|
"אבני הדרך", של ההתפתחות המוטורית התקינה בגילאים השונים מוכרות ומתוארות בכל מאמר או סקירה בספרות המקצועית ובספרות העממית. לדוגמא: הרמת ראש וכתפיים תוך השענות על הידיים בגיל 3 חודשים, היפוך מהבטן לגב וישיבה יציבה לאחר עזרה בהושבה בגיל 6 חודשים, זחילה והליכה בתמיכת חפצים בגיל 9 חודשים, הליכה ללא עזרה בגיל שנה וריצה בגיל שנתיים.
כמו בתהליכים ביולוגיים אחרים, קצב ההתפתחות שונה מתינוק לתינוק ולכן יש המתארים את שלבי ההתפתחות המוטורית במרווחי זמן ולא בגיל מדויק. למשל, בין גיל חצי שנה ל-9 חודשים התינוק אמור לשבת ללא תמיכה, להתיישב ממצב עמידה, לבצע תנועות הליכה כאשר הוא נתמך בידיו, לעמוד וללכת תוך אחיזה ברהיטים, לזחול לפנים ולאחור. התינוק אמור להיות מסוגל להכניס לפיו את כף הרגל, להחזיק בקבוק שתייה ולקראת גיל 9 חודשים להיעמד. בין גיל 15 חודשים ל-18 חודשים הוא אמור לעלות במדרגות תוך תמיכה, לדחוף כדור, לעמוד על רגל אחת בתמיכת ידיים ולסחוב צעצוע גדול כשהוא הולך.
רופאי הילדים נתקלים לעתים בתינוקות המדגימים איחור התפתחותי מוטורי ואינם משיגים את "אבני הדרך הרגילות". רובם הגדול של תינוקות אלה מופנה לבדיקת אורתופד הילדים רק כאשר הם גדלים וההורים מתרשמים מיציבה לא תקינה בישיבה ("הילד אינו יושב זקוף"), מעמידה לא יפה ("הבטן בולטת, הישבן בולט") ומכפות רגליים שטוחות מאד, הקורסות תחת משקל הגוף בעמידה ובהליכה. באנמנזה מכוונת נמצא כי ילדים אלה מגושמים ובעת הליכה וריצה חלקם נוטה ליפול יותר מאחרים וחלקם מנפנפים בידיים לצורך ייצובם. תופעות מוטוריות אלו הן לעתים קצה הקרחון המשקף בעיות במוטוריקה כללית וליקויי תפקוד ולמידה שיאובחנו מאוחר יותר.
זיהוי מוקדם של הגורמים למצבים שהוזכרו, יכול למקד את הטיפול כשכזה נדרש מחד, ולמנוע לחצים מיותרים וטיפולים מיותרים מאידך.
שינוי בהתפתחות כתוצאה מאורח החיים המודרני
מודרניזציה ושינוי ב"אורחות חייו" של התינוק הקטן הביאו לכך שאבני הדרך "הקלאסיות" השתנו מעט במהלך השנים האחרונות. לאור העובדה שנמצא קשר נסיבתי בין היארעות מוות בעריסה לבין השכבת תינוקות על הבטן, יש הנחייה להשכיב תינוקות לישון על גבם. מסקירת מאמרים שונים הדנים בנושא מתברר שאחוז ניכר של ההורים (כ-26 אחוז באחד המחקרים) פעלו באדיקות יתר ולא השכיבו כלל את התינוקות על הבטן, גם בשעות בהן התינוק היה ער - מצב, שבו החשש למוות בעריסה אינו קיים למעשה. התברר, שהשכבה רק על הגב גורמת לתינוקות לאיחור בהתפתחות המוטורית. התינוק מתקשה לזקוף ראשו לאחור, להישען על הידיים ולהתרומם, ולהתהפך.
הנחמה היא בכך שבמרבית המקרים הילדים מגיעים לשלב ההליכה ללא אמצעי עזר בתוך טווח הזמן הרגיל. ההמלצה להורים היא להשכיב את התינוק לישון על הגב אך בשעות הערנות להשכיבו על הבטן ולגרות את פעילותו המוטורית, למשל באמצעות צעצועים.
במקביל לתופעה הנ"ל של השכבה על הגב, הטיפול בתינוקות בעולם המערבי כולל היום שימוש באמצעי עזר רבים המשנים באופן משמעותי את פעילותו הרגילה של התינוק, כפי שהייתה נפוצה בעשרות השנים הקודמות. מתקנים אלה כוללים עגלות תינוק לסוגיהן, מתקני נשיאה כמו "סל-קל", טרמפולינה לתינוקות, נדנדה רגילה ונדנדה חשמלית, כסאות שונים להושבה במכונית, הליכונים, ועוד. אמצעים אלה משנים את שלבי ההתפתחות הרגילים.
למשל, תינוק היושב שעות בערסל מפתח אולי מיומנויות קוגניטיביות אך מאחר בהתפתחותו המוטורית. אין להסיק מהאמור לעיל שאין להשתמש בכל העזרים הנ"ל, אך יש להשאיר זמן פנוי לפעילות המוטורית הרגילה של הילד על הרצפה, על מזרן או בסמוך לרהיטים.
איחור בהתפתחות כתוצאה מגמישות יתר
הסיבה "האורתופדית" הנפוצה לאיחור בהתפתחות המוטורית היא גמישות יתר של מפרקים. גמישות היתר בתינוקות מתבטאת בטווח תנועה גדול מהרגיל במפרקי הגוף בהשוואה לתינוקות אחרים. למשל, בכף הרגל. נהוג לבדוק מצב זה כך:
כשהתינוק יושב על ברכי אימו ניתן לראות קשת אורכית בכף הרגל המתבטאת בכף שהעקב ובסיס הבוהן הראשונה הן קצה של קשת הקמורה לכוון אמצע כף הרגל. במצב עמידה, משקל הגוף גורם לקשת זו לקרוס, העקב סוטה כלפי חוץ יחסית לציר הגוף (מנח ואלגוס של העקב) והקשת האורכית נעלמת. בעמידה על קצות האצבעות, כשפועלים שרירי השוק וכף הרגל, נוצרת הקשת האורכית מחדש. מצב זה מתואר ככף רגל שטוחה גמישה וזאת בניגוד לכף רגל שטוחה ונוקשה שבה אין לראות את השינוי במראה כף הרגל בישיבה ובעמידה על קצות האצבעות.
מראה כף הרגל בעמידה הוא אחת הסיבות השכיחות לפניית הורים לייעוץ אורתופד. בעבר היה נהוג למנוע קריסה זו של כף הרגל באמצעות סדים פלסטיים נוקשים. למשל סדים מסוג "הלפט" שהיו מבוססים על תושבת לעקב ולאמצע כף הרגל, שבה היו בונים הגבהה בצד הפנימי. סד זה היה מוכנס לנעל עור גבוהה, למגינת ליבם של ההורים והילדים. בהסרת הנעל הייתה הרגל קורסת שוב מאחר והסד אינו משנה את התכונה הביולוגית הבסיסית של גמישות יתר. כידוע, בכל צעד יש שלב שבו ההולך נשען על קדמת כף הרגל והאצבעות ואילו העקב נמצא באוויר. במצב זה משוחזרת באופן טבעי הקשת האורכית. לפיכך, בכל צעד חוזרות העצמות בכף הרגל למנחן התקין והחשש שמא כף הרגל הצומחת תתפתח עם עיוות קבוע של העצמות, מתבדה. לכן, כיום אין אנו ממליצים על שימוש בסדים או במדרסים בתינוקות ובילדים עם כף רגל שטוחה גמישה.
סיבה נפוצה נוספת לפניית הורים לאורתופד היא יישור יתר של הברכיים בעמידה, המהווה פגם אסתטי.
גמישות היתר הכללית נבדקת באופן מסודר על ידי בדיקת טווח התנועה במספר מפרקים קבועים, למשל: ביכולת לגרום באופן פסיבי למצב שבו הזרת מיושרת לאחור, לכוון הצד הגבי של האמה, עד כדי כך שהיא מקבילה לה. באגודל נבדקת היכולת להביא את קצה האגודל לקדמת האמה. במרפק נבדקת היכולת ליישר את המרפק ביתר, מעבר ל-180 מעלות. יישור יתר נבדק גם בברכיים, במצב עמידה ובעמוד השדרה נבדקת היכולת להתכופף לפנים ולגעת עם כרית כף היד ברצפה. בקרסול מתבטאת גמישות היתר בכיפוף לכוון גבי בשיעור העולה על 45 מעלות. במקרים רבים גמישות היתר הכללית היא משפחתית ובארץ היא שכיחה בעדה התימנית.
ילדים בהם קיימת גמישות יתר כללית מאופיינים באחור התפתחותי מוטורי כפי שתואר לעיל וחלקם נוטים לשבת בצורת האות W, מצב בו הירכיים מונחות על הרצפה מצדי הגוף, הברכיים כפופות וכפות הרגליים מונחות על הרצפה כשצידן הפנימי נוגע ברצפה. יש היושבים או עומדים בתנוחה שמוטה שבה הגו העליון קמור ביתר והבטן בולטת לפנים.
לא מעט מהילדים נדרשים "לשבת זקוף" או "לעמוד ישר" ואם רק יובן שהם צריכים להשקיע כוח רב יותר מילדים אחרים כדי להישאר זקופים, יפחת אולי מעט לחץ ההורים והסביבה. בהליכה ובריצה הילדים מגושמים, ידיהם מתנופפות והם נוטים ליפול. לעתים רק מפרקים בודדים בגוף גמישים ביתר והתופעה מוכרת למשל בכתפיים. מתבגרים בעלי גמישות יתר מצליחים יחסית בספורט, לדוגמא בהתעמלות קרקע ובריקוד בלט אך הם חשופים יותר מאחרים לפגיעות כגון פריקות חוזרות של מפרק הכתף, פריקות פיקת הברך, נקיעות חוזרות של הקרסול ולעתים במבוגרים יש הופעה מוקדמת יחסית של שינויים ניווניים במפרקים נושאי משקל. יש מחקרים המצביעים על קשר בין גמישות יתר כללית לבין פיברומיאלגיה.
גמישות היתר אינה חולפת עם הצמיחה אך שיעורה קטן. כלומר, ילדים גמישים יותר ממבוגרים. אין דרך להפחית את גמישות היתר ונדרש רק הסבר להבנת התופעה. מומלץ חיזוק שרירים כללי שכן הוא יפחית את המאמץ להזדקף, לעמוד ישר וכו'.
ילדים הלוקים בגמישות יתר עלולים להתקשות לצייר באופן מדויק, לכתוב בכתב יפה, להתקשות בפתיחת כפתור, לפתוח תיק, לרכוס רוכסן, לפתוח מכסה מסתובב של צנצנת ולקשור שרוכי נעליים. יש ילדים המתקשים להישאר באותה תנוחה זמן ממושך והם משנים תנוחה לעתים תכופות. הערה נוסח "שב בשקט" אינה עוזרת והיא יוצרת רק תסכול. בהיעדר טיפול מכוון לשינוי גמישות היתר, נהוג לעודד את הילדים לעסוק בפעילות גופנית כשחייה, רכיבה על אופניים והליכה מרובה (למשל הליכה ברגל לגן או לבית הספר במקום נסיעה במכונית). פעילות כזו היא רק חלק ממגוון האפשרויות הקיימות כיום לטפל בהפרעות בהתפתחות המוטורית של הילד.
יש המבלבלים בין גמישות יתר כללית לבין היפוטוניה. היפוטוניה מוגדרת כהתנגדות פסיבית של השריר למתיחה והיא יחסית קשה לאבחון קליני. שיטות שונות הוצעו לאבחון מצב זה בילדים ואין שיטה אחת ברורה ומוסכמת. בחלק מהילדים ניתן להבחין בהיפוטוניה של שרירי הפנים, כשהפה רפה ופתוח והלשון דחוקה לפנים. בילדים היפוטוניים יש מקום לתרגול לחיזוק קבוצות שרירים שונות וזאת כדי למנוע מהם להתייאש מלבצע פעולות נגד כוח הכבידה כמו למשל להתרומם על הידיים או ללכת כשרגליהם מוחזקות באוויר והידיים משמשות להליכה ("משחק הליכה כמריצה").
בסביבות גיל ארבע שנים ניתן לאבחן בחלק מהילדים הגמישים ביתר ליקויים בקואורדינציה הנקראים כיום DCD או בשם המלא Developmental Coordination Disorder. ילדים אלה מאחרים בהשגת "אבני הדרך" המוטוריות, הם מסורבלים, מפילים חפצים, מתקשים במשחקי כדור, בהרכבת "פזל", ובביצוע פעולות הדורשות מוטוריקה עדינה ככתיבה ועוד.
יש הסברים שונים לתופעה ויש תצפיות על כך שהמסורבלות אינה חולפת מעצמה. תופעות אלו עלולות להפריע בהמשך בכתיבה, בלימוד ובעיסוק בספורט. חלק מהילדים מגיבים לאט, מתקשים להתרכז, מתקשים להתבטא ועוד. תופעות כאלו עלולות לבודד את הילד מסביבת ילדים אחרים ולגרום לבדידות ולהפרעות בהתנהגות. במגמה להקטין תסכול ולמנוע הערכה עצמית נמוכה, יש הממליצים על התערבות טיפולית מוקדמת.
בתחום זה של טיפול בליקויים התפתחותיים מוטוריים עוסקים מומחים בתחום הריפוי בעיסוק (בעיקר מרפאות בעיסוק) וכן בעלי מקצוע אחרים העוסקים בשיפור התפקוד המוטורי. יש המצדדים בשיטה המחזירה את התינוק לאבני הדרך הצפויות הרגילות וזאת כדי לחזק את הגו ולמנוע כוויצת שרירים זוקפים ויש המשתמשים בעזרים רבים ככדור גדול או בסדים לייצוב הקרסוליים ושורש כף היד.
סיכום
גמישות יתר כללית עלולה להיות קצה קרחון לבעיה מוטורית כללית. במרבית המקרים אין צורך בטיפול אורתופדי, אין צורך בנעליים מיוחדות או במדרסים, אין צורך להעיר לילד על יציבתו ואין צורך בחגורות ליישור הכתפיים. רק חלק מהילדים הגמישים הם בעלי קואורדינציה לקויה ואז יש מקום להתערבות כללית ולא לעבודה ממוקדת על מפרק בודד.
פרופ' אברהם גנאל, מנהל היחידה לאורתופדיה של ילדים, ביה"ח ספרא, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר |