ספר מאמרים בחוברת זו מוקדשים לטיפולים לא פרמקולוגיים בפסיכיאטריה. ראינו חשיבות, דווקא בחוברת מסוג זה, להקדיש מאמר לאפקט הפלצבו - כלי טיפולי שלעתים נשכח בעשייה היומיומית אך מחזיר אותנו לדיון הבסיסי של משמעות הקשר בין הרופא לחולה.
גם ביחס לפסיכותרפיות למיניהן, הדיון חוזר ומתמקד בגורמים "הלא ספציפיים" המרפאים, ואנו נוכחים שוב ושוב עד כמה הם משמעותיים בתרומה לתוצאות הטיפול ולריפוי, מעבר לטכניקה זו או אחרת. תיאור של אפקט הפלצבו והשימושים המגוונים שניתן לעשות בו בקליניקה, מלבד תפקידו המוכר כזרוע הנוספת במחקר, מדגיש את חשיבות הממד הפסיכו-פיזי בעשייה הקלינית בכלל ובטיפול הפרמקולוגי/ ביולוגי בפרט.
הגדרות
מהו אפקט הפלצבו (אינבו)? לשאלה זו ניתנו תשובות רבות, וריבוי נסיונות ההגדרה מעיד על מורכבות התופעה והחמקמקות שלה. במקור, "פלצבו" היא מילה בלטינית שפירושה "אני אשביע רצון". מילה זו מופיעה לראשונה בפסוק מספר תהלים, פרק קט"ז, פסוק ט': "אתהלך לפני ה' בארצות החיים". בתרגום כתבי הקודש ללטינית נפלה טעות ובמקום המילה הראשונה מוצאים את המילה "פלצבו": "Placebo domino in regione vivorum"1. פסוק זה גם פתח את התפילה שהכמרים היו מלחשים באופן מסורתי עבור נשמות המתים, אולי כטיפול פלצבו שנועד להקל על סבלם של המתפללים שהמוות עוד לפניהם. במילון אוקספורד, פלצבו מוגדר כ"טבלית, תרופה ודומיהן, הנרשמות מסיבות פסיכולוגיות, אך נעדרות השפעות גופניות"2 - הגדרה עמומה ובלתי מפוענחת לטעמנו.
Johnson3 לוקח צעד קדימה ומגדיר את אפקט הפלצבו כ"כל השפעה המיוחסת לגלולה, שיקוי או הליך, אך לא לתכונות הפארמקודינאמיות הסגוליות המיוחסות לאותה תרופה". הגדרה זו מתמקדת בתרופות הפלצבו אך מתעלמת מאפקט הפלצבו במובן הרחב של המילה – זה הכולל את ציפיות המטופל, ההתניות שהגיע עימן לטיפול, תנאי הטיפול, סוגסטיות של הרופא, יחסי רופא-מטפל וכו'.
הגדרות כלליות יותר מסיטות את הדגש מהפלצבו כחומר אינרטי, לאפקט פלצבו הכולל בתוכו את טיפולי הפלצבו התרופתיים והכירורגיים אך גם את ההשפעות של הסביבה וההקשר הקליני עם המטופל. כיום ברור שאפקט הפלצבו מתבסס על אינטראקציה לא מודעת בין הרופא, הליך הטיפול והמטופל4.
מנגנונים
חקר המנגנונים המוחיים של אפקט הפלצבו מצוי בחיתוליו אך במרוצת השנים הועלו מספר תיאוריות המבקשות להסביר את התופעה ואנו נציג אותן בקיצור:
התיאוריה הקוגניטיבית, לפיה אפקט הפלצבו הוא תוצאה של ציפייה ואמון של המטופל בתוצאות הטיפול. הציפייה רלוונטית לשימוש בגלולות פלצבו, אך גם במתן של תרופה רגילה. האפקט הכולל מורכב מהפעולה הפרמקולוגית הספציפית של התרופה, אך גם מאפקט הפלצבו הכרוך באקט הטיפולי ותלוי בציפייה ובאמונה של המטופל בכך שהוא מקבל טיפול יעיל ממטפל מנוסה ומקצועי5.
תיאוריית ההתניה, לפיה אפקט הפלצבו תלוי בהתנסויות מוקדמות יותר של המטופל עם המערכת הרפואית בכלל ועם טיפולים ספציפיים בפרט. כלומר, הצלחת הטיפול בפלצבו תלויה באסוציאציה שנוצרה במוחו של המטופל בין נטילת טיפול תרופתי של גלולה X להתגברות או הפחתה של סימפטום Y. לדוגמה, מטופל הנוטל קלונקס (גירוי בלתי מותנה) כנגד התקף חרדה (תגובה בלתי מותנית) לומד לאחר מספר טיפולים לייחס את הפחתת החרדה לצורה, לשם, לצבע של הכדור (גירוי מותנה). אם ניתן למטופל גלולת פלצבו שדומה לקלונקס ונגיד לו שמדובר בקלונקס, הוא יחוש בהפחתת רמת החרדה ממנה הוא סובל (תגובה מותנית)6.
תיאוריית התגובה-תואמת-הגירוי גורסת שהמודעות לכאב מוגברת או מופחתת בהתאם לתנאים הסביבתיים של המטופל7. אפקט הפלצבו מייצר סביבה המשפיעה על מודעות המטופל כך שעוצמת הכאב שהוא חש מופחתת. דוגמה לכך היא חוסר המודעות לכאב של חיילים שנפגעים במהלך קרב. בזמן לחימה, הסכנה לחיים משתלטת על המודעות, התגובה לכאב מושהית ורק בגמר הלחימה החייל הפצוע יחוש בכאב במלוא עוצמתו. באופן דומה, גלולת הפלצבו מתקיימת באסוציאציה להפחתה של הכאב, ונטילת הגלולה משפיעה על המודעות באופן שמעכב את תחושת הכאב.
תיאוריית החרדה רלוונטית בעיקר להשפעה האנלגטית של הפלצבו, כשהנחת המוצא היא שאפקט הפלצבו מפחית חרדה והפחתת רמת החרדה משרה סבילות גבוה יותר לכאב וכך מפחיתה בעקיפין את רמת הכאב8.
התיאוריות השונות חופפות במידה כזאת או אחרת, אך נראה שהשחקנים המרכזיים באפקט הפלצבו הם הציפייה של המטופל ומנגנון ההתניה הקלאסית.
היסטוריה
אפקט הפלצבו משמש את בני האדם כבר אלפי שנים, ודוגמה מוקדמת לכך הוא סיפור נחש הנחושת המופיע בספר במדבר, פרק כ"א: "וישלח יהוה בעם את הנחשים השרפים, וינשכו את העם; וימת עם-רב מישראל. (ז) ויבוא העם אל משה ויאמרו חטאנו, כי דיברנו ביהוה ובך - התפלל אל-יהוה ויסר מעלינו את-הנחש; ויתפלל משה בעד העם. (ח) ויאמר יהוה אל משה, עשה לך שרף ושים אותו על נס; והיה, כל הנשוך, וראה אותו וחי. (ט) ויעש משה נחש נחושת וישימהו על הנס; והיה, אם נשך הנחש את איש והביט אל נחש הנחושת, וחי". בני ישראל נושאים מבט אל נחש הנחושת והציפייה שלהם להירפא מביאה לעצירת המגיפה. התנ"ך לא מפרט את אחוזי הרמיסיה במקרה זה, אך היה מעניין לדעת אם מדובר באומדן דומה לזה של "מגיבי פלצבו" המקובל כיום ויפורט בהמשך.
