|
טיפול באוכלוסיית בני הנוער במסגרת אשפוז פסיכיאטרי מהווה אתגר מקצועי מורכב, המציג דילמות אתיות רבות. אחת מהן היא צורך בשימוש באמצעים להגבלה פיזית, לרבות קשירה למיטה ובידוד בחדר רגיעה. סוגיה זו נבחנה מספר רב של פעמים בספרות המקצועית הן מנקודת מבטם של הצוותים המטפלים והן מנקודת מבטם של מטופלים עצמם אך לא זכתה עד כה לבדיקה סטטיסטית המתייחסת להעדפתם של מתבגרים לסוג של אמצעי הגבלה מסוים. מחקר זה, ראשון מסוגו, בא לשקף את ההבדלים בעמדותיהם של בני נוער בהתייחס לסוגיית השימוש כלפיהם בקשירה לעומת חדר רגיעה, תוך הדגשה של העדפותיהם.
סקירת ספרות
במסגרת עבודת הצוות הסיעודי במחלקות פסיכיאטריות סגורות, הצוות נדרש פעמים רבות לטפל באירועים שבהם מופיעות התנהגויות מטופלים מסכנות. התנהגויות אלו עלולות לסכן הן את בריאותם הנפשית והגופנית של המטופלים עצמם והן את בטיחותם של הסובבים אותם ולעתים מצריכות שימוש באמצעי הגבלה פיזית שונים ואף בהעדר הסכמתו של המטופל.
אסטרטגיה טיפולית במקרים אלה, המכוונת להפחתת מצבי משבר ולמניעת פגיעה במטופל ובסביבתו, חייבת להתבסס על קביעות החוק לטיפול בחולי הנפש מ-1991 ועל עקרונות של ביו-אתיקה.
לפי מוניץ (2004), במרבית המדינות כיום קיימת מערכת חוקים ייחודית לחולי נפש. החברה המודרנית רואה בחולה הנפש אדם הסובל ממחלה ומקבלת על עצמה את התפקיד לטפל בו בצורה נאותה. יחד עם זאת, נוצרת לעתים דילמה אתית קשה מתוך תפישת המטופל הפסיכיאטרי, מצד אחד, כאלים ומסוכן, ומצד שני כחסר אונים וזקוק להגנה. תפישה דו ערכית זאת מוצאת את ביטויה במערכת חוקים אשר רוצה להגן על החברה מהחולה ויחד עם זאת רוצה להגן על החולה מפני החברה או מפני הגוף המטפל בו.
בהתייחס לסוגיית השימוש באמצעי הגבלה פיזית, מתיר החוק לטיפול בחולי הנפש מ-1991 לצוותים הרפואיים והסיעודיים בבתי חולים פסיכיאטריים להגביל את החופש הפיזי של המטופל במצבים שבהם קיימת סכנה למטופל עצמו ו/או לסביבתו. בחוק מפורטים התנאים הנדרשים לביצוע התערבות זאת (שצמן וחב', 1999). חשוב לציין שהחוק אינו מבדיל בין מטופל מבוגר לבין קטין בכל הנוגע להפעלת אמצעי הגבלה ואינו דורש הסדרים מיוחדים במקרים של קשירה, או הכנסה לחדר רגיעה של ילדים ומתבגרים.
מנקודת מבט ביו-אתית, טיפול כוללני במטופל חייב להתבסס על ארבעה עקרונות עיקריים: שמירה על אוטונומיה של הפרט, טובת המטופל, אי גרימת נזק וצדק Leung, 2002)). ערכים אלה חשובים במיוחד כאשר מדובר במיסוד ובטיפול לטווח ארוך כגון אשפוזים בבתי חולים פסיכיאטריים. חוקרים רבים טוענים שגישה פטרנליסטית מאפיינת מוסדות לטיפול ממושך ובמיוחד מוסדות פסיכיאטריים, שבהם היא לעתים נחשבת למוצדקת (Childress, 1982).
