עישון הוא גורם הסיכון הקרדיווסקולרי המשמעותי ביותר הניתן למניעה1. מידי שנה מתים בישראל כ-10,000 איש כתוצאה מעישון, וביניהם כ-1,500 כתוצאה מעישון כפוי.
קיימות מספר שיטות להפחתת העישון באוכלוסייה. שתי השיטות שהוכחו כיעילות ביותר הן עלייה במיסוי על סיגריות ומוצרי טבק, ואיסור עישון במקומות ציבוריים2. בשנת 2007 תוקן חוק איסור עישון במקומות ציבוריים, בעיקר בהעברת האחריות על הגבלת העישון מן המעשן אל בעל המקום הציבורי. השינוי בחוק אכן גורם לשינוי איטי אך מעודד ברמת האכיפה, וכיום אנו רואים יותר ויותר אכיפה. מבחינת מיסוי על מוצרי טבק, בישראל המיסים דומים לשיעור במדינות מערביות אחרות. ביולי 2012 הורחב החוק והיום הוא כולל איסור עישון באולמות הופעות, בכל כלי תחבורה ובתחנות רכבת ואוטובוסים, חדרי מדרגות, גני ארועים ובכל מקום בו מתקיימת פעילות ציבורית גם אם היא בחוץ.
נזקי העישון
נזקי העישון ידועים כיום לכל. העישון פוגע בכל אברי הגוף וגורם לעלייה בסיכון במחלות רבות, החל מסרטן ריאות ומחלות לב וכלי דם, סרטן כליות ושלפוחית השתן, ועד ל-AMD (Acute macular degeneration).
כמו כן ידוע כי גמילה מעישון מפחיתה באופן משמעותי את הסיכון לתחלואה ולתמותה3. גם בגילאים מבוגרים קיימים יתרונות ברורים לגמילה, לטווח הקצר, הבינוני והארוך. יתרונות הגמילה מתחילים מספר ימים לאחר הפסקת העישון - הקלה בנשימה, שיפור בחוש הטעם ועד לחזרה לרמות סיכון של לא מעשן למחלות לב וכלי דם כעבור מספר שנים.
עישון וסוכרת
הקשר בין עישון לסוכרת נחקר רבות כבר לפני שני עשורים. הקשר בין השניים בא לידי ביטוי בהיבטים שונים של מחלת הסוכרת. עוד לפני הופעת המחלה, נמצא כי עישון מהווה גורם סיכון לעלייה בהמוגלובין מסוכרר גם בקרב לא-סוכרתיים1. בנוסף, עישון קשור בצורה מובהקת לאי-סדירות בעמידות לאינסולין2, בסיכון להשמנה בטנית3 ולסיכון לסוכרת הריונית4. נמצא גם כי עישון מגביר את הסיכון לחלות בסוכרת5 וככל שרמת העישון גבוהה יותר כך גם הסיכון לחלות בסוכרת6. בנוסף, נמצא כי גם בקרב קרובי משפחה של חולה סוכרת עישון מגביר משמעותית את הסיכון לחלות בסוכרת7 בקרב חולי סוכרת עישון מגביר משמעותית את הסיכון לסיבוכי המחלה8.
למרות הקשר הברור בין עישון וסיבוכים מיקרו וסקולריים של סוכרת, שיעור המעשנים בקרב חולי סוכרת דומה לאלה שבקרב האוכלוסייה הכללית8.
גמילה מעישון
התמכרות לעישון היא שילוב של התמכרות פיזיולוגית לניקוטין והתמכרות התנהגותית לעישון עצמו. הטיפול המיטבי משלב טיפול תרופתי המסייע בגמילה הפיזיולוגית וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, המלמד את הנגמל כיצד להתמודד עם השינוי ההתנהגותי הנדרש.
הוכח מחקרית כי גישה מקבלת, המאפשרת למטופל להתבטא ללא חשש כי המטפל יתייחס אליו בצורה שיפוטית, מעודדת שינוי בהתנהגויות בריאות. גישה זו מכונה "הגישה המוטיבציונית"10. בכל שיחה עם מטופל חיוני לשמור על גישה שאינה שופטת אותו, להקשיב, ולא להגיע למצב של ויכוח או התפלמסות.
תחילה, חשוב לדעת כי הסיכוי שמטופל ייגמל מעישון מוכפל אם הרופא שלו מעודד אותו לעשות זאת. בנוסף, קיימים כיום אמצעים רבים היכולים לתמוך בתהליך הגמילה
.
העקרונות לפיהם מומלץ לגשת לנושא הגמילה מעישון במרפאה מבוססים על מודל המכונה מודל ה-A's5:
Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange. מול כל מטופל יש לנקוט את הצעדים הבאים:
א. לשאול את המטופל אם הוא מעשן (Ask)
ב. לייעץ לו להפסיק לעשן (Advise)
ג. לבחון את נכונותו להפסיק (Assess)
ד. לסייע לו במידה והוא מעוניין להיגמל (Assist)
ה. לקבוע תאריך למעקב (Arrange).
מאחר ולחלק גדול מהרופאים חסרות עדיין מיומנויות להתערבות ישירה מול מטופלים, המודל עודכן למודל מקוצר, המכונה 2A+R: שאל (Ask), יעץ (Advise) והפנה (Refer). ניתן להפנות לטיפול התנהגותי בקבוצות, בטלפון או לטיפול פרטני. שיטות אלו יפורטו בהמשך. שני המודלים מבוססים על חשיבות הדיון על עישון וסכנותיו בין הרופא למטופל. העלאת הנושא על ידי הרופא בכל ממשק, בקונטקסט המתאים, מגבירה משמעותית את הסיכוי כי המטופל ייגמל. חשוב לא רק לדעת אם מטופלייך מעשנים, אלא גם לתעד זאת בצורה ברורה בתיק הרפואי, ולוודא שהמטופל מודע לכך שאתה יודע, ומתעד זאת. השאלה מעבירה את המסר כי עישון רלוונטי וחשוב.
השלב השני הוא המלצה להפסיק לעשן. ההמלצה צריכה להיאמר בצורה ברורה, רלוונטית ואישית. משפט כגון: "כחולה סוכרת אני מאוד ממליץ לך לשקול להפסיק לעשן. העישון משפיע לרעה על כלי הדם שלך ועלול להחמיר את סיבוכי המחלה". אם המסר שלך מועבר בקונטקסט (הקשר) המתאים, תוך אמירה כי לך, כרופא שלו, חשוב שהוא ישקול להיגמל, הוא הופך לבעל כוח אדיר במפגש הקליני.
לאחר התשאול, ניתן לפתח שיחה על מוכנות המטופל להפסיק לעשן. עפ"י המודל לשינוי התנהגות המכונה המודל הטראנס-תיאורטי שפותח ע"י פרוצ'סקה, דיקלמנטה ונורקרוס, כל מטופל מעשן נמצא באחד מ-5 שלבים ביחס לעישון:
א. טרום מחשבה - אינו שוקל או חושב על הנושא, לא מעוניין לדבר עליו. בשלב זה חשוב להדגיש את חשיבות הגמילה למצבו הרפואי, ולומר לו כי בהמשך אתה מחויב להעלות שוב את העישון שלו לדיון ביניכם.
ב. מחשבה - המטופל התחיל לחשוב על גמילה, אך לא בשל לקבלת החלטה. אנשים בשלב המחשבה בד"כ מביעים רצון להפסיק לעשן בחצי השנה הקרובה. בשלב זה ניתן להדגיש את היתרונות שבגמילה למצבו הספציפי, לדבר על כך שכיום קיימים אמצעים המסיעים בתהליך, ולהביע את תמיכתך ברצונו לבחון את הנושא.
ג. שלב ההכנה: מטופל זה מעוניין להפסיק בחודש הקרוב. הוא זקוק לתמיכה מעשית ממך, כגון מרשם לתרופה, המלצה על תחליפי ניקוטין, ו/או הפניה לטיפול התנהגותי.
ד. שלב הפעולה - מטופל שכבר מנסה בפועל להיגמל, דהיינו כבר מקבל טיפול או הפסיק בכוחות עצמו. מטופל בשלב הפעולה ירוויח מאד אם תברך אותו על החלטתו, תתעניין בהתמודדות שלו ותציע לו עזרה במידת הצורך.
ה. השלב האחרון במעגל השינוי הוא שלב השימור. אנשים הנגמלים מעישון נגמלים בממוצע בניסיון החמישי שלהם, ולכן מתן תמיכה בשלב זה חשוב ביותר. אם המטופל שלך הפסיק לעשן לפני פחות מחמש שנים, שבח אותו על החלטתו, שאל אותו באם הוא עדיין נתקל בקשיים והדגש את חשיבות השימור של מצבו הנוכחי לבריאותו.
חשוב להבין כי בכל רגע מטופל יכול לנוע לכל כיוון בין שלבי המוכנות לשינוי וכאן ערנות המטפל חשוב ביותר. מדובר בחלון הזדמנות להשפיע על המטופל. הזדמנויות אלה מכונות בספרות TM (Teachable moments). הגדרת ה-TM היא שימוש באירועים טבעיים החלים בחיי המטופל להניע אותו לאמץ התנהגות בריאות ממזערת נזקים9. הרגעים המבטיחים ביותר כהזדמנות לגמילה מעישון הם תחילת הריון, אבחנה חדשה ואשפוז. בעיקרון הגורמים המנבאים את הסיכוי להשפיע על מטופל באמצעות TM תלויים במידה בה האירוע: א. נתפס כמשפיע על תפיסת הסיכון האישי ותוצאים שליליים, ב. מעורר רגשית ו-ג. מגדיר מחדש את תפיסת ה"אני" ואת תיפקודו החברתי של המטופל. מכאן שכל אירוע בו חל שינוי בבריאות המטופל, במידה והוא מוצג בצורה מתאימה, מהווה הזדמנות לעורר שינוי.
שיטות גמילה מעישון
כאמור, התמכרות לסיגריות היא שילוב של התמכרות התנהגותית והתמכרות פיזיולוגית. קיימות כיום שלוש שיטות להתערבות התנהגותית שהוכחו כיעילות: טיפול קבוצתי, טיפול טלפוני וטיפול פרטני. שלושתן מבוססות על טיפול קוגניטיבי - התנהגותי קצר מועד. בחירת סוג הטיפול תלויה בזמינות, בנגישות, ובאופיו של המטופל. לקבוצות יש יתרון משמעותי בכך שמעבר לתמיכת המנחה, הקבוצה עצמה מהווה מערכת תמיכה. תחושת השיתוף וחילופי המידע מסייעים לנגמל לעבור את התהליך ומחזקים את סיכויי ההצלחה. החל מינואר 2010 קבוצות גמילה מעישון כלולות בסל הבריאות בישראל וניתנות ללא השתתפות עצמית בכל קופות החולים. הקבוצות מונחות ע"י מטפלים שעברו הכשרה ייעודית לנושא ונמשכות 8-9 שבועות. בבדיקה שנעשתה בקופות החולים מכבי שירותי בריאות ובנפרד בשירותי בריאות כללית, שיעורי הגמילה בתום שנה עומדים על כ-45%.
שיטה נוספת שהוכחה כיעילה היא טיפול באמצעות הטלפון. למרות שטיפול זה נהוג מזה עשור במדינות רבות בעולם, השיטה חדשה יחסית בישראל, אך היא מוכיחה את יעילותה. יתרונות השיטה הן האנונימיות של המשתתף (בעיקר בישובים קטנים) והנגישות הגבוהה. הטיפול הטלפוני יכול לנוע משירות מגיב לחלוטין (בדומה לקווי מידע בנושאים שונים) לטיפול מובנה, במסגרתו נקבעות פגישות טלפוניות במועדים מתוכננים מראש. שיטה זו נהוגה כיום במכבי שירותי בריאות בלבד.
טיפול פרטני לגמילה מעישון ע"י יועץ מומחה נהוג בארץ מזה שנים, ומוצע גם באופן פרטי וגם כחלק מהטיפול בקופות, אך היקף השירות לא רחב, והוא לא מושרש עדיין כשיטת טיפול מוכרת ומוסדרת. בבריטניה, למשל, קיים מערך מוסדר המאפשר בחירה בין שלושת סוגי הטיפול שהוזכרו לעיל, כאשר כל הטיפול ניתן ללא השתתפות עצמית.
מומלץ לשלב טיפול המסייע בהתמכרות לניקוטין יחד עם הטיפול ההתנהגותי. קיימים שני סוגים של טיפול: טיפול תרופתי ותחליפי ניקוטין. תרופות מרשם לגמילה מעישון נוספו לסל הבריאות בינואר 2010 וניתנות במסגרת הסל לאנשים שעוברים טיפול התנהגותי במסגרת קבוצה. תחליפי ניקוטין נמכרים בבתי המרקחת, בחלק מהקופות בעלות מופחתת, ומתחלקים למספר סוגים: מדבקות (במינונים שונים), לוכסניות, משאף ומסטיקים.
ההמלצות הטיפוליות מבוססות בעיקרון על הכרת המטופל ובהתחשבות ברצונותיו. כיום מומלץ לשלב בין שיטות שונות. כך, למשל, ניתן להמליץ למטופל על טיפול התנהגותי בשילוב עם תרופה לגמילה מעישון ומסטיק ניקוטין. בהחלטה האם להמליץ על תחליפי ניקוטין ניתן להיעזר בשאלון שפותח באופן ייעודי לכך, ונקרא שאלון פגרסטרום.
המטופל הסוכרתי
מעבר למידע שהובא לעיל, חשוב להתייחס למטופל חולה הסוכרת באופן ספציפי בנוגע לגיוסו לגמילה מעישון1. במפגש עם המטופל ניתן להדגיש את הסוגיות הבאות:
עישון משפיע על כלי הדם בעיניים, ויכול להחמיר את הנזקים הנגרמים ע“י הסוכרת עצמה.
עישון מגביר את הסיכון לנסיגה וזיהום בחניכיים, תופעה שכיחה יותר בקרב חולי סוכרת.
למעשנים חולי סוכרת סיכון פי 11 לחוות ארוע לבבי, לעומת אנשים באותו הגיל שאינם מעשנים, ואינם חולי סוכרת.
עישון מגביר את הסיכון לנזק עצבי הגורם לאובדן תחושה, נימול או כאב עצבי בידיים או ברגליים.
עישון מעלה את רמות הסוכר בדם, ומפחית את יכולת הגוף לייצר אינסולין, ולכן מקשה על המאמצים לאזן את הסוכרת.
אפילו סיגריה אחת יכולה להפחית את יכולת הגוף להשתמש באינסולין ב-15%.
עישון תורם להפחתת זרימת הדם לרגליים ולכיבים ברגליים.
עישון מכפיל פי 3 את הסיכון לנזק כלייתי. תרופות המונעות אי-ספיקת כליות הן פחות יעילות בקרב מעשנים.
מעשנים המבקשים להיגמל מודאגים לעיתים קרובות מעלייה במשקל. נושא זה חשוב במיוחד בקרב חולי סוכרת מסוג 2. חשוב להדגיש כי עלייה במשקל אמנם מלווה את תהליך הגמילה, אך בד“כ מוגבלת למספר קילוגרמים (עד 5 ק“ג בממוצע), ואינה בלתי נמנעת. העלייה במשקל נובעת, במקרים רבים, מחיפוש עיסוקים אלטרנטיביים לעיסוק בטקס העישון. לחולה סוכרת במיוחד מומלץ להתייעץ עם דיאטנית לגבי דרכים למניעת עלייה במשקל בזמן הגמילה.
סוגיה נוספת הדורשת התייחסות מיוחדת בנוגע לחולי סוכרת המנסים להיגמל היא דיכאון. חולי סוכרת סובלים יותר מדיכאון מאשר האוכלוסייה הכללית, אך במחקרים נמצא כי חולי סוכרת שמעשנים נוטים לסבול יותר מדיכאון מאלה שלא מעשנים, וכי ככל שרמות העישון גבוהות יותר, כך גם גם עולה הסיכון לדיכאון2. מכיוון שתהליך הגמילה כרוך לעיתים במצוקה נפשית, תנודתיות במצבי רוח ותחושות תיסכול, חשוב להתייחס לנושא הדיכאון בשיחה עם מטופלים ולהמליץ להם להיעזר בטיפול תרופתי ותמיכה התנהגותית, המסייעים בהתמודדות עם תסמיני הגמילה.
פרופ‘ אנטוני היימן, ראש החוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל אביב
ליאורה ולינסקי, מנהלת המחלקה לאיכות קלינית, קופת חולים מאוחדת
רשימת מקורות
1. Doll, R. et al (2004,). Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 328 p. 1519.
2. The World Bank Group. (1999). The Economics of Tobacco Control. Retrieved October 2010, from http://www1.worldbank.org/tobacco/book/html/cover2.html
3. Doll, R. et al (2004,). Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 328 p. 1519.
4. Sargeant, A. et al (2001). Cigarette smoking and glycaemia: the EPIC-Norfolk Study. Int. J. Epidemiol 30(3), pp. 547-554.
5. Facchini, F. et al (1992). Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 339, pp. 1128–30.
6. Barret-Connor, E. K. (1989). Cigarette smoking and increased central adiposity. Ann Intern Med 111, pp. 783–87.
7. Piatti P1, Setola E, Galluccio E. et.al, . Smoking is associated with impaired glucose regulation and a decrease in insulin sensitivity and the disposition index in first-degree relatives of type 2 diabetes subjects independently of the presence of metabolic syndrome. Acta Diabetol. 2014 Jun 17.
8. England, L. et al (2004). Glucose Tolerance and Risk of Gestational Diabetes Mellitus in Nulliparous Women Who Smoke during Pregnancy. Am. J. Epidemiol. 160(12), pp. 1205-1213.
9. Perry, I. et al (1995). Prospective study of risk factors for development of non-insulin dependent diabetes in middle aged British men. BMJ 310, pp. 560-64.
10. Brobeck E, Odencrants S, Bergh H, Hildingh C., Patients' experiences of lifestyle discussions based on motivational interviewing: a qualitative study. BMC Nurs. 2014 May 5;
11. Will, J. et al (2001). Cigarette smoking and diabetes mellitus: evidence of a positive association from a large prospective cohort study. Int J Epidemiology , 30 pp. 540-46.
12. Stratton, I. et al (2000). Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321(7258) 405–412.
13. Ford, E. et al (2004). Trends in cigarette smoking among US adults with diabetes: findings from the Behavioral Risk Factor Surveillance System. Preventive Medicine 39 (6) , pp. 1238-1242 .
14. McBride, C. et al (2004,). Understanding the potential of teachable moments: the case of smoking cessation. Health Educ. Res 18 (2). , pp. 156-170 .
15. Fiore, M. et al (2008). Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update Washington DC: U.S. Department of Health and Human Services.
16. Solberg, L. et al (2004,). Diabetic Patients Who Smoke: Are they different? Annals of Family Medicine 2(1), pp. 26-32.
17. Sherman, J. (2005,). The Impact of Smoking and Quitting Smoking on Patients with Diabetes. Diabetes Spectrum18(4) .