העלייה בתוחלת החיים הביאה לעלייה חדה בשכיחות פצעים כרוניים. בארצות הברית, כ-5.7 מיליון אנשים בשנה סובלים מפצעים כרוניים והעלויות הכלכליות הנלוות כתוצאה מכך מוערכות בכ-20 מיליארד דולר בשנה. פצע שאינו מתרפא מוציא את החולה ממעגל העבודה, דורש עזרה סיעודית גורפת, יכול לסכן את האיבר ואף את החיים2,1.
שלבי ריפוי פצע
השלב האינפלמטורי (שלב עצירת הנזק) - נמשך שלושה ימים. קלינית, האזור יהיה אדום, חם, כואב ובצקתי. התגובה האינפלמטורית אינה בהכרח עדות לזיהום אלא תגובה פיזיולוגית של התגייסות הגוף בתגובה לנזק. טסיות וPMN- מופיעים ראשונים באזור, המקרופגים, שהם "המנהלים" של השלב האינפלמטורי, עושים פגוציטוזה של תאים מתים; חומרי נמק וחיידקים מפרישים אינטרלאוקינים ומדיאטורים כדוגמת DFGF לנדידת פיברובלסטים, MDGF הגורמים לפרוליפרציה של רקמת חיבור כלי דם ואפיתל באזור הפצע.
כשמסתיים השלב האינפלמטורי והנזק נעצר, מגיעים הפועלים והחומרים הדרושים לתיקון ומתחיל שלב הפרוליפרציה - השיפוץ.
השלב הפרוליפרטיבי - שלב התיקון ויצירת רקמות חדשות, הנמשך מיומיים עד לשלושה שבועות. קלינית, הפצע "שקט" יותר, כואב פחות, בצקתי, מתכסה ברקמת גרנולציה ובשוליו מתחדשת רקמת אפיתל. התא השולט הוא הפיברובלסט. אחד השלבים הבעייתיים אך החשובים בשלב הפרוליפרטיבי הוא סגירת העור מעל לפצע. נראה שייצור הקרטונוציטים הוא מנגנון אוטוקריני, רגיש ומתוזמן ובלעדיו הפצע יישאר חשוף לזיהומים. בסוף השלב הפרוליפרטיבי, הפצע יהיה סגור עם צלקת, אז מתחיל השלב השלישי.
שלב המטורציה (רה מודולינג) - חיזוק הרקמה ותהליכי תיקון צלקת. שלב זה נמשך בין שלושה חודשים לשנה. במהלך שלושת השבועות הראשונים, הרקמה שנוצרה ב"חיפזון" משדרגת את עצמה, קולגן לא מסודר הופך להיות מסודר יותר, מה שמגביר את כוח הרקמה. תהליך האפתליזציה נמשך יחד עם הופעת מיופיברובלסטים אשר גורמים להתכווצות הצלקת והצלקת נהיית שטוחה יותר ויפה4-3.
פצע קשה ריפוי הוא פצע שלא מתקדם ב"קסקדת". ריפוי פצע ומהלך הריפוי נמשך מעל שלושה שבועות.
סיבה וטיפול
סיבות להיווצרות הפצע וחוסר ריפויו הן חשובות ביותר לקביעת הגישה הטיפולית ולכן יש לאבחן מדוע הפצע נוצר ומדוע אינו מתרפא. יש מספר סיבות להיווצרות פצעים ובהן: איסכמיה, זיהום, לחץ מתמשך (פצע לחץ), נוירופטיה ברגל סוכרתית, אי ספיקה ורידית, טראומה, גידול וסקוליטיס.
כדי לאבחן את סיבת הפצע, יש ראשית לברר מספר נושאים:
אספקת דם - בדיקה פיזיולוגית לקיום דפקים דיסטליים, בדיקת לחצים עורקיים במנוחה ומאמץ, בדיקת לחץ חמצן עורי. העדר דפקים דיסטליים נמושים או יחס קרסול זרוע קטן מ-0.7 מצביעים על הפרעה ממשית בזרימה העורקית.
זיהום - בדיקת הפצע לנוכחות זיהום, מקומי, צלוליטיס, זיהום סיסטמי, ספסיס. לקיחת תרביות בהתאם.