יש חוקרים הטוענים שבמקרים מסוימים ניתן להשתמש בגישה פטרנליסטית כלפי מטופלים בבריאות הנפש, לרבות במצבים שבהם קיימת סכנה ברורה ומיידית למטופל עצמו או לסביבתו (Beauchamp and Childress, 1989). לעומת זאת, אחרים טוענים שזכות לאוטונומיה מוחלטת אמורה להינתן לכל אחד, גם לאלה המוגדרים כסובלים ממחלות נפש (Szasz, 1983). כאשר יש אי הסכמה בין הצוות המטפל לבין מטופל במחלקה פסיכיאטרית על דרך הטיפול הטובה בשבילו, אסור להחליט מראש שמטופל טועה או לא רציונלי. חובה להשתמש בחשיבה ביקורתית ולהתבסס על עקרונות של ביו-אתיקה; Balevre, 2001) (Breeze, 1997.
שיטה
מטרת המחקר המוצג היתה בחינת עמדות של מטופלים במחלקה פסיכיאטרית סגורה לנוער, בנוגע לשימוש כלפיהם באמצעים להגבלה פיזית.
הונחו שלוש השערות:
1. שימוש בחדר רגיעה נתפש בעיני המטופל כאופציה מועדפת על פני שימוש בקשירה.
2. שימוש בקשירה נתפש מפחיד יותר בעיני המטופל מאשר שימוש בחדר רגיעה.
3. שימוש בחדר רגיעה נתפש בעיניי המטופל כטיפול יעיל יותר מאשר שימוש בקשירה.
המחקר נערך בקרב 50 מתבגרים שהיו מאושפזים במחלקת נוער בבית החולים גהה, החל מחודש דצמבר 2003 עד חודש אפריל 2005. כל המשתתפים נקשרו והוכנסו לחדר רגיעה לפחות פעם אחת במהלך אשפוזם. הגיל הממוצע -16.8±2.1. טווח הגילאים: 13-24, 48 אחוז בנים ו-52 אחוז בנות. 54 אחוז מתוך המשתתפים נקשרו עד שלוש פעמים, 46 אחוז נקשרו מעל שלוש פעמים, מספר קשירות ממוצע היה 5.2±5.6. 54 אחוז מתוך המשתתפים הוכנסו לחדר רגיעה עד שלוש פעמים, 46 אחוז - מעל שלוש פעמים, כאשר הממוצע היה 5±4.4. מתוך כלל הנשאלים, 32.6 אחוז אושפזו בשל החמרה בתסמינים של מחלת הסכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות אחרות, 39.1 אחוז בשל החמרה בתסמינים של הפרעות במצב הרוח ועוד 28.3 אחוז בשל החמרה בתסמינים של הפרעות פסיכיאטריות אחרות.
המשתתפים רואיינו על ידי עוזרי מחקר באמצעות שאלון מובנה, בעזרתו נאסף מידע אודות הנתונים הדמוגרפיים, מספר פעמים של שימוש בקשירה ובחדר רגיעה, העדפה אישית כלפי סוג אמצעי הגבלה ותחושות סובייקטיביות שהתעוררו במתבגרים בעקבות שימוש כלפיהם הן בקשירה והן בחדר רגיעה. רמת המובהקות נקבעה לחמישה אחוזים (p<0.05).
ניתוח ממצאים
בהתייחס להשערה הראשונה (שימוש בחדר רגיעה נתפש בעיני המטופל כאופציה מועדפת על פני שימוש בקשירה): 70 אחוז מהנשאלים העדיפו שימוש בחדר רגיעה כאמצעי להגבלה פיזית על פני קשירה למיטה, 22 אחוז בחרו בקשירה, ארבעה אחוזים טענו ש"לא משנה להם" ועוד ארבעה אחוזים נתנו תשובות אחרות שונות (גרף מס' 1). בנוסף, נבדקה השפעתם של משתני גיל, מין, אבחנה פסיכיאטרית, מספר קשירות ומספר הכנסות לחדר רגיעה שחוו במהלך אשפוזם עד כה, על ממצאים אלה. לא נמצאו קשרים משמעותיים ברמת מובהקות נדרשת.
בהתייחס להשערה השנייה של המחקר (שימוש בקשירה נתפש מפחיד יותר בעיני המטופל מאשר שימוש בחדר רגיעה): 26 אחוז מכלל הנשאלים הגדירו את השהייה בחדר רגיעה בהשוואה לקשירה למיטה כ"לא מפחידה כלל", 44 אחוז כ"הרבה פחות מפחידה מקשירה", 12 אחוז כ"קצת פחות מפחידה מקשירה", ארבעה אחוזים כמפחידה באותה מידה כמו קשירה, עשרה אחוזים הגדירו את השהייה בחדר רגיעה כ"קצת יותר מפחידה מקשירה" וארבעה אחוזים כ"הרבה יותר מפחידה מקשירה" (גרף מס' 2). בסך הכל, 82 אחוז מהנשאלים הגדירו את השהייה בחדר רגיעה כפחות מפחידה מקשירה לעומת 14 אחוז שהגדירו אותה כיותר מפחידה מקשירה. בבדיקת השפעתם של משתני גיל, מין, אבחנה פסיכיאטרית, מספר קשירות ומספר הכנסות לחדר רגיעה שחוו במהלך אשפוזם, על אופן התפלגות זו, לא נמצאו קשרים משמעותיים ברמת מובהקות נדרשת.
בנוגע להשערה השלישית של המחקר (שימוש בחדר רגיעה נתפש בעיניי המטופל כטיפול יעיל יותר מאשר שימוש בקשירה), 44 מהנשאלים הגדירו את השהייה בחדר רגיעה בהשוואה לקשירה כ"משפרת מאוד" את מצבם הנפשי, 30 אחוז הגדירו כ"משפרת במעט" את מצבם הנפשי, 20 אחוז טענו ששהייה בחדר רגיעה "אינה משפיעה" כלל על מצבם הנפשי, שישה אחוזים דיווחו על הרעה במצבם הנפשי כתוצאה משהייה בחדר רגיעה (גרף מס' 3).
בסך הכל, 74 אחוז מכלל הנשאלים הגדירו את השהייה בחדר רגיעה כאמצעי טיפול שמשפר את מצבם יותר מאשר קשירה. בבדיקת השפעתם של משתני גיל, מין, אבחנה פסיכיאטרית, מספר קשירות ומספר הכנסות לחדר רגיעה שחוו במהלך אשפוזם, על אופן התפלגות זו, לא נמצאו קשרים משמעותיים ברמת מובהקות נדרשת, פרט להשפעה של משתנה "מספר קשירות במהלך האשפוז" (r=0.363, p=0.01).
בהמשך המחקר נבדקו סיבות אפשריות נוספות שיכולות היו לתרום לגיבוש העמדה של המטופלים כלפי סוג ההגבלה הפיזית. נמצא קשר מובהק (p=0.000) בין בחירה של סוג הגבלה פיזית לבין תחושת הנוחות של המטופל בנוגע לשימוש בה. כמו כן, נמצא קשר בין עוצמת תחושת הכעס p=0.000)) ועוצמת תחושות עלבון ובושה (p=0.007) המתעוררים בקרב המתבגרים בעקבות שימוש כלפיהם באמצעים להגבלה פיזית לבין בחירה של סוג האמצעי. עוד נמצא קשר מובהק (p=0.000) בין תחושה סובייקטיבית של המטופל בנוגע לפרק הזמן שבו מושגת רגיעה במצבו, לבין בחירה של סוג הגבלה פיזית. כמו כן, נמצא קשר מובהק בין תחושה סובייקטיבית של המטופל בנוגע לשיקול אשר בעקבותיו נעשה שימוש באמצעי להגבלה פיזית, לבין בחירה של סוג האמצעי הן בנוגע לשימוש בחדר רגיעה (p=0.013) והן בנוגע לשימוש בקשירה (p=0.003).
דיון
בהתבסס על הממצאים של המחקר ניתן להסיק מספר מסקנות:
1. בני הנוער המאושפזים במסגרת פסיכיאטרית אקוטית סגורה מעדיפים יותר את השימוש בחדר רגיעה על פני קשירה למיטה כדרך טיפולית במצבים המסכנים את בריאותם או/ו את סביבתם. העדפה זו אינה מושפעת ממשתנים של גיל, מין, אבחנה פסיכיאטרית, מספר קשירות ומספר הכנסות לחדר רגיעה שחוו במהלך אשפוזם עד כה.
2. בקרב בני הנוער המאושפזים במסגרת פסיכיאטרית אקוטית סגורה, שימוש בקשירה נתפש מפחיד יותר מאשר שימוש בחדר רגיעה. תפישה זו אינה מושפעת ממשתני גיל, מין, אבחנה פסיכיאטרית, מספר קשירות ומספר הכנסות לחדר רגיעה שחוו במהלך אשפוזם עד כה.
3. בקרב בני הנוער המאושפזים במסגרת פסיכיאטרית אקוטית סגורה, שימוש בחדר רגיעה נתפש כטיפול יעיל יותר מאשר שימוש בקשירה. גם תפישה זו אינה מושפעת ממשתני גיל, מין, אבחנה פסיכיאטרית ומספר הכנסות לחדר רגיעה, אך תלויה במספר הקשירות שחוו במהלך אשפוזם עד כה.
4. עמדתם של בני הנוער המאושפזים במסגרת פסיכיאטרית אקוטית כלפי סוג של הגבלה פיזית מתגבשת על סמך תחושות סובייקטיביות של נוחות, פרק הזמן שבו מושגת הרגיעה במצבם והשיקולים שהובילו לשימוש בהגבלה, וגם מושפעת מעוצמת רגשות כעס, עלבון ובושה המתעוררים אצל המטופל.
מחקרים רבים מציגים מגוון רחב של עמדות מטופלים בנוגע לשימוש כלפיהם הן בקשירה והן בחדר רגיעה, אך לא נמצאו עבודות שבוחנות את ההבדלים בין העמדות המתייחסות לשתי שיטות אמצעי כפייה שצוינו.
לדעתם של Gair (1984) ו-Fisher (1994), הכנסת המתבגר לחדר בידוד היא טיפול מקובל ושיטה יעילה כדי לעזור לו להירגע ולהימנע מהאירועים שבהם הוא עלול לפגוע בעצמו או בסביבתו. מודגשות מספר המלצות לבידוד המטופל והן: הכנסה לחדר רגיעה על ידי איש צוות מוכר; שימוש בחדר רגיעה המאפשר אוטונומיה מרבית למטופל השוהה בו; עידוד כניסה עצמאית לחדר רגיעה כאשר חולים אחרים מורחקים ממקום האירוע; שימוש במספר רב של אנשי צוות במקרים שבהם המתבגר מתנגד נחרצות לבידודו; לקיחה מהמטופל כל חפץ אישי, הורדת נעליים ואף הלבשתו בפיג'מה, עשיית צרכים פיזיולוגיים טרם כניסה לחדר רגיעה במידת האפשר.
במחקרם של Plutchik et al. (1978) נבחנו עמדות ורגשות של מטופלים לגבי הכנסתם לחדר רגיעה. רוב הנשאלים טענו ששהייה בחדר רגיעה עזרה להם להירגע ולרכוש שליטה עצמית, אך הם התלוננו שהקריטריונים להכנסה לחדר רגיעה וזמן השהייה בו היו מעורפלים מאוד וגרמו להם בלבול.
ניתן להשוות ממצאים אלה עם מסקנות המחקר הנוכחי. בדומה לטענות של Gair (1984), Fisher (1994) ו-Plutchik et al. (1978), ניכר ששימוש בחדר רגיעה מהווה כלי טיפולי יעיל במצבים של סיכון מיידי עצמי או סביבתי בקרב המתבגרים המאושפזים במחלקות הפסיכיאטריות.
מסקנות המחקר לגבי ההשערות הראשונה והשלישית מלמדות על בחירת בני הנוער המאושפזים בחדר רגיעה ככלי טיפולי מועדף ויעיל יותר, על פני קשירה למיטה. יש לציין שעמדות בנוגע ליעילות השימוש בחדר רגיעה על פני שימוש בקשירה למיטה הושפעו על ידי נתון של מספר קשירות שחווה המטופל במהלך אשפוזו. ממצאים שהתקבלו מלמדים שככל שגדל מספר האירועים של קשירה אצל המטופל, כך הוא נוטה לתפוש את השהייה בחדר רגיעה כאמצעי טיפול שפחות תורם לשיפור במצבו הנפשי יחסית לקשירה. ככל הנראה, מדובר בקבוצת מטופלים שאושפזו בשל מצב נפשי מורכב במיוחד ולגביהם שימוש בחדר בידוד אינו מספיק לצורך רכישת שליטה עצמית במקרים של סיכון מיידי עצמי או סביבתי.
Soliday (1985) במחקרו הגיע למסקנה ששהייה ממושכת בחדר רגיעה נתפשת על ידי מטופלים כבלתי יעילה וגורמת לתחושות של חוסר אמון מצידם באנשי הצוות המטפל ובכך פוגעת בהליכים של בניית הקשר הטיפולי.
גם במחקרו של Heyman (1987) דווח על תחושות של מטופלים שציינו שהשהייה בחדר רגיעה היתה ארוכה מדי והודגשה העדפתם לשהייה מוגבלת ל-15 דקות בלבד בתור אופציה טיפולית יעילה.
בשונה מעבודות אלו, במחקר הנוכחי המתבגרים לא התבקשו להביע את דעתם לגבי פרק הזמן הנדרש לשהייה בחדר רגיעה, אך נעשתה השוואה המתייחסת לתחושתם הסובייקטיבית לגבי פרק זמן שבו מושגת רגיעה במצבם בשימוש בחדר רגיעה לעומת שימוש בקשירה למיטה. ממצאים שהתקבלו מלמדים על נטייה כללית בקרב הנחקרים לראות בחדר רגיעה אמצעי ש"מאפשר להירגע מהר יותר" בהשוואה לקשירה, ועל קשר בין תחושה סובייקטיבית זו לבין העדפה כלפי סוג האמצעי להגבלה פיזית.
במאמרו של Aschen (1995) דווח על תחושות שליליות רבות המתעוררות בקרב המטופלים בעקבות שימוש בקשירה, שמתבטאות ברגשות זעם, בחוסר אונים, בעצבות ובבושה. הם תופשים את הקשירה כעונש ולא כאמצעי טיפולי, מפתחים התנהגויות של חוסר שיתוף פעולה ומטילים ספק בכוונות הצוות להעניק להם טיפול איכותי. במחקרם של Wadeson & Carpenter (1976) טענו מספר מטופלים ששהייה ממושכת בתוך חדר רגיעה אינה מרגיעה את המתבגר אלא גורמת לתחושות של כעס ותסכול, מעלה מחשבות שהצוות מנסה להשתלט עליו ושזכויותיו נשללות ממנו. במחקרם של .Meehan et al (2000) תיארו מטופלים רבים רגשות של כעס המופנה בעיקר כלפי אנשי הצוות, תחושות של חוסר אונים והשפלה מול מערכת השוללת את עצמאותם.
גם במחקר הנוכחי היתה התייחסות לתחושות השליליות המתעוררות במתבגרים בעקבות שימוש כלפיהם באמצעים להגבלה פיזית, תוך עריכת השוואה בין שימוש בחדר רגיעה לבין שימוש בקשירה ובחינת הקשר בין התחושות הללו לבין גיבוש העמדה לגבי אמצעי הגבלה המועדף. ממצאי המחקר מלמדים על נטייה כללית בקרב הנשאלים לראות בחדר רגיעה אמצעי שגורם פחות לתחושות עלבון, בושה וכעס בהשוואה לקשירה, ועל קיום קשר בין עוצמת התחושות לבין בחירה של סוג ההגבלה הפיזית.
התייחסות מיוחדת לשימוש באמצעי הגבלה פיזית בקרב ילדים ומתבגרים מופיעה במאמרו של Cotton (1993). לטענתו, שימוש בהגבלה פיזית עלול להוות עבורם גורם לדחק נפשי ואף לעורר תגובות של פחד. כמו כן, פוסל החוקר אפשרות של שימוש בסוג זה של טיפול בילדים ובמתבגרים אשר נחשפו בעבר לאירועים של התעללות מינית. בעבודתם של Binder & McCoy (1983), מטופלים מתארים את חדר הרגיעה כמקום קר, קטן, מבנה מאיים עם קירות אפורים ומסוכנים, ואף ציינו את נטייתם לפתח תסמינים של קלאוסטרופוביה בעקבות שהייה ממושכת בחדר רגיעה. אחד החולים במחקרם של Wadeson & Carpenter (1976) השווה את חדר הבידוד לתא גזים ותיאר תחושות של פחד ובהלה כתוצאה משהייה בו.
במחקר הנוכחי נבחנה סוגיית תחושת הפחד שמתעורר במתבגרים כתוצאה משימוש כלפיהם באמצעים להגבלה פיזית. הממצאים מלמדים על נטייתם לתפוש את הקשירה כמפחידה יותר בהשוואה לשהייה בחדר רגיעה.
בספרות המקצועית מתוארים מקרים רבים שבהם תופשים המטופלים את קשירתם כאמצעי המשרת את האינטרסים של הצוות המטפל בלבד. צוין שאנשי צוות משתמשים בקשירות לצורך השגת שליטה עליהם, ללא כל התחשבות בצרכיהם הטיפוליים האמיתיים (Heyman, 1987; Soliday, 1985). במחקרם של Meehan et al. (2000) טוענים מטופלים שבידודם בחדר רגיעה משרת בעיקר את האינטרסים של הצוות המטפל, להגבלה אין הצדקה מבחינה טיפולית, המטופלים הביעו התנגדות לשימוש בכוח על מנת לבודדם, להורדת פריטי לבוש ולמתן תרופות הרגעה.
במחקרם של Martinez et al. (1999) דיווחו מטופלים רבים על מאמציהם להתאים את התנהגותם לציפיות של הצוות המטפל על מנת להשתחרר מחדר רגיעה - דבר שנתפש, לדעתם, בעיני הצוות כסימן לרגיעה במצבם, תוך שהם מסתירים מהמטפלים את הסערה הרגשית שבה היו שרויים באותה עת.
במחקר הנוכחי נבחנה סוגיית השיקול לשימוש באמצעים להגבלה פיזית כלפי המתבגרים. ממצאים שהתקבלו מלמדים על קיום קשרים בין האופן שבו תופש המתבגר את השיקול לשימוש באמצעי להגבלה פיזית, לבין בחירת סוג האמצעי, הן ביחס לשימוש בחדר רגיעה והן בנוגע לשימוש בקשירה.
המלצות
בהתבסס על ממצאי המחקר המוצג, מומלץ לשקול שימוש בחדר רגיעה ככלי טיפולי יעיל במצבים שבהם המטופל עלול לסכן את עצמו או את סביבתו. גם במחלקות המבוגרים בדומה למחלקת הנוער, אפשר לראות בו אופציה טיפולית מועדפת להגבלה פיזית. במיוחד יש להביא בחשבון את חשיבות שמירת הקשר הרציף עם המטופל המבודד בחדר רגיעה או המוגבל למיטה, במטרה להפחית תחושות של חרדה ופחד.
סרגי וישניבצקי - אח, ודים לייבוביץ - סגן אחות אחראית, אולגה סוקולובסקי - אחות, מרסל מיטרני - אחות אחראית, מחלקת נוער; דורית כהן - מנהלת סיעוד, עליזה ברזילי - פסיכותרפיסטית התנהגותית קוגניטיבית, לשעבר מנהלת סיעוד, המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקוה |