בשנת 2006 הכריז ארגון הבריאות העולמי (WHO) על מחלת הסוכרת כעל מגיפה. מחלת הסוכרת, בעיקר מסוג 2, נפוצה ביותר. שכיחות מחלת הסוכרת נמצאת בעלייה מתמדת בעשורים האחרונים. לפי הערכת ארגון הבריאות העולמי חיים כיום בעולם 374 מיליון איש הסובלים מסוכרת. בשנת 2030 צפוי מספר החולים להאמיר ל-439 מיליון איש, עם הימצאות עולמית של 7.7% והסוכרת צפויה להפוך לגורם המוות השביעי בחשיבותו בעולם. בישראל, על פי סקרי הבריאות הלאומיים, שיעור חולי הסוכרת בקרב בני 18 שנים ומעלה נע בין 7.6%-8.8%1.
גורמי הסיכון לסוכרת הם, בין היתר, סוכרת בבני המשפחה הקרובה, השמנת יתר (BMI מעל 27 ק"ג/מ"ר), יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, בעיקר HDL נמוך וטריגליצרידים גבוהים, סוכרת הריונית בעבר ו/או לידת תינוק במשקל מעל 4 ק"ג2.
גורמים התנהגותיים הידועים כמעלים את הסכנה להתפתחות סוכרת הם היעדר פעילות גופנית, ישיבה ממושכת מול מחשב/טלוויזיה, עישון, תזונה עתירת פחמימות ושומנים כגון: מזון מהיר, משקאות מתוקים, שומן צמחי ועוד.
מבין גורמי הסיכון המוזכרים, השמנת יתר וחוסר פעילות גופנית גורמים לעלייה בתנגודת לאינסולין שהיא ההפרעה הפתופיזיולוגית העיקרית העלולה לגרום למצב של טרום סוכרת ובהמשך לסוכרת מסוג 23.
האחות, מנהלת הטיפול בסוכרת, ניצבת כיום בפני אתגרים שלא היו בעבר. ראשית, עלייה מתמדת במספר חולי הסוכרת וכן השינוי האפידמיולוגי, קרי היארעות של סוכרת מסוג 1 בגיל מבוגר יותר והיארעות של סוכרת מסוג 2 בקרב צעירים. אתגר נוסף הינו כניסתן של טכנולוגיות מתוחכמות וסוגי טיפול חדשניים המחייבים עדכון הידע ושיפור מיומנויות טיפוליות באופן מתמשך כגון שימוש בתוכנות ממוחשבות לפענוח נתונים של תוצאות הניטור העצמי ונתוני משאבות אינסולין.
אתגר נוסף לאחות הינו ניהול המחלה בשיתוף צוות רב תחומי. האחות אחראית לתכנון, תאום וטיפול בחולים בכל שלבי המחלה, להצגת חלופות טיפוליות בהתאמה אישית למטופל ולהפנייתו למומחים בעת הצורך. היא מהווה משאב מקצועי מייעץ ומנחה בתחומה לאחיות ולבעלי מקצועות רפואיים ופרה רפואיים השותפים לטיפול4. אתגרים אלה דורשים מיומנות ומומחיות של אחות מומחית בסוכרת. על מנת להעצים ולהגשים את תפקידה ראינו לנכון לבנות חזון לאחות המומחית לסוכרת במאה ה-21. החזון יהווה תשתית רעיונית וערכית לעבודת האחות ואתגריה.
חזון האחות המומחית בסוכרת:
לשאוף למצוינות מקצועית, ערכית ואנושית, המתבטאת ביכולת:
- לקיים תקשורת איכותית עם החולה ומשפחתו.
- לתאם טיפול של צוות רב מקצועי.
- לקדם ידע ומיומנויות בטיפול.
- לקדם בריאות למניעת סוכרת וסיבוכיה.
- להשיג שיפור באיזון מטבולי ואיכות חיים מיטבית לחולי הסוכרת.
מחזון למציאות
מנהל הסיעוד במשרד הבריאות מקדם את תפקיד האחות המומחית הקלינית בסוכרת אשר יעגן באופן חוקי את העשייה המקצועית. התפקיד יקנה סמכות ואחריות לניהול הטיפול בסוכרת. הכשרה ייעודית תכוון לגוף הידע הנדרש כולל מיומנויות, התנסות קלינית ומבחן רישוי.
החל משנת 2006 מתקיימים בישראל קורסים על-בסיסיים בסוכרת. לאחר עמידה בבחינות הממשלתיות מקבלות בוגרות הקורס אישור לפעולות סיעוד המעוגנות בתפקידן של אחיות סוכרת. הפעולות מתבצעות במסגרת ניהול הטיפול ההמשכי בקהילה ובהתאם לפרוטוקולים רפואיים5. הקורס העל-בסיסי בסוכרת מאפשר לחנך את דור ההמשך ומקדם את השאיפה להצבת אחות בוגרת קורס על בסיסי בסוכרת בכל מרפאה ראשונית.
מודלים טיפוליים
בספרות קיימים מודלים לניהול מחלות כרוניות. המודל הרווח כיום מכונה "ניהול הטיפול", ה-C.M.
(Case Management). מודל זה מכוון לניהול ותיאום הטיפול במחלה כרונית כדוגמת סוכרת ומבוצע ע"י אחיות8,9. ניהול הטיפול בסוכרת התפתח כמענה לצורך בטיפול מורכב, כוללני ורב צוותי בחולי הסוכרת. בהיותו תהליך מתמשך הוא מאפשר מעקב והערכת תוצאות.
במרכזים רפואיים בעולם נערכו מחקרים על יעילות התפקיד כמקדם תוצאים מטבוליים וכמשפר מדדי סוכרת. 12NCM (Nurse Case Management), זוהה כאסטרטגיה היעילה ביותר להשגת שיפור במדדי איזון סוכרת14. הפרמטרים שנבדקו היו: ערכי לחץ דם, אומדן כף רגל, בדיקת עיניים תקופתית, פרופיל שומנים ורמת HbA1c בדם. התוצאות תמכו בפיתוח מודל של ניהול טיפול ע"י אחות case manager כשיטה עדכנית15.
במרכז הרפואי Veterans Health Care System Cleveland הוכשרו אחיות מתוך הצוות הקיים של המרפאות הראשוניות להעניק טיפול מקצועי בסוכרת במודל של Case Manager. שאלוני שביעות רצון העידו על שביעות רצון גבוהה בקרב האחיות. הן סברו שהטיפול על פי מודל זה היה משמעותי עבור המטופלים. כתוצאה מכך, אחיות שעבדו במשרה חלקית לאחר ההכשרה הביעו רצון להגדיל את היקף משרתן. בשל השיפור במצב חולי הסוכרת, הנהלת הסיעוד תמכה בהרחבת סמכויותיהן של האחיות שעברו את ההכשרה13.
תפקיד זה מחייב כישורים ארגוניים, מיומנות תקשורת עם מטופלים ובין חברי הצוות וכן הכרת ארגוני הבריאות השונים ומערכת הבריאות. כיום, כאשר מספר חולי הסוכרת נמצא בעלייה מתמדת, case management הוגדר ע"י איגוד האחיות האמריקאי כמודל דינאמי ושיתופי המתאם ומנגיש שירותי בריאות קיימים לחולים במחלות כרוניות12.
הגישות והשיטות לניהול הטיפול מבוססות על התהליך הסיעודי, המהווה את עמוד השדרה בניהול הטיפול הסיעודי בסוכרת וכולל: אומדן, קביעת מטרות טיפוליות, התערבות, תיעוד והערכה.
גישה טיפולית נוספת מציבה את המטופל במרכז ומכונה - Centered Approach Patient.
לפי גישה זו נמצא המטופל במרכז, כשותף בקבלת ההחלטות ובבניית תוכנית טיפול אישית, בראיה כוללת של צרכים, מניעים, רצונות, עמדות, תרבות וקשיים ביחס לסוכרת6.
פיתוח גישת המטופל במרכז מותנית בשני עקרונות: הראשון, יצירת יחסי אמון של מטפל -מטופל המאפשרים למטופל לבטא באופן חופשי את דאגותיו, צרכיו ועמדותיו, ובמיוחד רגשות אשמה ובושה. לשם כך יש לאמץ גישה של שותפות לעומת גישה פטרנליסטית7. העיקרון השני הוא תקשורת - הכלי החשוב ביותר להשגת המטרה - הבאה לידי ביטוי בהקשבה פעילה, גילוי אמפתיה ומתן חיזוקים חיוביים בכל מפגש טיפולי7,8.
במחקר שנערך במרכז האוניברסיטאי Center Kaise Permanente Medical נבדקו תוצאות המדדים הקליניים של חולי סוכרת במשך שנה כמדד להערכת תוכנית מובנית של מעקב אחות, שכללה מפגשים אישיים וקיום שיחות טלפוניות. במחקר, אשר בדק את הקריטריונים הבאים: משך המחלה, נוכחות סיבוך אחד לפחות של סוכרת, HbA1c< 10%, השתתפו 169 חולי סוכרת. המחקר השווה בין שתי קבוצות חולים; האחת הייתה במעקב שיגרתי כאשר הקשר העיקרי של החולה היה עם רופא. הקבוצה השנייה כללה, בנוסף לביקור אצל הרופא, גם מפגשים אישיים סדירים עם האחות מנהלת הטיפול, מעקב טלפוני והשתתפות בקבוצות לימוד.
תוצאות המחקר הוכיחו באופן מובהק שמעקב רציף וקבוע שכלל מפגשים אישיים, קשר טלפוני, מסרונים ופקסים עם האחות מנהלת הטיפול, תרם לשיפור משמעותי באיזון הסוכרת. מדד ה-HbA1c ירד מ->10% לפחות מ-7.5% והמדדים המטבוליים השתפרו אף הם באופן משמעותי. בנוסף, ניהול הטיפול העצמי של החולה השתפר והובעה שביעות רצון גבוהה בקרב המטופלים מהתמיכה והמעקב הקבוע, המובנה האישי והטלפוני9. פרט למרכזיותו של המטופל בתהליך, מחקר זה מדגיש את חשיבות המעקב השיטתי המתוכנן של האחות.
במאמר נוסף נמצא שהמנבא הטוב ביותר לשיפור הטיפול העצמי של חולי הסוכרת הינו "משך" זמן ההדרכה על ידי המטפל העיקרי, שהוא בדרך כלל האחות10. גישה זו תואמת גם את שיטת ה-TPE (Therapeutic Patient Education), המוכרת בעולם הרפואי ככלי מרכזי בטיפול במחלות כרוניות. השיטה משלבת ידע ומיומנויות המפתחים עמדות והתנהגויות לטיפול עצמי, שליטה בסוכרת והשגת איכות חיים מיטבית11.
דבקות בטיפול בסוכרת
דבקות בטיפול מהווה גורם חיוני ומשמעותי בהצלחת הטיפול במחלה כרונית. אולם, אחוז החולים במחלות כרוניות המאוזנים אינו עולה על 50% וזאת למרות תוצאות המחקרים המוכיחות יעילות בטיפולים קיימים. על פי הספרות המקצועית נמצא כי הגורם לתופעה זו הוא שכ-50% מהחולים במחלות כרוניות אינו דבק בטיפול התרופתי שלו.
במטרה לשפר את שיעור ההיצמדות לטיפול וההתמדה בטיפול, נבחנו שיטות לעידוד היצמדות המטופל לטיפול התרופתי. כישלון בטיפול נתפס לעיתים כתוצאה של חוסר דבקות עם אצבע מאשימה כלפי המטופל. אולם, נמצא כי טיפול לא מתאים ותקשורת לקויה מצד המטפל מהווים אף הם גורמים לחוסר דבקות. חוסר דבקות הינה בעיה מורכבת הדורשת מאמץ מהמטופל כמו מכל חברי הצוות המטפל והשותפים הפרטיים בחיי היום יום של המטופל.
קיים מודל בספרות המכונה: IMS (3 Factor Model) Information, Motivation Strategy; מידע, מוטיבציה ותכנון. המודל מדגיש את חשיבות הקשר בין המטפל למטופל כמנבא להצלחת טיפול. הפשטות והגמישות של המודל מאפשרת השגת מטרות טיפוליות מיטביות לפי צרכים אישיים של המטופל.
מידע: מתייחס להסבר מדוע לטפל בסוכרת, יחד עם הקשבה פעילה למטופל אודות קשיים, חסמים, יצירת אמון, עידוד, השתתפות וקשר לאורך זמן.
מוטיבציה: מתייחסת לעידוד המטופל להאמין בטיפול וליצור מוטיבציה לנטילת הטיפול וזאת בהתאם ליכולת הקוגניטיבית, הפסיכו סוציאלית, התרבותית ולעמדות - בדגש על המשכיות הקשר לאורך זמן.
תכנון: מסייע למטופל להתמודד עם חסמים פיזיים להתמדה, לפתח יחד עם המטופל תכנית עבודה לטווח ארוך לניהול המחלה כולל הרחבת התמיכה החברתית והמשפחתית. מסייע גם בטיפול בדיכאון ובקשיים כלכליים16.
מטופלים מעדיפים לעזוב את המרפאה והצוות המטפל עם מידע מדויק ושימושי וקל לזכירה שניתן ע"י הצוות. מתן מטרות התואמות את ההבנה הבריאותית והתרבותית מונע אי הבנות ומאפשר למטופל להשתמש במידע שקיבל. תקשורת טובה ונכונה מהווה בסיס להמשך שיתוף פעולה.
