הגישה לחולה סוכרת עם יתר לחץ דם

בין 20 ל-60 אחוז מחולי הסוכרת סובלים גם מיתר לחץ דם (להלן יל"ד). יל"ד הוא אחד מגורמי הסיכון העיקריים לאירועים קרדיווסקולריים כמו אוטם שריר הלב ושבץ מוחי וכן לסיבוכים מיקרווסקולריים כמו רטינופתיה ונפרופתיה. מחלה קרדיווסקולרית היא אחת הסיבוכים הקשים של סוכרת וגורמת ל-86 אחוז מהתמותה בין חולים אלה1. בסקירה זאת נעסוק בהגדרה, בשכיחות ובגישה לטיפול בחולי יל"ד עם סוכרת.

הגדרת יל"ד בקרב סוכרתיים

במחקרים האפידמיולוגיים שעסקו בהשפעת הטיפול ביל"ד בסוכרת היתה ההגדרה מהו יל"ד בחולי סוכרת שונה ממחקר למחקר. מרביתם הגדירו עדיין יל"ד כערכים שגבוהים מ-160/90 ממ"כ (מילימטר כספית), ללא כל קשר אם קיימת מחלה נוספת או לא. סף יתר לחץ הדם בחולי סוכרת הורד בהמלצות ה-JNC VII האמריקאיות לערכים מעל 130/85 ממ"כ2. במחקרים אפידמיולוגים שפורסמו לאחרונה נמצא שקיימת הורדה נוספת בסיכון כאשר מורידים את לחץ הדם גם מתחת ל-130/80 ממ"כ3,4. ערך זה נכלל גם בהמלצה האחרונה של ה-American Diabetes Association) ADA) משנת 52004.

שכיחות יל"ד בקרב חולי סוכרת

שכיחות יל"ד בקרב חולי סוכרת גבוהה פי 3-1.5 בהשוואה לשכיחותה בקרב אותה שכבת גיל ללא סוכרת ובתיקון להשמנה6. כשליש מחולי סוכרת מסוג 1 יפתחו יל"ד אחרי מספר שנים כאשר הביטוי הראשון יהיה הופעת נפרופתיה סוכרתית4. יל"ד בחולי סוכרת מסוג 2 מקדים או מאובחן יחד עם אבחנת הסוכרת6. גם בסוג זה יכולה הנפרופתיה להיות הסימן הראשון ליל"ד וחולים אלה נמצאים בסיכון מוגבר למחלה קרדיווסקולרית, רטינופתיה ונוירופתיה7.

הגישה לחולה יל"ד וסוכרת

ההערכה הראשונית בחולה יל"ד וסוכרת דומה בשתי המחלות. החשיבות הגדולה היא לברר גורמי סיכון קרדיווסקולריים נוספים ולאבחן סיבוכים שכיחים לשתי מחלות אלו. את לחץ הדם יש לבדוק בשכיבה (לפחות בבדיקה הראשונה) ובעמידה, בעיקר לשלילת נפילת לחץ דם תנוחתית8. כל צניחה של הלחץ הסיסטולי מעל 20 ממ"כ ובלחץ הדיאסטולי מעל 10 ממ"כ מאשרת אבחנה זאת. כאמור לעיל, כל ערך מעל 130/80 ממ"כ במדידות חוזרות במרפאה בחולים אלה ייחשב ליל"ד. יש לעודד חולים אלה לבצע מדידות עצמיות של לחץ הדם (עם מכשיר אמין ורק בזרוע) כדי לנטרל את אפקט "החלוק הלבן". אני נוהג להדריכם למדוד את לחץ הם עם הקימה בבוקר ולפני השינה. עליהם לבצע שתי מדידות בהפרשי זמן קצרים ובמידה שקיים פער גדול בין שתי המדידות, יש לבצע מדידה נוספת ולרשום את הממוצע, כולל הדופק. בשלבים הראשונים ניתן לבצע את המדידות כל כמה ימים ולאחר מכן ניתן לבצע מדידה במשך שלושה ימים רצופים פעם בשבועיים.

יש להפנות חולים עם "קפיצות" בלחץ הדם או עם מדידות בלתי אמינות לניטור אמבולטורי של לחץ הדם במשך 24 שעות (ABPM). ניטור אמבולטורי של לחץ הדם מאפשר מעקב טוב יותר אחרי הואריאביליות של לחץ הדם ובעיקר כדי לברר האם החולה הוא dipper (ממוצע צניחת לחץ הדם הלילית נמוכה בין עשרה אחוזים ל-20 אחוז מממוצע לחץ הדם בערנות) או non-dipper. שיעור גדול של סוכרתיים הם non-dippers, ממצא שקשור בעליית הסיכון לתמותה כללית בחולים אלה ללא כל קשר לגורמי סיכון אחרים ולאירועים קרדיווסקולריים9,10. בכל החולים יש לבצע בדיקות תקופתיות של קרקעית העיניים ובדיקת שתן למיקרואלבומין.

אין עדיין המלצה לערכי לחץ הדם התקינים במדידה ביתית או אמבולטורית בחולי סוכרת. ערכי לחץ הדם המומלצים בחולי יל"ד ללא סוכרת הם ב-5 ממ"כ פחותים הן מהערך הסיסטולי והן מהערך הדיאסטולי (135/85 ממ"כ במקום 140/90 ממ"כ). בתיקון לערכים אלה נקבל שכל ערך גבוה מ-125/75 ממ"כ במדידה ביתית בחולי סוכרת ייחשב ליל"ד11. יתרה מכך, כיום נחשב כל ערך של לחץ דם מעל 120/80 באנשים ללא סוכרת לטרום-יל"ד (prehypertension).

ממחקרים שפורסמו לאחרונה התברר שגם טרום-יל"ד הוא גורם סיכון קרדיווסקולרי12. במחקר Strong Heart Study נמצא שטרום-יל"ד שכיח הרבה יותר בחולי סוכרת מאשר בלא סוכרתיים, שיחס הסיכון הקרדיווסקולרי (HR) בחולי סוכרת עם טרום-יל"ד הוא 3.70 לעומת 1.80 בלא סוכרתיים ו-2.90 בסוכרתיים ללא יל"ד12. גם הפרעה ברמת הגלוקוזה בצום (IFG) והפרעה בסבילות לגלוקוזה (IGT) מגבירה את הסיכון הקרדיווסקולרי באנשים עם טרום-יל"ד. סביר להניח שכל ערך מעל 115/75 ממ"כ בחולי סוכרת ייחשב לטרום-יל"ד.

שינויים בהרגלי החיים

אין מחקרים ייחודיים שבהם נבדקה השפעת הירידה במשקל, הגבלת צריכת המלח או פעילות גופנית על יל"ד בחולי סוכרת. ירידה של 1 ק"ג במשקל בחולי יל"ד ללא סוכרת מורידה בממוצע 1 ממ"כ13). ירידה בצריכת המלח ל-460-230 מ"ג ליום הורידה את לחץ הדם הסיסטולי ב-10-12 ממ"כ14. פעילות גופנית כמו הליכה בין 30 ל-45 דקות במרבית ימי השבוע, הפסקת עישון וצריכה מצומצמת של אלכוהול מורידות את לחץ הדם(2).

טיפול תרופתי

בניסוים קליניים בחולי סוכרת עם יל"ד שכללו מספר רב של חולים, נמצא שהטיפול במרבית משפחות התרופות נגד יל"ד הוריד את שיעור האירועים הקרדיווסקולריים והסיבוכים המיקרווסקולריים2. משפחות התרופות במחקרים השונים כוללות את הדיורטיקה, מעכבי האנזים המהפך (להלן ACEIs), חוסמי קולטני האנגיוטנסין (להלן ARBs), חוסמי תעלות הסידן הדיהידרופירידינים (להלן CCBs), חוסמי תעלות הסידן שאינם דיהידרופירידינים וחוסמי בטא. במחקר האקראי והמבוקר ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) נמצא שהורדה אינטנסיבית של לחץ הדם בחולי סוכרת מסוג 2 על ידי טיפול משולב ב- ACEI ודיורטיקה (פרינדופריל/אינדאפאמיד) הוריד משמעותית את שיעור הסיכון היחסי לתמותה ב-14 אחוז, את התמותה הקרדיווסקולרית ב-18 אחוז ואת האירועים המיקרו והמקרווסקולריים בתשעה אחוזים. זאת, בניגוד לטיפול האינטנסיבי להורדת רמת ההמוגלובין המסוכרר, שהביא רק לירידה מיקרווסקולרית בעיקר בהתפתחות נפרופתיה15,16.

