מעבר לאין אונות

ידוע כי גברים עם מחלה וסקולרית בעורקים הכליליים, המוחיים או הפריפריים מצויים בסיכון גבוה לסבול מהפרעה בזיקפה. כמו כן, ממצאים מהשנים האחרונות מצביעים על קשר חזק בין הפרעה בזיקפה ובעיה תפקודית של אנדותל כלי הדם.

הפרעה בזיקפה (Erectile dysfunction) מוגדרת כחוסר יכולת קבועה להשיג או לשמור על זיקפה מספקת הדרושה להשגת ביצוע מיני מספק. נאספות יותר ויותר עדויות המורות כי הפרעה בזיקפה הינה סימפטום למצב פתולוגי בסיסי אשר משפיע על עצבים וכלי דם.

למרות העלייה במודעות לבעיה, הרי שהפרעה בזיקפה הינה מצב בו הצוות הרפואי אינו מאבחן ואינו מטפל במידה מספקת. לתפקוד מיני ירוד השפעה רבה על איכות החיים ובכל זאת גברים רבים נמנעים מלדון בנושא זה עם הרופא המטפל בהם. במחקר אשר בדק 500 גברים בני למעלה מ-50 שנים, אשר פנו לאורולוג מסיבה שאינה הפרעה בזיקפה, 218 דווחו על הפרעה בזיקפה, ו-74 אחוז מהם היו נבוכים מכדי לדבר על כך עם הרופא. 82 אחוז מסרו כי היו רוצים שהרופא הראשוני שלהם יתחיל דיון בנושא1.

ההבנה כי יש קשר בין הפרעה בזיקפה ומחלה קרדיו-וסקולרית ברקע מביאה להסתכלות אחרת על הבעיה: עלינו להכיר בכך כי הפרעה בזיקפה איננה הפרעה מקומית שפירה בגניטליה אלא יכולה להוות סמן למחלה סיסטמית של כלי הדם.

מנתונים אשר התקבלו מסקר בריאות מארה"ב2, עולה כי ל-10 אחוז מהגברים בגילאים 18-59 שנים הפרעה בזיקפה. מחקר אחר הראה כי הבעיה קיימת ב-16 אחוז מהגברים בגילאים 20 - 75 שנים3.

הפרעה בזיקפה הינה בעיה שכיחה בכל הגילאים, אך נמצא כי שכיחותה עולה עם הגיל. בהתייחסות לגילאים נמצא כי שכיחות ההפרעה בזיקפה עומדת על 22 אחוז בגילאים 20-29 שנים ועולה לשכיחות של 49 אחוז בקרב גברים בגיל 70 עד 79 שנים4. עלייה בשכיחות הפרעה זו עם הגיל נצפתה במחקרים נוספים.

הסיבות להפרעה בזיקפה: פסיכוגנית, אורגנית או משולבת והיא יכולה לנבוע מבעיה בכל אחת מהמערכות המעורבות בזיקפה: רגשית, הורמונאלית, וסקולרית ושל המערכת הקוורנוזית.

בהפרעה בזיקפה על רקע אורגני נגרמת לרוב הבעיה מנזק אנדותליאלי והפרעה בזרימת הדם בפין. גורמי הסיכון להתפתחות הפרעה אורגנית דומים וחופפים לגורמי הסיכון להתפתחות מחלה קרדיו-וסקולרית. גורמי הסיכון הם: סוכרת, יתר ל"ד, הפרעה בפרופיל השומנים, השמנה ועישון5. הנזק האנדותליאלי הנגרם ממצבים אלו מביא לוזוקונסטריקציה, קרישי דם וטרשת, כאשר ההפרעה בזיקפה מהווה סימפטום לנזק הווסקולרי.

גורמים פיזיולוגיים

תפקוד מיני תקין דורש תהליך מורכב המערב גורמים ביולוגיים ופסיכולוגיים. זיקפה מושגת כתוצאה מצירוף של הפרשת נוירוטרנסמיטורים ותגובה תקינה של שריר חלק המביאים לעלייה בזרימת דם עורקית והעברת סיגנלים בין תאי האנדותל בסינוסים הקוורנוזיים ותאי השריר החלק. (NO (Nitric oxide המיוצר על ידי נוירונים ותאי אנדותל מתחיל סדרת תהליכים מולקולאריים המובילים להרפיה של תאי השריר החלק. תהליך זה חוסם את ההחזר הוורידי ומביא לזיקפה. פגיעה בכל אחד מהשלבים המרובים המובילים לזיקפה יכולה להביא להפרעה בזיקפה.

המצבים הקשורים להפרעה בזיקפה כוללים: תסמונת מטבולית, היפרפלזיה של הערמונית, מחלה קרדיו-וסקולרית, מצבים נוירו פתולוגיים של מערכת העצבים המרכזית (מחלת פרקינסון, אוטם מוחי), עישון, סוכרת והפרעות אנדוקריניות שונות הכוללות: היפוגונדיזם והיפרפרולקטינמיה. טרשת עורקים והפרעה בתפקוד האנדותל הקשורה בה, מתפתחת בכלי הדם בפין, כמו בכל כלי הדם בגוף; שני שליש ויותר מהגברים עם מחלה קורונרית סובלים מסימפטומים של הפרעה בזיקפה עוד לפני התחלת התסמינים הקורונריים. בחולים סוכרתיים הסיכון להפרעה בזיקפה עולה עם העלייה במשך הסוכרת ועם עלייה בערך של HbA1c. תרופות שונות יכולות לגרום או לתרום להפרעה בזיקפה במקרים רבים (טבלה מספר 1).



הקשר בין הפרעה בזיקפה, בעיות קרדיו-וסקולריות ובעיות מטבוליות

ההוכחה כי בקיום גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים יש עלייה בסיכון להפרעה בזיקפה באה ממספר מחקרים אשר בדקו את הנושא במספר גדול של גברים. מחקר ה-MALES דגם 27,839 גברים בגילאים 20-75 ממספר מדינות אירופאיות ומאמריקה הצפונית, התיכונה והדרומית. מחקר זה הראה כי שכיחות ההפרעה בזיקפה בקרב גברים ללא גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים נמוכה באופן משמעותי משכיחות הבעיה בקרב גברים עם גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים3,6. תוצאות דומות התקבלו ממחקר אשר דגם גברים מצרפת אשר פנו לרופא לקבלת טיפול ליתר לחץ דם או סוכרת. בקרב גברים אלה, שכיחות ההפרעה בזיקפה הייתה 61 אחוז ו-69 אחוז בהתאמה7.

בגברים עם סוכרת ויתר ל"ד שכיחות ההפרעה הייתה 77 אחוז. בנוסף, מספר דיווחים הצביעו על עלייה בשכיחות הפרעה בזיקפה בקרב גברים עם התסמונת המטבולית בהשוואה לגברים בריאים. ממצא זה אינו מפתיע שכן התסמונת המטבולית מאופיינת על ידי אשכול של גורמי סיכון למחלות קרדיו-וסקולריות כמו השמנה בטנית, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, תנגודת לאינסולין והפרעה במטבוליזם הפחמימות8.

כאמור, שכיחות ההפרעה בזיקפה גבוהה יותר בקרב גברים עם גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים. אך ניתן לומר גם ההיפך: לגברים עם הפרעה בזיקפה יש בשכיחות גבוהה גורמי סיכון למחלות קרדיו-וסקולריות, יותר מלגברים ללא הפרעה בזיקפה. מחקר ה-MALES הדגים כי שכיחות גורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים גבוהה יותר בקרב גברים עם הפרעה בזיקפה בהשוואה לגברים ללא הפרעה בזיקפה3.

מעניין לציין כי במעקב בן 30 חודשים במחקר ה-MALES נמצא, כי חלה עלייה משמעותית בשכיחות הדיווח העצמי על סוכרת ויתר לחץ דם בגברים עם הפרעה בזיקפה יחסית לדיווחם בראיון הראשון. עוד מדווח כי שכיחות יתר ל"ד בקרב גברים עם הפרעה בזיקפה הינה של 41 אחוז בהשוואה ל- 19 אחוז בגברים ללא הפרעה בזיקפה9. כמו כן, שכיחות הסוכרת בקרב גברים עם בעיה בזיקפה גבוהה יותר בהשוואה לגברים ללא הפרעה בזיקפה (20 אחוז לעומת 7.5 אחוז)10. עלייה בשכיחות התסמונת המטבולית ותנגודת לאינסולין (אשר מהווה את הבסיס להתפתחות התסמונת) הודגמה בקרב גברים עם הפרעה בזיקפה לעומת האוכלוסייה הכללית.

הפרעה בזיקפה כסמן קליני למחלה קרדיו-וסקולרית

הוצע, כי הפרעה בזיקפה נובעת מבעיה בתפקוד וסקולרי בפין וכי הדבר מהווה אינדיקציה לקיום מחלה קרדיו-וסקולרית כללית. ההשערה היא כי הפרעה בזיקפה הינה ביטוי של מחלה מפושטת של כלי הדם והביטוי הראשון של הבעיה הווסקולרית מתבטא בחסימה וסקולרית באיברים עם כלי דם קטנים (כמו הפין), לפני ההתבטאות באיברים המקבלים את אספקת הדם שלהם מכלי דם גדולים יותר, כמו הלב11.

בהתאם למחשבה זו, ניתן לראות בהפרעה בזיקפה סמן קליני מקדים למחלות כלי דם אחרות כמו: מחלה קורונרית ואוטם מוחי. במעקב ארוך טווח בקרב גברים עם הפרעה בזיקפה נמצאה עלייה בסיכון למאורעות קרדיו-וסקולריים12. במחקר בו בוצעה אנגיוגרפיה לגברים עם הפרעה בזיקפה, נמצא כי ל-19 אחוז מחלה קורונרית אסימפטומטית13.

כאשר נבדקו רמות אינדיקטורים ביוכימיים לשפעול תאי האנדותל (המהווה את האירוע הראשון בתהליך הטרשתי) נמצאו רמות גבוהות של האינדיקטורים הללו בגברים עם הפרעה בזיקפה לעומת גברים ללא הפרעה זו14. לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות במדדים שונים של תפקוד אנדותליאלי. התוצאות הללו מצביעות על דיספונקציה אנדותליאלית בגברים עם הפרעה בזיקפה, ולפיכך יש עלייה בסיכון הקרדיו-וסקולרי, הקיימת עוד לפני הופעת שינויים ברורים במדדים של זרימת הדם.

הערכה של הפרעה בזיקפה

אנמנזה: מאורעות היכולים לפגוע בתפקוד וסקולרי או עצבי באגן (טראומה, ניתוחים או הקרנות). תסמינים המרמזים על הגדלה של בלוטת הערמונית. שימוש בתרופות, סמים ואלכוהול. הפרעה הדרגתית ופרוגרסיבית מרמזת על אטיולוגיה אורגנית. הפרעה חריפה יכולה להעיד על בעיות רגשיות. בטבלה מספר 1 מפורטות התרופות העלולות לגרום להפרעה בזיקפה.

בדיקה גופנית: סימני היפוגונדיזם, בדיקה רקטלית, דפקים פריפריים.

מעבדה: רמת טסטוסטרון ולפי הצורך פרולקטין ו-LH. יש מקום לבדיקות כלליות: רמת סוכר, ספירת דם, פרופיל שומנים ותפקודי כליה.

הערכה וסקולרית: אינה מומלצת כבדיקת שגרה.

האסטרטגיות לטיפול בהפרעה בזיקפה

הגישה הטיפולית המומלצת על ידי האיגוד האורולוגי האמריקאי והאירופי הינה שימוש בתרופות פומיות כטיפול הקו הראשון. זהו טיפול לא פולשני, קל למתן ובאופן כללי נסבל היטב. תרופות מקבוצת ה-phosphodiesterase type 5 (PDE-5) inhibitors הינן התרופות המועדפות לשימוש. יעילותן הקלינית הודגמה במספר מחקרים. בטבלה מספר 2 מובאים פרטים לגבי שלוש התרופות הקיימות מקבוצה זו.



בנוסף, קיימות אפשרויות טיפוליות נוספות כמו: זריקות של חומרים וזו-אקטיביים לפין (כדוגמת (alprostadil, טסטוסטרון, מכשירים (penile devices) לגברים אשר לא הגיבו לטיפול התרופתי או אינם יכולים ליטול תרופות אלו ופסיכותרפיה. יש נתונים הרומזים כי טיפול בבעיה הבסיסית כמו ירידה במשקל, פעילות גופנית, ירידה בדחק והפסקת עישון יכולים לשפר את חומרת ההפרעה.

Oral PDE-5 Inhibitors

ב-1998 אושר השימוש בתרופה הראשונה מקבוצה זו, sildenafil (Viagra), על ידי ה-FDA לטיפול בהפרעות זיקפה. מאז אושרו לטיפול שתי תרופות נוספות מקבוצה זו: vardenafil (Levitra), tadalafil (Cialis). שלוש התרופות הללו דומות במנגנון פעולתן וביעילותן. תרופות אלו משפרות את הזיקפה על ידי עלייה ברמת cGMP, המביאה להרפיה של תא שרירי חלק. מטה-אנליזה של 14 מחקרים אשר כללו 2,283 גברים15 הראתה כי הטיפול ב-sildenafil מעלה באופן משמעותי את שיעור הגברים אשר קיימו יחסי מין בהשוואה לקבוצת הביקורת (83 אחוז לעומת 45 אחוז). אין נתונים המצביעים על עליונות חד משמעית של תרופה אחת מקבוצה זו על האחרות.

בטבלה מספר 2 מפורטים ההבדלים בין התרופות. אין מחקרים טובים המשווים את התרופות זו לזו ויעילותן הוכחה באוכלוסיה הכללית כמו גם בקרב קבוצות מיוחדות כמו גברים עם סוכרת, פגיעה בעמוד השדרה, לאחר כריתת הערמונית ועוד. הסיבות לכישלון טיפולי רבות וכוללות: קשר בין בני הזוג, המחלה הבסיסית וסיבות הקשורות לתרופות עצמן. להצלחת הטיפול יש צורך בבחירה טובה של התרופה, מינון מיטבי ומעקב אחר יעילות הטיפול. הסיכוי להצלחה טיפולית בתרופה אחרת מהקבוצה בגבר אשר לא נהנה מתרופה ראשונה, לאחר ניסיון והסבר נוספים הינו של 40-55 אחוז. כך גם מטופל אשר לא הגיב לתרופה אחת יכול להגיב אחרת לתרופה שנייה. רוב תופעות הלוואי הקשורות לטיפול קלות ואינן מפריעות להמשך נטילת התרופה. נציין תופעות לוואי ייחודיות לתרופות הללו:

ירידה בשמיעה: עם או בלי הופעת טיניטוס או סחרחורת נמצאת בקשר ישיר בכל התרופות מקבוצה זו ותוארה במספר קטן של מטופלים. בשליש מהמקרים הירידה בשמיעה הייתה חד צדדית וזמנית. יש לזכור, כי יש עלייה בשכיחות הירידה בשמיעה עם הגיל.

Non-arteritic ischemic optic neuropathy (NAION): מתבטא כירידה אקוטית חד או דו צדדית בראיה. מצב זה הינו הסיבה השכיחה ביותר לנוירופטיה אופטית אקוטית באנשים מעל גיל 50 שנה. עד 2005 תוארו 43 מקרים של NAION בגברים אשר טופלו ב-PDE-5 inhibitors. לרוב המטופלים היו גורמי סיכון להתפתחות הבעיה ולפיכך תרומת התרופה להופעת הנוירופטיה האופטית אינה ברורה.

בטיחות הטיפול מבחינה לבבית: אין עלייה בשכיחות של אוטם לבבי או מקרי מוות במטופלים. כמו כן, גם בחולים עם מחלה לב קורונרית או אי ספיקת לב לא נצפתה החמרה באיסכמיה או בהמודינמיקה בזמן פעילות גופנית או במהלך צינטור לבבי.

אין לקחת תרופות אלו עם ניטרטים (פומיים, עוריים או במתן תוך ורידי).

יעילות הטיפול התרופתי בגברים עם הפרעה בזיקפה ובעיות רפואיות נוספות

סוכרת - הטיפול בהפרעה בזיקפה בגברים סוכרתיים מאתגר במיוחד. ההפרעה בזיקפה חמורה יותר ועמידה יותר לטיפול בקרב גברים סוכרתיים בהשוואה לגברים לא סוכרתיים. נמצא קשר בין רמה גבוהה של HbA1c, המבטא איזון גליקמי לא טוב ובין חומרת ההפרעה בזיקפה16. מחקר ה- MALES הראה כי גברים סוכרתיים עם הפרעה בזיקפה נטו לתאר את ההפרעה כקבועה והפסיקו את הטיפול התרופתי ב- sildenafil בשל יעילות נמוכה של התרופה בהשוואה לגברים לא סוכרתיים3. למרות הפרוגנוזה העגומה, מספר מחקרים הראו כי ל-vardenafil יעילות טובה בטיפול בגברים סוכרתיים17. למשל, בעבודה אשר בדקה את יעילות הטיפול בקרב 17,299 גברים אמריקאים, אשר ל-19.8 אחוז מהם הייתה סוכרת, בשלב postmarketing של התרופה, נמצא כי הטיפול ב-vardenafil הביא לשיפור במדדים שונים של פעילות מינית (חדירה וזיקפה) וכן 78.6 אחוז מהמטופלים הביעו את שביעות רצונם מהטיפול. שיפור במדדים הללו, כמו גם שביעות הרצון, היו באחוזים דומים לאלה של האוכלוסייה הכללית של המטופלים18.

יתר לחץ דם - יתר לחץ דם שכיח מאד בקרב גברים עם הפרעה בזיקפה. במחקר ה- 3MALES, 36 אחוז מהגברים דיווחו על יתר לחץ דם. יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון להפרעה בזיקפה וכן תרופות שונות לטיפול ביתר לחץ דם עלולות לגרום להפרעה בזיקפה לכשעצמן (טבלה מספר 1).

מטופלים רבים מקבלים טיפול במספר תרופות. יעילות vardenafil הוכחה בקרב גברים עם יתר ל"ד, כאשר ממוצע התרופות האנטי היפרטנסיביות היה 1.5 19. לא נצפה הבדל בין יעילות הטיפול בגברים עם יתר לחץ דם לעומת אלו ללא יתר לחץ דם.

דיסליפידמיה - לדיסליפידמיה תפקיד חשוב בהתפתחות המחלה הטרשתית ובהפרעה בתפקוד האנדותל. במספר מחקרים נמצא כי שיעור ההצלחה עם הטיפול התרופתי הפומי בקרב גברים עם דיסליפידמיה דומה לשיעור ההצלחה ללא דיסליפידמיה.

לסיכום, יש צורך בהערכה כוללת במטופל המתלונן על הפרעה בזיקפה. ההבנה כי הפרעה בזיקפה משקפת ומבשרת במקרים רבים בעיה בתפקוד האנדותל, המהווה את הצעד ההתחלתי בהתפתחות רבדים טרשתיים, מחייבת התייחסות נאותה ונרחבת לבעיה.עלינו לערוך בירור בגברים אלו, לאבחנה של דיסליפידמיה ואיתור גורמי סיכון אחרים בהם ניתן לטפל.

נקודה נוספת למחשבה היא תרומת מעכבי PDE-5 לטיפול בהפרעה האנדותליאלית הכללית. תרופות אלו מגבירות את השפעות ה-NO. אנזים ה- PDE-5 מצוי בכלי הדם בכל הגוף. יתכן וטיפול כרוני בתרופות הללו יביא לשיפור בתפקוד האנדותליאלי הכללי. מספר מחקרים הראו כי מתן כרוני של tadalafil הביא לשיפור ברמת מרקרים של תפקוד אנדותליאלי. לאחרונה, אושר tadalafil לשימוש כרוני על ידי ה- FDA בארה"ב ובאירופה.

כיום קיימת הסכמה כי הפרעה בזיקפה והפרעה בתפקוד האנדותל כרוכות זו בזו ונובעות מבעיה בכלי הדם ובמסלול ה-NO. עלינו להעריך תפקוד אנדותליאלי וגורמי סיכון קרדיו-וסקולריים בגברים הפונים לטיפול בשל הפרעה בזיקפה ולהמליץ על טיפול כוללני בהפרעה התפקודית של כלי הדם.

ד"ר חוליו ויינשטיין וד"ר זהר לנדאו, היחידה לסוכרת, המרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון, חולון