מחלת ההחזר הוושטי

מחלת ההחזר הוושטי נגרמת עקב חזרת תוכן קיבה לוושט, גורמת לתלונות ויכולה ליצור נזק לרירית הוושט. המחלה שכיחה בעולם המערבי עד כדי 20 אחוז מסך האוכלוסיה. מרבית החולים מטופלים על ידי הרופא הראשוני ומיעוטם נזקקים לייעוץ נוסף. אבחנת המחלה מבוססת על תלונות החולה. ממצא של דלקת אינו הכרחי לאבחון.

קיימת מחלוקת בהגדרת המחלה בגלל המגוון הרחב של מצבים המיוחסים להחזר ושטי ואי הסכמה לגבי סך המאפיינים המגדירים מחלה טיפוסית.

הסתמנות קלינית

התלונות הנפוצות הן צרבת ורגורגיטציה אבל סיבוכי המחלה יכולים להופיע גם בחולים ללא תלונות אלו. תלונה נפוצה נוספת היא דיספאגיה, המופיעה בדרך כלל לאחר תקופה ממושכת של צרבת. תלונות אחרות נדירות יותר כוללות כאבים בחזה המחקים כאבים אנגינוטיים, Globus sensation, כאבים בבליעה (אודינופאגיה) והיפרסליבציה.

הערכת המחלה

אין הצדקה לבצע ברור מלא לכל חולה המתלונן על צרבת. האבחנה נובעת מן ההערכה הקלינית המתבססת על תלונות החולה במשך 3 חדשים ויותר. מחלה קלה מוגדרת כתלונה של צרבת או רגורגיטציה עד לפעמיים בשבוע. מחלה קשה מוגדרת כתלונות יומיומיות או קיום סיבוכי המחלה.

הערכה אנדוסקופית - המלצה לגסטרוסקופיה במספר מצבים:

 חולים שלא הגיבו לטיפול ראשוני או הישנות תלונות תוך טיפול - מחלה רפרקטורית.

 חולים אשר זקוקים לטיפול ממושך, בעיקר מעל גיל 45.

 הופעת תלונות לראשונה מעל גיל 50.

 חולים עם חשד לסיבוכי המחלה עם ביטוי קליני של דיספאגיה, ירידה במשקל, שחרה, אנמיה.

 חולים עם עדות אנדוסקופית והיסטולוגית לרירית ברט. במטופלים ללא עדות לרירית ברט אין המלצה להמשך מעקב אנדוסקופי קבוע.

בדיקות נוספות:

מנומטריה להערכה נוספת של חולים שלא הגיבו לטיפול ראשוני ואשר בגסטרוסקופיה נמצאו ממצאים תקינים. הבדיקה תסיע בקביעת מיקום ה-les
(Lower esophageal sphincter) ותעריך את התפקוד המוטורי של הוושט בשאלה של אבחנה מבדלת למחלת ההחזר הוושטי או לפני החלטה על ניתוח.

PHמטריה בקבוצת המטופלים הנזכרת לעיל ואשר אצלם גם בדיקת המנומטריה שללה אתיולוגיה מוטורית ברורה, כגון אכלזיה.



עקרונות הטיפול

מאחר ומחלת ההחזר הוושטי מגוונת מבחינת ביטויה הקליני, יש להתאים את הטיפול בה למידת חומרתה. מטרת הטיפול העיקרית הינה הקלה בתלונות החולה.

קיימות שתי גישות התמודדות מנוגדות:

"Step up", שבה עוצמת הטיפול מתחזקת בשלבים עד להצלחתו. השינוי יתבצע במידה ויש צורך במרווחים של 2 עד 4 שבועות.

"Step down", שבה הטיפול הראשוני הוא רב עוצמה ובהמשך יש ירידה הדרגתית למידת הטיפול המיטבית.

קיים שפע של מידע המעריך את גישות הטיפול השונות.

שינויים בהרגלי החיים

הנימוקים העומדים מאחורי המלצות אלו הינם סיוע בהגברת מידת ה-Esophageal acid clearance ובהפחתת אירועי הרפלוקס. ההמלצות כוללות:

 שינויים תזונתיים - המנעות ממאכלים שומניים, שוקולד, אלכוהול. המלצה לירידה במשקל בחולים עם עודף משקל בולט.