אין כיום חילוקי דעות שלתרופות שחוסמות את הציר רנין-אנגיוטנסין יש עדיפות בטיפול ביל"ד בחולי סוכרת. לעומת זאת, קיים עדיין ויכוח לגבי תרומתם של חוסמים אלה בהורדת הסיכון הקרדיווסקולרי והכלייתי מעבר להורדת לחץ הדם בחולי יל"ד בלי או עם סוכרת19-17.

בקטעים הבאים נדון בתרומתן של משפחות התרופות השונות להורדת סיכונים אלה.

תרופות שחוסמות את הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון

חסימת הציר רנין-אנגיוטנסין על ידי ACEIs ו-ARBs מורידה את שיעור האירועים הקרדיווסקולריים בדומה ליתר התרופות נגד יל"ד בחולי סוכרת20-22. טיפול על ידי ACEI (רמיפריל) בחולי סוכרת, גם באלה עם דרגת סיכון גבוהה (רובם גם עם יל"ד), במחקר Outcomes Prevention Evaluation substudy) MICRO-HOPE
(Microalbuminuria Cardiovascular Renal ובתת המחקר PERSUADE (Perindopril Substudy in Coronary Artery Disease and Diabetes) של מחקר EUROPA (על ידי פרינדופריל), הוריד בצורה משמעותית את הסיכון הקרדיווסקולרי לעומת הבקרה23,24. מסקנת החוקרים היתה שהירידה בסיכון היתה גבוהה יותר מהמצופה מהורדת לחץ הדם בלבד ולכן יש לייחס לטיפול בחוסמים אלה תכונות נוספות.

גם תוצאות מחקרים אחרים תומכות בהנחה זאת, כמו מחקר יפני שבו נמצאה רגרסיה יעילה יותר של היפרטרופיה של החדר השמאלי בחולי סוכרת עם יל"ד על ידי טיפול ב-ARB (קנדסרטן) לעומת טיפול ב-CCB (אמלודיפין), למרות ירידה דומה בלחץ הדם25. גם תוצאות מחקר LIFE
(Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) הראו שטיפול ב-ARB (לוסרטן) היה יעיל יותר מאשר הטיפול בחוסם בטא (אטנולול) בהורדת התחלואה והתמותה באוכלוסיה סוכרתית מבוגרת עם 26LVH.

לעומת זאת, לא נמצאה תמיכה למסקנת החוקרים הנ"ל בתוצאות האנליזה של חולי הסוכרת שנכללו במחקר ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) ובתוצאות של מטה-אנליזה של 27 מחקרים אקראיים שכללו מעל 30 אלף סוכרתיים עם יל"ד17,18. במטה-אנליזה זאת נמצא שלטיפול ב-ACEIs ,ARBs, חוסמי תעלות הסידן ודיורטיקה/ חוסמי בטא היתה השפעה דומה בהורדת הסיכון הקרדיווסקולרי וזאת יש לייחס אך ורק להורדת לחץ הדם.

במספר מחקרים אקראיים נמצא שטיפול ב-ACEI או ב-ARB, לעומת טיפול ביתר משפחות התרופות נגד יל"ד, קשור בהיארעות נמוכה יותר של סוכרת חדשה. ממצא זה נמצא במחקר VALUE (ARB לעומת CCB)27 או במחקר ASCOT (CCB/ACEI לעומת חוסם בטא/דיורטיקה)28. בסקירת כל תוצאות המחקרים האלה ואחרים, לא נמצאה כל השפעה של הופעת סוכרת חדשה על התמותה או התחלואה הקרדיווסקולרית29.

בניגוד לחילוקי הדעות על תרומתם הנוספת מעבר להורדת לחץ הדם של חוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין במניעת אירועים קרדיווסקולריים בחולי סוכרת, קיימת הסכמה רחבה יותר שלתרופות אלו יש "ערך מוסף" בהגנה על הכליות מעבר להורדת לחץ הדם. הסכמה זאת מתבטאת גם בהמלצות האיגודים האמריקאיים והקנדיים2,5,30). במחקר האיטלקי BENEDICT
(Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial) נמצא שטיפול על ידי ACEI (טרנדולפריל) בחולי סוכרת מסוג 2 עם יל"ד וללא הפרשת חלבון עיכב התפתחות של מיקרואלבומינוריה לעומת הטיפול בחוסם תעלות הסידן שאינו דיהידרופירידיני (verapamil)31. במחקר נוסף נמצא שגם ACEI (אנלפריל) וגם ARB (טלמיסרטן) האטו במידה שווה את ההידרדרות בשיעור הסינון הגלומרולרי בחולים עם נפרופתיה סוכרתית32.

במחקר (Microalbuminuria Reduction With Valsartan) MARVAL נמצא שטיפול בואלסרטן היה עדיף על טיפול באמלודיפין בשיפור המיקרואלבומינוריה בחולי סוכרת מסוג 2 למרות ירידה דומה בלחץ הדם33. כ-30 אחוז ממטופלי הואלסרטן הפסיקו להפריש מיקרואלבומין לעומת כ-15 אחוז ממטופלי האמלודיפין. ממצאים דומים במניעה שניונית נמצאו גם במחקר IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) - אירבסרטן לעומת אמלודיפין34. באנליזה נוספת של מחקר זה נמצא שהורדת לחץ הדם לערכים מעל 125/85 ממ"כ נותנת את ההגנה המיטבית נגד אירועים קרדיווסקולריים ואילו ערכים שווים או נמוכים יותר מעלים את הסיכון35. בשני מחקרים נוספים הודגמה היעילות של טיפול ב-ARBs במניעה שניונית (IRMA-2 על ידי אירבסרטן) ושלישונית (RENAAL על ידי לוסרטן) של ההידרדרות בתפקודי הכליות בחולי סוכרת מסוג 36,372.

השפעת הטיפול בחוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין פוסקת כאשר רמת הקראטינין עולה מעל 3 מ"ג/ד"ל38. יש לזכור לבצע ניטור של האלקטרוליטים ותפקודי הכליה כל שבוע עד שבועיים לאחר תחילת הטיפול או לאחר כל שינוי במינון, היות שטיפול בחוסמים אלה בחולים עם הפרעה בתפקוד הכלייתי יכול לגרום להידרדרות נוספת ולעלייה ברמת האשלגן. בכל מקרה, יש להפסיק טיפול בתרופות אלו במידה שקיימת ירידה מעל 30 אחוז בתפקודי הכליות39.

אחת ההמלצות היא לטפל ביל"ד בחולי סוכרת מסוג 2 עם מקרואלבומינוריה (מעל 300 מ"ג ליום) ב-ARBs וב-ACEIs בחולי סוכרת מסוג 401.

עדיין לא ברור האם הגנת הכליות על ידי חוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין יעילה לכל חולי סוכרת ויל"ד או רק לאלה שמפרישים חלבון39. במחקר ALLHAT לא נמצא כל הבדל בשיעור החולים עם החמרה בתפקודי הכליות בין ACEI (ליזינופריל), חוסם תעלות הסידן (אמלודיפין) או דיורטיקה (כלורתאלידון)40.

השאלה האם שילוב של טיפול משולב ב-ACEIs עם ARBs ייתן תוצאות טובות יותר, הן מבחינה קרדיווסקולרית והן מבחינה נפרולוגית, עדיין לא נפתרה. לפי מטה-אנליזה שפורסמה בשנת 2005, אין כל עדות להטבה קרדיווסקולרית אבל קיימת הטבה בהורדת שיעור הפרשת החלבון ב-40-30 אחוז לעומת הטיפול בכל תרופה בנפרד41. לעומת זאת, במחקר האקראי והמבוקר ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial) שתוצאותיו פורסמו בשנת 2008, נמצא שיעור גבוה יותר של תמותה (לא משמעותי) בטיפול המשולב (רמיפריל/ טלמיסרטן) עם הידרדרות משמעותית בתפקודי הכליה (1.1 אחוז לעומת 0.7 אחוז בטיפול על ידי רמיפריל - p< 0.001)42. במחקר נכללו גם חולי סוכרת, אבל אין עדיין עיבוד נפרד להשפעת הטיפול המשולב בחולים אלה.

השפעת הטיפול בנוגד אלדוסטרון נבדקה בשני מחקרים אקראיים קצרי טווח43,44. נמצא שהוספת ספירונולקטון במינון של 25 מ"ג לטיפול מרבי ב-ACEI או ב-ARB הורידה את לחץ הדם עוד יותר ואת הפרשת החלבון ב-33 אחוז. טיפולים אלה יכולים להעלות את רמת האשלגן בצורה חמורה ולכן יש לעקוב ברציפות אחרי רמה זאת.

בחודש יוני 2008 התפרסמו תוצאות המחקר האקראי והמבוקר AVOID (Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes) שבו נבדקה ההשפעה המגנה על הכליות בחסימה כפולה של המערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון על ידי תוספת של נוגד רנין-אליסקירן (Rasilez, Novartis) למינון מרבי של לוסרטן וטיפול אופטימלי נגד יל"ד בחולי יל"ד וסוכרת מסוג 2 עם נפרופתיה.

הטיפול באליסקירן במינון של 300 מ"ג ליום הוריד בצורה משמעותית את הפרשת המיקרואלבומין (נמדד על ידי יחס אלבומין/ קראטינין) בממוצע ב-20 אחוז עם ירידה משמעותית של 50 אחוז או יותר בכ-25 אחוז מהחולים שטופלו באליסקירן, לעומת ירידה של 12.5 אחוז בבקרה45. במחקר בשם ALTITUDE תיבדק השפעת הטיפול באליסקירן (לעומת אינבו) במינון של 300 מ"ג ליום בנוסף לטיפול הקונבנציונלי (כולל ACEI ו-ARB) על הופעת אירועים קרדיווסקולריים וכלייתיים בחולי סוכרת מסוג 2 עם סיכון קרדיווסקולרי או כלייתי גבוה. גם בטיפול זה יש לעקוב אחרי רמת האשלגן.

טיפול דיורטי

במשך שנים היתה רתיעה לטפל בדיורטיקה בחולי סוכרת עם יל"ד בגלל ההשפעות המטבוליות השליליות של טיפול זה. במחקר ALLHAT נמצא שטיפול דיורטי (כלורתאלידון) היה יעיל במידה שווה כמו טיפול ב-ACEI (ליזינופריל) או חוסם תעלות הסידן (אמלודיפין) בהורדת האירועים הקרדיווסקולריים הגדולים בחולי סוכרת מסוג 192. יתרה מכך, הטיפול הדיורטי הוריד בצורה משמעותית את הסיכון לאי ספיקת הלב. במעקב אחרי החולים שהשתתפו במחקר ALLHAT נמצאה עלייה משמעותית ברמת הגלוקוזה או הופעת סוכרת חדשה במטופלי הדיורטיקה אלא שעלייה זאת לא התבטאה בעליית הסיכון הקרדיווסקולרי46.

הטיפול הדיורטי מאבד בהדרגה את השפעתו נגד יל"ד כאשר שיעור הסינון הגלומרולרי יורד מתחת ל-45 מ"ל/דקה ל-1.73 מטר בריבוע (שווה ערך ל-1.8 מ"ג/ד"ל קראטינין בגברים ו-1.6 בנשים)31. במקרים אלה יש לטפל בדיורטיקה "הלולאה" (פוסיד, פעמיים ביום) למרות שאין עדיין נתונים על השפעתו בהורדת הסיכון הקרדיווסקולרי. טיפול זה מוריד בצורה יעילה את הנפח החוץ-תאי ואת לחץ הדם בחולים עם יל"ד ואי ספיקת הכליות.

חוסמי תעלות הסידן

הטיפול בחוסמי תעלות הסידן הן הדיהידרופירידינים (כמו אמלודיפין, פלודיפין, ואזודיפ, אוסמו-אדלט) והן שאינם דיהידרופירידינים (דילטיאזם וואראפאמיל) מוריד את הסיכון הקרדיווסקולרי והכלייתי בחולי סוכרת עם יל"ד כמו יתר התרופות נגד יל"ד והוא יעיל יותר בהורדת הסיכון לשבץ מוחי19,47,48. חוסמי תעלות הסידן שאינם דיהידרופירידינים מורידים בצורה משמעותית את הפרשת החלבון ומורידים את התקדמות מחלת הכליות לעומת הדיהידרופירידינים שהם פחות יעילים מאשר חוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין49.

במחקר INVEST (INternational VErapamil SR-Trandolapril study) נמצא שהטיפול בוראפאמיל היה יעיל כמו הטיפול בחוסם בטא (אטנולול) בהורדת הסיכון הקרדיווסקולרי בחולים כליליים עם סוכרת50. מצד שני, הדיהידרופירידינים יעילים מאוד להורדת לחץ הדם ולכן ניתן לשלבם בטיפול עם חוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין כדי להאט את התקדמות הנפרופתיה הסוכרתית49.

חוסמי בטא

הטיפול בחוסמי בטא יעיל פחות משאר התרופות בהורדת הסיכון לשבץ מוחי ויעיל כמו כולם בהורדת הסיכון לאוטם שריר הלב. במחקר LIFE נמצא שטיפול ב-ARB (לוסרטן) לעומת חוסם בטא (אטנולול) הוריד את שיעור האירועים הקרדיווסקולריים ב-25 אחוז בחולי סוכרת עם יל"ד והגדלת החדר השמאלי24. לחוסמי בטא החדשים עם תכונה נוספת של חסימת אלפא, כמו carvedilol, יש יתרון על פני חוסמי הבטא האחרים (מטופרולול) במניעת מיקרואלבומינוריה ואין להם השפעה מטבולית שלילית51. הטיפול בחוסמי בטא בחולי סוכרת ויל"ד מומלץ רק בשלב השלישי או הרביעי אבל כטיפול ראשוני יחד עם חוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין בחולי אי ספיקת הלב או באלה שסבלו מאוטם בשריר הלב2, 32

חוסמי אלפא

הסיכון לאי ספיקת לב בחולים שטופלו ב-doxazosin במחקר ALLHAT היה גבוה ב-85 אחוז לעומת מטופלי הדיורטיקה, אבל ללא הבדל בהיארעות של אוטם שריר הלב52. הטיפול בתרופות אלו אינו מומלץ כמונותרפיה גם בחולים עם הגדלת הערמונית ויש להשתמש בהן רק כתוספת לתרופות אחרות נגד יל"ד.

איך מטפלים תרופתית בחולה סוכרת עם יל"ד?

עד לאחרונה היתה ההמלצה להתחיל במינון נמוך חד יומי של ACEI או ARB ולעלות בהדרגה עד למינון המרבי ורק אחר כך להוסיף תרופות נוספות2,5,30,32. כיום מומלץ להתחיל מיד בתכשיר משולב של שתי תרופות כאשר יש לשלב ACEI או ARB עם דיורטיקה בטבליה אחת (כמו וסקייס פלוס, טריטייס קומפ, אוקסאר פלוס, אטקנד פלוס או קו-דיובאן) או עם CCB דיהידרופירידיני בטבליה של ואלסרטן/אמלודיפין - Exforge של חברת Novartis במינונים שונים). במידה שמופיעה היפוקלמיה בגלל הטיפול הדיורטי, ניתן להחליף את הדיזותיאזיד בקלוריל.

יש להתחיל ב-ACEI וחוסם בטא במקרים של אי ספיקת הלב או לאחר אוטם שריר הלב2. כאמור לעיל, יש לשאוף להוריד את לחץ הדם מתחת ל-125/75 ממ"כ במדידות הביתיות. יש להחליף את הטיפול הדיורטי מתיאזידים לפורוזמייד (פוסיד) במידה שקיימת אי ספיקה כלייתית משמעותית.

יש להוסיף תרופות ממשפחות אחרות במטרה לאזן את לחץ הדם, כולל חוסמי בטא, אם אין הוראות נגד (כמו קונקור, נורמיטן או לופרסור כאשר קרבדילול לא אושר עדיין לטיפול ביל"ד) או חוסם אלפא (אני מוסיף דוקסאזוסין - קרדורל, קדקס, דוקסלוק 1-8 מ"ג) עם מעקב אחרי אפשרות של ירידת לחץ דם תנוחתית. אין לשלב חוסם תעלות הסידן שאינו דהידרופירידיני עם חוסם בטא בגלל סכנה לברדיאריתמיה. במקרים רבים הוספת נוגד אלדוסטרון (ספירונולקטון או אפלרנון - Inspra) יכולה לאזן את לחץ הדם53. תכשיר נוסף שנמצא יעיל הוא נוגד הרנין - אליסקירן (Rasilez) ויתרונו הוא באפשרות לשילוב עם מעכב אחר של המערכת רנין-אנגיוטנסין ללא כל השפעה לרעה על תפקודי הכליות, כפי שנמצא בשילוב של ARB עם ACEI במחקר ONTARGET.

בכל החולים יש לעקוב אחרי רמת האלקטרוליטים (בעיקר רמת האשלגן באלה המטופלים בנוגדי הציר רנין-אנגיטונסין-אלדוסטרון) והקראטינין. נשים מבוגרות נוטות לפתח היפונתרמיה ויש להמליץ על שתייה מופחתת.

לפי נסיוני ונסיונם של חבריי בחברה ליל"ד, אנו מצליחים לאזן לפי ההנחיות רק כשליש מהחולים וזאת בשילוב כל משפחות התרופות. למרות זאת, כל הורדה של לחץ הדם תורמת להורדת הסיכון הקרדיווסקולרי. בכל מקרה יש לבדוק היענות לטיפול, שימוש בתרופות אחרות כמו NSAIDs ומצבים שקשורים בדום נשימה בשינה. במקרים עמידים לטיפול, יש לשלול יל"ד בגלל היפראלדוסטרוניזם ראשוני או משני (יחס אלדוסטרון/ רנין מעל 25 או רמה גבוהה של אלדוסטרון).

לסיכום, כל לחץ דם מעל 130/80 ממ"כ במדידה במרפאה בחולי סוכרת הוא יל"ד. אין עדיין הגדרת לחץ דם בקרב חולי סוכרת במדידה עצמית או בניטור אמבולטורי, אבל הסף המומלץ במדידה ביתית הוא 125/75 ממ"כ. השכיחות של יל"ד בקרב חולי הסוכרת גבוהה פי 3-1.5 בהשוואה לשכיחותה בקרב אותה שכבת גיל ללא סוכרת. בכל מקרה יש לברר קיום גורמי סיכון נוספים (ולטפל בהם) ולבצע מדידות חוזרות במכשירים אמינים.

הטיפול הלא תרופתי כולל דיאטה דלת מלח, ירידה במשקל ופעילות גופנית.

כל משפחות התרופות מורידות את לחץ הדם והסיכון הקרדיווסקולרי בחולי סוכרת. הטיפול הראשוני המומלץ ביל"ד בחולי סוכרת הוא שילוב של חוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין עם דיורטיקה או חוסמי תעלות הסידן הדיהידרופירידינים. אין לשלב טיפול של ACEI עם ARB. בשלבים הבאים ניתן להוסיף חוסמי בטא סלקטיביים (בעיקר אם יש טכיקרדיה, אי ספיקת לב או לאחר אוטם), חוסמי אלפא ונוגד אלדוסטרון ובעתיד גם חוסם רנין במקרים עמידים לטיפול. יש לעקוב אחרי רמת האלקטרוליטים ותפקודי הכליות ולאתר התפתחות נפרופתיה סוכרתית.

פרופ' יאיר יודפת, הקתדרה לרפואת המשפחה ע"ש רוזאן, בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים ויועץ יל"ד בסקר מנהלים, בית החולים שיבא, תל השומר