בשנים האחרונות נצפתה עלייה חדה בשיעור האוכלוסיה הסובלת מהשמנת יתר חולנית בישראל ובעולם1. השמנת יתר מוגדרת על פי מדד מסת גוף BMI>35 (body Mass Index), ועל פי הגדרה זו כשלושה-ארבעה אחוזים מכלל התושבים עונים להגדרה של השמנת יתר חולנית.
ב-1979 רשם ארגון הבריאות העולמי2 WHO את ההשמנה כמחלה ב-International) ICD classification of disease). קוד המחלה כפי שרשום במהדורה עדכנית ICD9 הוא 278.00 ו-278.01.
העלייה בשכיחות ההשמנה, הן בקרב אוכלוסיית המבוגרים והן בקרב הילדים והמתבגרים, מקבלת תשומת לב רבה בספרות הרפואית המקצועית, בתקשורת, בממשל ובקרב האוכלוסיה הכללית. שיעור ההשמנה בישראל נמצא בעלייה ומדאיגה במיוחד העלייה בשכיחות ההשמנה בילדים. מספר מחקרים שבדקו את יעילות הטיפולים הלא-ניתוחיים בחולים שסובלים מהשמנת יתר באמצעות דיאטה, שינוי התנהגותי וטיפול תרופתי, הראו כי טיפולים אלה גורמים לירידה זמנית וקצרת מועד במשקל. לאחר חמש שנים, 95 אחוז מהמטופלים יחזרו למשקלם הקודם או יעברו אותו3. כשלונות הטיפולים השמרניים בחולים הסובלים מהמחלה הובילו לכך שלמרבית החולים הללו הטיפול היעיל ביותר הוא טיפול על ידי ניתוח.
בעבודה שבחנה באופן פרוספקטיבי הבדלים בתוצאות של טיפול שמרני לעומת טיפול ניתוחי (Swedish Obesity Subjects Study), נמצא שיש הבדל משמעותי בירידת משקל, היעלמות של מחלות נלוות כגון סוכרת, יתר לחץ דם והיפרטריגליצרידמיה לטובת קבוצת המנותחים במעקב של עשר שנים4. יתר על כן, החוקרים הוכיחו כי חלה ירידה משמעותית בשיעורי התמותה בקבוצת המנותחים לעומת קבוצות ביקורת. כך למשל, התמותה מסוכרת פחתה בקבוצת המנותחים ב-92 אחוז לעומת קבוצת החולים שטופלו באופן שמרני5. ההכרה שזהו הטיפול היעיל ביותר לחולים אלה הביאה להגדרת התוויות ברורות למועמדות לניתוח.
אינדיקציות לניתוח
בשנת 1991 קבע ה-NIH (ארגון הבריאות האמריקאי) בועידת קונצנזוס כי לחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית ועומדים בקריטריונים מסוימים, יש להציע פתרון כירורגי לטיפול בהשמנת יתר חולנית3. בעקבות הוועידה הראשונה נערכו ועידות ועדכונים נוספים, כך שהיום ניתן לסכם את ההתוויות לניתוח לטיפול בהשמנה חולנית: בעלי אינדקס מסת גוף של 40>BMI ללא תחלואה נלווית להשמנה ובעלי מדד מסת הגוף המגיע ל-35<BMI הסובלים מתחלואה נלווית להשמנה.
מנגנוני הפעולה של הניתוחים
קיימות שלוש קבוצות של ניתוחים לירידה במשקל. בבסיס כל קבוצה נמצא עיקרון המאפשר ירידה במשקל: ניתוחים מגבילים (restrictive procedures), ניתוחים הגורמים לתת ספיגה (malabsorptive procedures) ושילוב בין השניים. ניתוחים מגבילים מאפשרים הקטנת נפח הקיבה או יצירת אזור תפקודי המוגדר כמאגר מזון מוקטן בקיבה ובנוסף מאפשרים האטה של קצב העברת המזון מאזור זה או מהקיבה כולה על ידי הצרת מוצא אזור זה. ניתוחים הגורמים לתת ספיגה מקטינים את שטח הספיגה של המעי הדק, על מנת להקטין את ספיגת המזון.
