|
המונח "פרוביוטיקה" מתייחס למיקרואורגניזמים חיים המהווים חלק מהפלורה ההומאנית הנורמלית, שכאשר הם ניתנים לאדם ממקור חיצוני ובמינון מתאים יגרמו לאפקט בריאותי מיטיב. אף שהמונח "פרוביוטיקה" נכנס לשימוש רק ב-1960, הרי שהאפקט הבריאותי של חיידקים מסוימים ידוע מזה כ-100 שנה.
ב-1906 תאר 1Tissier נוכחות ביפידובקטריה בצואה כמגנה מפני מחלת שלשול בילדים. בשנים האחרונות גובר והולך השימוש בחיידקים פרוביוטיים (ואף בפטריות הפועלות במנגנון דומה) לשם מניעה וטיפול במחלות שונות ברפואת ילדים. עם ריבוי המצבים בהם יש שימוש בפרוביוטיקה, חשוב לציין כי יעילות זן מסוים של חיידקים אינה מעידה כלל על יעילות זנים אחרים. בזמן קריאת הספרות בנושא יש לשים לב לסוג החיידקים, לשילוב, למינון ולפרוטוקול בו השתמשו החוקרים ולהתייחס רק לתוצאות המוכחות כבעלות השפעה.
קולוניזציית החיידקים במעי התינוק מתחילה בלידה ותלויה בגורמים סביבתיים שונים כגון אופן הלידה, סוג המזון וצורת ההאכלה. הפלורה החיידקית במעי התינוק הופכת דומה לזו של מעי מבוגר כאשר התינוק ניזון מכלכלה הכוללת מוצקים. קיימים מנגנונים רבים, אימונומודולטוריים ואחרים, בהם לאיזון המיקרוביאלי של המעי תפקיד חשוב במניעת תחלואה במערכת העיכול ומחוצה לה. קיימים גם מצבי חולי שונים בהם לשינוי הפלורה החיידקית השפעה חיובית על תהליכי ריפוי.
נסקור כמה מן השימושים הקלינים בפרוביוטיקה ברפואת ילדים:
פרוביוטיקה ושלשול ממקור זיהומי
השפעת טיפול בפרוביוטיקה על הבעיה השכיחה של שלשול זיהומי חד (ע"י פתוגנים שונים) בילדים נחקרה באופן נרחב. לאור בעיות מתודולוגיות רבות במחקרים שבוצעו והטרוגניות ניכרת יש בהחלט מקום למטה-אנליזות בנושא על מנת להגיע למסקנות.
מספר מטה-אנליזות הדגימו כי בשימוש בקומבינציות שונות של חיידקים פרוביוטיים ניתן לקצר את משך השלשול במספר שעות (מ-17 ועד 30) בעקבות הטיפול.
Cochrane review מ-2004 כלל 23 מחקרים ו-1917 משתתפים, שהשוו טיפול בפרוביוטיקה לאינבו או להיעדר טיפול בילדים שסבלו משלשול על רקע זיהומי2. מסקנת המחברים הייתה כי יש מקום לטיפול בפרוביוטיקה בנוסף לרה-הידרציה בשלשול זיהומי, אך יש צורך במחקרים נוספים על מנת להחליט על ההרכב המדויק והמינון המתאימים לכל קבוצת חולים. גם הקווים המנחים שנקבעו ע"י ה-Espghan ב-2008 מדגישים שיש מקום לשימוש בפרוביוטיקה לטיפול בשלשול בילדים, אך בשלב זה מומלץ להשתמש רק בזנים ובפרוטוקולים טיפוליים שהוכחו במחקרים קודמים3.
גם בנושא מניעת שלשול ממקור זיהומי קיימות הוכחות למניעת הדבקה בעזרת טיפול בפרוביוטיקה. ב-2005 הדגימו ויצמן וחב' במחקר אקראי כפול סמיות אפקט מניעתי של שני זנים שונים של פרוביוטיקה במחלות שלשול וחום בילדים המבקרים במעונות יום4. מטה-אנליזה בנושא שכללה 12 עבודות שבדקו מניעת שלשול בילדים הדגימה ירידה של 57 אחוז בסך הסיכון לשלשול. יש לציין שעבודה זו לא הפרידה בין עבודות שנעשו בקהילה לעבודות בסביבת בית החולים ולכן קשה להסיק לגבי הרלוונטיות הקלינית המדויקת5.
פרוביוטיקה ושלשול הקשור במתן אנטיביוטיקה
במקביל לטיפול בחיידק הפתוגני, מתן אנטיביוטיקה גורם גם להכחדה של
חיידקים נוספים בפלורת המעי, ביניהם לקטובצילי וביפידובקטריה, מה שגורם לשגשוג חיידקים פתוגנים העלולים לגרום, בין היתר, לשלשול הקשור באנטיביוטיקה Antibiotic Associated Diarrhea) AAD). שימוש בפרוביוטיקה עשוי להחזיר את האיזון לפלורת המעי ולמנוע התרבות החיידקים הלא רצויים. מספר מחקרים קליניים ומספר מטה-אנליזות בדקו את האפקט של מתן פרוביוטיקה מיד עם תחילת מתן האנטיביוטיקה במטרה למנוע AAD. גם במקרה זה אין עדיין שילוב אופטימאלי של חיידקים או מינון ברור מומלץ. ב-2007 פורסמה ב-BMJ עבודה שהוכיחה אפקט מונע של פרוביוטיקה (שילוב של 3 זנים) על התפתחות AAD כולל מניעה מוחלטת של זיהום ע"י קלוסטרידיום דיפצלה6.
מטה-אנליזה שכללה 6 עבודות RCT הראתה כי פרוביוטיקה אכן מפחיתה את הסיכון ל-AAD ללא תלות בשילוב החיידקים שניתנו. בניסיון לכמת את ההשפעה נמצא כי עבור כל 7 חולים אשר יפתחו AAD כאשר יטופלו באנטיביוטיקה ניתן למנוע מקרה אחד ע"י טיפול בפרוביוטיקה במקביל לאנטיביוטיקה7.
Cochrane review מ-2007 כלל 10 מחקרים בנושא וסיכם שהנתונים עד כה נראים מבטיחים אך מעט מוקדם מידי להמליץ באופן גורף על טיפול פרוביוטי בכל מתן אנטיביוטיקה. בשלב זה ניתן להשתמש בקומבינציות שהוכחו כיעילות כאשר הרופא חש צורך במתן טיפול מונע למחלה שבבסיסה הינה מחלה ברת חלוף גם ללא טיפול8.
דלקת נמקית של המעי בפגים
שימוש מבטיח בפרוביוטיקה נחקר רבות לאחרונה בהקשר למניעת דלקת נמקית של המעי בפגים (Necrotizing enterocolitis - NEC), מחלה המהווה סיבה שכיחה ומשמעותית לתחלואה ולתמותה, ביחוד בקרב פגים שנולדו במשקל לידה נמוך מאוד (משקל לידה מתחת ל-1500 גרם בלידה). קולוניזצית מעי הפג שונה משמעותית מזו של התינוק הבשל ועלולה לתרום להתפתחות NEC.
ההיגיון מאחורי מתן פרוביוטיקה קשור במניעה של נדידת חיידקים דרך הרירית, תחרות עם חיידקים פתוגנים והשראת תגובה חיסונית של המאחסן. מטה-אנליזה שפורסמה ב-Lancet בשנת 2007 וכללה 7 עבודות סיכמה את השפעת הטיפול המונע בפרוביוטיקה על פגים ומצאה כי לטיפול פרוביוטי השפעה חיובית ברורה על מניעת NEC ותמותה בפגים9. Cochrane review מ-2008 מגיע למסקנה זהה אך מסייג אותה לגבי תינוקות במשקל לידה מעל 1,000 גרם ולא פחות10. הסיבות לכך שאין שימוש שגרתי בפרוביוטיקה בפגיות שונות למרות הנתונים המשכנעים, קשור בהיעדר מידע מספק הקשור לפרוטוקול הטיפולי המיטבי וכן לנושא הבטיחות קצרת וארוכת הטווח של הטיפול באוכלוסיה פגיעה כל כך. יש לציין, כי פרוביוטיקה נמצאה גם כמשפרת סבילות למזון; מפחיתה פליטות, הקאות, משך בכי וזמן ריקון קיבה בפגים11.
פרוביוטיקה ומחלות מעי דלקתיות
הקשר בין המיקרופלורה של המעי והתפתחות מחלה דלקתית של המעי (Inflammatory bowel disease - IBD) מבוסס היטב. לפלורה החיידקית תפקיד רגולטורי חשוב, דבר שהופך אותה למטרה לטיפול ב-.IBD השפעת הפרוביוטיקה נחקרה בהקשר לטיפול, מניעה ושימור רמיסיה בחולים. חשוב להבין, כי המחלות הדלקתיות השונות אינן מגיבות בצורה זהה לטיפול ועיקר ההשפעה של הפרוביוטיקה נמצאה במצבים של טיפול בדלקת של פאוץ' ניתוחי (פאוצ'יטיס) ולשימור של רמיסיה במצבי קוליטיס כיבית. הטיפול הפרוביוטי במחלת קרוהן נכון להיום נמצא כמאכזב גם לצורך מניעת התלקחות וגם בטיפול במחלה פעילה12.
פרוביוטיקה ואלרגיה
קיים קשר בין מחלות אטופיות לבין היעדר חשיפה או גירוי מיקרוביאלי של המעי הבלתי בשל והמתפתח. קשר זה הביא למחקרים רבים הבודקים את הקשר בין מתן חיידקים פרוביוטים לאם לפני ולאחר הלידה וכן לתינוק ישירות, על מנת למנוע מחלות אלרגיות בעתיד. תוצאות העבודות הקושרות טיפול פרוביוטי למניעה או להטבה בסימני אלרגיה אינן חד משמעיות. לצד עבודות המראות אפקט מטיב משמעותי של הטיפול על היארעות אטופיק דרמטיטיס13, קיימות עבודות שאינן מוכיחות כל השפעה14.
גם מטה-אנליזות אינן נותנות תשובה חד משמעית בנושא. ב-2007 סקר ה-Cochrane Review שישה מאמרים בנושא וסיכם כי אין מספיק נתונים על מנת להמליץ על הוספת פרוביוטיקה לתזונת תינוקות כדי למנוע מחלות אטופיות או אלרגיה למזון15. לעומת זאת, ב-2008 במטה-אנליזה של 10 עבודות הוסק כי העדויות להשפעת פרוביוטיקה על מניעת דרמטיטס אטופית הולכות ומתחזקות והן חזקות יותר בהקשר של מניעה מאשר לגבי טיפול16. הסיבות לתוצאות הסותרות קשורות כנראה בערפלנים רבים הקשורים במחקרי אלרגיה, פרוטוקולים שונים מאוד זה מזה וברקע גנטי שיתכן ומשפיע גם על התגובה למתן פרוביוטיקה.
שימושים נוספים בפרוביוטיקה
אחד הנושאים המעניינים והחשובים הנמצאים כיום במחקר הוא הקשר בין הרכב פלורת המעי לבין ויסות משקל הגוף. אוכלוסיית המעי כוללת גם חיידקים מהמשפחות הבאות: Bacteroidetes ו-Firmicutes. האיזון בין שתי קבוצות חיידקים אלו קשור בנטיה להשמנת יתר כאשר ה-Bacteroidetes קשור בנטייה למסת גוף נמוכה ואילו ה-Firmicutes בנטייה להשמנת יתר.
ההסבר לממצא זה קשור ביכולת מיצוי טובה יותר של אנרגיה מן המזון כאשר ה-Firmicutes דומיננטיים. הנטייה להשמנה הועברה מעכבר שמן לרזה רק ע"י שינוי הפלורה של המעי והעכברים הרזים השמינו רק כתוצאה מהרכב חיידקים שונה ללא כל שינוי בכמות הקלוריות שניתנה להם17. גם בילדים הודגם קשר בין הרכב הפלורה החיידקית בגיל הינקות לבין השמנת יתר בגיל 7 שנים18. הנתונים בנושא הם ראשוניים ומעניינים ועשויים להוות הרחבה ל"תיאוריית ההיגיינה", מהתחום האטופי גם לנושא משקל גוף. העמקת ההבנה והוכחת היישומים האפשריים עשויים להביא לפיתוח אסטרטגיה חדשה למניעה וטיפול בהשמנת יתר החל מגיל הינקות.
לסיכום, השימוש בפרוביוטיקה ברפואת ילדים הינו נפוץ יחסית, זאת מתוך מחקר ענף ונתונים מעודדים על השפעה מיטבית של פרוביוטיקה במצבים שונים. אף שבשלב זה רב הנסתר על הגלוי בתחום זה, הרי שהידע הרב והתוצאות המבטיחות מחייבים לשקול מתן פרוביוטיקה במצבים הקליניים המתאימים, זאת תוך שימוש מושכל בספרות עדכנית בנושא.
ד"ר רונית לובצקי, ד"ר דרור מנדל, מחלקות ילדים, פגים וילודים, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת ת"א |