5 אחוז, צורת אכילה לא נכונה - 48.5 אחוז, כיב קיבה - 2.8 אחוזים, הרחבת כיס הקיבה - 5.7 אחוזים, רפלוקס - 20.5 אחוז, וחוסר יעילות הניתוח - חמישה אחוזים.
לעומת זאת, בניתוחי השרוול נצפו הרבה פחות סיבוכים מאוחרים: הקאות תכופות - 16.6 אחוז, צורת אכילה לא נכונה - 26.6 אחוז, חוסר בוויטמינים ובמינרלים - עשרה אחוזים, רפלוקס - 3.1 אחוז וחוסר יעילות הניתוח - חמישה אחוזים. גם בשיעור הניתוחים החוזרים נרשם יתרון מובהק לניתוח השרוול - חמישה אחוזים בלבד לעומת 17.5 אחוז בניתוחי הצרת קיבה בטבעת. החוקרים קובעים בפרק המסקנות באופן חד משמעי כי ניתוח שרוול קיבה עדיף על פני הצרת קיבה הן בתוצאותיו והן בשיעור הנמוך יותר של סיבוכים ארוכי טווח.
מחקר שהתפרסם ב-2008 בעיתון Annals of Surgery בוחן את יעילות ניתוח שרוול קיבה מול הישגי ניתוח מעקף קיבה19. המחקר בוצע באופן פרוספקטיבי ונכללו בו 32 מטופלים הסובלים מהשמנת יתר חולנית ומתאימים לניתוח הרזיה. לאחר שהביעו הסכמתם, הם חולקו לשתי קבוצות באופן רנדומלי. 16 יועדו לניתוח שרוול קיבה ו-16 לניתוח מעקף קיבה. שני הניתוחים בוצעו באופן לפרוסקופי דרך חורים זעירים בדופן הבטן. המטופלים עברו ביקורות למעקב אחרי קצב הירידה במשקל ושיפור מחלות הרקע כעבור חודש, שלושה חודשים, חצי שנה ושנה לאחר הניתוח.
התוצאות מראות ירידה ניכרת במשקל ובמסת הגוף - ,BMI לאחר שני הניתוחים. אולם, ניתוח שרוול קיבה הביא לירידה גדולה יותר באופן מובהק במשקל העודף מאשר ניתוח מעקף קיבה, 55 אחוז לעומת 50 אחוז, כעבור חצי שנה, בהתאמה, ו-69.7 אחוז לעומת 60.5 אחוז כעבור שנה, בהתאמה19. רמות הורמון הרעב גרלין ירדו באופן משמעותי הן בצום והן לאחר ארוחה בעקבות ניתוח שרוול קיבה ובמקביל עלו רמות הורמון השובע PYY. התיאבון ירד לאחר שני הניתוחים, אולם לאחר ניתוח שרוול קיבה הושגה מידה גדולה יותר של תחושת שובע.
מסקנות החוקרים, בראשותו של ד"ר קרמנקוס, מצביעות על כך שלאחר ניתוח שרוול קיבה מושגת ירידה גדולה יותר במשקל ותחושת שובע מוגברת יותר מאשר לאחר ניתוח מעקף קיבה.
המחקרים המוקדמים של ניתוח שרוול קיבה מתרכזים במטופלים עם השמנה קיצונית מאוד וגורמי סיכון רבים, שכן תחילת דרכו של הניתוח כשלב ראשון בדרך לניתוח נוסף כשלב שני.
ריגן ביצע ניתוח שרוול קיבה כשלב ראשון בחולים עם סופר-סופר-השמנת יתר חולנית (BMI מעל 60) והפחית את נתוני התחלואה והתמותה במקרים שנצרך לשלב שני20.
אלמוגי ביצע ניתוח שרוול קיבה ב-21 חולים עם סופר-השמנת יתר חולנית (BMI מעל 50). נמצא שב-19 מהחולים נצפתה ירידה של 45.1 אחוז מעודף המשקל בתוך שנה. ה-BMI הממוצע של חוליו היה 56 וידוע כי בחולים כה שמנים נמשכת הירידה במשקל לאורך שנתיים ואף שלוש שנים. אלמוגי הדגים העדר מוחלט של סיבוכים בסידרת הניתוחים שלו21.
ד"ר שאוור מסכם במאמר מ-2009 אנליזה של תוצאות שרוול קיבה על סמך עיבוד נתונים מתוך 36 מאמרים על שרוול קיבה שכללו 2,570 מטופלים22, מתוכן 13 סדרות של מנותחים עם BMI גבוה מאד וסיכון ניתוחי גבוה שעבורם שימש ניתוח שרוול קיבה מלכתחילה כשלב ראשון לפני מעקף קיבה או מעקף תריסריון. הגיל הממוצע - 42, BMI ממוצע - 51.2, זמן המעקב - 60-3 חודשים, הירידה הממוצעת בעודף המשקל - 55 אחוז, תמותה ניתוחית - 0.19 אחוז, שיעור הסיבוכים - 23.8-0 אחוז ונמצא מופחת - 15.3-0 אחוז בסדרות שמנו מעל 100 מנותחים.
משנת 2006 עיקר הסדרות מתארות את ניתוח שרוול קיבה כניתוח בריאטרי העומד בזכות עצמו ורק מקצת מהחולים נזקקו לניתוח נוסף בשל ירידה בלתי מספקת במשקל.
סקירה תוצאות ניתוחי שרוול קיבה במלב"י
מלב"י הוא מרכז רפואי רב תחומי לטיפול בהשמנת יתר מבית אסיא מדיקל, בבית חולים אסותא בתל אביב. בין השנים 2009-2006 נערכו במרכז 445 ניתוחים בריאטריים לפי החלוקה הבאה: ניתוחי שרוול קיבה - 375 (84 אחוז), ניתוחי הצרת קיבה בטבעת - 34 (שמונה אחוזים), ניתוחי מעקף קיבה - 36 (שמונה אחוזים).
בקרב מנותחי שרוול קיבה היו 250 נשים (67 אחוז) ו-125 גברים (33 אחוז). גילם הממוצע היה 41 שנה (71-14), משקלם הממוצע היה 122 ק"ג (202-83) וה-BMI הממוצע היה 43 (63-35). תחלואה מוקדמת התרחשה בתשעה חולים (2.4 אחוזים) אשר חוו 11 (2.9 אחוזים) סיבוכים: 4 מקרי דלף (אחוז אחד), 1 דימום (0.27 אחוז), 1 אירוע מזנטרי, 1 דלקת בכיס המרה, 1 דלקת תוספתן, 1 דלקת ריאות, 1 המטומה תוך בטנית, 1 הקאות חוזרות. בנוסף, נצפתה תחלואה מאוחרת אצל שני חולים, באחד התנקבות הקיבה חודשיים לאחר ניתוח ובשני התפתחות אבסס תוך בטני ארבעה חודשים לאחר ניתוח. חמישה מטופלים נזקקו לניתוח מעקף קיבה לאחר ניתוח שרוול קיבה שעברו, שניים בשל הקאות ממושכות ושלושה בשל ירידה בלתי מספקת במשקלם.
הירידה הממוצעת בעודף המשקל לאחר ניתוח שרוול קיבה היתה 72 אחוז כעבור שנה, 67 אחוז כעבור שנתיים ו-60 אחוז כעבור שלוש שנים. מטופלים רבים סבלו במקביל להשמנה החולנית ממחלות נלוות נוספות (שיעור המחלות הנלוות להשמנת יתר, לפני ניתוח שרוול קיבה, מתואר בטבלה מס' 1). החלמה ממחלת הסוכרת לאחר הניתוח נצפתה בקרב 78.1 אחוז מהמנותחים. בנוסף, נצפה ריפוי של מחלות נלוות נוספות (טבלה מס' 2).
לסיכום תוצאות ניתוחי שרוול קיבה במלב"י ניתן לומר שניתוח זה הוכח כניתוח בטוח ויעיל לטיפול בהשמנה חולנית. ב-375 המנותחים נצפתה ירידה ממוצעת בעודף המשקל של 72 אחוז, 67 אחוז ו-60 אחוז כעבור שנה, שנתיים ושלוש שנים, בהתאמה. מעקב במהלך שלוש שנים לאחר הניתוח מראה שמרב המחלות הנלוות נעלמות או נצפית הטבה ניכרת בסימפטומים שלהן.
על פי הניסיון המצטבר, יש לבחור מנתחים בריאטריים מנוסים ומרכזי טיפול המעניקים תמיכה רב תחומית. יש לבחור בקפידה את החולים המתאימים לניתוח זה על פי קריטריונים של מידת השמנה, הרגלי תזונה, דפוס אישיות, אפשרות למחלה פסיכיאטרית, מחלות מטבוליות ותנועתיות הוושט. לאחר הניתוח, יש להיעזר בצוות רב תחומי אשר יסייע לחינוך להרגלי אכילה נכונים, חינוך לפעילות ספורטיבית ומעקב אחרי מצבו הגופני והנפשי של החולה.
ניתוחים בריאטריים מביאים להארכת תוחלת החיים ולשיפור איכות החיים של חולים בהשמנת יתר חולנית
מחקרים מוכיחים שלניתוחים הבריאטריים השפעה חיובית מרשימה על איכות החיים ועל אורכם. מאז החלה הרפואה להציע לבעלי עודף משקל קיצוני את הניתוחים הבריאטריים, הייה תועלתם ברורה ומוכחת מעבר לכל ספק: הורדת משקל והרבה. בשנתיים שלאחר הניתוח משילים המטופלים 70-50 אחוז מהמשקל העודף שלהם. יתר על כן, מתברר כי לניתוחים הבריאטריים יתרון משמעותי נוסף והוא הארכת תוחלת החיים.
מחקרים מדעיים שפורסמו ב-2007 בכתב העת הרפואי של ניו אינגלנד25-23 וכללו כ-20 אלף נבדקים בעלי משקל עודף בארצות הברית ובשבדיה מראים כי בקרב בעלי מדד מסת גוף (BMI) של 40 או יותר שעברו ניתוח הרזיה, הסיכויים למות מסוכרת מסוג 2, ממחלת לב ומסרטן ירדו ב-40-30 אחוז במהלך עשר השנים שלאחר הניתוח. המחקר האמריקאי, שנערך על ידי קבוצת רופאים מאוניברסיטת יוטה בארצות הברית, בראשותו של פרופסור טד אדמס23, מצביע על כך שאנשים שעברו ניתוח מעקף קיבה בשל השמנת יתר חולנית נהנים מירידה דרמטית בסיכון לתמותה עקב מחלת לב, סוכרת וסרטן.
במחקר זה התבצע מעקב במשך 14 שנה אחרי 15,850 חולים בהשמנת יתר קיצונית. 84 אחוז מהמשתתפים במחקר היו נשים. מחציתם (BMI ממוצע התחלתי - 45.3) עברו ניתוח מעקף קיבה ומחציתם (BMI ממוצע התחלתי - 46.7) לא נותחו ושימשו כקבוצת ביקורת להשוואה.
בקבוצת החולים שעברו ניתוח בריאטרי נצפתה ירידה של 56 אחוז בתמותה ממחלת לב לעומת קבוצת הביקורת. בקבוצת המנותחים נצפתה גם ירידה של 60 אחוז בתמותה מסרטן וירידה של 92 אחוז בתמותה מסוכרת. באופן מפתיע עלה שיעור התמותה מתאונות והתאבדויות ב-58 אחוז בקרב המנותחים, מה שמצביע על כך שלאחר ניתוח בריאטרי נדרשת תמיכה רבה בקרב כלל המנותחים ועל אחת כמה וכמה בקרב אלה שנמצאו סובלים מדיכאון או מחרדה עוד בטרם הניתוח.
שיעורי התמותה הכללית ירדו משמעותית בקבוצת המנותחים וזאת משום שלאחר הניתוח ובמקביל לירידה במשקל נרפאו רובם מהמחלות הנלוות להשמנה. כך, 96 אחוז מהמנותחים דיווחו שבעיות הבריאות שהיו להם לפני הניתוח כגון סוכרת מסוג 2 ותנגודת לאינסולין, לחץ דם גבוה, תשניק נשימה בשינה, דיכאון וכולסטרול גבוה, השתפרו לאחר הניתוח במידה ניכרת או נעלמו כליל. רוב המנותחים חדלו ליטול תרופות קבועות לטיפול במצבים הללו. כלומר, לא זו בלבד שהניתוח הבריאטרי מסייע לסובלים מעודף משקל לחיות זמן רב יותר, הוא אף מאפשר להם לחיות טוב יותר. המחקר אשר בוצע בשבדיה24 מצביע אף הוא על ירידה בשיעור התמותה לאחר ניתוחים בריאטריים, בכללם ניתוח הטבעת השבדית.
מחקר אשר נערך באוסטרליה ונתוניו התפרסמו ב-2007 קובע כי בקרב קבוצת מטופלים אשר עברו ניתוח טבעת להצרת קיבה, נצפתה ירידה של 72 אחוז בשיעור התמותה לעומת נבדקים שסבלו מהשמנה ולא טופלו26. המחקר סקר קבוצה של נבדקים בגילאי 70-37 אשר מסת הגוף שלהם גבוהה מ-35.
במחקר נכללו 966 מטופלים אשר עברו ניתוח טבעת (גיל ממוצע 47, BMI ממוצע 45) ו-2,119 נבדקים כקבוצת ביקורת אשר לא קיבלו טיפול (גיל ממוצע 55, BMI ממוצע 38). בקבוצת המנותחים נצפו בתקופת המעקב (מהלך 12 שנים) ארבעה מקרי מוות בלבד (שני מקרי סרטן, מחלת לב והתאבדות). לעומת זאת, בקבוצת הביקורת נצפה מספר מדהים של 225 מקרי מוות ממגוון רחב של מחלות. אחרי נטרול השפעתם של נתונים סטטיסטיים היכולים להשפיע על תוצאות המחקר כגון גיל, תקופת המעקב, מין ומסת BMI, נמצא שהסכנה לתמותה מופחתת עד 72 אחוז בקרב המטופלים שעברו ניתוח בריאטרי.
תוצאות המחקר חשובות עד מאוד, שכן הן מוכיחות כי אנשים בעלי עודף משקל קיצוני, אשר נמצאים כמובן בקבוצת סיכון גבוה להתפתחות מחלות אופייניות להשמנה וכן לתמותה מוקדמת, יכולים להבריא ולהאריך את תוחלת החיים שלהם באמצעות ניתוח פשוט.
התוצאות הללו מקבילות לנתונים אשר נאספו ממחקרים דומים, המצביעים אף הם על מגמה דומה של הפחתת תמותה, בשיעורים שבין 30 אחוז ל-89 אחוז בקרב שמנים שעברו ניתוח בריאטרי. מסביר ד"ר פול אוברייאן ממרכז המחקר מונאש שבאוניברסיטת מלבורן: "התוצאה המפתיעה של המחקר מוכיחה כי יש אפשרות ליהנות מהפחתת הסיכונים הכרוכים במשקל עודף באמצעות ניתוחים בריאטריים פשוטים"26.
לסיכום, יתרונות ניתוח שרוול קיבה הם רבים וכוללים:
הניתוח רסטרקטיבי - מגביל את נפח הקיבה, מבלי לשנות מאומה בשאר מרכיבי מערכת העיכול.
אין השקות בין קיבה למעי ולפיכך יורד שיעור הדלף בהשוואה לניתוח מעקף קיבה.
הניתוח מבוצע באופן לפרוסקופי ומותיר צלקות מזעריות ותוצאה קוסמטית טובה.
בעקבות הניתוח יורדת רמת הורמון הרעב גרלין והמנותחים חשים תחושת שובע כבר ביום שאחרי הניתוח.
העדר גופים זרים (טבעת) מונע סיבוכים האופייניים לטבעת (החלקה, חדירה לקיבה, ניתוק/ היפוך) המחייבים ניתוח חוזר.
שיעור ניתוחים חוזרים לאחר פרוצדורת שרוול קיבה הוא נמוך.
אין תלות בהיענות המטופל ואין צורך בכוונון. הניתוח יוצר מצב קבוע, בניגוד לניתוח טבעת שבו יש צורך בכוונון הטבעת לאחר הניתוח.
החולים נהנים מיכולת לאכול מגוון מזונות משום שנשמר השוער של הקיבה.
יש ירידה בהפרשת חומצה בקיבה ולפיכך יורדים שיעורי כיב פפטי והחזר קיבתי ושטי.
הכאבים לאחר ניתוח מופחתים בכמה סדרי גודל בהשוואה לניתוח פתוח.
שיעור זיהומי חתכי הניתוח הוא נמוך ביותר.
שיעור הופעת בקע בצלקת הוא נמוך ביותר.
זמן האשפוז קצר והחזרה לשגרת העבודה מהירה.
הירידה במשקל טובה ויעילה.
מושג שיפור בסימפטומים של המחלות הנלוות ואף החלמה מלאה.
מושג שיפור באיכות החיים ובתוחלת החיים.
עם הירידה במשקל משתפרים סיכויי נשים בגיל הפריון להרות (כבר לאחר שנה מזמן הניתוח).
למרות ההוכחות החותכות שהטיפול המיטבי בהשמנת יתר קיצונית הוא ניתוח בריאטרי, עדיין נרתעים מרבית החולים מניתוח. לא כל רופאי המשפחה מאמינים ביתרונות הניתוח וקופות החולים והביטוחים הפרטיים מערימים קשיים בהשגת אישורים ומימון.
בנוסף, למרות שהספרות הרפואית מוכיחה שהתפתחות השמנת יתר חולנית היא בעלת מרכיבים גנטיים וסביבתיים דומיננטיים, הדעה הרווחת עדיין בקרב האוכלוסיה היא שאדם המגיע להשמנה קיצונית הוא האשם בכך ושדיאטה ופעילות גופנית הן התשובה להשמנה. אמונה זו גורמת לכך שרבים מהסובלים מהשמנת יתר קיצונית כלל אינם מודעים ליתרונות הניתוחים הבריאטריים. במקביל, רופאי המשפחה עדיין מהססים להציע לחולים אפשרות טיפולית זו.
ד"ר אסנת רזיאל, כירורגית, מומחית בניתוחי הרזיה, מנהלת רפואית של מלב"י, המרכז לטיפול בהשמנת יתר, קבוצת אסיא מדיקל, אסותא, תל אביב |