אפקט הוודו המוכר בחברות שבטיות בהאיטי ובמקומות אחרים הוא דוגמה קיצונית לעוצמתו של אפקט הפלצבו. במקרה זה, עוצמת האמונה של האדם בכוחו של המכשף, בכך שמכשף הוודו רוצה במותו, יכולה להביא למותו בפועל. מנגנון המוות במקרים אלה מיוחס למעברים חדים ומהירים בין פעילות סימפתטית לפעילות פארהסימפתטית של המערכת הקרדיווסקולרית8. השימוש בקבוצת ביקורת המתבסס על אפקט הפלצבו צץ לראשונה במאה ה-16 דווקא בהקשר אבחנתי, כחלק מהמאבק של הכנסיה הקתולית בכפירה ובכישוף ובניסיון לזהות את מי שהשטן השתלט עליו9. במקרים אלה נתנו לחשודים תשמישי קדושה מזויפים ובמידה שהם הגיבו לכך באופן המצופה מאדם שהשטן השתלט על נשמתו, אז היה ברור שהם חפים מפשע.
גם בעולם הקבלה היהודי נעשה שימוש נרחב באפקט הפלצבו, בין היתר כדי להוציא דיבוקים מגופם של הקורבנות. דוגמה מפורסמת לכך היא הפרקטיקה של המקובל האלוקי רבי יהודה פתיה שנפטר בירושלים ב-1941. בספרו "מנחת יהודה" (נקרא גם "רוחות מספרות"), ספר שחלקים גדולים ממנו עוסקים ברפואה העממית דאז, מתואר כיצד הניח הרב את אוזניות המסכת (סטטוסקופ) על אוזניו של אדם אחוז דיבוק (שבתאי צבי דיבר מגרונו), הוא עצמו דיבר אל הפעמון, ובאמצעות סוגסטיות הצליח לשכנע את הדיבוק לצאת מגופו של הקורבן.
בשלהי המאה ה-18 נעשה בפריז שימוש פורץ דרך בקבוצת ביקורת של פלצבו כדרך לבדוק יעילות של טיפול ובמטרה להפריך שיטות טיפול היפנוטיות שצצו כחלק מגל המסמריזם ששטף את פריז1. השימוש הראשון בפלצבו כחלק ממחקר רפואי התבצע ככל הנראה רק ב-1931 ובמטרה לבדוק את יעילות הטיפול ב-Sanocrysin בחולי שחפת10. לאחר מלחמת העולם השנייה, העניין של הממסד הרפואי באפקט הפלצבו צבר תאוצה הודות להתפתחות תעשיית התרופות והתפשטות השימוש בקבוצות פלצבו כחלק מניסויים קליניים.
ב-1955 פרסם Beecher את מאמר המפתח שלו11 שבו קבע שאחוז התגובה לפלצבו בקרב האוכלוסיה הוא 33 אחוז, וזאת בהתבסס על ממוצע המגיבים לפלצבו ב-15 מחקרים מבוקרים שכללו 1,082 מטופלים. טענה זו הופרכה במרוצת השנים וכיום ברור שאחוז משמעותי של האוכלוסיה מגיב לפלצבו, אך לא לכל פתולוגיה, לא כל אדם ולא בכל זמן.
המחקר הנוירוביולוגי של הפלצבו יצא לדרך ב-1978 עם פרסום מחקרו של Levine וחב' ב-12LANCET. במחקר זה Levine הראה שגלולות פלצבו הניתנות כמשכך כאב לאחר ניתוחי שיניים פועלות במנגנון המתבסס על שחרור אנדוגני של אנדורפינים. לראשונה הודגם קשר בין הציפייה של מטופלים להטבה במצבם למנגנון נוירו-כימי מוחי המתרגם את הציפייה להטבה ממשית במצבם. תוצאה זו זכתה לאישוש במחקרים של Amanzio ו-Benedetti8 והם גם הדגימו את ההשפעה הישירה של תהליכי ציפייה ו/או התניה קלאסית על מנגנון השחרור של אופיאטים אנדוגניים8.
Benedetti וחב' הראו בנוסף כי באמצעות התניה קלאסית ניתן להשרות תגובת פלצבו גם על המנגנון המתווך תהליכים של דיכוי נשימה - מדד הניתן למדידה אובייקטיבית14. הם הדגימו גם את פעולת אפקט הפלצבו בדיכוי מערכת החיסון, כאשר מתן פלצבו לחולה שציפה לקבל ציקלוספורין גרר דיכוי זמני של מערכת החיסון שלו15. מאז נערכו מחקרים רבים במטרה לפענח את המנגנונים המוחיים של אפקט הפלצבו ויעילותו הוכחה בענפים שונים של הרפואה, החל מפסיכיאטריה16, נוירולוגיה17, קרדיולוגיה18 וכלה בכירורגיה19 ובהרדמה20.
עם זאת, הספקנות בנוגע לעצם קיומו של אפקט הפלצבו רוחשת ברקע ובשנת 2001 אף זכתה לאישוש עם פרסום המטה-אנליזה של Hrobjartsson וחב' ב-N Engl J Medxxi. במחקר זה נסקרו המחקרים הבודקים השוואה בין קבוצות נבדקים שקיבלו פלצבו לקבוצות מטופלים שלא קיבלו טיפול כלל. התוצאות הצביעו על כך שיש עדויות מועטות התומכות ביעילות של פלצבו ככלי טיפולי, להוציא מחקרים שבדקו את יעילותו במצבים כמו כאב שההערכה שלהם היא סובייקטיבית. בתגובה לעבודה זו התפרסם מאמר נוסף שכותרתו
"The Powerfull placebo and the wizard of ozz" ובו מביעים המחברים עמדה שמרנית קיצונית, לפיה אפקט הפלצבו הוא מיתוס ותו לא22.
המאמר של Hrobiartsson וחב' עורר הדים רבים, אך הועלו גם סימני שאלה הנוגעים לתקפות שלו - במטה-אנליזה אחת הוכללו מחקרים שהתבססו על מתודולוגיות שונות ועסקו בהפרעות רבות ומגוונות, ובאופן תמוה הוכלל גם מחקר שבדק יעילות הטיפול בפלצבו בחולים מחוסרי הכרה.
אולם, הריבוי של מחקרים קליניים כפולי סמיות עם זרוע פלצבו, מחקרים מעבדתיים ומחקרי הדמיה, עדויות מהקליניקה, חוויות אישיות ודיווחים של מטופלים מאששים את קיומו של אפקט הפלצבו ולא מאפשרים לנו להתעלם מקיום התופעה ומהתועלת שניתן להפיק ממנה הן במחקר והן בעבודה הקלינית23.
במאמר מיוני 2010 נוסינוביץ וחב'24 דנים בהרחבה במקומה של זרוע פלצבו במחקרים קליניים ובדיון האתי רב השנים שמתנהל בנושא. השאלה העקרונית היא האם מותר להשתמש בזרוע פלצבו גם כשכבר קיים טיפול שהוכח כיעיל? המורכבות האתית נובעת, בין היתר, מהצהרת הלסינקי הראשונה מ-1964, לפיה "בכל מחקר, כל נבדק - כולל אלה שבקבוצת הביקורת - יטופל בשיטות הטיפול והאבחון הטובות ביותר".
על פניו, השימוש בפלצבו מוצדק במקרים רבים והתנאים המקובלים לכך מפורטים במאמר, כולל ההנחיות בנושא על פי הגירסה המעודכנת של הצהרת הלסינקי משנת 2000 וההבהרה להצהרת האתיקה של הוועדה משנת 2002, ההתייחסות לסוגיה של הארגון האירופאי להערכת מוצרים רפואיים (European agency for the evaluation of medicinal products),
ההנחיות הבינלאומיות למחקר ביו-רפואי בבני אדם (International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects), הנחיות ועדת הבדיקה הלאומית הקנדית מ-2004 שהוקמה לצורך בדיקת הנושא ונייר העמדה של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) משנת 2004. המשותף לכל ההצהרות הללו הוא שבכפוף לתנאים מסוימים מותר, מן ההיבט המוסרי, להשתמש בטיפולי פלצבו לצרכי מחקרים קליניים, גם כשקיימת תרופה יעילה.
גם Miller ו-10Emanuel, שמתארים במאמרם המכונן את שביל הביניים בין האורתודוקסיה הדוגלת בזרוע פלצבו במחקרים קליניים לאורתודוקסיה הדוגלת בזרוע פעילה במחקרים אלה, מכירים ביעילות הפלצבו כטיפול בפתולוגיות רבות, ובכפוף להנחיות המפורטות במאמר, תומכים בשילובה של זרוע פלצבו במחקרים קליניים.
עם זאת, הפוטנציאל התרפויטי של הפלצבו אינו ממומש כיום מחוץ לתחום המחקרי. חסרה מודעות בקרב רופאים ואחיות לפוטנציאל התרפויטי של אפקט הפלצבו במובן הרחב שלו בטיפול בחולים, והשימוש בטיפולי פלצבו פרמקולוגיים או כירורגיים בעבודה הקלינית הוא עדיין בגדר טאבו.
שימוש באפקט הפלצבו בקליניקה
בניגוד לשימוש בטיפולי פלצבו, השימוש באפקט הפלצבו, במובן הרחב של המושג, זמין לכל רופא באשר הוא ולרוב אינו כפוף למגבלות אתיות או משפטיות. בהקשר זה, הבנה של מנגנוני הפלצבו תאפשר לרופא לנצל את המאפיינים של המפגש הקליני כדי להעצים את אפקט הפלצבו ולהיטיב עם המטופל.
רופא המבקש לנצל את אפקט הפלצבו צריך להתייחס בראש ובראשונה לסביבה הפסיכוסוציאלית של המפגש הטיפולי. ברמה הבסיסית ביותר, נוכחות הרופא לבדה, החלוק, הסטטוסקופ, השקט בחדר, טון הדיבור, סוג המגע – כולם מייצרים אפקט פלצבו. בהמשך לכך, על הרופא להגביר את האמון והביטחון של המטופל ברופא ובמערכת הבריאות וזאת על ידי שיתוף החולה בפרטים על המהלך הטבעי של המחלה, מתן הסבר מפורט ומציאותי על הטיפול המוצע, הבעת ביטחון ביעילות הטיפול, התייחסות לאפשרות לתופעות לוואי ו/או תקופות קשות הצפויות במהלך המחלה, אנמנזה יסודית, בדיקה גופנית, החצנת הכשירות המקצועית של המטפל בעזרת תג ו/או תעודות ממוסגרות על הקיר וכו'25,26.
ברמה מורכבת יותר, הסוגסטיות של הרופא למטופל וההתניות שהוא מייצר יכולות גם הן להעצים את האפקט המתבקש6. לדוגמה, מתן הטיפול על ידי הרופא לעיני המטופל הוכח כמשמעותי27. כך למשל, מתן של משככי כאבים בצורה גלויה, המייצרת ציפייה אצל המטופל להטבה במצבו, הוכח כיעיל יותר ממתן סמוי ולא ישיר של התרופה. לכך יכולה להתלוות סוגסטיה בזמן אמת של המטפל לגבי יעילות הטיפול המדובר.
במקביל, חשוב לייצר עבור המטופל חוויות חיוביות הקשורות בהתניה למפגש הטיפולי ולמתן התרופות גופא. חוויות מסוג זה מחזקות את אפקט הפלצבו בדרך של למידה וזיכרון. מרכיב נוסף של אפקט הפלצבו הוא הרצון של המטופל עצמו, בין אם מדובר ברצון להימנע מסימפטום (כאב למשל) ובין אם מדובר ברצונו להעצים תחושה קיימת (תשוקה מינית או רמת אנרגיה), שגם היא תלויה במידת מה ברופא המטפל. היבט נוסף של הפלצבו הוא תשומת הלב שהמטופל מקדיש למהלך המחלה שלו – תשומת לב לשיפור שחל במצבו מעצימה את אפקט הפלצבו של הטיפול שאותו הוא מקבל. יוצא מכך כי אם חל שיפור במצב הקליני, מומלץ לרופא להעיר את תשומת ליבו של המטופל להתקדמות שחלה במצבו28.
למעשה, אפילו השם, הגודל והצבע של תרופה יכולים להיות מעורבים באפקט הפלצבו. קפסולות גדולות יעילות יותר מקפסולות קטנות, וזריקות יעילות יותר מכדורים. במטה-אנליזה של De Craen וחב'28 הם מראים שלצבע יש השפעה על תפישת המטופל את פעולת התרופה ועל יעילות התרופה. כדורים אדומים, צהובים וכתומים מגבירים השפעה מעוררת של תרופה, בעוד שכדורים כחולים וירוקים קשורים בהשפעה מרגיעה.
Holms ו-29Evans דנים בתקינות השמות שאותם מעניקות חברות הפארמה לתרופות. שם התרופה יכול לתרום במידת מה לתגובות הפלצבו, אך לעתים קרובות נראה שהוא מבטיח יותר ממה שהתרופה יכולה לקיים בפועל. לדוגמה, שם כמו אפקסור (Effexor) מכיל בתוכו הבטחה אפריורית ליעילות מסוימת (Efficacy), למרות שאנחנו יודעים שחלק מהמטופלים לא מגיב לתרופה. באופן דומה, הורמון המכונה פרטירל (Fertiral) מזוהה באופן מיידי עם פוריות (Fertility) ויכול לעורר ציפיות לא מותאמות בקרב המטופלים.
ברמת המערכת, Chaput de Saintonge ו-Herxheimer ממליצים להציג את שירותי הבריאות כיעילים ומקצועיים, להגדיל פרסום הנוגע להצלחות ולהפחית פרסום הנוגע לכשלונות של הצוות המטפל. הטענה שלהם היא שפרסומים שליליים משפיעים לרעה על הציפייה והאמונה של הציבור במערכת הבריאות ובסופו של דבר, בריאות הציבור תצא נשכרת דווקא ממינימיזציה של החשיפה הניתנת לתאונות וכשלים רפואיים28.
לא ניתן כיום לחזות מראש מי מהמטופלים מגיב לפלצבו ומי לא30, אך באנשים עם נטייה לחרדתיות ו/או רמות תלות גבוהות נצפות במקרים רבים תגובות חיוביות. בנוסף, ידוע שהפלצבו יעיל במיוחד כטיפול בכאב, הפרעות סנסוריות אוטונומיות כמו בחילה, הפרעות פסיכיאטריות כמו חרדה ודיכאון והפרעות במדדים הנתונים לשליטה נוירו-הורמונלית כמו יתר לחץ דם. פלצבו לרוב אינו יעיל כטיפול במצבים אקוטיים כמו התקף לב או שבץ מוח או בכל מצב שבו יש פגיעה במדדים חיוניים4.
שימוש בטיפולי פלצבו בקליניקה
במקביל לשימוש הנרחב בטיפולי פלצבו במחקרים קליניים ולמחקר הבסיסי הנרחב בנושא, החל משנות ה-50 של המאה הקודמת התרחשו דה-לגיטימציה והדרה קיצונית של טיפולי הפלצבו מהקליניקה, בין אם מדובר בגלולות פלצבו או בניתוחי פלצבו31,32. הסיבות העיקריות שגרמו לכך הן23,33:
1. קיומם של טיפולים פרמקולוגיים וכירורגיים ספציפיים, שהוכחו כיעילים במחקרים קליניים וזכו לאישור רשמי של מוסדות הבריאות.
2. השימוש בטיפולי פלצבו בקליניקה כרוך בתרמית ובפגיעה בהליך קבלת ההסכמה מדעת - הרופא מנוע מלחשוף בפני המטופל את מנגנון הפעולה של התרופה כיוון שחשיפת המנגנון תפגע ביעילות הפלצבו.
3. שימוש בפלצבו יכול לפגוע באמון המטופל ברופא ולערער את מערכת היחסים ביניהם.
4. שימוש בפלצבו עלול לפגוע בתחושת האוטונומיה של המטופל.
הסוגיה זוכה להתייחסות במאמרו של 34Thomas שסבור שרופאים מעדיפים לתפוס את עצמם כמי שמיישמים את הקידמה, שאחד המאפיינים שלה הוא המחקר המדעי הרפואי בכלל ורפואה מבוססת ראיות בפרט. הרופא המודרני נוטה להתנער מאפקט הפלצבו כיוון שהוא לא נתפש ככלי רפואי אלא כמעשה רמייה, כפעולה מאגית כמעט, שמקומה אסור שיימצא בארגז הכלים של הרופא. לכך, אנו מניחים, מתווספת ההנחה הלא מבוססת, שגם המטופל המודרני סולד מטיפולים מסוג זה, שיכולה להיות לכך השפעה רעה על יחסי רופא-מטופל ושטיפול בפלצבו יכול להוביל לתביעות משפטיות על הונאה, גם אם מדובר, בניסוחו של תומס ג'פרסון, ב"הונאה רחומה"32.
למרות זאת, נראה שמתנהל שימוש מחתרתי נרחב למדי בתרופות פלצבו במערכת הבריאות35 ושכיחותו מגיעה ל-60 אחוז בקרב רופאים ואחיות לפי מחקר שבוצע בארץ36. לחלופין, גלולות פלצבו ניתנות באופן פתוח (open label) והודגמה יעילות שלהן גם במתאר מסוג זה שבו אלמנט הציפייה של המטופל מופחת, אך ההתניות שלו שרירות וקיימות37,38. לדוגמה, במחקר שהתפרסם לאחרונה נמצא שמתן ריטלין בשילוב עם גלולת פלצבו יעיל יותר ממתן של ריטלין בלבד39. אופן אחר של התמודדות עם המכשולים האתיים הכרוכים בשימוש בטיפולי פלצבו הוא לבצע מניפולציות מילוליות בהליך קבלת ההסכמה מדעת וכך להכשיר את ההליך23.
בחירה של מילים מסוימות חוסכת מהרופא את הצורך להונות את המטופל במהלך קבלת ההסכמה מדעת, כל זאת במטרה למקסם את האפקט התרפויטי מבלי למעול באמונו של המטופל. כך למשל יכול להישמע ההסבר למטופל ביחס לטיפול פלצבו: "אני רוצה להציע לך כדור שיוכל לעזור בהפחתת הסבל שלך. אנחנו לא יודעים איך בדיוק הוא פועל, יש תרופות אחרות שמנגנון הפעולה שלהן ברור יותר, אבל אני לא בטוח שהן יועילו לך יותר וייתכן שגם יגרמו לך לתופעות לוואי רבות יותר"23. אפשרות אחרת למתן הפלצבו יכולה להיעשות בהתאמה למודלים תיאורטיים אחרים שמנסים להתמודד עם הבעיה דוגמת "הסכמה מדעת שלילית"40.
באופן מפתיע, הדיון האתי בנוגע לשימוש בפלצבו בקליניקה הוגבל עד היום למיליה האקדמי ולא נעשה ניסיון לברר את עמדתם של המטופלים בסוגיה זו. למעשה, מבלי שנשאלו על כך, נשללת מהמטופלים הזכות ש"לא לדעת" את מנגנון הפעולה של תרופה וההנאה שבלקיחת תרופה יעילה, זולה, עם מיעוט תופעות לוואי והשפעה ארוכת טווח41,42. דוגמה מובהקת למצב מסוג זה היא הטיפול התרופתי הניתן כיום לדיכאון בדרגת חומרה קלה-בינונית. בעשור האחרון התפרסמו מספר מטה-אנליזות בכתבי העת המכובדים ביותר ברפואה שמדגימים יעילות גבוה של טיפולי פלצבו בדיכאון, עד כדי טשטוש הפער בין היעילות של תרופות נוגדות דיכאון לתרופות פלצבו43-46.
מחקרים אלה מראים שהיתרון של נוגדי הדיכאון לעומת תרופת פלצבו הוא מזערי כשמדובר בדיכאון קל-בינוני וככל שחומרת הדיכאון גדלה יותר, כך התרופות הופכות יעילות לעומת תרופות הפלצבו. ניתן לזקוף לזכות התרופות את היתרון המובהק שלהן כטיפול בדיכאון קשה, אך באותה מידה ניתן להניח שהסיבה לפער היא שעוצמת אפקט הפלצבו פוחתת באנשים השרויים בדיכאון חמור.
באחת המטה-אנליזות הודגמה גם הסלקטיביות שבה חוקרים וחברות תרופות מפרסמים בכתבי עת מדעיים תוצאות של ניסויים47. החוקרים בדקו את מאגר הנתונים של ה-FDA בהתייחס למחקרים קליניים שנעשו ב-12 תרופות נוגדות דיכאון ושהשתתפו בהם 12,564 נבדקים. בסך הכל נבחנו 74 מחקרים קליניים ונמצא שהתוצאות של 31 אחוז מתוכם לא פורסמו. תוצאות של 37 מחקרים עם תוצאות חיוביות פורסמו ורק תוצאות של מחקר אחד עם תוצאות חיוביות לא פורסמו. מנגד, מלבד שלושה חריגים, תוצאות שליליות של 22 מחקרים לא פורסמו כלל ו-11 מחקרים עם תוצאות שליליות הוצגו במאמר כאילו תוצאותיהם חיוביות. ייתכן, אפוא, שמלבד המכשולים האתיים, גם תעשיית התרופות וחוקרים רבים אינם מוצאים עניין רב בחקר הפלצבו ו/או בקידום השימוש בטיפולי פלצבו.
לסיכום, אפקט הפלצבו נוצל במשך אלפי שנים על ידי רופאים כדי להיטיב עם המטופלים. מאמצע המאה ה-20, עם עליית תעשיית התרופות ותרבות התקינות הפוליטית, השימוש בטיפולי פלצבו במסגרת הקליניקה הלך והצטמצם והוכנס למשבצת של מעשה רמייה, ובד בבד השימוש בטיפולי פלצבו במחקרים הקליניים הלך והתרחב וזכה לגיבוי אתי ומקצועי של הממסד הרפואי. הפער בין הצדקת מתן פלצבו לנבדקים כחלק ממחקרים קליניים לשלילה מוחלטת של השימוש בו בעבודה הקלינית חייב לעורר סימני שאלה. מוקד המורכבות האתית בהקשר זה הוא איכות ההסכמה מדעת שמטופל יכול לתת לטיפול בפלצבו, אך הדיון האתי-מקצועי בנושא זניח ומוגבל למיליה האקדמי.
עמדתה של אוכלוסיית המטופלים בנדון לא נבדקה מעולם, ואפריורית נשללת מאנשים הזכות ש"לא לדעת" הכל על התרופה אך ליהנות בתנאים מסוימים מטיפולי פלצבו יעילים, זולים, עם מיעוט תופעות לוואי והשפעה ארוכת טווח. כחלק מהדיון האתי והמעשי במקומו של הפלצבו בעשייה הטיפולית, אנו עורכים בשלוותה סדרת מחקרים, חלקם בודק עמדות לגבי השימוש בפלצבו בקרב מטפלים, מטופלים ובאוכלוסיה הכללית, וחלקם כולל התערבות והערכה של אפקט הפלצבו בקרב מטופלים. אנו תקווה שמאמר זה יעורר מחשבה ונשמח לתגובות קוראים הן ביחס לכיווני מחקר אפשריים והן כביקורת ביחס לעמדות שאנו מציגים.
ד"ר אורי ניצן, MD, מרפאות החוץ, המרכז לבריאות הנפש שלוותה.
urini@clalit.org.il. פרופ' שמואל פניג, MD, מרפאות החוץ, המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב