מהו טיפול בבריאות הנפש? הגדרה כללית לטיפול בבריאות הנפש גורסת כי משמעו "להביא לשינוי התנהגותי, מחשבתי ורגשי, באופן שיטתי, בהקשר של מערכת יחסים מקצועית, במטרה לפתור או למנוע בעיה" (2006 Trull, Durand& Barlow).
מי מטפל? על מנת לקבל טיפול נפשי, ניתן לפנות למגוון סוגי המטפלים, בתוכם הפסיכולוג, עליו יתמקד המאמר אך קודם לכן נסקור בקצרה לצד מי הוא עובד ונדגיש להלן את הייחוד בכל מקצוע.
פסיכיאטר - טיפול תרופתי וטיפול בשיחות.
עובד סוציאלי - הגברת נגישות של לקוחות למשאבי סיוע פורמאליים וטיפול בשיחות.
מטפל באמנות - טיפול לא ורבלי בכלים של הבעה ויצירה.
פסיכולוג - תחום עבודתו של הפסיכולוג מורכב מתחומי התמחות שונים:
פסיכולוג קליני - אבחון וטיפול פסיכולוגי בשיטות שונות ובגישות שונות, כפי שיפורט בהמשך.
פסיכולוג רפואי - טיפול במצבי חולי לחולה, בני משפחתו והצוות הרפואי.
פסיכולוג התפתחותי - אבחון וטיפול בתינוקות עד גילאי בית הספר המוקדמים.
פסיכולוג חינוכי - אבחון פסיכו-דידקטי לאיתור לקויות למידה, בעיות קשב וריכוז ואבחון לבדיקת בשלות לבית הספר. כמו כן ייעוץ לתלמידים ומורים במסגרת בית הספר.
פסיכולוג שיקומי - טיפול באנשים שנפגעו ממחלות או תאונות, העוסק במרכיב הנפשי בתוך תהליך השיקום.
פסיכולוג ארגוני - ייעוץ לארגונים ועסקים בנושאים של השמת עובדים, השתלבות הפרט בארגון ויעילות ארגונית.
איך מטפלים?
בטיפול נפשי גישות ושיטות טיפול שונות:
פסיכואנליזה - שיטת הטיפול שאותה פיתח פרויד בסוף המאה ה-19. בשיטה זו המטופל שוכב על ספה והאנליטיקאי יושב מאחוריו, כך שמטופל אינו רואה אותו. כאן נעשה שימוש בטכניקות של אסוציאציות חופשיות וחלומות, כשהמטפל מפרש אותם. כמו כן יש דגש על יחסי ההעברה שנוצרים בחדר (הנקראים בעגה המקצועית טרנספרנס וקאונטרטרנספרנס). כלומר, ליחסים בין המטפל למטופל כפי שהם משקפים דפוסי יחסים מוקדמים בין המטופל לדמויות משמעותיות בחייו. הפרשנויות מתבססות על ההנחה המרכזית, לפיה סימפטומים נפשיים הם תוצאה של דחפים, משאלות או רצונות מודחקים.
הריפוי מתאפשר באמצעות העלאת הדחפים הללו למודעות, הנגשה שלהם והגדלה של יכולת השליטה עליהם. טיפול פסיכואנליטי נערך מספר פעמים בשבוע, 50 דקות בכל פעם, למשך מספר שנים. כוחה של הפסיכואנליזה ירד במאה השנים האחרונות, וכיום היא תופסת נתח שוק מזערי בתחום הטיפול הנפשי.
טיפול קוגניטיבי והתנהגותי (CBT) - החל להתבסס בשנות ה-60 של המאה שעברה. בטיפול ההתנהגותי המטרה היא לשנות את ההתנהגות הבלתי מסתגלת של המטופל באמצעות הכחדת תגובות שליליות, חיזוק תגובות חיוביות ולמידת מיומנויות חדשות. בטיפול הקוגניטיבי נעשה ניסיון להחליף את אופני החשיבה הבלתי מסתגלים של המטופל במחשבות בריאות ויעילות יותר. כיום, רוב הטיפולים הם משולבים וכוללים טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות כאחד. הטיפולים הם קצרים (לרוב בין 12 ל-30 פגישות), נערכים אחת לשבוע וכוללים מעורבות גדולה של המטפל, לעתים עד כדי ליווי המטופל מחוץ לחדר הטיפולים לשם חשיפה והתמודדות ההתנהגות הבעייתית בפועל.
טיפול דינאמי - מתבסס על עקרונות הפסיכואנליזה, אולם בשינויים מסוימים. למשל, בטיפול זה יושב המטפל מול המטופל ורואה אותו, והטיפול מתקיים לרוב אחת לשבוע לתקופה של בין מספר חודשים למספר שנים. לעומת הפסיכואנליזה, כאן המטפל מעורב יותר בטיפול, נוקט עמדה ישירה יותר ומתייחס יותר לבעיות חייו העכשוויות של המטופל. הטיפול הדינאמי כולל כמה זרמים כגון פסיכולוגיית העצמי, הגישה ההתייחסותית והאינטרסובייקטיבית, הנבדלים בדגש שהם נותנים למתן מענה אמפתי לצרכים וחסרים של המטופל, לחווייתו הסובייקטיבית, או למידה שבה המטפל אינו דמות נייטרלית אלא מביא גם הוא את עולמו הסובייקטיבי לטיפול. יחד עם זאת, לכל הזרמים מאפיינים משותפים:
1. המטפל מנסה לסייע למטופל לתאר ולהביע את רגשותיו במילים, כולל רגשות מנוגדים, מכאיבים ומאיימים, ועוזר לו בזיהוי רגשות שהמטופל אינו יכול לזהות. זאת, בניגוד לטיפול קוגניטיבי שבו מתמקדים במחשבות ובאמונות.
2. המטפל עוזר למטופל לחקור כיצד הוא מונע על ידי מחשבות ורגשות מאיימים בדרכים מודעות ולא מודעות, בנסותו להגן על עצמו בפני חרדה וכאב. ההנחה היא כי האדם משתמש במה שנקרא הגנות וכי אלו יעילות רק עד גבול מסוים, ומעבר לכך אינן אדפטיביות וגובות מחיר כבד. זיהוי ההגנות והעלאתן למודעות יכול להגמיש אותן ולהגביר את ההסתגלות.
3. המטפל מסייע למטופל לזהות נושאים ודפוסים חוזרים על עצמם, הנקראים התנהגויות של שחזור. לעתים המטופל אינו מודע לאלה ופעמים אחרות, אף שהוא מודע לשחזור התנהגות מכאיבה והרסנית לעצמו, הוא עדיין חסר כוח למנוע זאת.
4. באמצעות שיחה מתרחש עיבוד של חוויות מהעבר, במיוחד עם דמויות ההתקשרות הראשוניות כגון הורים, ומתאפשרת התבוננות כיצד הן משפיעות על הקשרים והחוויות בהווה.
להלן דוגמה: משה, מהנדס בן 35, רווק. בעבודתו מנהל צוות עובדים, עובד מסור ומצליח. משה מגיע לטיפול בעקבות תקופה ארוכה של מצב רוח ירוד, בדידות וייאוש, שהחלה עם פרידתו מבת זוג לאחר קשר של שלוש שנים. משה אדם רגיש, בעל עולם פנימי עשיר, אינטליגנט, יצירתי וחיוני. הוא מתאר קשרים ארוכים ומספקים עם חברים, אולם לא עם משפחה. הוא החליט בצער רב שאינו מעוניין בקשר עם בת זוג, כי "לא בנוי לכך". משה מתאר שבקשרים אינטימיים עם בנות זוג תמיד מצמצם את עצמו ואת צרכיו, כולו עסוק בנתינה לבת הזוג ואינו מאפשר לעצמו להתבטא בחופשיות.
בשיחות מתברר שאמו נפטרה בעודו נער, לאחר ששנים היתה תוקפנית כלפיו: נהגה לבקר אותו, דרשה שיהיה תלמיד מצטיין, כפתה עליו עם מי יתחבר. נראה שלמשה אבל בלתי גמור מלא כעסים וכאב, שקשור לדמות האם. בכל התקרבות לבת זוג, הוא חש מוצף במטענים אלה, ואלה אינם מאפשרים התפתחות קשר זוגי בריא ומהנה.
בטיפול משה חושף חלקים ילדיים ופגיעים שלו ומתמודד עם ערעור הגנות שהיה רגיל אליהן שנים ועזרו לו לחיות למרות חוויות הדחייה מהאם והאובדן שלה. הגנות אלו עזרו לו לתפקד ולהתקדם, מבלי לכאוב את האובדנים שחווה. יחד עם זאת, בתקופה שבה המשימה היא יצירת קשר זוגי, הגנות אלו כבר לא משרתות אותו ואף תוקפות כל ניסיון ליצור קשר יציב ומספק, ולכן יש צורך והכרח להגיע לאיזון שונה.
נראה שהדפוסים הבעייתיים עם בנות זוג בהווה מקורם ביחסים בין-אישיים ודפוסי התקשרות מהעבר. הדגש אינו על העבר של משה אלא כיצד העבר "חי" ונוכח בהווה. המטרה היא לאפשר למשה לבחור את התנהלותו מבלי להיות נתון לכפייה של חוויותיו מהעבר.
5. בטיפול קיימת התמקדות ביחסים בין-אישיים וחוויות בין-אישיות (יחסי אובייקט והתקשרות).
6. הטיפול מתמקד ביחסים בין המטפל למטופל, מתוך הנחה כי יחסים אלה יכולים להיות למשמעותיים וטעונים רגשית וכי הם מכילים שחזור של נושאים מהיחסים המוקדמים של האדם. החזרתיות של נושאים בין-אישיים בתוך יחסים הטיפוליים (טרנספרנס וקאונטרטרנספרנס) מאפשרת הזדמנות ייחודית לחקור ולעבד נושאים אלה בזמן אמת. כך, השימוש במה שקורה בקשר בין הפציינט לבין הפסיכולוג מהוה כלי טיפולי ונעשה שימוש בקשיים של המטופל המתבטאים בקשר על מנת לעזור לו לעשות שינוי.
לדוגמה: חיה, מזכירה במקצועה, מספרת שבעבודתה חשה שמנהליה לא מעריכים אותה מספיק. באחת הפגישות חיה נפגעת מהערה של המטפלת, ממנה חוותה שהמטפלת לא מתפעלת מיכולותיה ומכשרונה. הטיפול מהוה הזדמנות לחיה לבחון את תחושותיה כלפי המטפלת כבתוך מעבדה. בעיבוד עולה שבתור ילדה חיה זוכרת שאמה אהבה אותה, אולם יחד עם זה היתה תחושה שאינה באמת מעריכה את יכולותיה, למרות מאמציה שוב ושוב להרשים את האם.
בטיפול חיה עושה תהליך שבסופו היא מזהה את ההשלכות שהיא עושה מעולמה הפנימי על העולם החיצוני, כלומר את הפרשנות שהיא נותנת למאורעות הפוקדים אותה, הלקוחה מתוך חוויותיה המוקדמות, ויכולה להפריד בינן לבין היחס הממשי לו זוכה ממנהליה.
7. בניגוד לטיפולים שבהם הפגישה מובנית, הרי שבטיפול דינאמי מעודדים את המטופל לדבר בחופשיות על מה שעולה על דעתו. כך מתאפשר דיבור על טווח רחב של חיי הנפש כמו חוויות, צרכים, פחדים, פנטזיות, חלומות וחלומות בהקיץ.
דוגמה: שלמה, בן 50, מתפקד מצוין בעבודתו כמנהל חברת פיננסים נמרץ. הוא מגיע לטיפול בהמלצת מומחה לגסטרו אצלו טופל בעבר עקב תסמונת המעי הרגיז, עם הטבה ניכרת. בתקופה האחרונה חזרו כאבים עזים שמפריעים לו בתפקוד. שלמה איש חביב, בפגישות מדבר הרבה, אולם לא אומר דבר על חייו הרגשיים. לשאלות המטפלת מה הוא חש, מה הוא מדמיין, מה זה מזכיר לו, הוא עונה ב"לא יודע. איך אני צריך להרגיש?".
הוא מתמיד בטיפול אך עדיין ממשיך לסבול מכאבים. באחת הפגישות שיתפה אותו המטפלת בהתלבטויותיה לגבי המשך הטיפול ואמרה לו שאולי כדאי לנסות טיפול אחר שיועיל יותר. באותה פגישה שאלה גם אם הוא חולם והוא ענה שאינו זוכר שום חלומות. עם זאת, בפגישה הבאה החל להביא חלומות שזוכר, אולם לא ידע כיצד להתייחס אליהם, הם לא הזכירו לו כלום, כאילו מביא טקסט של מישהו אחר. הפעם יצרה איתו המטפלת דיאלוג על החומרים שלו וביחד ניסו לבנות חלקים מסיפור חייו. באיטיות, התבהרה תמונה המורכבת מחוויות כואבות ומזכרונות לא פשוטים. בהדרגה הכאבים פחתו. שלמה החל להכיר את האדם שבתוכו, זה שכל שנותיו כיסה בחזות כל כך מרשימה ובטוחה בעצמה.
8. לבסוף, מטרת הטיפול הדינאמי כוללת שאיפה לא רק להפחית סימפטומים אלא גם לפתח את ההימצאות החיובית של היכולות והמשאבים הפסיכולוגיים של האדם (Shedler, 2010).
טיפול באמנות - מקצוע צעיר יחסית שהתפתח בעיקר ב-20 השנים האחרונות. טיפול ביצירה והבעה כולל טיפול באמנות חזותית, טיפול במוזיקה, בתנועה ובדרמה, פסיכודרמה וביבליותרפיה. זהו טיפול המאפשר ביטוי רגשי למטופלים המתקשים להביע את עצמם בשפה מילולית, או לחלופין מיועד לאנשים בעלי כושר הבעה מילולית מעולה, אולם חסרי הקשר הרגשי למילים אלו. בטיפול זה נעשה שימוש בתהליך היצירתי ובחוויה האסתטית.
תחום זה כולל גישה לאמנות כטיפול, הטוענת שעצם הפעולה היצירתית מבריאה בכך שהיא מאפשרת העלאת תכנים לא מודעים ועיבודם, גם ללא עיבוד מילולי, וכן גישה אחרת הרואה באמנות כלי בתוך הטיפול הנפשי המסורתי והמילולי.
טיפול זוגי וטיפול משפחתי - התפישה היא שהזוג או המשפחה הם מערכת בעלת דינאמיקה ותהליכים משל עצמה שמייצרת דפוסי התקשרות לא מודעים. על בסיס תפישה זו, הטיפול עוסק בפתרון קונפליקטים זוגיים ומשפחתיים על ידי זיהוי ושיפור דפוסי תקשורת והתנהגות המקשים על חיי המשפחה, זיהוי גורמי פגיעות וחוסן וכן סיוע בתהליכי מעבר ומשבר במשפחה.
טיפול קבוצתי - מתאים לסוגים שונים של הפרעות ולמגוון גילאים. גם בטיפול זה מטפלים לפי גישות שונות. נוכחות הקבוצה מאפשרת שימוש בטכניקות ייחודיות: האינטראקציות בין משתתפי הקבוצה השונים מאפשרות למטופל לבחון את דפוס יחסיו עם מגוון דמויות וללמוד מהתבוננות זו על מערכות יחסים, קשיים ודפוסי התנהגות וחשיבה המאפיינים אותו בחיי היומיום. כמו כן, המסגרת הקבוצתית יכולה ליצור רשת תמיכה רחבה במשתתפיה.
יש טיפולים דינאמיים נוספים כמו טיפול דינאמי ממוקד מוגבל בזמן, טיפולים דינאמיים אנליטיים שבהם מנסים להגמיש את ההגנות של המטופל ולהגיע לתובנות חדשות, לעומת טיפולים תמיכתיים שבהם מחזקים ומארגנים את ההגנות. כמו כן, טיפולים לא דינאמיים מסוגים שונים כמו ביופידבק, היפנוזה ועוד שיטות חדשות שמתפתחות כל הזמן במשך השנים. כמו כן, יש לציין כי מטפלים רבים משלבים בין השיטות השונות בטיפוליהם.
מי מטפל במי וכיצד
כאמור, הפסיכולוגיה כוללת זרמים ושיטות שונות, הנבדלים בהנחות היסוד שלהם, בתפישת האדם והנפש שלהם, באמונתם בנוגע לשיטות הטיפול הנכונות, במשך הטיפול ובאינטנסיביות שלו ועוד. יש גלריה רחבה של מטפלים, גישות וכלים טיפוליים. אם כן, מי יטפל במי, ובאילו כלים?
תשובה לכך ניתנת בסיומו של תהליך הערכה, שבו בעזרת הכלים שבידינו ניתן לאבחן את המועמד לטיפול באופן יסודי ומקיף. תהליך זה כולל ראיון, ומעבר לכך, על פי הצורך, עשוי לכלול גם אבחון פסיכולוגי או פסיכיאטרי ו/או אבחון נוירו-פסיכולוגי קוגניטיבי.
לעתים יש צורך לקבל מידע ממקורות נוספים, כמו מטיפולים קודמים, ממקום עבודה או מבני משפחה, עד שמתקבלת תמונה ברורה לגבי המועמד לטיפול. לאחר שנקבע מצב המועמד, נשאלת השאלה איזה טיפול ואצל איזה מטפל. כאן צריך להיעשות שקלול של מכלול שיקולים הכוללים את הערכת ההפרעה, מה אנחנו יודעים עליה, מהי הפרוגנוזה במקרים דומים. כמו כן צריכה להישקל יכולת המטופל המסוים שלפנינו לשינוי ולעבודה טיפולית, מטרות המטופל שאליהן הוא שואף להגיע בעזרת הטיפול, מידת המוטיבציה שלו, רמת הכוחות שיש לו על מנת להשיג את מטרותיו, היכולת שלו לשאת חרדה, טיב ההגנות ומידת הנוקשות שלהן ושיקולים נוספים. דרוש שיקול דעת מורכב, מאוזן, בעל ראייה רחבה, במיוחד אם קיימות כמה דרכי פעולה. כמו כן, ניתן ורצוי לבחון מחדש בהמשך את יעילותה של כל החלטה ובהתאם להמשיך את הטיפול.
ברצוני לציין כאן שרבים מהפסיכולוגים שואפים להתחיל בטיפול הטוב ביותר, אולם חשוב לחשוב על טיפול גם בהקשר של מציאות שמגבילה לעתים. לעתים כדאי להתחיל טיפול אופטימלי ממקום צנוע יותר, אבל נחוש ובטוח. למשל, אם מדובר בהתחלת טיפול ממושך, מי ישלם עבור הטיפול? העלות היא גם גורם במיקום הטיפול. או למשל, אם מדובר בטיפול לנער מתבגר, חשוב להתחשב במיקום הגיאוגרפי ובנגישות המטופל אל המטפל. דווקא בשל העובדה שטיפול הוא מהלך כל כך משמעותי בחיי המטופל, שטומן בחובו לצד ההקלה גם קשיים ופחדים משינוי, כדאי לשאוף לתנאים כמה שיותר נוחים ומתאימים למטופל כדי להגביר את ההתמדה והסיכויים להצלחת הטיפול.
בשלב זה כדאי, אם כן, לערוך שיקולי רווח מול הפסד, טובת המטופל ובחירתו. כאן ראוי לנהל עימו דיון לגבי האפשרויות השונות מתוך עקרון השקיפות ומתוך עמדה שוויונית ולא פטרנליסטית ומתנשאת. זה לא אומר שעמדת המטפל צריכה להיות סימטרית לזו של המטופל. להפך, עדיין מדובר במטופל שבא לבקש שירות מאיש מקצוע האמור להעניק אותו. במסגרת זו יביע המטפל את דעתו המקצועית מתוך נסיונו, אולם השוויוניות אמורה להתבטא בשיתוף בדיאלוג ובהכרת ערכו של המטופל כשותף פעיל ובעל אחריות להחלמתו.
איך לבחור מטפל
מקצוע המטפל - מאיזה מקצוע כדאי לבחור מטפל? כאמור, לכל מקצוע תרומה ייחודית משלו ויש להתאים את תחום מומחיות המטפל לצורכי המטופל.
מתי כדאי לפנות למערכת של בריאות הנפש ולא למטפל יחיד? במקרים של פסיכופתולוגיה כבדה, כמו מטופלים הסובלים ממחלות נפש או הפרעות אישיות קשות ביותר, בעלי התפרצויות, נסיונות אובדניים או התנהגות אלימה. מערכת פסיכיאטרית שבתוכה קהילה טיפולית כמו מחלקה או מרפאה, הכוללת צוות הרב מקצועי, הנגיש ברמה יומיומית, תוכל לטפל ולהכיל את המטופל בצורה המיטבית.
דוגמה: אורה, בת 38, אם חד הורית המאובחנת כהפרעת אישיות גבולית. תפקודה הכללי ירוד ובולטות בעיות קשות בקשר עם בתה בת התשע, שלמרות שאוהבת אותה, הטיפול בה גובל לעתים בהזנחה ונופל בעיקר על הוריה המבוגרים. היא סובלת מהתפרצויות זעם, נוהגת ברכבה בחוסר זהירות. אורה מטופלת בטיפול תרופתי על ידי פסיכיאטר, בטיפול בפסיכותרפיה על ידי עובדת סוציאלית, ובתה מטופלת במרפאת ילדים בפסיכותרפיה. במהלך הטיפול באורה מעורבים גורמי רווחה, גורמי חוק ועוד.
במקרים של פסיכיאטריה רכה, למשל כשמטופל רוצה לעשות שינוי בחייו או להכיר ולהעשיר את עולמו הפנימי, הנטייה תהיה פנייה לפסיכולוג. נפנה לפסיכיאטר כאשר הטיפול נסוב בעיקר סביב תרופות.
לדוגמה: דויד, איש עסקים בן 60, פונה לטיפול בשל דיכאון. לאחרונה נערכו חילופי תפקידים בעבודה והוא חושש למעמדו. בעברו אח שנהרג במלחמת יום כיפור. בתהליך ההערכה אומר בהחלטיות שאינו רוצה "לחפור" ומעוניין בהטבה מיידית. המטפל מפנה את דויד לטיפול אצל פסיכיאטר.
מתי כדאי לפנות לטיפול באמנות? במקרה של מטופל המתקשה לדבר ולהתבטא, ננסה לעזור לו להביע את עצמו בדרכים לא מילוליות. או להפך, לעתים מטופלים שמתבטאים באופן מילולי בצורה מבריקה אך לא רגשית, נאתגר אותם להתבטא דווקא דרך ציור, נשימות או תנועה. בתחום קיימות טכניקות מגוונות כגון משחק תפקידים בפסיכודרמה, שבעזרתן ניתן לחוות במקום לדבר על הדברים.
דוגמה: שולה, בת 37, עובדת כפועלת ייצור במפעל ואחראית ועד העובדים. בעלת תפקוד גבוה. זה כמה חודשים היא נמצאת באי שקט קשה, מתקשה לישון, ומאישה בריאה וחזקה שלא ביקרה אצל רופא המשפחה כלל, הפכה למדוכאת והיא פונה לרופא המשפחה שוב ושוב בחשד למחלות אצל אחד מילדיה. היא מופנית על ידי הרופא לקבוצת טיפול באמנות במרפאת קופת החולים בקהילה.
בפגישה הראשונה שולה מתבקשת להציג את עצמה על ידי ציור של כרטיס ביקור שלה. היא מציירת את משפחת המקור שלה: את הוריה שנפטרו לפני שנים, את עצמה ואת ששת אחיה. אולם, לידם היא מציירת שני עיגולים לא ברורים ומשקיעה בציורם זמן רב. כשהיא מספרת על הציור שלה, היא אינה מתייחסת לעיגולים והמטפלת שואלת אותה עליהם.
שולה מספרת שאמה ילדה עוד שני ילדים, שמתו בעודם תינוקות. זה היה לפני שנולדה, לכן לדבריה הדבר לא משמעותי לחייה. היא זוכרת שאמה סיפרה לה שכשהתינוקות היו חולים, ביקשה מהאב לרוץ איתם למרפאה במעברה ולהתחנן לרופא שיציל אותם, אך זה לא עזר והם מתו בזרועותיה. האם היתה אז בת גילה של שולה כיום. בהמשך דבריה מתברר שבחודשים האחרונים שולה מנסה להיכנס להריון ללא הצלחה.
הציור אפשר לשולה לעקוף הגנות ולחשוף חלקים מאיימים הגורמים לה מצוקה, כמו החרדות שילדיה עלולים לחלות ולא יקבלו טיפול ראוי ולכן היא צריכה לדאוג למנוע את מחלתם. וכן, הדאגה שאם תיכנס להריון, התינוק עלול למות כמו שקרה לאמה כשהיתה בגילה. יש לזכור שהכלי של ההבעה והיצירה בטיפול באמנות עד כמה שיהיה בעל כוח, מהווה רק נקודת התחלה לתהליך הטיפולי.
דוגמה: יעקב סובל מסכיזופרניה, בעל ליקוי ניכר. בעברו היה מדריך לריקודי עם. הוא מאושפז במחלקה פסיכיאטרית, מסוגר בעצמו וכמעט אינו מגיב לסביבה. באחד המפגשים של קבוצה טיפולית בתנועה הושמע שיר ריקודי עם ידוע, כאשר ההנחיה היתה לנוע בתנועה חופשית. יעקב קם ממקומו לאיטו ולתדהמת כולם החל לרקוד בחיוניות מדהימה עם תנועות מדויקות ובקצב מעולה. ההבעה בתנועה אפשרה לו לבטא ברמה הגופנית יכולות ותחושות מעברו, שביטויים לא התאפשר עוד בכלים הוורבליים.
מאפייני המטפל - כיוון שטיפול פסיכולוגי מתרחש במרחב הקשר בין המטפל למטופל, הרי שאישיות המטפל ומאפייניה רלוונטיים להצלחת הטיפול. לכן, יש מטופלים שלמשל יבחרו דווקא במטפל גבר, או מטופלים דתיים שיבחרו מטפלים דתיים, או דווקא חילונים. מעניין להזכיר שארמיניו ורומינה
(Gius & Coin, 2000) מצאו במחקרן שאמונות הפסיכולוג וערכיו משפיעים על תפקודו כמטפל ועל הידע המקצועי שלו. לדעתן, יש מעט עיסוק בכך כיוון שהתרכזות בסובייקטיביות של המטפל והצבתה במרכז השיח הציבורי מהוות איום על תפישת המקצועיות והמהימנות המקצועית של המטפל כאיש מקצוע מדעי.
יש לציין כי שאלת השפעת ערכי המטפל על התנהגותו חריפה עוד יותר לאור מסקנת מחקרים שונים, לפיה מטופלים מושפעים ממערכת הערכים של המטפלים שלהם, כך שנמצא שבקבלם טיפול רפואי או פסיכולוגי מתרחש אט אט שינוי במערכת הערכים המוסרית שלהם המתקרבת לזו של מטפלם
(Gius & Coin, 2000).
מאפייני הבעיה ויעדי הטיפול - כפי שניתן לראות מהאמור לעיל, אין טיפול אחד טוב. הבחירה תלויה במטרות הטיפול, עבור מי ובאיזה זמן.
דוגמה: רועי הוא ילד בן עשר הסובל מהפרעות התנהגות קשות. בתהליך ההערכה מתברר שאחד המוקדים בבעיותיו הוא הדחייה מאמו. האם מתייחסת אליו בחוסר סבלנות בולט בעיקר בהשוואה ליחסה כלפי בנותיה. היא דורשת ממנו עזרה במטלות הבית, מענישה בעונשים מוגזמים וקצרת רוח לבקשותיו.
בשיחה עם האם היא מספרת שאכן מאז שרועי נולד היא מתקשה בהורות כלפיו ומקשרת זאת לקשיים שלה עם אביה. בסוף תהליך האבחון, כשהתמונה היתה ברורה, עלו כמה אפשרויות לטיפול: ראשית, מוצע טיפול פרטני ברועי כדי לשקם את הדימוי העצמי שלו ולעבד את הדחייה שעבר מאמו וכן לשפר את הסתגלותו במשימות ההתפתחותיות שלפניו.
בנוסף מוצע לאם טיפול פרטני שבו תוכל לעבד את יחסיה עם משפחת המקור שלה ולהקטין את השלכותיהם על יחסיה עם בנה. למרות שהאם היתה מעוניינת לטפל בעצמה, בשיחה עימה עלה כי היא חשה מאוימת מחשיפת רגשות השנאה שלה לבנה, חששה שיאשימו אותה בהזנחה ולא היתה מסוגלת להגיע לטיפול פרטני. לאור זאת הוצע להורים תהליך טיפולי משותף שבו שניהם יעברו הדרכה הורית, תוך הגברת מעורבות האב בתפקוד ההורי, במיוחד לנוכח הקושי של האם עם רועי. בטיפול זה נוצר בהדרגה קשר אמפתי, תומך ולא שיפוטי בין המטפלת להורים, עד שהאם הרגשה בטוחה מספיק על מנת להתחיל בתהליך טיפולי פרטני של הסתכלות פנימית, בירור חוויות מהעבר וקישורן להווה, ובמיוחד ביחס כלפי בנה.
דוגמה נוספת: דויד, בן 38, איש עסקים מרשים ומצליח, שלאחרונה נולד לו בן. במהלך השבועיים האחרונים סבל מהתקפי חרדה, חשב שמדובר בהתקף לב, וממיון נשלח לטיפול פסיכולוגי. הוא מתאר ילדות מאושרת, היה תלמיד בינוני, כשבתחומים של חברה, צבא ועבודה בהמשך חייו הצליח והצטיין. הוא מספר שכשאביו היה עצבני, נהג להכותו בחגורה בקור רוח. הוא לא מייחס לכך חשיבות, כמעט שכח מכך, ואז וגם היום זה אמנם לא סוד, אולם לא דבר שמדברים עליו.
במהלך השיחות דויד נזכר בחוויות של השפלה ובעיקר בחוסר האונים שלו מול דמות האב הכוחני והמאיים. כעת, משהפך להיות אב לבן, החרדה עולה ביחס לאיך הוא יתפקד כאב ועד כמה הוא עלול להזיק לבנו. לאחר תהליך ההערכה מוצע לו טיפול תרופתי וכן טיפול CBT, שיביאו לשיפור מהיר לפי בקשתו, כך שתפקודו בעבודה לא ייפגע. יחד עם זה מוסברת לו גם האופציה של טיפול דינאמי.
בעיבוד השיקולים של איזה טיפול להתחיל, דויד מספר שהחוויות של המכות מצד אביו מאד מבודדות מחיי היומיום, אולם אחת לכמה שנים צפות וגורמות לחרדה גבוהה. לדבריו, הוא עוניין לעבד חוויות אלו אחת ולתמיד ולהפסיק "לסחוב" אותן כך שיתקפו בצורה לא צפויה. לכן סוכם שבשלב ראשון יתחיל טיפול דינאמי ותיבחן תגובתו לכך. במידה שהתכנים שיעלו בטיפול יפגעו בתפקודו מעבר למידה שיוכל לשאת, ניתן יהיה להוסיף טיפול תרופתי וכן טיפול CBT.
הגנותיו של דויד, ששירתו אותו היטב כל השנים, התערערו עקב הולדת בנו. גם בטיפול היה צורך לשמור על ההגנות ולעבוד באיטיות, צעד אחרי צעד, כדי לחזור לאיזון ולשיווי משקל מחודש לאחר כל פגישה טיפולית. בטיפול היו מרכיבים של עבודה על אמונות שליליות וגם מרכיבים של שיטות הרפיה כדי לשלוט על התקפי החרדה.
כעבור כמה חודשים חלפו התקפי החרדה כמעט לחלוטין ודויד בחר להמשיך בשיחות בנושא הזוגיות. זאת, על רקע השינוי שעבר בטיפול אשר השפיע גם על הקשר הזוגי: מאדם המפגין ביטחון עצמי, החלטיות וסמכותיות, הוא הפך למבטא חלקים רכים יותר, חששות, לעתים פחדים. שינוי זה חייב הסתגלות גם מצד אשתו של דויד. כעבור כמה חודשים נוספים הוא חש שמצבו טוב ויציב והחליט לסיים את הטיפול.
האם הטיפול שאנו מציעים יעיל
בעידן של החולה במרכז, כשהטיפול אמור לשרת אותו ואת צרכיו, וכן בעידן של צרכנות, כשכל השקעה דורשת זמן וכסף והמידע מהרשת נגיש לכל מטופל לעתים יותר מהר מאשר למטפל, גובר הצורך בכך שהטיפול שאנו מציעים יהיה יעיל ונתמך ראיות.
טיפול ה-CBT הוא בעל יעילות מוכחת (למשל, Eysenck, 2004) ולכן אתייחס בדברי הבאים לטיפול הדינאמי. לדברי קורטינה (2010 Cortina,), בדורות האחרונים יצא שם רע לפסיכותרפיה הדינאמית בגלל נוקשות המיוחסת לה וכן בשל חוסר העניין של אנשי המקצוע הנמנים על גישה זו בתיקוף ההנחות המרכזיות שלהם או בבדיקת יעילות הטיפול הדינאמי בהשוואה לשיטות פסיכותרפיה אחרות. ח
וקרים מעוניינים להכליל ממצאים ותובנות שהתקבלו ממקרה יחיד לאוכלוסיות רחבות יותר, ואילו למטפלים הדינאמיים יש, בדרך כלל, עמדה ספקנית ואף עוינת לעתים כלפי ניסיון כזה בהדגישם את נקודת המבט והחוויה הייחודית של כל פרט ופרט. למרות זאת, בזמן האחרון נעשה תיקוף מחקרי להרבה מהנחות היסוד המרכזיות של המודל המורכב, השכבתי של הנפש, שמהווה את הבסיס לטיפול הפסיכואנליטי. אלו כוללות את קיומם של תהליכים לא מודעים, תהליכים רגשיים, תהליכים של הגנות ותהליכים התפתחותיים וחברתיים. לכל ההנחות הללו יש כעת הוכחות מחקריות רחבות ועמוקות שמגיעות משטחים ומגופי ידע שונים שאינם בהכרח מושפעים וקשורים לפסיכואנליזה, כמו למשל טכנולוגיות חדשות מתוחכמות של הדמיות מוח. שיטות וכלים אלה יכולים היום לחקור לעומק באופן שיטתי את מורכבות התהליכים המתרחשים בטיפול דינאמי ולתקף אותו.
הוכחות אלו תומכות בתחייה של התיאוריה והטיפול הפסיכואנליטיים ולטיפול הדינאמי שנשען עליהם, לה אנו עדים היום. לצד זאת, עדיין קיימות אמונות בקרב מטפלים ואנשי אקדמיה, לפיהן המושגים והטיפול הפסיכודינאמיים חסרים תמיכה מחקרית, או שטיפולים אחרים יעילים יותר (Shedler, 2010).
בשנים האחרונות התפתחה שיטה סטטיסטית של ניתוחי מטה-אנליזה שבה משווים תוצאות של מחקרים רבים השונים זה מזה. מהשוואה של תוצאות טיפול דינאמי מול טיפולים אחרים נמצא במספר מחקרים שהמדד שמצביע על יעילות הטיפול שווה בטיפול דינאמי לזה המדווח לגבי טיפולים לא דינאמיים שנחשבים למבוססי ראיות. למשל, מטה-אנליזה שנעשתה ב-2006 וכללה 1,431 מטופלים, או מחקר שפורסם ב-2008 ובדק יעילות של טיפול דינאמי ארוך טווח של שנה לפחות, לעומת יעילות טיפול דינאמי קצר טווח, להפרעות נפשיות מסוגים שונים, והראה יעילות ככל שהטיפול היה ארוך יותר.
יותר מכך, מחמישה מחקרי מטה-אנליזה בלתי תלויים עולה שלעומת טיפולים אחרים לא דינאמיים ומבוססי ראיות, שבהם לאחר סיום הטיפול ההישגים יורדים, הרי שבטיפולים הדינאמיים, ההישגים מחזיקים מעמד וחלק מהם אף ממשיך להשתפר גם זמן רב לאחר סיום הטיפול, במטופלים שסבלו מדיכאון ומחרדה (Shedler, 2010).
תמיכה מחקרית מגיעה גם מתחום חדש יחסית הנקרא נוירופסיכואנליזה, הבוחן את יחסי הגומלין בין מושגי הפסיכואנליזה לבין מדעי המוח. במחקרים בתחום נמצא שפעילות יתר באזורים המוחיים של מטופלים הסובלים מדיכאון דעכה עם חלוף הדיכאון, הן כאשר ההחלמה מן הדיכאון הושגה בעזרת פסיכותרפיה והן כאשר היא הושגה בעקבות מתן תרופות נוגדות דיכאון (יורם יובל, 2007). בנוסף, בשורת מחקרים נמצא שגם בטיפולים לא דינאמיים מטפלים משתמשים למעשה בטכניקות ובתהליכים שמהווים את הליבה של טיפולים דינאמיים (Shedler, 2010).
מה יכול הפסיכולוג הקליני להציע בבריאות הנפש
פסיכולוגים קליניים, של מבוגרים ושל ילדים כאחד, עוסקים באבחון ובטיפול פסיכולוגי בשיטות שונות, בגישות שונות ובהפרעות שונות.
אבחון - ייחודו של הפסיכולוג הקליני הוא באבחון. אבחון פסיכולוגי כולל סוללה של מבחנים המועברים בכמה מפגשים אישיים ומהווים כלים לבדיקה של תחומים שונים באישיות ובעולם הרגש של האדם. המבחנים השונים הם כלים בעלי רגישויות שונות ופונים לרבדים מודעים וקוגניטיביים או לרבדים פחות מודעים של האדם. כך יוצרים מעין מיפוי, תהליך הערכה מקיף, יסודי ומעמיק שבסופו מתקבלת "תמונה פסיכולוגית", מעין רנטגן של הנפש, או של החלק המנטלי.
האבחון מאפשר קבלת מידע על מבנה האישיות, כוחות, חולשות, רמת השליטה בדחפים, צרכים עיקריים, מוקדי קונפליקטים, אופן תפישתו של האדם את המציאות, יכולת הזיכרון והריכוז שלו, הדרך שבה הוא יוצר קשר עם אנשים, כושר השיפוט שלו ועוד.
מבחן הרורשך, למשל, בודק מוקדי קושי, חרדות, סגנון ההתקשרות עם הזולת ואיכות היחסים, קונפליקטים פנימיים, דרכי התמודדות עם קשיים וגורמים לא מודעים המשפיעים על התנהגותו, מחשבותיו ורגשותיו של האדם; מבחן הווקסלר למדידת רמת המשכל כולל גם חלקים מילוליים וגם חלקים ביצועיים;
מבחן ה-TAT הוא מבחן השלכתי הבוחן גם התנהגותיות ובחירות לא מודעות וכן צדדים באישיות כגון הצורך בהישגיות או בכוח, היכולת ליצירת אינטימיות והיכולת לפתור בעיות;
מבחן הבנדר מיועד להערכה של תפקודים נוירולוגיים וגרפומוטוריים ויכולת התמודדות במרחב; מבחן ה-MMPI הוא שאלון אישיות רב-שלבי שנועד לגלות פסיכופתולוגיות והפרעות בהתנהגות; ועוד.
יש לציין שיש המבקרים את האבחונים בכך שהם חסרי תקפות והמהימנות. ברצוני להדגיש שאבחון אינו עומד בפני עצמו אלא תמיד מלווה בראיון, ולעתים במקורות מידע נוספים. רק אינטגרציה של כל אלה יכולה לתת תמונה מקיפה על האדם. ביקורת נוספת היא שלעתים הפסיכולוגים מתרכזים בבעייתיות של האדם ומתארים קשיים נורמטיביים כאילו מדובר בסטייה קשה. כדאי לזכור שוב שאת תוצאות האבחון יש לשקלל עם התמונה של התפקוד במציאות ועם מערכת הכוחות של האדם.
אבחון נערך במצבים שהאבחנה אינה ברורה דיה, או כדי להחליט על הטיפול המתאים ביותר. בנוסף, לעתים יש צורך באבחון לבדיקת מסוגלות הורית, או כחלק מנוהל משפטי לקביעת מסוכנות האדם או האחריות הפלילית של אדם שביצע פשע.
מהו ייחודו של הפסיכולוג הקליני כמטפל
האם יהיה הבדל בין טיפולים של פסיכיאטר, פסיכולוג ועובד סוציאלי המגישים אותו טיפול? האם יש ערך מוסף לפסיכולוג? לכל מקצוע טיפולי דגשים ויתרונות משלו, והמפתח הוא בהתאמת כישורי המטפל לצורכי המטופל. אשר לפסיכולוג, טענתי היא שהייחוד של הפסיכולוג נעוץ בהכשרתו הארוכה והיסודית בתחום הספציפי של הטיפול הנפשי, ובמקצועות אחרים זמן ההכשרה קצר יותר או מוקדש גם לממדים גופניים או סוציאליים.
לפסיכולוג הכשרה רב ממדית שכוללת מחד למידת פסיכופתולוגיה, מרכיבים רפואיים, מחקר ביופסיכולוגי עם התייחסות לממדים גופניים ומוחיים, ומאידך הכשרה בתחום של הטיפול הנפשי. במקביל, מתחילת החינוך המקצועי שלו, הפסיכולוג מתחנך לראות באישיותו עצמה כלי טיפולי. דהיינו, לפתח את המיומנות הרפלקטיבית וההתבוננות על ממדים כגון הטרנספרנס וקאונטרטרנספרס. רוב הפסיכולוגים עוברים בעצמם טיפול נפשי וחווים בגוף ראשון את חוויית המטופל. כמו כן, הדרכות צמודות נמשכות שנים ארוכות, החל מתחילת דרכו של הפסיכולוג הצעיר ועד לאנשי המקצוע הוותיקים.
לדעתי, למרות שקיים שטח חופף בין טיפולם של אנשי מקצוע שונים, יכול להתבטא גם שוני ביניהם. גם אם פסיכיאטר ופסיכולוג יטפלו שניהם בגישה דינאמית, עדיין יהיה ביניהם הבדל בשל הליבה המקצועית השונה, הבסיס שעליו נשען החינוך המקצועי שעל גביו נערכה ההכשרה המקצועית המתקדמת. גם אם במסלול ההכשרה המקצועית מגיע שלב בהכשרה המקצועית המתקדמת יותר, שבו הפסיכולוג ואנשי המקצוע האחרים עוברים אותה הכשרה, כמו בתי ספר לפסיכותרפיה שבהם לומדים פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ופסיכיאטרים, עדיין לדעתי החומר הנלמד עובר אינטגרציה עם הזהות המקצועית הבסיסית שעוצבה בתחילה והיא שצובעת את הטיפול בפועל בצורה שונה.
דוגמה לכך יכולה להתבטא בתפישותיהם הבסיסיות השונות של רופאים ופסיכולוגים. דובל (Double, 2001), פסיכיאטר במקצועו, מאיר שוני זה בטענתו כי הפסיכיאטרים חונכו בתפישה רפואית, לפיה חוסר ודאות הוא ביטוי לבורות ולחולשה, ולעובדות ולידע יש עדיפות על פני אומדן והערכה. לדבריו, תפישה זו טובה ברוב שטחי הרפואה, אולם בפסיכיאטריה היא מהווה מגבלה, כיוון ששם המטופלים מבטאים את הרצונות שלהם ואת טראומות העבר בדרכים מעורפלות. מעניין לציין שמנגד פטרסון, שהוא רופא משפחה, גורס כי מה שמייחד את הפסיכולוגים משאר המטפלים הוא דווקא הבסיס המדעי שלהם. בלעדיו, לדבריו, הם היו עוד מקצוע של נותני שירות, או נותני שירות מסחרי (Petterson, 2008). כך, על פי תפישה אחת, הפסיכולוגים לעומת הרופאים אינם רואים עמימות והתרשמות כחולשה אלא ככלי, ואילו על פי אחרת הם מדעיים יותר ביחס לשאר המטפלים. לדעתי, הפסיכולוגים משלבים את שתי נקודות המבט בעבודתם ומכאן גם ייחודם. הם עובדים בתחום הנפש, אולם כחלק מהגוף ותוך התייחסות למרכיבים גופניים, וכן בונים בסיס משמעותי לעבודה בהשתמשם באישיותם ככלי.
כדי להיות פסיכולוג קליני דרושות שנות השקעה רבות, שלמעשה אינן מסתיימות. האם הדבר מוצדק? לדעתי, כן. הרי לא נשאל אותה שאלה על רופא שמתמחה בניתוחי כבד למשל, ומובן מאליו שמקובל שייסע להתמחות במקומות המצוינים בעולם. לדעתי, הפסיכולוג עובד בתחום לא פחות מורכב ומתוחכם - הוא מטפל בנפש. לכן, ההשקעה במטפל הכרחית על מנת להבטיח טיפול מיטבי.
יש לציין שבשנים האחרונות קיימת מגמה במדינות מסוימות להרחיב את סמכות הפסיכולוגים למתן תרופות Snyder & Elliott, 2005)). חילוקי הדעות על כך רבים בין הפסיכולוגים לבין עצמם, ומזכירים את הוויכוחים בשנות ה-60 של המאה הקודמת, בין הזרם הפסיכואנליטי לבין הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית שהלכה והתפתחה.
בריי מזכיר את דברי ויליאם גיימס, נשיא הסתדרות הפסיכולוגים האמריקאית משנת 1879, שהתייחס לרעיונות חדשים וטען שבתחילה הם נחשבים למגוחכים, לאחר מכן טריוויאליים ולבסוף הם מהווים משהו שכולם מסכימים על קיומו ומודים ביתרונותיו (Bray, 2010).
הרהורים על השאיפות לעתיד
כפסיכולוגים, יש בידינו כלים יעילים ורבי עוצמה אשר כדאי להשתמש בהם גם מחוץ לחדר הטיפולים, למטרות שונות ובשטחים שונים, כמו למשל פיתוח יחסי גומלין ועניין משותף עם מקצועות בריאות נוספים, השפעה בפוליטיקה במערכות של ניהול מחלות ומדיניות ציבורית של בריאות, או השתתפות בוועדות רב-מקצועיות בפרויקטים שונים (Schneller & Ott, 1996;
DeLeon et al., 2003; Drum & Sekel, 2003). מטרה אחרת היא פיתוח מרכזים לבריאות הנפש בעלי גישה של החולה במרכז, שבהם יעבדו פסיכולוגים ואנשי בריאות הנפש יחד עם רופאים במתן טיפול גופני ונפשי משולב. הדבר עשוי לסייע בפתרון ממצא מדאיג, לפיו חולי נפש חיים כיום כ-25 שנים פחות מן הממוצע הארצי באוכלוסיה הכללית ((Peterson, 2003.
כמו כן, ראוי להציב את הפסיכולוגיה בקו הראשון של הרפואה, לצד רופא המשפחה, ולעסוק בשינוי התנהגות בריאות בקהילה (Frank, Farmer, & Klapow, 2003). על הפסיכולוגיה לעסוק בבריאות ולא רק בחולי. עלינו לעסוק בפסיכולוגיה חיובית, חוזקות והתערבויות "בריאות", כמו למשל להיות מעורבים בהתמכרויות לעישון, חוסר פעילות גופנית והשמנה ובהדרכת הורים ומורים (Bray, 2010). בנוסף, רצוי לדעתי לפתח את יחסי גומלין בין פרקטיקה לאקדמיה כדי לפתח את זהות הפסיכולוג כמטפל-חוקר המסתמך על ידע ומדע, ולא רק כבעל מיומנויות הנותן שירות (DeLeon, & all, 2003).
לסיכום ובנימה אישית, בטיפול בנפש האדם מוטלת על הפסיכולוג אחריות ומחויבות. הפסיכולוג עובד בצורה ישירה ובלתי אמצעית עם המטופל, מה שמחייב שכלול של המיומנויות הבין-אישיות של האינטראקציה באופן מתמיד, כך שנהיה במיטבנו, רעננים, פרודוקטיביים.
הטיפול הוא קשר אנושי מקצועי שבו אני כפסיכולוגית שותפה לפרויקט שהוא רווחת המטופל וקידומו. צרכיו במרכז, וההתנהלות הטיפולית נגזרת מכך. בהתאם לזה יש לבדוק איתו מה הוא רוצה, לא לקחת דבר כמובן מאליו, ולברר שוב ושוב את כוונתו. לעשות זאת בשקיפות ולתת את הבחירה בידיו בכל רגע. המטופל מגיע לטיפול כדי לעבור תהליך הדורש השקעה עצומה מצידו. אני אמורה לאפשר לשנינו להימצא בחדרי החדרים של נפשו, מתוך שתי עמדות בו זמנית. מעמדה של זהירות ועדינות, שהרי זהו אזור מלא סיכון, ומעמדה של אמונה ותקווה, שהרי זהו אזור מלא סיכוי.
דברים אלה מבטאים את דרך ההסתכלות שלי ומשקפים את התפתחותי המקצועית ואת המקומות שבהם "גרתי" בתקופות שונות בהתפתחותי כאיש מקצוע וכאדם. אני משערת שיש שיזדהו ויש שיחלקו על הנכתב. אני מקווה שבכל מקרה, כל עוד ניתן יהיה לקיים דיאלוג על הדברים, ייתרם השיח המקצועי בסוגיות החשובות הדנות בתפקיד הפסיכולוג הקליני בבריאות הנפש.
ד"ר מיכל פרנץ-קדרי, פסיכולוגית קלינית מדריכה, מטפלת באמנות
(M.A, ATR), חברה בוועדת אתיקה במרכז לבריאות הנפש גהה, השלוחה הישראלית של אוניברסיטת לסלי, קליניקה פרטית כפר סבא