"בכדי שאדם יצליח בחיים, אלוהים נתן לו שני אמצעים: חינוך ופעילות גופנית.
לא בנפרד - אחד לנפש ואחת לגוף, אלא עבור שניהם ביחד. באמצעות שני
אמצעים, אדם יכול להשיג שלמות" (אפלטון, 400 לפנה"ס)
בשנים האחרונות גברה המודעות לחשיבותה של הפעילות הגופנית לאיזון ולמניעת מחלות לב, סוכרת, מחלות ממאירות מסוימות, השמנה, יתר לחץ דם וגם למניעת תחלואה נפשית. במקביל, מוכר הקשר בין תחלואה נפשית לבין תחלואה קרדיווסקולרית ותחלואה ממאירה. היקף המחקרים המצביעים על תפקיד הפעילות גופנית כאמצעי לטיפול בתחלואה נפשית ובמניעתה גדל באופן משמעותי והם מצביעים על הקשר שבין עיסוק בפעילות גופנית לבין תסמינים של מחלות נפש ושכיחותן. המחקרים מצביעים גם על האפקטיביות של הפעילות הגופנית כדרך טיפול במחלות הנפש.
במאמר זה נתמקד בתיאור הקשר הידוע בין פעילות גופנית לבין השכיחות של תחלואה נפשית ברצף החיים, ועל הקשר הייחודי הקיים בין פעילות גופנית לבין דיכאון, התקפי אימה ותחלואה נפשית נוספת. כמו כן נציין את האתגרים המחקריים וכן את ההשלכות והמסקנות שנובעות מהידע שנצבר בנושא על המלצות קליניות, המלצות לקהל הרחב וכן על מדיניות מערכת הבריאות.
הקשר בין פעילות גופנית לתחלואה גופנית
ביצוע פעילות גופנית מונע ומפחית שיעורי התמותה והתחלואה, מאט התקדמות מחלות, משפר את הכושר הגופני, מחזק שרירים ומשפר את איכות החיים. ההשפעות הבריאותיות הקשורות לביצוע פעילות גופנית כוללות הפחתה בסיכון למחלות כרוניות כגון: מחלות לב, שבץ, השמנה, סוכרת מסוג 2 (הסיכון באנשים פעילים נמוך ב-30 אחוז לעומת אנשים לא פעילים), יתר לחץ דם, מחלות עצם ומפרקים (דלדול עצמות - אוסטיאופורוזיס, ודלקת מפרק העצם - אוסטיאוארתריטיס), מחלות ממאירות כדוגמת סרטן המעי הגס וסרטן השד (ירידה של 40-30 אחוז בסיכון היחסי לסרטן הקולון בשני המינים, ירידה של 30-20 אחוז בסיכון היחסי לסרטן השד בנשים) ונפילות באנשים מבוגרים, שעלולות להוביל לשברים בפרק הירך. כמו כן, הפעילות מביאה לשיפור ברמות הכולסטרול בדם1,2.
בנוסף, פעילות גופנית משפרת את תחושת הwell-being- על ידי השפעתה על גורמים אחרים כדוגמת שיפור בדימוי העצמי בנשים, שיפור ההערכה עצמית בילדים ובמבוגרים וכדומה3. מחקרים מראים ששעה אחת ביום של הליכה מהירה קשורה בהפחתה של 34 אחוז בסיכון למחלת הסוכרת וב-24 אחוז בסיכון להשמנה. לעומת זאת, תוספת שעתיים בשבוע של פעילות פסיבית (sedentary), כגון צפייה בטלוויזיה, מעלה את הסיכון לחלות בסוכרת ב-14 אחוז ולהשמנה ב-23 אחוז4,5.
מלבד מניעה ראשונית, לפעילות גופנית תועלת גם במניעה שניונית של מחלות. חולים שהם פעילים גופנית נושאים סיכון נמוך יותר לתמותה בעקבות מחלות לב וסוכרת והם בעלי איזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם. כמו כן, פעילות גופנית קבועה יעילה בשמירה על צפיפות העצם באנשים עם דלדול עצמות. פעילות גופנית קשורה גם להתנהגויות בריאותיות חיוביות אחרות כמו תזונה נבונה ואי-עישון וכן עשויה להוביל לשינויים התנהגותיים חיובים אחרים.
מלבד התועלות האישיות הגלומות בפעילות גופנית, יש גם תועלות חברתיות כדוגמת יצירת קשרים חברתיים-קהילתיים וסביבתיים6.
אנשים עם תחלואה נפשית נמצאים בסיכון גובה יותר למחלות לב וכלי הדם. שיעורי תמותה ממחלות לב, סוכרת ומחלות ממאירות בקרב אנשים עם מחלות נפש מצביעים על כך שהתמותה היא 15 שנים עד 20 שנה מוקדם יותר מאשר בקרב הקהל הרחב7,8.
פעילות גופנית ותחלואה נפשית
מידע מארבעה סקרים שנערכו בארצות הברית ובקנדה, בקרב כ-55 אלף איש, מצביעים על הקשר בין העדר פעילות גופנית לבין שכיחות גבוהה של תחלואה נפשית, במיוחד דיכאון, מצבי חרדה והתקפי פאניקה9. הקשר לא נמצא תלוי במגדר או בגיל.
מספר מחקרי עבודות סקירה פרסמו תוצאות חיוביות לגבי התרומה של פעילות גופנית לטיפול בתחלואה נפשית ולמניעתה. התרומה זאת מתבטאת בעיקר במקרים של דיכאון והתקפי חרדה10,11. מחקרים רבים מצביעים על התרומה של פעילות גופנית בהפחתת התסמינים הקליניים והלא-קליניים, גם בקרב חולים עם דיכאון רבא11,12,10.
במקביל לחיזוק המודעות לחשיבותה של הפעילות הגופנית, גבר הצורך לבחון באמצעים מחקריים, אמינים ואובייקטיבים את תפקיד הפעילות הגופנית כאמצעי יעיל וזול לטיפול בדיכאון. נמצא כי פעילות גופנית, הן אירובית והן אנאירובית, משפרת את מצב הרוח. עם זאת יש לציין שירידה מיידית בתסמיני דיכאון הבאה בעקבות אימון חד פעמי גדולה יותר במקרי חרדה מאשר במקרי דיכאון. לא נמצא שעלייה ברמת הכושר הגופני חיונית להפחתה בתסמיני דיכאון. ממצא זה קיים בחתך רחב של סוגי אישיות ובאנשים הנבדלים זה מזה ברמת הכושר הגופני וברמת הדיכאון.
עבודות סקירה שנערכו13,14 מראות שפעילות גופנית מצמצמת את תסמיני הדיכאון וכי ככל שמשך התקופה שבה עוסקים בפעילות גופנית ארוכה יותר - לפחות תשעה שבועות, התוצאות הקליניות הן טובות יותר. עוד התגלה שהמשתנים של גיל, מגדר וחומרת המחלה לא היו משתנים מתווכים. יש לציין שלפעילות גופנית היתה השפעה דומה לזו של טיפולים פארמקולוגיים ופסיכולוגיים. יש מחקרים שאף הראו שפעילות גופנית בקרב מטופלים העלתה את ההצלחה של טיפולים אחרים ל-67-74
אחוז. מחקר נוסף15 הראה שהליכה במסילה (treadmill) במשך עשרה ימים, 30 דקות ביום, הביאה לתוצאות קליניות משמעותיות בקרב מטופלים שלא הגיבו לפני כן לטיפול. כמה מהמחקרים מראים תוצאות טובות יותר כשהפעילות הגופנית מתבצעת עם השגחה, בהשוואה לפעילות גופנית המתבצעת בבית ללא השגחה מקצועית. מחקר נוסף הראה שהוספת פעילות גופנית לטיפול הסטנדרטי בדיכאון נתנה תוצאות מרשימות ושבקרב מטופלים שהיו פעילים לפחות 16 שבועות, באופן קבוצתי, חל שיפור רב יותר מאשר בקרב אלה שנטלו תרופות אנטי דכאוניות. הקשר בין פעילות גופנית לבין תחלואה נפשית אינו מושפע מגורמים מתערבים כמו גיל, מגדר ומעמד סוציואקונומי.
כיצד תורמת פעילות גופנית לטיפול בתחלואה נפשית ולמניעתה
המנגנון הפיזיולוגי שמסביר את הקשר ההפוך בין רמת הפעילות הגופנית לבין התפתחות ושכיחות של דיכאון והתקפי חרדה אינו לחלוטין ברור, וסביר להניח שניתן להסבירו באמצעות שילוב של תהליכים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים. ייתכן שפעילות גופנית גורמת להגברת central norepinephrine transmission, לשינויים במערכת ה-hypothalamic adrenocortical, ולהפרשה מוגברת של atrial natriuretic peptide, בנוסף לסינתזה ולמטבוליזם של סרוטונין ובטא אנדורפינים ולריכוז מונואמינים12.
מעבר להסבר הפיזיולוגי, יש לציין עוד מספר אפשרויות לקשר סיבתי בין עיסוק בפעילות גופנית ובריאות הנפש. העיסוק בפעילות גופנית נחשב לרוב כהתנהגות חיובית, כך שאדם העוסק בה זוכה על פי רוב לתשומת לב חיובית, דבר שמשפר את תחושת הערך העצמי. בנוסף, יש סברה שהעיסוק בפעילות גופנית קשור בחשיבה חיובית, בדחיית מחשבות שליליות וברכישת מיומנויות שימושיות לאדם16.
הקשר בין פעילות גופנית לבין תחלואה נפשית בקרב אוכלוסיות מוגדרות ברצף החיים
הקשר בין פעילות גופנית לתחלואה נפשית בקרב מתבגרים - למרות שרוב המחקרים בתחום נערכו בקרב אנשים מבוגרים, הרי מספר מחקרים שנערכו לאחרונה בקרב מתבגרים תורמים להבנת הקשר בין פעילות גופנית לבין תחלואה נפשית כרונית ברצף החיים. במחקר שבו השתתפו 4,500 מתבגרים, דווח שעלייה בעיסוק בפעילות גופנית בשעות הפנאי היתה קשורה באופן מובהק בשכיחות נמוכה יותר של מצבי דיכאון למשך תקופה של שנתיים17. עוד גילה החוקר שקשר זה אינו מושפע ממצב סוציואקונומי, מגדר או שתיית אלכוהול.
תוצאות סקר ארצי שנערך בהולנד18 בקרב בני נוער (Health Behavior of School Children), בני 16-11, הראו שבני נוער לא פעילים גופנית באופן סדיר היו בסיכון גבוה יותר לתחושות דיכאון וחרדה, בדידות והתנהגות אלימה.
הקשר בין פעילות גופנית לדיכאון סב-לידתי - חקר הנושא של תרומת הפעילות הגופנית להקלה וטיפול בדיכאון סב-לידתי הוא בתחילת הדרך, אלא שכבר ברור שהעיסוק בפעילות גופנית מביא תועלת לסובלות מבעיה זו. מחקרים ראשונים מצביעים על הקשר בין עיסוק בפעילות גופנית בשלבים הראשונים בהריון לבין דיכאון בהריון, אך רק מחקרים נוספים יעידו על המידה שבה פעילות גופנית מפחיתה את הסיכון לדיכאון סב-לידתי19.
הקשר בין פעילות גופנית לפגיעה מנטלית/ נפשית בקרב קשישים - מחקרי התערבות מצביעים על קיומו של קשר הפוך מובהק בין פעילות גופנית לבין תחלואה נפשית ופגיעה קוגניטיבית. מחקרים שנערכו בקרב קשישים הראו תוצאות חיוביות כאשר סוג הפעילות הגופנית היה אנאירובי. לא ידוע על הבדלים משמעותיים בנושא בין שני המגדרים, אם כי ייתכן שיש השפעה מבדלת בין שני המגדרים. מחקר רטרוספקטיבי גדול הצביע על השפעה חיובית של הליכה בעצימות נמוכה/ בינונית על בריאות הנפש בקרב נשים, בשעה שפעילות גופנית בעצימות גבוהה יותר השפיעה לטובה על גברים20. במחקר שנערך בקרב 766 נשים, בגילאי 81-71, התגלה שבקרב נשים שעסקו בפעילות גופנית ברמה גבוהה יותר, הופחת הסיכוי לפגיעה קוגניטיבית ב-20 אחוז21. חשוב לציין גם את הקשר ההפוך בין מחלות קוגניטיביות בגיל המבוגר והיקף העיסוק בפעילות גופנית22,23.
העיסוק בפעילות גופנית בישראל
לאור התוצאות הנ"ל, המצביעות על פעילות גופנית כתורמת לבריאות הגופנית והנפשית, חשוב לציין עד כמה קיים פער בין העיסוק בפעילות גופנית בפועל לבין המצב הרצוי. לצורך הבהרה זאת, נציין הגדרה אופרטיבית למושג "פעילות גופנית". אם בעבר ההמלצה לפעילות גופנית סדירה וקבועה לאדם מבוגר היתה לעסוק בפעילות גופנית שלוש עד חמש פעמים בשבוע, לפחות 20 דקות בכל פעם, כיום ההמלצה לקהל הרחב היא לעסוק בכך כל יום, או לפחות ברוב ימי השבוע, במשך כ-30 דקות בעצימות בינונית. בנוסף, מומלצת פעילות גופנית כחלק מחיי היומיום: גינון, שימוש במדרגות במקום במעלית וכו'2.
הפרסומים של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מדווחים שכ-23 אחוז מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל עוסקים באופן עקבי בפעילות גופנית. אין נתונים בארץ על אחוז האנשים עם תחלואה נפשית העוסקים באופן קבוע בפעילות גופנית. מחקרים שנערכו בחו"ל מצביעים על עיסוק בפעילות גופנית בהיקף מצומצם יותר בין האנשים עם תחלואה נפשית מאשר בקרב הקהל הרחב7.
דעות ועמדות על פעילות גופנית בקרב אנשים עם תחלואה נפשית
ייעוץ הניתן על ידי רופא או מאמן כושר מעודד את העיסוק בפעילות גופנית. רוב המטופלים מסרו, שאילו היו מקבלים את הייעוץ המקצועי, הם היו מתאמנים יותר ומשלבים פעילות גופנית בחיי היומיום24. נמצא כי יש מטופלים עם סכיזופרניה שמעוניינים בפעילות גופנית כדרך לשמור על משקל תקין25.
אתגרים מתודיים והמשך מחקר בנושא פעילות גופנית ותחלואה נפשית
עד לאחרונה ניתן היה להצביע על מגבלות מתודיות במחקרים שנערכו בנושא פעילות גופנית ותחלואה נפשית מהסיבות הבאות: רוב המחקרים נערכו למשך תקופה קצרה יחסית, הם נערכו בהשתתפות חולים אשר התנדבו למערך המחקר, ולא נערכו באמצעות מחקרים מבוקרים עם קהל שנבחר באופן אקראי (andomized controlled tria) לצורך ניתוח והסקת מסקנות. בנוסף, רוב המחקרים הם מחקרי חתך (cross sectional) ואינם עוקבים אחרי קבוצה אחת לטווח הארוך. חלקם גם אינו מביא בחשבון גורמים מתערבים - גיל, מגדר, עישון, BMI, מצב סוציואקונומי, צריכת אלכוהול וכו'. לבסוף חשוב לציין שחלק מהמחקרים לא נבנה במטרה לבחון את ההשפעות של הפעילות הגופנית על תחלואה כרונית, כך שהמדידה אינה סטנדרטית או לפי כלים מתוקפים.
לאחרונה, עם הרחבת היקף המחקרים שנערכו כדי לענות במכוון על השאלה המרכזית - עד כמה התערבות בנושא פעילות גופנית תשפר את הבריאות הגופנית והנפשית בקרב אנשים עם תחלואה נפשית ואף תמנע בעיות בריאות אלו - ניתן לגבש המלצות מעשיות עבור מערכת הבריאות. חשוב לציין גם שהמשך ההשקעה בחקר הנושא יקדם את הידע ואת התורה לגבי שיטות התערבות יעילות שאותן רצוי להטמיע.
מסקנות והמלצות
לאור המידע שהוצג, ניתן להסיק שהפעילות הגופנית מקלה ומפחיתה חלק ניכר מהתסמינים של תחלואה נפשית. המסקנות וההמלצות אשר מופיעות להלן מבוססות על ניתוחי מטה וכן על הנחיות קליניות. נציין את היתרונות המעשיים הבאים לשילוב המלצות בנושא פעילות גופנית כחלק מהטיפול בתחלואה נפשית ומניעתה:
1. אחוז גבוה של המטופלים אינם נוטלים את הטיפול התרופתי כמומלץ ונושרים מהמעקב. העיסוק בפעילות גופנית עשוי לשפר את תחושת התקווה ומכאן גם לעודד נטילה עקבית של תרופות.
2. הפעילות הגופנית הוכחה כתורמת לדימוי עצמי וכן למסוגלות הקוגניטיבית.
3. פעילות גופנית המתבצעת באופן קבוצתי מוסיפה ותורמת להשתלבות חברתית.
4. במידה שמטופל מעדיף פעילות עצמאית, יש פעילויות רבות שניתן לבצע באופן יחידני - הליכה, רכיבה באופניים, שחייה ועוד. כמו כן ניתן לבצע פעילות גופנית גם בבית למי שאינו מתאים לפעילות גופנית מחוץ לבית.
5. העיסוק בפעילות גופנית תורם גם לאיזון מחלות כרוניות נוספות: סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב וכו', שמהן ייתכן שהמטופל סובל.
6. העיסוק בפעילות גופנית אינו מחייב הוצאה כספית מצד המטופל. זו נקודה חשובה במיוחד בגלל השכיחות הגבוהה של מחלות נפש בקרב אוכלוסיות ברמה סוציואקונומית נמוכה.
7. העיסוק בפעילות גופנית הוא נורמטיבי ברוב האוכלוסיות בישראל ולכן אין חשש לסטיגמה הקשורה למחלות נפש.
ההשלכות על טיפול קליני, בריאות הציבור והמשך מחקר בתחום
המסקנות הנובעות מהידע שהצטבר מהמחקרים ומהעשייה הקלינית הן:26
1. מחקרים מצביעים על כך שפעילות גופנית שמבצעים מטופלים עם תחלואה נפשית, בהיקף הדומה להמלצות לקהל הרחב, תורמת להקלת הסימפטומים ומפחיתה את הסיכון לתחלואה במערכות בריאות נוספות. התועלת הקלינית המשמעותית מותנית במידה שמתמידים בפעילות לאורך זמן. כשממליצים על פעילות גופנית - בין אם היא ההמלצה הבלעדית ובין אם היא מתלווה לטיפול תרופתי או פסיכולוגי - חשוב להתאים את ההמלצות באופן אישי לכל אדם.
2. היקף הפעילות הגופנית המומלצת למבוגרים שאינם סובלים מבעיות או ממגבלות בריאותיות הוא 30 דקות ליום בעצימות בינונית, שמתקיימת ברוב ימות השבוע. יש להביא בחשבון מחסומים צפויים אפשריים כגון חוסר אונים ועייפות אשר ייתכן שיגרמו למטופל לחוש קושי בביצוע הפעילות. יש לשם דגש על ההיבט ההנאה וחשוב לעודד את המטופל לבחור בפעילות שממנה הוא נהנה. הדבר יגביר את רצונו לעסוק בפעילות ולהתמיד בה.
3. הפעילות הגופנית יכולה להתבצע במסגרת מובנית ו/או במסגרת אורח החיים השוטף של החולה. יתרונה של המסגרת המובנית היא האפשרות להשגיח ולשמור על בטיחות המטופל, בעוד שהיתרון של פעילות גופנית כחלק מאורח החיים של המטופל הוא ביצועה ללא עלות למטופל ולמערכת הבריאות, תוך האפשרות להתמיד בה לטווח הארוך.
4. חשוב שתכנית הפעולה תהיה ברת ביצוע. הליכה לבד או בקבוצה היא סוג פעילות גופנית שמתאים למטופלים רבים. היא זולה ויכולה להתבצע בקלות על ידי רוב האנשים. הליכה היא סוג פעילות גופנית שמועדפת, למשל, על ידי אנשים עם סוכרת.
5. במידה שלמטופל תחלואה נוספת או גורמי סיכון נוספים, חשוב לערוך בדיקה רפואית לפני תחילת הפעילות.
6. חשוב להגדיר ציפיות מציאותיות. המטופל יכול להתחיל את הפעילות בהיקף מצומצם ולהגבירה בהדרגה.
7. יש להתאים את ההמלצות לרקע התרבותי של המטופל. אם למשל, נמנעים מהעיסוק בפעילות גופנית בשל סיבות הקשורות לרקע התרבותי, חשוב לציין ולהדגיש את התועלת הבריאותית/ הרפואית בפני המטופל ומשפחתו כדי להתגבר על המחסום החברתי לעסוק בפעילות גופנית.
8. רצוי לשלב גם כלי למתן משוב כמו ניהול יומן פעילות גופנית, או שימוש במונה צעדים. על בסיס כלים אלה ואחרים, חשוב לתת משוב וחיזוקים על פעילות המטופל, המסייעים לבניית הביטחון העצמי וההערכה העצמית.
9. חשוב לעודד את המטופל להתמיד בפעילות גופנית ולשלב אותה כחלק מחיי היומיום ואורח החיים שלו. תוצאות קליניות טובות יותר מתקבלות כשהעיסוק בפעילות גופנית הוא עקבי ונמשך מעבר ל-16 שבועות.
סיכום
בשנים האחרונות גברה המודעות לחשיבותה של הפעילות הגופנית כאמצעי לטיפול בדיכאון ותחלואה נפשית נוספת. במקביל, גבר הצורך לבחון דרכים מחקריות אמינות ואובייקטיביות באשר לתפקיד הפעילות הגופנית כאמצעי יעיל וזול לטיפול בתחלואה נפשית. לאור השכיחות הגוברת של תחלואה נפשית וחשיבותה של הפעילות הגופנית להקלה ולטיפול בתסמינים נלווים, כמו גם בהשמנה שמתלוות לנטילת חלק מהתרופות האנטי דכאוניות, חשוב להמליץ למטופלים על פעילות גופנית קבועה. כל זאת, בנוסף לתרומתה של הפעילות הגופנית למניעת מחלות כרוניות נוספות ולטיפול בהן.
על מערכת הבריאות ומערכות ציבוריות אחרות לבחון את הדרכים שבהן ניתן יהיה להנגיש תכניות ומתקנים אשר יקלו על אנשים עם תחלואה נפשית לעסוק בפעילות גופנית, הן לשיפור הטיפול במחלת הנפשית והן להפחתת הסיכון למחלות כרוניות אחרות שלהן אוכלוסיה זו פגיעה במיוחד.
ד"ר דיאן לוין, מנהלת המחלקה הארצית לחינוך וקידום הבריאות בשירותי בריאות כללית
רשימת מקורות
1. Marcus BH, Williams DM, Dubbert PM, et al. Physical activity intervention studies: What we know and what we need to know: A scientific statement from the American Heart Association council on nutrition, physical activity, and metabolism (subcommittee on physical activity); council on cardiovascular disease in the young; and the interdisciplinary working group on quality of care and outcomes research. Circulation. 2006;114(24):2739.
2. Warburton DE, Charlesworth S, Ivey A, Nettlefold L, Bredin SS. A systematic review of the evidence for Canada's physical activity guidelines for adults. Int J Behav Nutr Phys Act. 2010;7:39.
3. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: Updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007;116(9):1081.
4. Bucksch J. Physical activity of moderate intensity in leisure time and the risk of all cause mortality. Br J Sports Med. 2005;39(9):632.
5. Nocon M, Hiemann T, Müller-Riemenschneider F, Thalau F, Roll S, Willich SN. Association of physical activity with all-cause and cardiovascular mortality: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2008;15(3):239.
6. Cavill N, Kahlmeier S, Racioppi F. Physical Activity and Health in Europe: Evidence for Action. World Health Organization; 2006.
7. Brown S, Smith E. Can a brief health promotion intervention delivered by mental health key workers improve clients' physical health: A randomized controlled trial. Journal of Mental Health. 2009;18(5):372-378.
8. Goodwin RD, Davidson KW, Keyes K. Mental disorders and cardiovascular disease among adults in the United States. J Psychiatr Res. 2009;43(3):239-246.
9. Stephens T. Physical activity and mental health in the United States and Canada: Evidence from four population surveys. Prev Med. 1988;17(1):35-47.
10. Teychenne M, Ball K, Salmon J. Physical activity and likelihood of depression in adults: A review. Prev Med. 2008;46(5):397-411.
11. Penedo FJ, Dahn JR. Exercise and well-being: A review of mental and physical health benefits associated with physical activity. Current Opinion in Psychiatry. 2005;18(2):189.
12. Ströhle A. Physical activity, exercise, depression and anxiety disorders. J Neural Transm. 2009;116(6):777-784.
13. Craft LL. Exercise and clinical depression: Examining two psychological mechanisms. Psychol Sport Exerc. 2005;6(2):151-171.
14. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: Systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. Br Med J. 2001;322(7289):763.
15. Dimeo F, Bauer M, Varahram I, Proest G, Halter U. Benefits from aerobic exercise in patients with major depression: A pilot study. Br J Sports Med. 2001;35(2):114.
16. Richardson CR, Faulkner G, McDevitt J, Skrinar GS, Hutchinson DS, Piette JD. Integrating physical activity into mental health services for persons with serious mental illness. Psychiatric services. 2005;56(3):324.
17. Motl RW, Birnbaum AS, Kubik MY, Dishman RK. Naturally occurring changes in physical activity are inversely related to depressive symptoms during early adolescence. Psychosom Med. 2004;66(3):336-342.
18. Monshouwer K, ten Have M, Van Poppel M, Kemper H, Vollebergh W. Low physical activity in adolescence is associated with increased risk for mental health problems. Medicina Sportiva. 2009;13(2):74-81.
19. Ersek JL, Brunner Huber LR. Physical activity prior to and during pregnancy and risk of postpartum depressive symptoms. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2009;38(5):556-566.
20. Heesch KC, Burton NW, Brown WJ. Concurrent and prospective associations between physical activity and mental health in older women. J Epidemiol Community Health. 2011.
21. Weuve J, Kang JH, Manson JAE, Breteler M, Ware JH, Grodstein F. Physical activity, including walking, and cognitive function in older women. JAMA. 2004;292(12):1454.
22. Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L, et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: A randomized trial. JAMA. 2008;300(9):1027.
23. Chang M, Jonsson PV, Snaedal J, et al. The effect of midlife physical activity on cognitive function among older adults: AGES—Reykjavik study. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2010.
24. Ussher M, Stanbury L, Cheeseman V, Faulkner G. Physical activity preferences and perceived barriers to activity among persons with severe mental illness in the United Kingdom. Psychiatric Services. 2007;58(3):405.
25. Weissman EM, Moot DM, Essock SM. What do people with schizophrenia think about weight management? Psychiatric Services. 2006;57(5):724.
26. Institute for Clinical Systems Improvement. Major depression in adults in primary care. 2010;Thirteenth Edition.