 הפסקת עישון.

 העלאת מראשות המיטה, בעיקר בחולים הסובלים מתלונות ליליות.

המלצות אלו ואחרות נמצאות בשימוש קליני נרחב ואולם יש להעיר כי יעילותן לא הוערכה ולא הוכחה בצורה מקיפה בעבודות קליניות.

תרופות מדכאות הפרשת חומצה

נכללות שתי קבוצות התרופות H2 blockers ו-Proton pump inhibitors אשר פועלות שתיהן להפחתת הפרשת חומצת הקיבה במנגנונים שונים. ניטור מינון התרופה על פי חומרת המחלה, כשהמטרה היא הורדת מידת החומציות בקיבה ל-PH מעל 4 למשך פרקי זמן ארוכים ככל שניתן במהלך היממה. התרופות אינן משפיעות על עצם ההחזר הוושטי אלא על מידת החומציות של ההחזר.

מבין שתי קבוצות התרופות, ה-PPI הן התרופות היעילות ביותר, הן במהירות השפעתן על התלונות והמהירות בריפוי והן בשיעור הצלחתן מול קבוצת חוסמי H2. יתרון נוסף ל-PPI על פני חוסמי H2 הוא בכך שהן מקיימות עקומת יחס בין מינון התרופה לתגובה קלינית. השונות בין התרופות השונות בתוך קבוצת ה-PPI נבדקה בעבודות רבות אך לא הוכחו הבדלים בעלי משמעות קלינית. תגובה קלינית לטיפול ב-PPI מצופה לאחר 3 עד 5 ימי טיפול.

תרופות פרוקינטיות

קיים הגיון בשימוש בתרופות אשר מעלות את הלחץ ב-Lower esophageal sphincter, מזרזות פינוי והתרוקנות הקיבה ומשפרות פריסטלטיקה ואולם הטיפול בתרופות הקיימות בקבוצה זו מוגבל בגלל תופעות לוואי משמעותיות שנמצאו להן.

טיפול בנשים בהריון

הניסיון הרב ביותר הינו בתרופות חוסמות H2. תרופות אלו הוכחו כבטוחות בזמן הריון. פחות ניסיון נרכש עם קבוצת ה-PPI אך קיימות עבודות המראות כי הטיפול ב-PPI הינו ככל הנראה בטוח.

טיפול אחזקה

לאור העובדה כי הטיפול התרופתי שולט בהפרשת החומצה אך לא בהחזר הוושטי, הרי שטיפול אחזקה ממושך הינו לעיתים קרובות נחוץ.

תרופות מקבוצת PPI במינון מלא או נמוך, יעילות יותר מחוסמי H2 למטרה זו.

הצורך בטיפול אחזקה נשפט על פי מהירות חזרת התלונות בניסיון להפסיק טיפול תרופתי לאחר השגת רמיסיה. חזרת התסמינים תוך שלושה חדשים ופחות מכך מעידה על צורך בטיפול אחזקה ממושך. לעומת זאת, במידה וההתלקחות חלה לאחר תקופה הארוכה מזמן זה, ניתן לטפל תרופתית על פי הצורך הקליני, טיפול סרוגי.

מאחר וטיפול אחזקה ממושך הינו הכלל ולא היוצא מן הכלל, יש מקום לדיון בנושא בטיחות הטיפול הממושך. אין מספיק ראיות להשפעת טיפול ממושך ב-PPI על התפתחות גסטריטיס אטרופית. בעבודות שבהן נמצאה עלייה בשכיחות גסטריטיס אטרופית, נחשד קשר בין מצב זה לזיהום ממושך בהליקובקטר. גם לזאת אין ראיות מספיקות ואין המלצה לאתר ולהכחיד הליקובקטר במטופלים המקבלים טיפול ממושך ב-PPI. לא נמצאה עדות להתפתחות שינויים דיספלסטיים או נאופלסטיים ברירית הקיבה, גם במטופלים אשר קבלו PPI למשך יותר מ-10 שנים.

מחקרים מראים אפשרות לעלייה בסיכון לדלקת ריאות במאושפזים במחלקה לטיפול נמרץ (חומציות נמוכה ←עלייה בקולוניזציה של חיידקים) ויתכן שגם לדלקת ריאות בקהילה.

דווח על זיקה בין זיהומים אנטריים (כולל קמפילובקטר וסלמונלה) לבין טיפול ממושך ב-PPI אך מידת התופעה אינה ברורה.

לא נמצא קשר לפגיעה בספיגת הברזל אבל דווח על קשר בין טיפול ממושך ב-PPI לבין ירידה בספיגת ויטמין B12 ולכן נכון לבדוק רמת את הוויטמין במטופלים אלה.

טיפול ממושך ב-PPI עלול לגרום לירידה בספיגת סידן, עיכוב בפעילות אוסטיאוקלסטית וירידה בצפיפות העצם. נמצאה עלייה בהיארעות שברי פרק ירך בקבוצת מטופלים מבוגרים שקבלו טיפול אחזקה ממושך ב-PPI.

למרות כל זאת, אין המלצה גורפת למתן תוספי סידן, מעקב צפיפות עצם, איתור נוכחות הליקובקטר או כל צעד אחר למעקב שגרתי בזמן טיפול ב-PPI.

טיפול במחלה רפרקטורית

החולים אצלם נצפה כשלון טיפול ב-PPI מתחלקים לשתי קבוצות:

 חולים אצלם נדרש טיפול יותר אגרסיבי.

 חולים עם אתיולוגיה אחרת לתלונות.

סיבה חשובה לכישלון הטיפול מהווים אירועים של Nocturnal acid breakthrough. סיבות נוספות אפשריות הן סיבות פרמקולוגיות (שונות בספיגה ומטבוליזם).

טיפול במחלה רפרקטורית מתחיל בהערכת האפשרויות האבחנתיות במצב זה. בהיעדר תגובה קלינית מספקת לטיפול תרופתי, יש לחשוב על:

 חולים עם הפרשת חומצה מוגברת, לדוגמא זולינגר אליסון.

 אכלזיה.

 תהליך גידולי של הוושט.

 היצרות פיברוטית של הוושט כסיבוך של מחלת ההחזר הוושטי.

 אזופגיטיס מאתיולוגיה אחרת - pill, זיהומי (הרפס, קנדידה), קרינה.

 חולים עם רגישות יתר להפרשה פיסיולוגית של חומצה.

 חולים עם דיספפסיה, תסמונת המעי הרגיש.

 חולים הנוטלים טיפול ב-NSAID.

 אזופגיטיס אאוזינופילית.

מכאן ההמלצות להרחבת הבירור האתיולוגי, אשר יכלול גסטרוסקופיה עם נטילת ביופסיות, מנומטריה וPH- מטריה.

ההתמודדות עם מחלה רפרקטורית מתחילה בייעול הטיפול התרופתי, הכולל העלאת המינון, הדרכה והקפדה בנושא מועדי לקיחת התרופה, 15 עד 30 דקות לפני אכילה פעמיים ביום, הוספת תרופה מקבוצת חוסמי H2 בלילה (לא הוכחה היעילות חד משמעית) או תרופה פרוקינטית, או החלפת התרופה בתרופה אחרת מקבוצת PPI.

במטופלים הזקוקים למינון תרופות גבוה, בעיקר צעירים הזקוקים לטיפול למשך כל ימי חייהם, יש לשקול התערבות ניתוחית. שנויה במחלוקת התועלת ההתערבות הניתוחית במטופלים שאינם מגיבים כלל לטיפול תרופתי.

טיפול ניתוחי

טיפול תרופתי הוא ההמלצה הראשונית בטיפול במחלת ההחזר הוושטי. יש מקום לשקול התערבות ניתוחית כאמצעי טיפולי חלופי, במידה התלונות הקשורות בהחזר עצמו קשות ומשבשות איכות החיים, במידה והמטופל מפתח אי סבילות לטיפול התרופתי. בכל התלבטות בין טיפול תרופתי לניתוח יש לשקול גם את החסרונות ותופעות הלוואי לאחר ניתוח כגון ריבוי גזים, חוסר יכולת לגהק ודיספאגיה.

ד"ר לילי מרדלר, מומחית בגסטרואנטרולוגיה, מנהלת המחלקה הגסטרואנטרולוגית, קרית בריאות כללית, זבולון מחוז חיפה, שירותי בריאות כללית