ניתוחים הגורמים בעיקר לתת ספיגה מובילים לירידה ניכרת יותר במשקל בהשוואה לניתוחים המגבילים, אך עם זאת כרוכים בתופעות לוואי מטבוליות משמעותיות יותר, כגון תת ספיגת ויטמינים ומינרלים. ניתוחים מגבילים נחשבים לפשוטים ולקלים יותר לביצוע6. לאחרונה, התבררו גם שינויים נוירואנדוקרינים, אשר מידת תרומתם משתנה מניתוח אחד למשנהו6.
השינויים הנוירואנדוקרינים המתרחשים לאחר ניתוחים אלה הם בעלי תפקיד בהשלת משקל עודף. מתווכי מערכת העיכול, שמשפיעים על משקל הגוף, נחלקים לאלה שמעודדים את שימור האנרגיה (בצורת קלוריות) והם: גרלין, גאלנין, בומבזין, גלוקגון, Gastric Inhibitory Peptide, או לכאלה שגורמים לאובדנה: אוקסינטומודולין, אורוקורטין, Glucagon-like Peptide1 ועוד. הגרלין, הורמון גדילה, נחשב לגורם מרכזי במערכת ויסות התיאבון ומשקל הגוף. מספר עבודות הראו כי קיימת ירידה ברמות הגרלין לאחר ניתוחי מעקף קיבה ושרוול קיבה, אשר ככל הנראה תורמת לאובדן משקל עודף לאחר הניתוח. ניתוח מעקף קיבה משרה שינויים פיזיולוגיים שגורמים לשינויי בתחושת הרעב והתיאבון.
הירידה בצריכת הקלוריות וההשפעות ההורמונליות בניתוח המשלב הגבלה ותת ספיגה היא יעילה ביותר. האומדן המקובל ביותר למדידת ירידה במשקל הוא אחוז ההפחתה של המשקל העודף EBWL (excess Body Weight Loss), שהוא הפער בין המשקל בפועל והמשקל הרצוי.
ניתוחים מגבילים (רסטריקטיבים)
ניתוח טבעת מתכוונת LAGB (Laparoscopic (Adjustable Gastric Banding - עד לפני חמש שנים הייתה זו שיטת הניתוח היחידה בישראל. בניתוח זה משתילים טבעת מתכווננת עשויה מסיליקון סביב החלק העליון של הקיבה. הטבעת מחלקת את הקיבה לשני חללים נפרדים, הכיס העליון ושאר הקיבה, וגורמת להגבלת נפח המזון שהקיבה יכולה להכיל בעת אחת. המעבר הצר בין שני החללים מעכב את התרוקנות הכיס העליון. השליטה בקצב התרוקנותו של הכיס העליון מתאפשרת הודות לכך שהטבעת היא בעלת חלל פנימי המתחבר בעזרת צינור להתקן ניפוח (port), אשר מושתל בתת עור של דופן הבטן (תמונה מס' 1).
הניתוח אינו מתאים לאנשים שצורכים מזון מתוק, משום שמעבר רוב המזונות המתוקים לא מוגבל במידה משמעותית. אי לכך, על המועמד גם להיות בעל משמעת עצמית גבוהה. קצב הירידה הצפוי איטי ותלוי מאוד בתדירות הניפוחים (adjustments) ולכן, הירידה יכולה להימשך גם שלוש שנים.
מכל הניתוחים שמבוצעים היום לטיפול בהשמנה, ניתוח LAGB הוא הניתוח עם שיעורי תמותה וסיבוכים מסכני חיים הנמוכים ביותר. שיעורי התחלואה והתמותה של ניתוח זה עומדים על 11.3 אחוז ו-0.05-0.1 אחוזים בהתאמה. הסיבוכים המיידיים הקשים של הניתוח כרוכים בפגיעה סב ניתוחית באיזור מעבר ושט-קיבה והם נדירים מאחוז אחד9-7. הסיבוכים המאוחרים השכיחים7 של הניתוח הם החלקת הטבעת (Band Slippage), סיבוכים הקשורים בהתקן הזרקה או בפורט, (Port site complications) וחדירת הטבעת לתוך דופן הקיבה (Band Erosion). שכיחותם הכוללת היא בין חמישה אחוזים ל-25 אחוז. הטווח הרחב של הסיבוכים מוסבר על ידי הבדלים בבחירת החולים, טכניקה ניתוחית, קפדנות ותדירות המעקב. שיעור סיבוכים אלה עולה ככל שגדל משך המעקב, בקצב של שני אחוזים עד ארבעה אחוזים בשנה, ומגיע לשיעור מצטבר של 40-20 אחוז במעקב לאורך של עשר שנים עד 15 שנה - משך המעקב הארוך ביותר שמדווח כיום11,10.
לעומת הניתוחים האחרים, זהו הניתוח היחידי שניתן להפיכה מלאה על ידי הוצאת הטבעת, הוא בולט בשיעור סיבוכים קשים נמוך מאוד לעומת שאר הניתוחים ודורש הכנה פסיכולוגית ומעקב הדוק יותר להבטחת הצלחתו.
ניתוח שרוול קיבה LSG (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy) - בניתוח זה מבוצעת כריתה תת-שלמה של הקיבה בציר האורכי משוער הקיבה ועד הזווית ע"ש היס על ידי הרחקת כל העקומה הגדולה. נפח הקיבה החדשה הוא 100-50 סמ"ק. ניתוח זה נחשב ל"פיזיולוגי" יחסית, בהיותו משמר את העצבוב הוגאלי והשוער של הקיבה ואת ההמשכיות האנטומית של מערכת העיכול (תמונה מס' 2).
בנוסף למנגנון ההגבלתי העומד בבסיס הירידה במשקל ב-LSG, מצטברות עדויות על הירידה בריכוז הגרלין, התורמת להגברת השובע ולשינוי בהרגלי האכילה. בשנים האחרונות דווח ש-LSG הוא ניתוח יעיל המוביל לאיבוד ממוצע של
70-40 אחוז מהמשקל העודף כעבור שנה. הניתוחים הראשונים בוצעו בישראל לפני ארבע שנים בלבד.
בעבר שימש הניתוח רק כשלב ראשון בניתוח גדול יותר, מעקף תריסריון. ההתוויה המקובלת כיום לניתוח זה היא כשלב ראשון בטיפול בחולים עם ערכי BMI גבוהים או בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה. לאחר הירידה במשקל, פוחת הסיכון הניתוחי וכך ניתן לבצע בשלב שני ניתוח דפיניטיבי - מעקף קיבה או מעקף תריסריון. עם זאת, ההתוויות הנוספות מתפתחות זה עתה והן מגדירות את ה-LSG כניתוח דפיניטיבי (בשלב אחד ויחיד) בחולים על פי האינדיקציות הרגילות.
הסיבוכים האפשריים של הניתוח הם דלף מקו סיכות, ששכיחותו נאמדת בכשניים עד שבעה אחוזים, והיצרות בשרוול ששיעורו עומד על אחוז אחד עד שלושה אחוזים. הסיבוך של דליפה מקו הסיכות מהווה סיבוך קשה מאוד ועקשני לטיפול ומסביר שיעורי תמותה של 0.5 אחוזים של הניתוח.
אין היום נתונים על תוצאות ניתוח זה לטווח ארוך מחמש שנים. רוב התוצאות המדווחות הן לטווח של שנתיים–שלוש בלבד12. קיימים דיווחים מעטים מאוד והסדרות כוללות מספרים מצומצמים של מנותחים עם משך מעקב עד חמש שנים.
החסרונות המובהקים של הניתוח הם חוסר סטנדרטיזציה של הטכניקה הניתוחית בהקשר לגודל ונפח של הקיבה הנותרת, ואי לכך הפוטנציאל להרחבת השרוול ועלייה חוזרת במשקל, ששיעורם נע סביב חמישה אחוזים עד 20 אחוז שנמצאו בסדרות שונות במעקב של שלוש שנים בלבד. הקלות הטכנית בביצוע של הניתוח גרמה לעלייה משמעותית במספר הניתוחים המבוצעים בישראל. כירורגים בריאטרים רבים אימצו את השיטה כפתרון רסטריקטיבי פשוט, אך יש לזכור שמדובר בניתוח כריתת קיבה, עם כל הסיכונים המתלווים לכך.