לחץ - בדיקת רמת הלחץ באזור הפצע המתבטאת במיקום הפצע ביחס לנקודת לחץ פוטנציאלית (מנעל, שכיבה או כיסא גלגלים) ודפורמציות בעצמות.
אי ספיקה ורידית - בדיקה לנוכחות דליות, שינויים ורידיים כרוניים, פיגמנטציה, בצקת, עור אטרופי, כיבים ישנים, דופלקס ורידים של המערכת השטחית והעמוקה. כל אלה תורמים להערכת מידת ואופי ההפרעה הוורידית.
בצקות - בדיקה פיזקלית לסוג הבצקת, גומתית או לימפטית, מידת הבצקת, סיבת הבצקת - לבבית, כלייתית, ורידי וסיבות אחרות.
בירור למחלות סיסטמיות - סוכרת, מחלה לבבית, כלייתית, הערכה תזונתית ומטבולית ומחלות סיסטמיות נוספות.
בדיקת הפצע כוללת מראה, מיקום, גודל, עומק, שכבות מעורבות, הפרשות, ריח, הימצאות זיהום, רקמת נמק, רקמת גרעון אפיתל, היפרגרנולציה, אנארגיה, רגישות, כאב, בצקת, אודם מקומי. כל אלה נותנים תמונה רגעית של מצב הפצע, אך יש גם להתרשם מהדינמיקה. הטיפול הוא רב מערכתי וכולל התייחסות למערכות השונות.
שיפור בחמצון - אין חיים בלי חמצן ואין ריפוי פצע ללא חמצן. כשיש חסימת עורקים, לא מגיע חמצן לרקמה ולכן יש לפתוח את החסימות בעורקים, בצנתור או בניתוח. כשלא ניתן, יש לשפר את רמת החמצון בדרכים עוקפות, על ידי טיפול בתא לחץ, טיפול באוזון (ראו מסגרת) או באמצעות תרופות מרחיבות כלי דם כדוגמת איליומדין. לכן, בכל מצב חובה להיבדק על ידי כירורג כלי דם כדי להעריך את רמת זרימת הדם5.
טיפול בזיהום - זיהום הרסני יכול להוביל לאיבוד גפה ואף למוות. חובה לטפל בזיהום בצורה אגרסיבית. בצלוליטיס או בסימנים סיסטמיים יש לטפל באנטיביוטיקה במתן פומי או דרך הווריד לפי סוג החיידק וחומרת הזיהום. בפצע מזוהם, רצוי לטפל באופן מקומי בשטיפות ובהחלפת חבישה מדי יום. ניתן להסתייע במכשיר ואקום (VAC) לשאיבת הההפרשות. בזיהומים קלים מקומיים יש להשתמש בחבישות הסופחות הפרשות וחיידקים ומפרישות יוני כסף הפוגעים במזהם. ניתן לטפל על ידי הזרקת מקרופגים (ראו מסגרת) לפצע, תאים שהם חומרים פעילים כנגד הזיהום ומעודדים את מנגנון הריפוי7-6.
הסרת רקמת נמק - רקמת נמק מפריעה לריפוי ומשמשת מצע לחיידקים. ברקמת הנמק אין אספקת דם ולכן גם האנטיביוטיקה וגם תאי מערכת החיסון הנלחמים בחיידקים לא יגיעו לאזור הנמק, מה שיהפוך את המקום ל"בונקר" מלא חיידקים אשר יפגעו בעוד רקמה וייתכן שאף יחדרו לזרם הדם ויביאו למצבים של אלח דם וסכנה לחיים. לכן, יש להסיר את רקמת הנמק על ידי ניתוח כירורגי, הטריה סלקטיבית על ידי רימות (ראו בהמשך), על ידי חבישות שונות או טיפול אנזימטי.
מניעת לחץ מקומי - חובה למנוע לחץ על הפצע ובכל מחיר, שכן לחץ נשנה על פצע קיים יחמיר את הנזק ולא יאפשר ריפוי, כמו במקרה של שכיבה ממושכת בנוכחות פצעי לחץ, או שימוש בנעל לא מתאימה אשר גורמת ללחץ על פצע קיים ועוד. יש להתאים חבישות, מדרסים, גבס או אפילו כיסא גלגלים לתקופה מוגבלת. בחולים מרותקים, יש לדאוג לניוד ולשינוי תנוחה כל 20 דקות ולהשתמש במזרנים פנאומטיים אשר משנים את נקודות הלחץ.
אי ספיקה ורידית - אי ספיקה ורידית פוגעת בחילוף חומרים ובחמצון ברמת העור והפצע. במקרה זה, יש לדאוג לניתוח ורידים, טיפולי אנדו לייזר, גלי רדיו בשילוב לפי הצורך עם הטרשה ישירה או תחת סונר לוורידים הקלוקלים. במקרים של אי ספיקה עמוקה, יש לטפל באגידות אלסטיות קבועות והמלצה להליכה שעה ביום ומנוחה ברגליים מורמות8.
הורדת בצקת - בצקת פוגעת באספקת הדם ובחילוף חומרים ולכן יש לטפל בגורמים לבצקת מבחינת איזון מערכתי ולהוסיף שילוב של אגידות אלסטיות מסג לימפטי או טיפול במכשירים פנאומטיים כדוגמת ונופרס או לימפה פרס.
איזון מחלות רקע - קיום פצע מוציא את הגוף מאיזון ומחלות הרקע פוגעות בריפוי. לכן, יש להחזיר את הגוף למצב מאוזן ככל שניתן.
שיפור מאזן מטבולי - יש להתייעץ בדיאטטיקנית ולפי הצורך לצרוך תוספת מרכיבי מזון בדיאטה כדוגמת חומצות אמינו אסנציאליות, מטיונין, פרולין, גליצין, ליזין, חומצות שומן אסנציאליות לינולניק ולינולאית. כמו כן, יש יש מקום לתת ויטמין A, C ו-E, מגנזיום ואבץ המשפרים ריפוי.
טיפול במיקרוקוסמוס של הפצע
הפצע הכרוני "תקוע" לרוב בשלב האינפלמטורי. כאשר המנגנון הריפוי לא מתקדם, ניתן לנסות ולהשפיע על המהלך בתוך הפצע עצמו.
חבישות מתקדמות - פותחו כדי לתת סביבה אופטימלית לריפוי. החבישות מאפשרת מצד אחד ספיחה סלקטיבית, לכידת חיידקים והפרשות מהפצע, ומצד שני, מעבר לחות וחמצן אל הפצע. בחלק מהחבישות יש מרכיבים נוספים כמו יוני כסף, אנטי פרוטאזות, מרכיבי קולגן, הידרוגל, מיקרוספרות (פוליהיל) וחומרים פרוטאוליטים המשמשים להטריה ולגירוי הפצע לתגובת ריפוי. אפשר לקבוע שהחבישות המתקדמות משפיעות על שיפור המיקרוקוסמוס בפצע אך הן אינן מרכיב מכריע בריפוי9-10.
מנגנוני restart
הטריות - הטריות כירורגיות גורמות להפיכת הפצע הכרוני לאקוטי ולהתחלה מחודשת של פעולת הריפוי אך הן אינן סלקטיביות וכואבות.
גלי הלם - גלי ההלם ניתנים בפולסים ובעוצמה מכוונת. לאזור הפצע נגרמת "טראומה" לרקמה ובעטיה מגיעה תגובה רקמתית. השימוש בגלי הלם החל לאחרונה ובהצלחה מסוימת.
גירוי חשמלי - הדבקת אלקטרודות סביב אזור הפצע ושינוי השדה החשמלי עובדים על העיקרון שבטראומה חדה משתנה השדה החשמלי סביב לפצע. על ידי הגירוי מדמים מצב אקוטי ולכאורה גורמים לתגובה מחודשת לריפוי. הצלחות הטיפול הן מוגבלות.
השתלת עור - השתלת עור על פצע גורמת לזירוז הסגירה שלו אך מחייבת פצע נקי עם רקמת גרנולציה טובה ומטופל שיכול לעבור ניתוח. פותחו תחליפי עור כדוגמת אפליגרפט, שאותם ניתן להניח על הפצע ולקבל זירוז תגובת ריפוי בהצלחה מסוימת11.