לאחות יתרון מוכח בניהול הטיפול, בהעברת מידע מתאים, בעידוד, מתן מוטיבציה ובניית תכנית טיפול לפי הנחיות רפואיות, גם בהתחשב בהיבט התרבותי להשגת שיתוף פעולה ושביעות רצון של המטופלים11. בבניית תכנית טיפול משתלבות הגישות השונות לטיפול בחולי סוכרת, המאפשרות למטופל השגת איכות חיים על ציר הזמן, ברצף החיים. מעל לכל תלויה היכולת "להגיע" למטופל, לקדם ולהניע אותו בתהליך הטיפולי, בתקשורת אישית פתוחה ומועילה14,8.
הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2
חוברת ההנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 מהווה מענה מקצועי ואיכותי לעשייה הסיעודית בטיפול בחולים אלו ובני משפחותיהם. הכלי נוצר בצמידות להנחיות הרפואיות של האגודה הישראלית לסוכרת. הרעיון לכתיבת החוברת נהגה ע"י פורום אחיות סוכרת ונכתב על ידן, מתוך מטרה ליצור אחידות בטיפול בסוכרת, במגמה לשפר את האיזון המטבולי ולמנוע סיבוכי סוכרת. המדריך המוצע כולל הנחיות לאחות הראשונית ולאחות הסוכרת, בהתאם לסמכויות ולדרישות התפקיד.
המדריך משמש כלי עבודה והדרכה לכלל האחיות בקהילה ובבתי החולים. המדריך קיבל את חסות המועצה הלאומית לסוכרת ומשרד הבריאות ומפרט הנחיות ייחודיות לטיפול בסוכרת על ציר הזמן ברצף החיים, בהתנהלות היומיומית ובמצבים מיוחדים. ההנחיות מבוססות על התהליך הסיעודי.
המדריך ידידותי למשתמש, ערוך בצורה סדורה ומקיף נושאים מגוונים כגון: פעילות גופנית, כף רגל סוכרתית, הריון וסוכרת, בריאות הפה,סוכרת בגיל המבוגר ועוד.
המדריך מהווה חוליה חשובה במיצוב תפקידה של האחות בטיפול בחולה הסוכרת מסוג 2. המדריך הופץ בכל מערכת הבריאות: קופות חולים ובתי חולים ובכנסים מקצועיים. ההנחיות משמשות כלי למידה בקורסים על בסיסים בסוכרת כחלק מהביבליוגרפיה של הקורס.
בסקר שביעות רצון נבחנו המדדים המתייחסים לתוכן המדריך, מידת השימוש בו ועריכתו. התוצאות מלמדות שקיימת שביעות רצון גבוהה מארגון ובהירות הכלי (62%), היותו מקיף תחומי סיעוד בסוכרת ((67% והיות התוכן עדכני (67%).
בימים אלו נכתבת מהדורה מעודכנת ומורחבת של החוברת.
לאן פנינו מועדות
יעד מרכזי הינו מימוש החזון. יש לערב גורמים קובעי מדיניות, מקצועיים וחברתיים ואת המטופלים עצמם - חולי הסוכרת. שינוי מדיניות בריאות מושתת על שלושת עקרונות ה-P: Problem, Policy, Politics7 שהם: זיהוי הבעיה, קביעת המדיניות ותאום בין הרשויות המבצעות.
מחקר ה-DAWN (2001)7 מדגיש את חשיבות הגישה הכוללנית בטיפול בחולי סוכרת. הגישה הכוללנית מתייחסת להיבטים הסיעודיים, הפסיכו-סוציאליים והתרבותיים המהווים את הבסיס להבנת המטופל. נושאים אלה תורגמו לתוכניות הדרכה למטפלים ולמטופלים לאורך זמן. התכניות מהוות בסיס לדרישת קובעי המדיניות ומקבלי ההחלטות לתקצוב המודל הטיפולי, החינוכי וההתנהגותי.
השאיפה היא שבכל מרפאה/מחלקה תוצב אחות מומחית בסוכרת, במטרה לתתהמענה מקצועי לחולי הסוכרת.
בראיה לעתיד נציע המלצות להטמעת החזון:
- יישום ההרשאות לאחיות בוגרות קורס על בסיסי בסוכרת.
- יישום תכנית הכשרה לאחות מומחית בסוכרת.
- פיתוח מקצועי אקדמאי לתואר שני במומחיות קלינית בסוכרת, כהמשך לקורס על בסיסי בסוכרת.
- הטמעת ההנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 ככלי עבודה להדרכת אחיות.
- הרחבת הפעילות של הקבוצה הישראלית לחינוך טיפולי בסוכרת (IDESG) ומחלות כרוניות.
- שותפות בפורומים ארציים של קובעי מדיניות ומקבלי החלטות.
- הקמת עמותה מקצועית של אחיות סוכרת.
- עריכת מחקרים בתחום הסיעוד בסוכרת ובסיבוכיה.
- פיתוח תכניות הכשרה בתקשורת, הנחיית קבוצות.
סיכום
הגדרת החזון מהווה ראשיתו של תהליך למינוף תפקיד האחות המומחית בסוכרת ומצטרף לעשייה המבורכת במיצוב תפקידה.
כדי למנוע ככל האפשר את התפשטות מגפת הסוכרת עלינו לאמץ נורמות מקצועיות, ערכיות ואנושיות מהמעלה הראשונה ובכך למלא את הייעוד של האחות המומחית בסוכרת.
"הצלחה אינה החלטית, כישלון אינו סופי - זה האומץ להמשיך שקובע". (וינסטון צ'רצ'יל)
אהובה ספיץ, RN ,MPA, מתאמת מחקר, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
רחל מאיר, RN, MA, אחות סוכרת, ירושלים
רוחמה כהן, RN ,MPA, אחות סוכרת מחוזית, מחוז דרום, מאוחדת
רשימת מקורות
1. התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, משרד הבריאות, המכון הלאומי לחקר שרותי בריאות, מועצת הבריאות, דו"ח לשנים 2010-2012
2. קווי הנחיה לסוכרת מסוג 2, אגודה ישראלית לסוכרת, מהדורה שנייה, 2010
3. דגן ב. סוכרת מסוג 2, בתוך: סוכרת (י. יודפת, עורך) אגודה ישראלית לסוכרת, 2007
4. קרמר-רוזן, ט. ומאיר, ר. "ניהול הטיפול ועידוד לעצמאות, תפקודה של האחות בטיפול בחולי הסוכרת". בתוך: פרקים נבחרים בסוכרת
(מ. גולדפרכט, עורכת), קבוצת אורורה, 2001
5. חוזר מינהל הסיעוד מס' 70, 2007 , הנחיה ליישום פעולות סיעוד שהוגדרו בחוזר מנכ"ל, משרד הבריאות, מספר 07\ 9
6. Inzucchi, S. E., Bergenstal,R.M., Buse,J.b.et al, Management of hyperglycemia in Type 2 diabetes: a patient-centered approach.Diabetes Care.2012
7. DAWN (Diabetes Attitudes Wishes & Needs) Novo Nordisk research, presented at a conference, Italy, 2006.
8. Anderson,M. A., Helms,L.B.&Kelly,N.R. Realigning the communication, paradigm in nursing case management. Care Management Journal.5 (2), 2004.
9. Taylor, C.B., Miller, N.H. & Reilly, K.R. Evaluation of a nurse care management system to improve outcomes in patients with complicated diabetes, Diabetes Care, 26, (4), 2003.
10. Funnell, M.M.&Mesing,C.R. Diabetes education in the management of diabetes. (In Complete Nurse's Guide to Diabetes Care 2nd Ed.) ADA, 2009, pp. 222-226.
11. Evaluating Diabetes Education. DESG Teaching Letterno.24.
12. Stuckey, H.L., Dellasega, C., Graber,N. J.,Mauger, D.T., Lendel, I.&Gabbay, R.A., Diabetes nurse case management and motivational interviewing for change (DYNAMIC): Study design and baseline characteristics in the Chronic Care Model for type 2 diabetes. Contemporary Clinical Trials. 2009. pp. 366-374.
13. Walters, S.A., Lawrence, R. H., &Keren, E., Diabetes nurse case management training program: Enhancing care consistent with the chronic care and patient-centered medical home models. Clinical Diabetes. 2011.pp. 25-33.
14.Pamela, W. & Hall, M. E., Mapping the literature of case management nursing. Journal of Medical Library Association Supplement. 2006.
15. Appel, S.J., Nurse case management with a therapeutic algorithm for people living with diabetes, hypertension and raised LDL cholesterol: after 1 year 22% of those receiving the intervention have all three parameters under control versus 10% of those receiving usual care. Evidence-Based Nursing. 2012. pp 9-19.
16. DiMatteo, R., Haskard-Zolniereck, K.B., & Martin, L.R., Improving patient adherence: a three-factor model to guide practice.Health Psychology Review. 2012. pp 74-91.