לניתוח יתרונות מסוימים מול ניתוחים בריאטרים אחרים, ביניהם שימור של תפקוד שוער הקיבה ואפשרות לנטילת תרופות שלא רצויות בניתוחים אחרים.
ניתוחי תת ספיגה
ניתוח הטיה ביליופנקראטית עם מעקף תריסריון BPD-DS (Biliopancreaic Diversion with Duodenal Switch) - זהו הדור השני של ה-BPD והוא מוכר כ-BPD-DS (Biliopancreatic Diversion withDuodenal Switch), או מעקף תריסריון6. הניתוח בוצע לראשונה ב-1988 והוא משלב מרכיב מגביל (רסטריקטיבי) בצורת שרוול קיבה כפי שתואר לעיל עם מעקף תריסריון, ותת ספיגה על ידי מעקף של רוב האורך של המעי הדק, ללא כריתתו (תמונה מס' 3).
התוצאות העדכניות עם מעקב קפדני של עשר שנים בסדרות גדולות מעיד על ירידה של 75 אחוז מעודף המשקל, עם שיעור תמותה של 1.1-0.4 אחוזים. היתרונות של ניתוח זה הם שמירה טובה על הירידה במשקל לטווח ארוך והעדר סיבוכים האופיינים למעקף קיבה – תסמונת דמפינג ומחלת כיב. הניתוח גם גורם לירידת משקל מצוינת בחולים בעלי BMI גבהים מאוד16 (מעל 50-60).
לרוב המכריע של המנותחים תדירות היציאות נעה בין פעמיים לשלוש פעמים ביום ומיעוטם סובלים מחסרים של ויטמינים, סידן, ברזל וחלבון ברמה הקלינית, ולכן למעקב אחרי ניתוח זה חשיבות עליונה במניעת סיבוכים.
ניתוח זה נחשב לניתוח אולטימטיבי לטיפול בהשמנה חולנית והוא גורם לשינוים משמעותיים במערכת האינקרטינית. הניתוח מבוצע בישראל בשלוש השנים האחרונות במרכז הרפואי בהדסה עין כרם.
ניתוח מעקף קיבה LRYGB (Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass) - ניתוח מעקף קיבה הוא ניתוח שמשלב מנגנון מגביל (רסטריקטיבי) עם מנגנון של תת ספיגה מתונה. תוצאותיו ידועות טוב יותר מכל הניתוחים שמוצעים היום לטיפול בהשמנה חולנית והוא מהווה כ-75 אחוז מכלל הניתוחים לטיפול בהשמנה בארצות הברית. בארץ הניתוח מבוצע זה כארבע-חמש שנים15,14.
בניתוח זה מחלקים את הקיבה לשני חלקים נפרדים זה מזה: הכיס העליון (פאוץ'), בנפח של 20-15 סמ"ק, אשר מהווה את החלק הרסטריקטיבי, ושאר הקיבה. לאחר מכן מחברים לולאת מעי (ג'ג'ונום) לכיס העליון בשיטת Roux-en-Y. המזון עובר דרך כיס הקיבה ללולאת ג'גונום וכך עוקף את רוב הקיבה, התריסריון וחלק קטן של מעי דק הפרוקסימלי (תמונה מס' 4).
הניתוח נחשב לגורם לשינויים משמעותיים במערכת האינקרטינית. רוב הירידה מושגת בשנה הראשונה והיא עומדת בטווח של 75-60 אחוז מעודף המשקל.
לאחר חמש שנים ומעלה יש עלייה מתונה של עד 15 אחוז במשקל ולאחר מכן יש התייצבות המשקל, כאשר במעקב הארוך ביותר המדווח בספרות (14 שנה), אובדן המשקל העודף נאמד בכ-50 אחוז. הניתוח גורם לירידה בתיאבון ועל ידי כך מפחית את כמות המזון הנצרך.
הסיבוכים המשמעותיים לאחר מעקף קיבה הם: דלף מההשקה - אחוז אחד עד שני אחוזים, חסימת מעי - 2.9 אחוזים וסיבוכי מחלת כיב פפטי - כשלושה אחוזים. התמותה בניתוח זה במרכזים המתמחים בתחום אמורה להיות נמוכה מחצי אחוז.
בחירת ניתוח
קיים דיון לוהט בין המנתחים הבריאטרים לגבי הניתוח האופטימלי. שני ניתוחים שמהווים את רוב הניתוחים המבוצעים בעולם הם מעקף קיבה וטבעת מתכווננת. בארצות הברית, הניתוח שנחשב ל-Gold standard ותופס יותר מ-50 אחוז מכלל הניתוחים הוא מעקף קיבה17.
באופן מיטבי, הניתוח המוצע למועמד צריך להיות בעל סיכון נמוך (תמותה פחות מאחוז ותחלואה משמעותית פחות מעשרה אחוזים), לספק ירידת משקל עודף של לפחות 50 אחוז לכל חייו, לספק איכות חיים טובה ולהיות מלווה במעט תופעות לוואי לטווח ארוך.
כשבוחנים את הניתוחים על פי התוצאות במעקב בן עשר שנים, רק שני סוגי ניתוחים נשארים ברשימה והם מעקף קיבה ומעקף תריסריון.
כשמדובר במועמדים המאופיינים בהשמנה מורבידית קשה יותר, למשל עם BMI מעל 50, שיעור הכשלונות עולה בכל ניתוח. כך למשל, ניתוח מעקף קיבה נכשל ב-49 אחוז (ירידת משקל עודפת פחות מ-50 אחוז) מהמנותחים לעומת 16 אחוז מנותחי מעקף תריסריון.
שיקול נוסף בבחירת הניתוח הוא לא רק הירידה במשקל אלא גם היעלמות המחלות הנלוות להשמנה. ידוע כי כמחצית המנותחים בניתוחים בריאטריים לוקים בתסמונת המטאבולית, הכוללת סוכרת או התחלתה, יתר לחץ דם ורמות גבוהות של שומנים בדם. התסמונת גורמת לטרשת עורקים מוקדמת ועל ידי כך לתחלואת לב וכלי דם גבוהה, המלוות בהתקפי לב, שבץ מוחי וסתימת עורקים. שיעור ההחלמה מהתסמונת על פי הניתוחים הוא: טבעת מתכווננת - 60-50 אחוז, מעקף קיבה - 80 אחוז, מעקף תריסריון - 99-97 אחוז. לגבי ניתוח שרוול קיבה, אין נתונים אך קרוב לוודאי שהתוצאות מתקרבות לניתוח מעקף קיבה.
כאשר מחליטים על סוג הניתוח, יש להתחשב בכל אחד מהגורמים המשפיעים על התוצאה הסופית: גיל, מחלות נלוות להשמנה, תרופות שהמנותח נוטל (שהם משפיעים על הסיכון הניתוחי), מידת ההשמנה (הנמדדת על ידי ה-BMI), הרגלי אכילה של המועמד, מידת המשמעת העצמית (המרכיבים את ההצלחה הצפויה של הניתוח), הציפיות שלו מהניתוח וכמובן, הסיכון הניתוחי על פי סוג הניתוח (על פי הטבלה לעיל) מול יעילותו במעקב של עשר שנים.
הדעה המקובלת היום היא שניתוחים מגבילים (טבעת, שרוול) קלים יותר לביצוע, בעלי סיכון ניתוחי נמוך יותר, אך התוצאה שלהם מבחינת תועלתם לטווח ארוך ואיכות חיים, בעיקר המתייחסת להרגלי אכילה, מוטלת בספק. ניתוחים המשלבים הגבלה ותת ספיגה (מעקף קיבה ותריסריון) הם ניתוחים גדולים יותר, מלווים בסיכון ניתוחי מיידי גבוה יותר, אבל בעלי תועלת מרבית הן מבחינת ירידת משקל לטווח ארוך והן בכל מה שנוגע לאיכות חיים ומגבלות תזונתיות. גם הסברה כי ניתוח שרוול קיבה הוא בעל סיכון ניתוחי נמוך מסתברת כלא נכונה בשנים האחרונות. מתרבים הדיווחים בספרות על שיעור דליפה גבוה יחסית והטיפול בסיבוך התגלה כמסובך מאשר בניתוחים בריאטרים אחרים.
מוסכמה המקובלת כיום טוענת כי אכילת מתוקים, אכילה בצורת binge eating ובעלי BMI מעל 50 הם גורמי ניבוי שלילים להצלחת ניתוחים רסטריקטיבים.
ניתוחים בריאטרים בחולי סוכרת
בכל הנוגע לחולי סוכרת, אחד השיקולים החשובים ביותר הוא השיפור באיזון הסוכרת או אף היעלמותה. לפני יותר מעשור התגלתה העובדה שניתוחים לטיפול בהשמנה חולנית גורמים להיעלמות או לשיפור של מחלת הסוכרת. יתר על כן, גם התמותה מסיבוכי סוכרת הולכת וקטנה באופן משמעותי כפי שהראו חוקרים במחקר אשר התפרסם בעיתון New England Journal of Medicine. התברר שסיכוי התמותה מסוכרת פחתו בקבוצת המנותחים ב-92 אחוז לעומת קבוצת החולים שטופלו באופן שמרני4. מכאן ברור שלחולה שסובל מסוכרת ומרמות גבוהות של שומנים בדם עדיף לעבור פעולה עם שיעור החלמה מהתסמונת הגבוה יותר, תוך נטילת סיכון ניתוחי סביר.
לפני הניתוח
יש לדאוג שהמועמד לניתוח יקבל מידע מלא על הטיפול המוצע לו ועל משמעות הטיפול. הוא חייב להיות בעל מוטיבציה לרדת במשקל ולהביע נכונות להשתתף במעקב וטיפול ארוכי טווח. עליו להבין שיהיה שינוי ניכר בתצרוכת המזון ובהרגלי החיים שלו.
חשוב שהמועמד לניתוח יוערך על ידי צוות רב תחומי הכולל מנתח, פסיכולוג, פנימאי, אנדוקרינולוג, אחות ודיאטנית קלינית. עליו להיחשף למקורות מידע כמו הרצאות, קבוצות תמיכה, חומר כתוב על מהות הפרוצדורות השונות ועל חשיבות המעקב הרפואי והתזונתי לאחר הניתוח. כל אלה חשובים לחולה כדי שיפנים ויבין היטב את משמעות השינוי שאותו הוא עומד לעבור. בצד זה חייבת להיות לחולה נגישות למומחים בתחומים שונים (קרדיולוגים, אנדוקרינולוגים, דיאטנים, פסיכיאטרים, פסיכולוגים).
לא ניתן להפריז בחשיבותו של מרכז שמתמחה בתחום של ניתוחים בריאטרים וצבר ניסיון משמעותי בתחום. עקומת הלמידה של ניתוחים בריאטרים היא משמעותית מאוד. עקומת מעקף קיבה לפרוסקופי בשיטת Roux-en-Y נחשבת לתלולה מאוד. Whittgrove דיווח על שיעור דליפה מההשקה של שלושה אחוזים במנותחים הראשונים ורק על אחוז אחד לאחר רכישת ניסיון של מעל 100 ניתוחים17,18.
במספר עבודות נבדק קצב הירידה בשיעור הסיבוכים והתגלה כי העקומה מגיעה לשפל לאחר שהמנתח ביצע לפחות כ-100-75 ניתוחים מסוג זה. יתר על כן, שיעורי התמותה במרכזים רבי נפח לעומת מרכזים בעלי נפח ניתוחי נמוך היה 0.3 אחוזים לעומת 1.2 אחוזים במחקר שסרק השפעה של מספר ניתוחים בריאטרים מבוצעים על ידי מרכזים רפואיים בארצות הברית על התוצאות3.
לא רק ששיעור הסיבוכים מושפע ממספר הניתוחים המבוצעים בבית החולים, אלא שגם בניתוח שנחשב לפשוט ביותר בכירורגיה בריאטרית (הניתוח של השתלת טבעת מתכווננת בגישה הלפרוסקופית), ההצלחה של הירידה במשקל לאחר הניתוח זה תלויה באופן ישיר במספר הניתוחים המבוצעים במרכז מסוים4.
ד"ר אנדרי קידר, מרפאה כירורגית לטיפול בהשמנה חולנית, מחלקה כירורגית, הדסה עין כרם, ירושלים