טיפולים ביולוגיים
טיפולי מקרופגים - התא העיקרי המנצח על מלאכת הריפוי של הפצע הנו המקרופג. על ידי הזרקת מקרופגים משופעלים לפצע וסביבתו מקדמים את תהליך הריפוי התקוע. המקרופגים המשופעלים פועלים בפצע ובנוסף משחררים סיגנלים לתאי הגוף כדוגמת פקטורי גדילה וכמוטקסיס המגייסים את תאי הגוף לשוב ולפעול באזור הפצע. הטיפול בתנאים המתאימים הוא טוב ומשיג אחוזי ריפוי גבוהים. על אותו עיקרון מבוססים מגוון טיפולי הזרקת טרומבוציטים ומרכיבי דם נוספים לפצע.
תרביות רקמה - קיימים נסיונות טיפול בתרביות רקמת קרנוציטים המזרז תהליכי ריפוי, אך הדבר דורש זמן רב לגידולם והם אינם עמידים לתנאים הקשים של פצע כרוני.
תאי אב - היום קיימות מחשבות לשימוש בתאי אב כחלק מהטיפול הביולוגי, מתוך פילוסופיה שריפוי פצע הוא ייצור מחדש של איבר שלם המורכב מסוגי רקמות שונות, מעצם, משריר, מכלי דם, משומן, מרקמת חיבור ומעור14-12.
לסיכום, הסיבה העיקרית לכשלון ריפוי פצעים קשים היא העדר זמינות ואנשים מומחים בריפוי פצע ובשל כך חלק מהמטופלים בפצעים כרוניים מקבל טיפול לא הולם ולא נכון. הסיבה השנייה היא השהיה וטיפול ממושך באמצעים ששומרים את הפצע על "אש קטנה" אך לא מביאים לריפוי. התוצאה היא החמרה פתאומית הדורשת התערבות מהירה וקטיעה או אף קריסת מערכות ואובדן חיים. הסיבה השלישית תלויה במטופל עצמו אשר מחפש פתרונות קסם ואת הרופא שיגיד לו שאין בעיה והוא ירפא, ובכך הוא בעצם מדרדר עצמו בקצב איטי למצב חמור יותר, בלתי הפיך.
שימוש באוזון
מולקולת האוזון (3 O) מוכרת כגז בסטרטוספירה השומרת על כדור הארץ כנגד קרינה אינפרא-סגולה הנפלטת מהשמש. התכונות האנטיספטיות של האוזון התגלו במלחמת העולם הראשונה. גז האוזון הוא כחול ובעל ריח. אוזון רפואי מיוצר על ידי התפרקות חשמלית בתווך חמצן. מגוון שימושי האוזון הוא רחב, החל מסטריליזציה של מי שתייה ועד מתן בעירוי דם. חשוב לציין כי האוזון הוא רעיל לנשימה.
האוזון פועל דרך שלושה מרכיבים עיקריים: הראשון, השמדת מזהמים. האוזון הוא אנטיאוקסידנט פוטנטי ובמגע ישיר יש פגיעה עד 90 אחוז ויותר בפתוגן ללא פגיעה בתאי הגוף. זאת מאחר שלתאי הגוף יש מנגנוני הגנה אנטיאוקסידנטיים ואילו לחיידקים אין. השימוש הנפוץ הוא בטיפול מקומי המתבצע על ידי הכנסת הרגל עם הפצע לשקית אטומה שאליה מוזרמת תערובת אוזון וחמצן למשך 30 דקות. מובן שהדיפוזיה היא לרמה שטחית בעור ולא מטפלת בזיהומים עמוקים או סיסטמיים.
המנגנון השני הוא שפעול מנגנונים אנטיאוקסידנטיים ומערכות אימוניות. מתן אוזון מסיס בדם או תמיסה דרך הווריד גורם לשינויים מטבוליים, לשפעול מערכת האנטיאקסידנטים ולהפרשת ציטוקינים ואינטרלאוקינים. המנגנון השלישי הוא שיפור החמצון ברקמה. האוזון שמסיסותו בדם גבוהה מאוד מעשיר את האריטרוציטים בחמצן ומגביר את מעבר החמצן לרקמות דרך עלייה ברמות 3,2DPG.
משלושת מרכיבי פעולת האוזון בריכוזים שונים נגזרים הטיפולים הבאים: במגע ישיר - שקיות, משחת אוזון; דרך הווריד; בחוקנים ואף בהזרקה ישירה לעורק במקרים של פצעים איסכמיים קשים. בעבודות שונות נצפו הצלחות בשיפור כאבי גב, מחלות ריאומטיות, נוירופתיה, סחרחורת והפטיטיס.
טיפול בחמצן מקומי בהזלפה לשקית אטומה ניתן בסדרות של עשרה עד 20 טיפולים בתדירות של פעמיים-שלוש בשבוע כתלות במצב הזיהום. חמשת הטיפולים הראשונים ניתנים כאשר ריכוזי האוזון הניתנים הם ברמה שהורגת חיידקים. לאחר מכן מורידים את רמת ריכוז האוזון לרמה נמוכה יותר המשפרת את החמצון והגרנולציה. במתן בעירוי, הסדרות נמשכות חמישה עד עשרה טיפולים. במהלך חודשי הטיפול מומלץ לתת למטופל אנטיאוקסידנטים וויטמינים E ו-C במתן פומי.
תופעות לוואי: בריכוז גבוה במגע ישיר לעור ייתכן עקצוץ ותחושת שריפה שחולפים בירידה בריכוז. במתן IV בתוך תמיסה פיזיולוגית או דם תיתכן תחושת אאופוריה, אודם בפנים, ירידת לחץ דם, כאבי ראש בשל חמצון מוגבר והרחבת כלי דם. תופעות אלו חולפות כעבור מספר דקות19-15.
נמק
נמק מוגדר כמוות נרחב של רקמות בשל חוסר חמצן או זיהום. יש שני סוגי נמקים. הראשון, נמק יבש הנוצר עקב חסימה בכלי דם ללא תהליך משני של זיהום ומופיע בקצוות אצבעות בהונות. בתחילה מורגש כאב חד וקשה ומופיע אזור כהה שחור ונפוח. בהמשך, מתגלה עור יבש ומכווץ על פני העצמות אך ללא כאב. קיים קו ברור בין רקמה בריאה לרקמה היבשה. התהליך נקרא מומיפיקציה על שם המומיות שנשארות חנוטות ולא נעכלות מתהליכי רקב. נמק שכזה הוא הביטוי האולטימטיבי להתמודדות של הגוף עם איסכמיה בלתי הפיכה.
הסוג השני הוא נמק רטוב, שנוצר כאשר ברקמה מתיישבים חיידקים אלימים המפרישים חומרים טוקסיים לתאים, לעתים יחד עם מרכיבים הגורמים לקריש דם "קואגולז פוזטיב", ואז נוצר "נמק מתגלגל", כמו אש בשדה קוצים. נמק רטוב יכול להתרחש בסביבה וסקולרית תקינה או גבולית אך כאשר מתרחש נמק מסוג זה באזור איסכמי, המהלך הוא הרסני ומהיר. לדוגמה, במצב של נמק ברגל סוכרתית עם חסימות כלי הדם מתחת לעורקים הפמורלים, ללא שחזור זרימת הדם צפוי נמק מתקדם ואיבוד גפה, בעוד שמהלכו של נמק בפצע נוירופתי, באזור מטטרסוס עם אספקת דם טובה, הוא שונה. מידת אספקת הדם לרקמות היא המרכיב העיקרי ביכולת הגוף להתמודד עם נמק. כלומר, תהליך הנמק ייעצר במקום שבו קיימת זרימת דם טובה והעדר זיהום.
טיפול ברימות
פצע שהעלה נמק עשוי להתרפא דווקא בעזרת רימות זבובים שזוללות את הרקמה הנגועה ומונעות מהנמק להתפשט. רימה היא שלב הפג במחזור חייו של הזבוב והיא בדרך כלל נקשרת למוות. הרימות משמשות לטיפול יעיל בפצעים שהעלו נמק. טיפול רפואי באמצעות רימות החל לראשונה בתקופתו של הקיסר הצרפתי נפוליאון והוא חזר לאופנה בשנים האחרונות ובינואר 2004 אף התקבל אישור ה-FDA לטיפול זה. שיטת הטיפול ברימות היתה פופולרית מאוד במשך שנים רבות, עד לגילוי הפנצילין בשנת 1928. כיום, הרימות הרפואיות זוכות לרנסנס כי בהטריה כירורגית תמיד נפגעת גם רקמה בריאה ואילו הרימות לעולם לא יפגעו ברקמה הבריאה.
הרימות פועלות על הפצע בשלושה אופנים: סילוק סלקטיבי של רקמת נמק, הורדת פלורת חיידקים על ידי בליעתם וגירוי מקומי ההופך תהליך כרוני לאקוטי. נדרשים בין טיפול אחד לחמישה טיפולים בממוצע כדי לקבל תוצאות משמעותיות. בתהליך הטיפול הרופא מניח את הרימות הזעירות בתחבושת אוטמת על הפצע והרימות ניזונות מהנמק במשך 24 עד 48 שעות. הרימה אינה נוגסת ברקמה אלה משחררת חומרים פרוטאליטים המפרקים רקמה נמקית והיא מוצצת את הנוזל יחד עם החיידקים וההפרשות. ניתן להניח רימות ישירות על הרקמה במקרה של סינוסים ומחילות או בצורה יותר אסתטית להכניסן ל"שקיקי תה" ולהניח על הרקמה. 100 רימות מסוגלות לפרק 50 גרם רקמה נמקית ביום23-20.
טיפול במקרופגים
המקרופג הוא התא הפעיל בשלב האינפלמטורי ודוחף את התקדמות התהליך לשלב הפרוליפרטיבי שבו מתחלפת אוכלוסיית המקרופגים בעיקר בפיברובלסטים.
פרופ' דנון מבנק הדם בישראל פיתח פטנט להפיכת מונוציטים מתרומת דם למקרופגים פעילים על ידי שוק אוסמוטי. המקרופגים הפעילים מוזרקים לתוך הפצע ולסביבתו ומתערבים בהנעת תהליך הריפוי קדימה. הטיפול במקרופגים מתאים למקרים של פצעים כרוניים התקועים באחד משלבי הריפוי, כעזרה במצבים של רקמה תשושה, אצל אנשים מבוגרים לאחר ניתוחי לב (בהם מכונת לב-ריאה סופחת והורסת חלק מהתאים הלבנים), במקרה של זיהומים ברמות שונות וכעזר למתן אנטיביוטיקה והטריות.
המקרופגים נשמרים בטמפרטורת החדר וניתנים להזרקה עד 72 שעות ממיצויים ממנות הדם. נדרשת התאמת סוג דם אך ניתן לתת מקרופגים ממנות דם מסוג O מינוס, ללא צורך בהתאמה. המקרופג פעיל ברקמה לאחר ההזרקה למשך כשלושה שבועות ויש לבחון ולחזור על התהליך בתדירות של שלושה-ארבעה שבועות. לרוב נדרשים שניים-שלושה מחזורים להשגת שיפור משמעותי בריפוי. יש לזכור שהמקרופג הוא תא חי. לכן, לפני טיפול במקרופגים ושבוע לאחר מכן, יש לטפל בפצע בחבישות פיזיולוגיות עם הרטבות מקומיות לפצע. הטיפול במקרופגים אינו מונע שילוב עם טיפולים אנטיביוטיים, אוזון או חמצן היפרברי.
לרוב משתמשים במנה של 5CC מקרופגים, המוזרקים בכמויות זעירות של CC 0.3, במרווחים קטנים של 1.0-0.5 ס"מ לתוך, בשולי הפצע ואף בסמוך לפצע, לתוך רקמה בריאה. לאחר ההזרקה יש לחבוש את האזור הנגוע עם פד גזה ספוג בתמיסת המקרופגים ולהשאיר את החבישה ל-24 שעות תוך כדי הרטבתה. לאחר 24 שעות מורידים את החבישה ובהמשך יש לשים חבישות פיזיולוגיות לשבוע26-24.
ד"ר רם אברהמי רם, מומחה בכירורגיית כלי דם, בית חולים בילינסון, ת.ל.מ מרכז רפואי תל אביב |