|
בעיית אכילה בפעוטות מוגדרת כקושי מתמשך באכילה ובמתן תזונה מספקת ומתאימה לצורכי הגדילה וההתפתחות הגופנית, השכלית, הנפשית והחברתית של הפעוט. התינוק המתפתח רוכש מיומנויות אכילה במקביל להתפתחותו הכללית ולרכישת מיומנויות של מוטוריקה עדינה, מוטוריקה גסה, שפה ויכולת קוגניטיבית3-1. רכישת מיומנויות אכילה מונעת על ידי תחושת רעב החיונית להישרדות התינוק. הזנת התינוק טעונה רגשית, כי בנוסף לאם גם המשפחה והחברה רואים את האם אחראית לצרכיו התזונתיים, לגדילתו ולשלומו. לכן האכילה, בנוסף לפן הפיזיולוגי גופני, תלויה ביחסי אם-ילד ובגורמים נפשיים חברתיים4,5.
החלוקה המסורתית לבעיות אכילה מסיבות אורגניות ומסיבות לא אורגניות אינה מקובלת כיום, מאחר שלרוב לבעיות אכילה יש סיבות מעורבות, קיימים היבטים נפשיים וחברתיים למחלות, ולהפך, יש היבטים גופניים לבעיות אכילה ולחוסר שגשוג מסיבות של יחסי אם-ילד לקויים6.
במאמר הנוכחי נתרכז בדיון בבעיות אכילה בפעוטות מההיבט האורגני.
אבני דרך באכילה
אבני הדרך באכילה כוללים מעבר מיניקה רפלקטיבית לגריפה רצונית של מחית מכפית, כרסום, לעיסה של מזון חצי-מוצק, נגיסה ולעיסת מזון מוצק, אחיזת בקבוק, שתייה מכוס ושימוש עצמאי בכלי אוכל. מיומנויות אכילה תלויות בהתפתחות הכללית אך גם בלימוד מתוך התנסות וסקרנות של התינוק.
גרף הלימוד של התינוקות הוא מרשים ביותר. לאחר הלידה, היילוד יונק בעזרת רפלקס המציצה והבליעה בתיאום עם הנשימה3-1. בגיל חודש עד חודשיים, יש שיפור בתיאום בין הנשימה לאכילה עם פחות השתנקויות. בגיל שלושה עד חמישה חודשים, יש שליטה טובה על הראש עם תגובות מציצה ונשיכה יעילה ורצונית והתחלת תנועה מכוונת בלסת. רפלקס ההקאה נסוג מקדמת החיך הקשה אל החיך הרך. התינוק מסוגל להושיט את ידיו לבקבוק ולומד להחזיקו בכוחות עצמו.
בגיל שישה חודשים התינוק ילמד לגרוף מרקם רך או מעוך מכפית ולתמרן את המזון בחלל הפה. הוא יבצע תנועות מכוונות בלסת ((munching, יכין את גוש המזון בעזרת הלשון לבליעה, תוך תיאום עם הנשימה ויגלה רצון להאכלה עצמית על ידי הכנסת היד לפה. התינוק, אשר עד גיל חצי שנה היה תלוי בצורה מוחלטת בהוריו והיה בקשר סימביוטי עם אמו, מגלה ניצנים ראשונים של עצמאות ואת היותו ישות נפרדת מאמו.
בגיל שישה-שבעה חודשים התינוק מסוגל לכרסם ולמוסס ביסקוויט ויכול לשבת ביציבות או עם תמיכה בכיסא אוכל. התינוק לומד להכיר מרקמים וטעמים חדשים של מזון, להעביר את האוכל מצד לצד ולעבד את המזון בחלל הפה בעזרת הלשון והשיניים לגוש רך המוכן לבליעה. בגיל שבעה חודשים הוא מסתדר עם מרקמים נימוחים כמו ירקות מבושלים ופירות מרוסקים במעבד מזון. בגיל שישה-שמונה חודשים ניתן להגיש לתינוק כוס שתייה. התינוק לומד תוך כדי התנסות "לשאוב" מהכוס את השתייה.
בתחילה, תוך איבוד רב של נוזל, אך במהרה הוא רוכש שליטה טובה ולומד לארגן את שפתיו על שולי הכוס ולגמוע את הנוזל. בימים הראשונים עלול להיות שיעול קל אשר ייעלם בתוך זמן קצר בעקבות ההתנסויות החוזרות ורכישת שליטה טובה יותר בארגון תנועות הפה, הבליעה והנשימה בזמן השתייה. בגיל שמונה-תשעה חודשים ניתן לתת לפעוט להביא לפה מוצקים רכים. התינוק חסר השיניים ילעס בתנועות לעיסה סיבוביות מזון רך. חשיפת הפעוט החסר שיניים אך המפותח מוטורית למזונות רכים או נימוחים אינה מסוכן ודחיית ההתנסות עלולה לעכב רכישת מיומנויות אכילה.
מגיל תשעה חודשים עד גיל שנה, התינוק מגלה יכולת אכילה עצמאית תוך עזרה והכוונה של ההורה כשהוא הולך ומשתפר במיומנויות הנגיסה, הלעיסה והבליעה. בתחילה, יביא את האוכל לפיו בעזרת ידיו ובמקביל יסתייע באמו באכילה מכפית. לקראת גיל שנה, התינוק ישתה מכוס עם קיבוע של השפה התחתונה.
רוב הפעוטות עד גיל שנה ירכשו מיומנות של שתייה מכוס. בשנה השנייה לחיים הפעוט ילמד להאכיל את עצמו עם כפית וילמד לעבד מספר מרקמים כמו מוצק ונוזל בבת אחת. התבססות השליטה באכילה תחזק את עצמאותו ועצמיותו. ההתקדמות תהיה מהירה וכל התנסות תתרום לשיפור מיומנויות האכילה. במקביל להתקדמות במיומנויות האכילה, חל שיפור במוטוריקה של הדיבור, בהיגוי וברכישת השפה. העדר חשיפה והתנסות בשלב ההתפתחות המתאים יגרמו לקשיים ברכישת מיומנויות אכילה כמו שתייה מכוס או אכילה מכפית במועד מאוחר יותר ואף לאיחור בדיבור5-1.
בעיות אכילה בדרגות חומרה קלות מדווחות בשיעור של 25 אחוז מהפעוטות הבריאים. בעיות אכילה חמורות מדווחות בשיעור של שלושה עד עשרה אחוזים מהפעוטות, בשיעור של עשרה אחוזים עד 49 אחוז מהפגים, ובשיעור בולט של 26 עד 90 אחוז בפעוטות עם ליקוי נוירולוגי ההתפתחותי וצרכים מיוחדים7.
תלונות ותסמינים שכיחים
תלונות ותסמינים שכיחים הם פליטות והקאות, יניקה לא רציפה ולא מתואמת עם הנשימה, קשיים בנגיסה, בלעיסה ובבליעה, השתנקות באכילה, קושי בתיאום מוטורי וקשיים תחושתיים בפה ובלוע, קושי במעבר ממאכלים נוזליים לחצי-מוצקים ולמוצקים. קשיים אלה עלולים לגרום בפעוט לסרבנות ולמיעוט אכילה, להרגלי אכילה קלוקלים, לבררנות במרקמים ובטעמים, לאגירת אוכל בפה, להעלאת גירה. התגובה של ההורים יכולה להיות האכלה בשינה, האכלה בהסחות ובכפייה ולמצב שבו האוכל והאכלה גורמים לתסכול הדדי ומהווים מרכיב מרכזי בסדר היום. כל אחד מהתלונות הנ"ל עלול להיות מלווה גם בחוסר שגשוג9-6.
סיבות לבעיות אכילה בפעוטות
כמעט כל מחלה בילדות, מולדת או נרכשת, יכולה להתבטא בבעיית אכילה או באיחור בשגשוג. בעיות אכילה ואיחור בשגשוג יכולים לנבוע מסיבות גופניות, תזונתיות, התנהגותיות, נפשיות וסביבתיות.
ברוב החולים אפשר לאתר יותר מגורם אחד לבעיית אכילה ובגלל המורכבות יש יתרון לטיפול של צוות רב מקצועי (צר"מ) על רופא הילדים הראשוני.
ניתוח הסיבות להפניית פעוטות למרכז שלישוני המטפל בבעיות אכילה הראה כי שישה אחוזים מהפעוטות היו בריאים, ל-77 אחוז היו בעיות במערכת העיכול ו-17 אחוז היו ילדים עם צרכים מיוחדים ונכויות וכמעט לכולם היו בעיות התנהגותיות נלוות7.
המחקר על בעיות אכילה בילדות נתקל בקשיים אבחנתיים וקונספטואליים. הבלבול נובע ממורכבות של יותר מסיבה אחת לבעיות האכילה ויחסי הגומלין המורכבים בין גורמים ביולוגיים לסביבה8.
במחקר על 770 פעוטות שהופנו למרכז שלישוני המטפל בבעיות אכילה בילדים, ניסו לסווג את הבעיות לגורמים גופניים, אוראליים והתנהגותיים. האספקטים האוראליים כללו בעיקר מקרים של בעיות בליעה שמקורם בבעיות של הפה, הלוע או והוושט. מחלת החזר הוושט הייתה סיבה שכיחה מאוד לבעיות אכילה בתינוקות במחקר.
השיפור בטיפול ביחידות לטיפול נמרץ והפגיות והעלייה בהישרדות של תינוקות עם פגות קיצונית, מומי לב קשים ומחלות מולדות או נרכשות קשות, העלו משמעותית את השיעור הגבוה של בעיות אכילה בתינוקות. שכיחות בעיות אכילה בתינוקות עם משקל לידה נמוך או עם עיכוב בגדילה התוך רחמית הוא גדול יחסית. בעיות אכילה מסיבות גופניות שכיחות יותר בפעוטות עד גיל שנתיים וסיבות התנהגותיות שכיחות יותר מעל גיל שנתיים8. לעתים קרובות מדי גורמים לאם רגשות אשם, כיוון שמתייחסים ליחסי אם-ילד כגורמים לבעיית האכילה של הפעוט, כשלמעשה הסיבה היא גופנית8.
בעיות אכילה בפעוטות בריאים
בעיות אכילה שכיחות גם בילדים בריאים הגדלים ומתפתחים היטב. האכילה התקינה של פעוטות כרוכה במעבר מהתלות בהורים לאכילה עצמאית. בררנות מסוימת באכילה שכיחה אצל פעוטות ועידוד מתאים יביא להתנסות ולהרחבת מגוון המזונות. עם זאת, חלק מהילדים נצמד בעקשנות לתפריט המצומצם. המשך האכילה הבררנית עלול לנבוע מהעדר חשיפה למרקמים ולטעמים חדשים, מאלרגיה למזונות, מהחזר לוושט, מניסיון קודם לא מוצלח עם מזון מסוים או עקב בעיות תחושתיות אצל הילד. הפעוט מגיל שנתיים אוכל פחות, פעיל יותר ומאבד את המראה ה"מרופד" של גיל הינקות.
ההורים הסובלים מדאגת יתר משוכנעים כי לילדם "מראה חולני" וכתגובה עלולים להאכילו בניגוד לרצונו ולגרום לבעיית אכילה ולהרגלי אכילה לא תקינים. התייחסות נכונה לאיתותים של רעב ושובע, עידוד התנסות במרקמים ובטעמים חדשים וכיבוד רצונות הילד אך תוך הצבת גבולות, ימנעו בעיות אכילה בפעוטות בריאים. אכילה ליד שולחן האוכל יחד עם המשפחה ובנסיבות חברתיות תסייע בהתפתחות הרגלי אכילה תקינים7,9.
בעיות אכילה בפעוטות עם מחלה גופנית
כמעט כל מחלה המתוארת בספרי רפואת ילדים עלולה להתבטא בבעיות אכילה או בחוסר שגשוג, אך הן שכיחות במיוחד בפעוטות עם מחלות כרוניות כמו מחלת ריאה כרונית, אסתמה, לייפת כיסתית, מחלות כליות כרוניות, מחלות כבד כרוניות, מומי לב, מחלות של מערכת העצבים המרכזית, חסר חיסוני וקבוצה בולטת במיוחד מחלות דרכי העיכול. הצרכים הקלוריים של ילדים אלה גדולים משל ילדים בריאים אך תאבונם לרוב לקוי7.
אף "מחלות קלות" יכולה לפגוע בתיאבון ולגרום לבעיית אכילה כגון: דלקות אוזניים, זיהומים בדרכי הנשימה, שלשולים ועצירות. מאבקי שליטה בין הילד המנסה להימנע מאי נוחות וכאב, או המתקשה לאכול להוריו הכופים עליו לאכול, מהווים מנגנון בכל בעיית אכילה אורגנית. הסרבנות עלולה להתבטא בנעילת הפה, בבכי, ביריקה ובהקאת המזון. פעוטות אלה לעתים קרובות נתונים ללחץ, לכפייה ולמאבקים בארוחה המחמירים את בעיית האכילה. לשיפור האכילה יש לטפל במחלת הילד ויש לשפר את דפוסי ההאכלה של ההורים7,9.
מחלות דרכי העיכול עלולות לגרום לכאב, לאי נוחות, לדיכוי תיאבון ולבעיית אכילה. בעיות אכילה שכיחות במצבים של קשיי בליעה, מחלת החזר הוושט, אלרגיה למזונות, שאיפת תוכן קיבה לריאות, עצירות, כרסת, בעיות בתנועתיות המעי, מחלת הירשפרונג ותסמונת המעי הקצר.
קשיי בליעה יכולים להיות על רקע מולד, נרכש או תפקודי ויכולים לנבוע משלבים שונים בעיכול, שלב הטרום פה, שלב הפה, שלב הלוע או שלב הוושט והמעי7.
שלב הטרום פה - שלב שבו הפעוט מביא לידיעת הוריו את תחושת הרעב שלו. מרכז הרעב והשובע בהיפותלמוס מושפע מאותות שונים הורמונליים ועצביים, הקיבה הריקה מפרישה את הורמון הגרלין המעורר תחושת רעב, והורמון הלפטין המופרש מרקמת השומן משדר שובע. גורמי דלקת שונים כמו הקכקטין מפחיתים את התיאבון.
התיאבון מושפע על ידי שורה של תרופות כמו מגסטרול, ציפרוהפטידין, סטרואידים המגבירים תיאבון ואמפטמינים המפחיתים אותו. מנגנוני הרעב והשובע בתינוקות ובפעוטות אינם מובנים מספיק. קיים רושם כי לחלק מהם יש תחושת רעב מופחתת, אשר אינה מאפשרת צריכה קלורית מספקת לצורכי הגדילה התקינה, אך לא נמצאה עדות לבעיה במערכת העיכול, ללקות הורמונלית או עצבית. סירוב למזון יכול לנבוע מתיאבון ירוד, לקות תחושתית, לקות במיומנות אכילה או מאי נוחות וכאב באכילה. הבנה לא נכונה של איתותי הרעב והשובע של התינוק והאכלה בכוח יגרמו לסרבנות אכילה9.
שלב הפה - שלב שבו המזון הופך בפה לגוש המוכן לבליעה. מבנה הפה של התינוק מותאם ליניקה ומתאפיין בלסת קטנה, לשון גדולה ולחיים מרופדות. בזמן היניקה, השפתיים מקיפות את הפטמה, הלשון נדחפת כנגד הלוע ויוצרת חלל עם תת לחץ. כוח יניקה של 150 מיליליטר כספית נוצר בזמן ירידת הלסת התחתונה והלשון. נפח החלב הנשאב בכל יניקה הוא 0.2 מ"ל.
התינוק הבריא שואב כ-60 מ"ל חלב ב-300 יניקות בחמש דקות. התינוק הבשל יודע להתאים את קצב הבליעה לקצב זרימת החלב בהתאם לגודל החור בפטמה. חור הפטמה עלול להיות קריטי בפג או בתינוק הפגוע נוירולוגית, היונקים בכוח חלש ומתקשים להתאים את קצב הבליעה והנשימה לקצב הזרימה המוגבר או המופחת של החלב. המצב משתפר החל מהשבוע ה-34 להריון עם התקדמות הבשלות של הפג.
תינוקות ופעוטות עם בעיות תחושה ותיאום בשל מומים בחלל הפה כמו שפה ו/או חיך שסועים, חיך גבוה, לשון גדולה ולסת קטנה או הפרעה נוירולוגית עם חולשת שרירים, עלולים לסבול מקשיים בתפקוד הפה (נגיסה, לעיסה, יצירת גוש המזון ובליעה)9.
שלב הלוע - מתחיל במגע של גוש המזון בשקדים ובלוע, ממשיך בסגירת המעבר לאף על ידי החיך הרך והלוע העליון, בהתרוממות הלרינקס, בסגירת מיתרי הקול, בפתיחת סוגר הוושט העליון ובהופעת גל התכווצות בלוע המעביר את גוש המזון לוושט בתיאום עם הנשימה. הלרינקס ממוקם בתינוקות גבוה מול חוליה צווארית, ראשונה עד שלישית, מה שמאפשר לוולום, ללשון ולאפיגלוטיס להיות בקרבה ולהפרדה תפקודית של נתיבי האוויר והוושט.
הסיכון לשאיפת מזון עולה בגיל שנתיים בשל תפקוד לא בשל של הלרינקס הממוקם נמוך יותר ומופרד פחות טוב מהוושט. במידה שהנשימה אינה מפסיקה בזמן מעבר המזון בלוע, או אם אין הפרדה אנטומית בין בית בליעה לנתיב האוויר (לדוגמה, בשל נצור מולד בין הוושט לקנה), קיימת סכנה של שאיפת מזון לריאות. באכלזיה לא תהיה הרפיה של סוגר הוושט העליון והמזון התקוע בלוע עלול להישאף לריאות. התיאום בין הנשימה לבליעה "מסובך" יותר בתינוקות הנושמים מהר.
התינוק מאט את קצב הנשימה בזמן היניקה והבליעה, מצב שעלול לגרום לחוסר חמצן בתינוק עם מחלת ריאות או מחלת לב. הפג מפסיק לנשום לשניות עד לסיום הבליעה. ליקויים נוירולוגיים או החזר ושטי עלולים לפגוע במנגנוני הגנה בלוע ובלרינקס מפני שאיפת מזון לריאות. מומים מולדים בלוע ובלרינקס עלולים לגרום לדיספגיה ולשאיפת מזון לריאות כמו תנועתיות לקויה של הלוע7,9.
שלב הוושט - בזמן הבליעה סוגר הוושט העליון נפתח ומאפשר את מעבר גוש המזון בוושט בגל התכווצויות דרך הסוגר הוושט התחתון לקיבה. בעיות אנטומיות ותפקודיות של הוושט, כגון מצב לאחר תיקון היצרות או אטימות הוושט, מחלת החזר הוושט עם אזופגיטיס, עלולים לגרום לכאב בזמן האכילה ולסרבנות אכילה7,9.
שלב המעי - לאחר פירוק מכאני וכימי של גוש המזון, המזון עובר בהדרגה לתריסריון להמשך העיכול ולספיגה במעי הדק. בעיות מבניות או תפקודיות בקיבה ובמעי, מצבים של התרוקנות איטית של הקיבה או התרוקנות מהירה (dumping syndrome) עלולים לגרום לסרבנות אכילה7,9.
פעוטות עם צרכים מיוחדים
פעוטות אלה סובלים לעתים קרובות מבעיות תקשורת סביב האכילה בגלל לקות בראייה, בשמיעה, בדיבור, בתחושה ובתנועה. ילדים עם שיתוק מוחין סובלים מבעיות תחושה, מירידה בחוש הטעם והריח ומבעיות תנועה ולכן מחוסר יכולת לאכילה עצמאית, מיומנויות אכילה והרגלי אכילה בלתי תקינים, אכילה בררנית ואי רצון לאכול. בנוסף, פעוטות אלה עלולים לסבול מחסך רגשי, דחייה וסביבה קשה. אבחון בעיות התחושה (ירידה בתחושה או תחושתיות יתר), אבחון המגבלות המוטוריות כמו גם התייחסות לגורמים הנפשיים והחברתיים, חיוניים להצלחת הטיפול בפעוטות אלה7.
פעוטות עם איחור התפתחותי
בעיית אכילה שכיחות בפעוטות עם איחור התפתחותי ותסמונות גנטיות כגון דאון, טרנר, נונן, אנג'למן, פיאר-רובין, דיסאוטונומיה משפחתית, ויליאמס ואברציות כרומוזומליות. לפעוטות אלה יש קשיים במציצה, בנגיסה, בתנועות הלשון, בטונוס השרירים וסיכון יתר להשתנקות ושאיפת המזון לריאות. האכלתם מתסכלת, מעוררת חרדה ואף מלווה לעתים ברגשות דחייה מודחקים או גלויים לילד. שכן ההאכלה הממושכת והאכילה צורכים אנרגיה רבה. תינוקות אלה עלולים לסבול מתת תזונה המצריכה הזנה באמצעות צינור הזנה דרך הוושט או הקיבה. בפעוטות המוזנים באמצעות צינור הזנה, יש חשיבות להמשך חשיפה לטעמים ולמרקמים דרך הפה, כדי לשמר את מיומנויות האכילה, כדי לקדם את הדיבור וכדי לאפשר גמילה קלה יותר מצינור ההזנה בעתיד7.
הערכה ואבחון הפעוט עם בעיית אכילה
צוות רב מקצועי הוא הדבר הנכון ביותר לאבחון, להערכת צורכי הפעוט ולקביעת תכנית טיפולית. מחקר מוושינגטון על ילדים עם מוגבלויות הראה כי צוות רב מקצועי הביא לשיפור האכילה והשגשוג וצמצם תחלואה ואשפוזים. הצוות כלל קלינאי תקשורת, מרפאה בעיסוק, פסיכולוג, תזונאית, רופא ילדים ומומחים שונים לפי הצורך.
אנמנזה תזונתית - צריכה להתייחס להיסטוריה התזונתית החל מהלידה, לתפריט היומי, לסדר יום בארוחות, למשך הארוחה, לחשיפה לטעמים ולמרקמים ולתנוחה בארוחה. משך ארוחה מעל לחצי שעה בפעוט בריא מצביע על קשיי אכילה על רקע התנהגותי. לעומת זאת, בפעוטות עם בעיות רפואיות, הימשכות הארוחה נובעת מקושי על רקע אורגני. הערכה התזונתית צריכה לתת תשובה האם הצריכה קלורית מספיקה לצרכים המטבוליים של הפעוט.
היסטוריה רפואית - יש לברר עבר של דלקות ריאה חוזרות כרמז לאירועים של שאיפת מזון לריאות וסטרידור בארוחה כסימן לבעיה בגלוטיס או בסובגלוטיס. העדר תסמינים גלויים של בעיית בליעה אינם שוללים בעיית בליעה סמויה במיוחד בפעוטות עם מחלת ריאות. נחירות והפרעה חסימתית בשינה כסימן להגדלת שקדים ופוליפים. דחייה של מזונות מסוימים יכולה לנבוע מאלרגיה למזונות או לרמוז למחלה מטבולית.
פגים ותינוקות עם מחלות של מערכת העיכול או לאחר אשפוז ביחידות לטיפול נמרץ וחוויות שליליות לחלל הפה, הלוע, הוושט והקנה מהנשמה, מצנרור ומפיום הקנה, משאבות והזנת זונדה, מניתוחים, חבלות וטיפולי שיניים, סובלים מבעיות אכילה זמן רב לאחר האירוע הטראומתי בשל חוסר התנסות באכילה או מרגישות יתר לחלל הפה והלוע. תלונה המתפרשת על פניה כתפקודית, כמו הכנסת היד לפה לגירוי להקאה, עלולה להיות גופנית ובאה להקל על תחושת אי נוחות בבליעה. מקרים אלה יש להמשיך לברר על ידי הדמיה או אנדוסקופיה. הערכה פסיכולוגית בתהליך האבחון חשובה לזיהוי הגורמים ההתנהגותיים והמשפחתיים התורמים או המחמירים את בעיית האכילה האורגנית9-7.
תצפית אכילה - תתבצע על ידי מרפאה בעיסוק, קלינאית תקשורת, פסיכולוג רופא או אחות. התצפית מספקת מידע רב על ההיבט הגופני של האכילה כמו בעיית הבליעה, אך גם על ההיבטים ההתנהגותיים של האכילה. צפייה בביטויים התנהגותיים של הפעוט בזמן הארוחה כמו הטיית הראש, יריקה, זריקת המזון ואי שקט או תופעות שליליות של המטפל כמו האכלה בכוח, הסחות, שכנוע או חוסר עקביות, ילמדו אותנו רבות. ניתן ללמוד על יחסי אם-ילד מחילופי המבט, מטון הדיבור, מהמגע ומהרגש שבין ההורה לפעוט. ההבנה האם התופעה ההתנהגותית הבעייתית היא ראשונית או משנית חיונית לתכנון המשך הבירור והטיפול.
מרפאה בעיסוק או קלינאית תקשורת יבחנו את תנוחת האכילה, הטונוס, מבנה ותפקוד הפה, הרצון לאכול, יעילות וקצב האכילה. מתן מענה לשאלות בתצפית האכילה, כגון: האם המציצה ותנועות הלשון והלסת יעילות; האם הבליעה והנשימה מתואמות; האם יש ריור יתר; אובדן מזון מהפה; הקאה או שיעול בזמן האכילה; יכול לכוון אותנו לאבחון בעיה מבנית או בעיה נוירולוגית. מאחר שהדיבור והאכילה כרוכים בהפעלת אותם שרירים, שימת לב להפקת הדיבור וגוון הקול תסייע בהבנת בעיית האכילה.
בדיקה גופנית - יש לבדוק את מבנה הפה ולשלול לשון קשורה, לשון גדולה ושפה וחיך שסועים ולהשלים כמובן בדיקה גופנית קפדנית. ההיסטוריה הרפואית יחד עם הבדיקה הגופנית יכוונו אותנו לבירור המעבדתי ולבדיקות העזר הנדרשות, לכן אין מקום לביצוע "בדיקות מעבדה שגרתיות" שאינן מכוונות7,9
בדיקות עזר - צילום בריום נותן מענה לבעיות מבניות במערכת העיכול (כגון: היצרות, נצור, גושים ומלרוטציה). הבדיקה הוידיאופלורוסקופית תעזור באבחון בעיות תפקודיות של מנגנון הבליעה. בדיקה פיברואופטית גמישה של הלוע והגרון בזמן דיבור או בליעה תשלים את הבדיקה המבנית והתפקודית ותאפשר לאבחן שאיפה של הפרשות. בדיקה אנדוסקופית ייחודית של הלוע תלמד על התחושה ועל מנגנוני ההגנה של הלוע והגרון בזמן בליעה על ידי נשיפת אוויר על האריתונואידים והאפיגלוטיס וצפייה בסגירת מעבר האוויר לקנה ובליעה בטוחה.
בדיקה פיברואופטית קשיחה תשלים את הבדיקה הפיברואופטית הגמישה לצפייה ולשלילת מומים בגרון. בדיקת אנדוסקופיה של מערכת העיכול חיונית לבירור היצרויות, שסעים, דלקת, כיב וארוזיות בוושט או בקיבה. בדיקת MRI של המוח, גזע המוח, בסיס הגולגולת וחוט השדרה חיונית בחשד לגידול או למחלה במערכת העצבים המרכזית או במקרים של מעורבות עצבי הגולגולת (5, 7, 9, 10, 12) הקשורים באכילה ובבליעה (לדוגמה, (Arnold-Chiari malformation. בדיקת MRI/CT של בית חזה תעשה במקרים של סטרידור וקשיי בליעה בחשד לגידול, בחשד למחלת ריאה כרונית בשל שאיפה לראות או בחשד ל-vascular ring/sling9.
טיפול בבעיות אכילה
בחלק מהפעוטות עם בעיית אכילה על רקע אורגני, אבחון וטיפול בבעיה הגופנית יפתרו את בעיית האכילה, אך יש להדגיש כי ברוב המקרים האורגניים, חייב הרופא להתייחס גם למרכיב ההתנהגותי וב"התניות הקלוקלות" שהתקבעו בפעוט, וטוב שייעזר בפסיכולוג או בפסיכיאטר ילדים. מאחר שהגבלנו את הדיון במאמר לפן האורגני, לא נרחיב לגבי הגישות ושיטות הטיפול הנפשי וההתנהגותי. התערבות טיפולית של מרפאה בעיסוק או קלינאית תקשורת תכלול תרגילים לגירוי תחושתי בפה ולחיזוק שרירי הבליעה, שינויים במרקם, בטעם, בחום המזון, התאמת כלי האוכל או התנוחה בזמן הארוחה וסידור זמני הארוחות.
הפעוט עשוי להתקדם באכילה בכוחות עצמו ובדרכו, למרות ליקוי מבני או קיפוח נוירולוגי. למרבה הצער, חלק מהפעוטות סובלים מלקות אנטומית או נוירולוגית, שאינה מאפשרת אכילה בטוחה דרך הפה ומחייבת התקנת צינור הזנה לקיבה. למרות שאין למהר בהתקנת צינור הזנה לקיבה, במקרים אלה יש לשקול את היתרון הרגשי של אכילה דרך הפה כנגד הסיכון של שאיפת מזון לריאות.
הורים נתונים ללחץ חברתי ושל אנשי מקצוע לאכילה דרך הפה תוך התעלמות מההתעסקות הממושכת באכילה והעדר זמן למשחק ולפעילות חיונית אחרת או אף התעלמות מסכנת ההשתנקות ומשאיפת מזון לריאות. במקרים אלה יש לעזור להורים להגיע להחלטה הנכונה, כי טובת הילד מחייבת הזנה באמצעות צינור הזנה. במקרים אלה, יש לשמר מיומנויות אכילה על ידי גרייה של הפה וטעימות למניעת רגישות יתר בחלל הפה להקל על גמילה עתידית, לשמירה על בריאות השן ולמענה לצרכים הרגשיים של האם והפעוט.
הערכה תקופתית חוזרת של הסיכון מול הסיכוי של האכילה דרך הפה חיונית בשל שינויים תפקודיים ואנטומיים החלים עם הזמן בבליעה ובמהלך המחלה הגופנית. ההערכה של בטיחות האכילה דרך הפה צריכה לכלול את מנגנון הבליעה והערכה של מצב הריאות כולל רוויון החמצן, צילום חזה, טומוגרפיה של בית החזה ותפקודי ריאה.
ההחלטה מתי להתחיל טיפול התנהגותי לקידום הזנה דרך הפה בפעוט המוזן בצינור תלויה בשלב ההתפתחותי ובמצב הבריאותי של הפעוט. אין להמעיט בחשיבות הצרכים החברתיים והתפתחותיים של הפעוט בארוחה בנוסף לדאגה לצרכיו התזונתיים בין דרך הפה או באמצעות צינור הזנה9.
הטיפול הכוללני בפעוט עם בעיית אכילה טוב שיעשה בצוות, כשהרופא יעסוק בבירור ובטיפול בבעיה הרפואית הראשונית, הדיאטנית תיחשב את הצרכים הקלוריים ותתאים את סדר היום באכילה והתפריט, המרפאה בעיסוק תבדוק את מיומנות האכילה ותתאים את המזון מבחינת הטעם, טמפרטורת המזון, המרקם וכלי האוכל, והפסיכולוג יטפל באספקטים ההתנהגותיים של האכילה, בחרדה ובתסכול של ההורה והפעוט ובהרגשת אי היכולת של ההורים בתפקידם הבסיסי ביותר, הזנת ילדם7.
לסיכום, בירור וטיפול במקצועיות, באמפתיה, תוך בניית יחסי אמון ועבודת צוות, יעזרו להורים להתגבר על בעיית האכילה של ילדם.
ד"ר דוד שטייר, ד"ר ישי חיימי כהן, ד"ר טל אידליץ מרכוס, ד"ר מירי קרן, ד"ר אברהם זכריה, המרפאה לבעיות אכילה והאכלה בגיל הרך-FTT, היחידה לאשפוז יום ילדים מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל |