הדרך שעוברת תרופה חדשה משלב הרעיון הראשוני ועד לשלב המימוש המסחרי ארוכה ומייגעת. פיתוח תרופה כרוך בתהליכים ארוכים ומורכבים הכוללים שלבי ביניים רבים, ונמשך בממוצע כ-10 שנים. מסלול הייסורים שעוברת כל תרופה חדשה כרוך גם באי ודאות רבה והנתונים המספריים בעניין זה מדהימים למדי: מכל 5,000 מולקולות הנכנסות לשלב המחקר מגיעות, בממוצע, רק חמש אל שלב הניסויים הקליניים בבני אדם ורק אחת מהן תהפוך, בסופו של דבר, לתרופה המאושרת לטיפול בחולים. לנתונים אלה יש, כמובן, גם השלכות כלכליות: עלות הפיתוח של תרופה בודדת נע בין כמה עשרות מיליוני דולר (במקרה של כישלון בשלב מוקדם יחסית) לבין כמיליארד דולר (במקרה שהתרופה אכן זוכה לאישור המיוחל). תעשיית התרופות משקיעה כיום במחקר ובפיתוח יותר מכל תעשייה אחרת והעלויות הכרוכות בפיתוח תרופות חדשות הולכות וגדלות מדי שנה, בשל ההתפתחות הטכנולוגית המהירה.
בסוף התהליך, עומדת לרשות החברה המפתחת תקופה לא מאוד ארוכה כדי ליהנות מבלעדיות על התרופה שפיתחה. תוקף הפטנטים המגנים על תכשירים רפואיים הוא 20 שנה ממועד הגשת הבקשה. בפועל, תקופת ההגנה קצרה הרבה יותר, בשל התהליך הארוך הכרוך, כאמור, בפיתוח התרופה וברישומה במשרד הבריאות. לחברות המפתחות נותר, לכן, משך זמן של פחות מעשר שנים כדי לנסות ולהחזיר לעצמן את ההשקעה העצומה ואולי גם לרשום לזכותן רווח כספי. מחקרים שנעשו בנושא זה מראים כי רק שליש מכלל תרופות המרשם שפותחו משיגות, בסופו של דבר, הכנסות השוות או עולות על עלויות המחקר והפיתוח שלהן. בשל סיבות אלה קל להבין את העובדה שהחברות המפתחות תרופות חדשות מעדיפות להתמקד במגרש המשחקים שבו נמצא הכסף הגדול: מחלות נפוצות ומדינות מפותחות.
צידה השני של משוואה מעט אכזרית זו הוא חוסר העניין שמגלות חברות התרופות בעולם בפיתוח תרופות למחלות נדירות, שלא יצליחו להחזיר את ההשקעה הכספית העצומה הכרוכה בפיתוחן, לעולם. על פי הערכות ארגון הבריאות העולמי, קיימות היום כ-6,000 מחלות ותסמונות נדירות, הפוגעות בכ-6 אחוז מאוכלוסיית העולם. מרבית המחלות הנדירות הן מחלות גנטיות תורשתיות, שעשויות לגרום לנכות קשה ואף למוות בגיל צעיר ולחלק גדול מהן אין למעשה פתרון רפואי. רובן המכריע של המחלות הנדירות אינן מוכרות כלל לציבור הרחב ורק חלק מזערי מהן - כמו סיסטיק פיברוזיס, המופיליה, גושה ותסמונת טורט - זוכה להגיע אל כותרות העיתונים. במקרים אחרים, מה שהופך את המחלה לנדירה אינו עצם המחלה, אלא קבוצת החולים הלוקה בה, כמו למשל סוגי סרטן מסוימים בקרב ילדים.
בשל העובדה שחברות התרופות אינן ממהרות לנסות לפתח להן פתרונות רפואיים, נהוג לכנות את המחלות הנדירות בשם "מחלות יתומות". על אותו משקל, השם הנפוץ לתרופות למחלות אלה הוא "תרופות יתום". בנקודה זו נכנסו לתמונה רשויות הבריאות במדינות שונות בעולם, בניסיון להתערב בכשל השוק המונע מהחולים במחלות היתומות לקבל טיפול רפואי הולם. החוקים והתקנות שגיבשו אותן מדינות מציעים לחברות התרופות שורה של תמריצים כלכליים והקלות ביורוקרטיות, שנועדו לשכנע אותן לפתח תרופות יתום, למרות הספק הרב בכדאיותן הכלכלית.
תמיכה ממשלתית לפיתוח תרופות יתום
את הצעד המשמעותי הראשון לעידוד חברות התרופות להשקיע בפיתוח פתרונות תרופתיים למחלות נדירות עשו רשויות הבריאות האמריקאיות. בתחילת שנת 1983 התקבל בארצות הברית חוק מיוחד שיזם מינהל המזון והתרופות (FDA) בנושא תרופות היתום. חוק תרופות היתום האמריקאי (Orphan Drug Act) מעניק ליצרניות תרופות היתום שורה של העדפות ותמריצים כלכליים לכל אורך מסלול הפעילות, החל בשלב המחקר וכלה בשלב השיווק. חוק זה גם אינו מוגבל רק למפתחי תרופות ומוצרים ביולוגיים והוא מעניק את מגוון ההטבות הכלולות בו גם לחברות המפתחות מכשור רפואי ומוצרים דיאטטיים.
על פי חוק תרופות יתום האמריקאי, "תרופת יתום" מוגדרת כמוצר כימי או ביולוגי המשמש למחלה נדירה, שמספר החולים בה בארצות הברית אינו עולה על 200,000 נפש (שכיחות של כ-7.5 חולים לכל 10,000 נפש באוכלוסייה). בנוסף, מגדיר החוק כמחלה יתומה גם מחלות בשכיחות גבוהה יותר, בתנאי שייצור ושיווק התרופה עבורן בתחומי ארצות הברית אינו מכסה את עלויות המחקר והפיתוח שלה. שורת התמריצים שמעניק החוק האמריקאי ניתן, כאמור, ליצרניות תרופות היתום לכל אורך מסלול פעילותן: החל בזיכוי של 50 אחוזים במיסוי הפדרלי לביצוע מחקר קליני; מתן מענקי מחקר ועזרה בגיבוש פרוטוקול מחקרי; השתתפות בעלויות הפיתוח; קביעת מסלול אישור מהיר; מתן פטור מלא מאגרת רישום התרופה; וכלה בתמריץ החשוב מכולם: מתן בלעדיות שיווק למשך 7 שנים מיום אישור התרופה וזאת למרות ההתנגדות הבסיסית של האמריקאים לקיום מונופולים.
מספר שנים לאחר קבלת החוק בארצות הברית, התפשטה החקיקה בנושא תרופות היתום גם לארצות נוספות: בשנת 1993 נחקק חוק דומה ביפן וארבע שנים מאוחר יותר גם באוסטרליה. בסוף שנת 1999 הלכה גם סוכנות התרופות האירופית (EMEA) בעקבות מקבילתה האמריקאית והנהיגה תקנות דומות לאלה של החוק האמריקאי. בתקנות המחלות היתומות של האיחוד האירופי (Orphan Medicine Regulations) מספר החולים הקובע להגדרת התרופה כתרופת יתום הוא 190,000, המהווה שכיחות של כ-5 חולים לכל 10,000 תושבים. בנושא הבלעדיות בשוק, התקנות האירופיות נדיבות יותר מהחוק האמריקאי והן מבטיחות למפתחי תרופות יתום תקופת בלעדיות של 10 שנים. בדומה לחוק האמריקאי, מעניקות גם התקנות האירופיות לחברות המפתחות הטבות נוספות, כמו אגרות רישום מופחתות ומענקי מחקר ומלגות ברמות של המדינות השונות החברות באיחוד. תקנות המחלות היתומות התקבלו, כאמור, באירופה כמעט 17 שנה לאחר אישור החוק בארצות הברית. הסיבה העיקרית לאיחור ניכר זה היא העובדה שהאיחוד האירופי כולל מספר רב של מדינות, דבר המקשה על הפרלמנט האירופי לגבש מדיניות אחידה בנושאים מרכזיים, ובכללם גם בנושא הבריאות.
במהלך השנים הלכו מדינות נוספות בעקבות ארצות הברית, אירופה ויפן, וכיום קיימת חקיקה ייחודית והתייחסות מיוחדת לנושא תרופות היתום בשורה של מדינות נוספות, כמו קוריאה, טייוואן, קנדה, ארגנטינה, ברזיל ועוד. על התרומה העצומה של חוק תרופות היתום לעידוד המחקר והפיתוח בתחום המחלות היתומות אפשר ללמוד מהנתונים הבאים: בעשור שקדם לקבלת החוק האמריקאי פותחו בארצות הברית כ-10 תרופות יתום בלבד. לעומת זאת, בשני העשורים הראשונים לקיום החוק הוגשו כ-1,130 בקשות לקבלת מעמד של תרופה יתומה. בתקופה זו אושרו לשיווק בארצות הברית כ-270 תרופות יתום, שבהן טופלו כ-13 מיליון חולים. באירופה אושרו לשיווק מאז קבלת החוק יותר
מ-200 תרופות יתום. נתון מעניין נוסף שפורסם לפני מספר שנים מלמד כי לצד העזרה לחולים במחלות נדירות, ניתן גם להרוויח, ואפילו הרבה, מפיתוח תרופות יתום. בשנת 2003 הניבו תשע תרופות יתום רווחים של יותר ממיליארד דולר כל אחת. הראשונה בהן היא תרופת אפוג'ן של חברת הביוטכנולוגיה הגדולה בעולם, אמג'ן, שמחזור מכירותיה הסתכם באותה שנה בכ-2.4 מיליארד דולר.
כל ניסיונות החקיקה כשלו
בישראל אין נתונים מדויקים לגבי מספרן של מחלות היתום. יחד עם זאת, קיומן של קבוצות אתניות בארץ המסוגרות בתוך עצמן אחראי, ככל הנראה, לכמה מחלות ותסמונות תורשתיות נדירות, כמו מחלות האנטר, טיי זקס, גושה, פברי, פומפיי ותסמונת טורט. ההערכה הרווחת היא שבארץ יש כאלף מחלות נדירות וכי מספר הסובלים מהן נע בין 60,000 ל-70,000 (0.05 אחוזים מהאוכלוסייה). מספר החולים במחלות נדירות בארץ נע בין מספר חולים בודדים לבין כמה עשרות בכל מחלה.
משרד הבריאות מודע היטב למצבם הקשה של החולים במחלות נדירות בארץ. כבר לפני תשע שנים ציינה נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי כי "מצוקתם של חולים, אשר סובלים ממחלות נדירות, הינה אחת הבעיות הקשות אשר טרם נמצא להן פתרון בחוק. הבעיה של חולים נדירים היא, כי מעצם היות המחלה נדירה, במקרים רבים הטיפול בה הוא בתרופות שלא בהתוויה לה נרשמו ומפאת נדירות המחלה אף לא סביר כי יירשמו להתוויה זו בעתיד. לאור נדירות הבעיה הרפואית והמומחיות הנדרשת מהרופא המטפל וכן המכשור המיוחד הנדרש לכך, עלות הטיפול למבוטח הבודד גבוהה במיוחד, אולם העלות הלאומית הגלובלית מועטה.
הנציבה מצביעה על הצורך בפתרון אנושי הולם לחולים אלו, אשר מצוקתם קשה ומתמשכת". בעיה נוספת קשורה להכנסת תרופות היתום לסל התרופות, ועליה עמדה נציבת הקבילות כמה שנים מאוחר יותר, בדו"ח לשנת 2002-2003: "בהינתן תקציב מוגבל, אין דרך אחרת אלא לקבוע סל שירותים מוגדר, שאינו יכול לצפות ולהביא בחשבון את כל המקרים הנדירים והחריגים. אי לכך, במקרים של תסמונות נדירות אשר התרופות עבורן לעולם לא תוכנסנה לסל, ראוי שתהה ערכאה דוגמת וועדת חריגים".
אולם למרות דברים ברורים אלה, אין עדיין בישראל חוק המסדיר את נושא המחלות היתומות. אצלנו, כך נראה, לאף אחד לא ממש אצה הדרך, אולי בשל הדעה הרווחת, לפיה פיתוח וייצור התרופות למחלות היתומות נעשה ממילא על ידי חברות התרופות הבין-לאומיות.
בשנים האחרונות נעשו אומנם מספר ניסיונות לעגן את הנושא בחקיקה גם אצלנו. בשנת 2005 גיבשו חברי הכנסת נסים דהן ולאה נס, יחד עם כמה ח"כים נוספים, הצעת חוק פרטית, הדומה במהותה למקובל בנושא זה בארצות הברית ובאיחוד האירופי. בסופו של דבר, התפזרה הכנסת הקודמת, מבלי שהצעת החוק הועלתה כלל לדיון. בשנת 2006 ובסוף השנה שעברה נעשו שני ניסיונות נוספים לקדם את הצעת החוק המקורית - תחילה על ידי ח"כ זבולון אורלב, ולאחר מכן על ידי ח"כ אחמד טיבי. על פי הצעת החוק - הזהה, כאמור, בכל שלוש ההצעות - הגדרת מחלה יתומה תחול על כל מחלה פיזיולוגית או נפשית ששיעור החולים בה בארץ נמוך מחולה אחד לכל 10,000 אזרחים.
המימון לטיפול במחלות יתומות יגיע מתקציב חיצוני לסל התרופות, בדומה למקובל ביחס למחלות קשות. בנוסף, תינתן לתכשיר שאושר כתרופה יתומה בלעדיות בשוק הישראלי לתקופה של שבע שנים. אולם למרות הניסיונות החוזרים ונשנים לקדם את החוק, הייתה השורה התחתונה של יוזמת חברי הכנסת מאכזבת למדי: גם בגלגוליה המחודשים לא הועלתה הצעת החוק לדיון, ובשלב זה היא נותרה רק על הנייר.
לפני ארבעה חודשים הונחה על שולחן הכנסת הצעת חוק פרטית נוספת, המנסה לתקוף את בעיית תרופות היתום מזווית מעט שונה. הצעת החוק, שאותה גיבשו חברי הכנסת דב חנין ואריה אלדד, מציעה להרחיב את הגדרת המחלות הקשות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולכלול בה גם את המחלות היתומות. אישור ההצעה יאפשר להקצות לקופות החולים תקציבים נפרדים, לפי מספרם המדויק של החולים במחלות יתומות בכל אחת מהקופות.
מעבר לתמיכה בחברות המפתחות את התרופות, יש לחוק תרופות היתום חשיבות רבה נוספת, ובכמה מישורים. חוק זה צפוי להגדיל את רמת ההשקעות במחקר ובפיתוח של תרופות אלה, לעודד הקמת חברות חדשות ולהגדיל את מספר המועסקים בענף פעילות זה בארץ. הניסיון האירופי, למשל, מראה כי מאז חקיקת חוק תרופות היתום במדינות האיחוד נרשמה עלייה ניכרת במספרן של חברות הסטארט-אפ בתחומי הביוטכנולוגיה, המתמחות בפיתוח תרופות למחלות נדירות. גם בארצות הברית נרשמה תופעה דומה: כ-46 אחוז מכלל התרופות הביוטכנולוגיות שאושרו על ידי ה-FDA בין השנים 1995 ו-2000, היו תרופות יתום.
חוק תרופות יתום ישראלי יאפשר גם להגדיר במדויק מהי מחלת יתום בארץ, לקיים רישום מסודר של המחלות השונות ושל מספר החולים בהן, ולקבוע קריטריונים ברורים להכללת תרופות היתום בסל התרופות. עיגון מעמדן של תרופות היתום בחוק הישראלי יזרז גם את הליך רישומן בארץ וישפר את רמת השיווק ומידת הנגישות של החולים הזקוקים להן, בעיקר בשל העובדה שרישום תרופה בישראל מהווה תנאי הכרחי להגשת בקשה להכללתה בסל התרופות.
הצורך ביצירת מנגנון תקצוב מיוחד
גם ועדת סל התרופות נדרשה לפני מספר חודשים לנושא המחלות היתומות ותרופות היתום. כדי להחליט מהן התרופות שייכנסו לסל מכלל 500 התרופות והטכנולוגיות שהוגשו השנה לאישור, דרגה הוועדה את כל התרופות המבוקשות על פי שקלול של מספר גורמים. אחד מאותם גורמים היה השיקול הערכי של עלות התרופה לפרט והשאלה שעמדה לפני חברי הוועדה בהקשר זה הייתה האם לאשר טיפול יקר למעטים, או להעדיף על פניו טיפול זול לרבים. המקרה הספציפי שהועלה לדיון בוועדה היה הבקשה לאישור התרופה אלפרייז לטיפול במחלת האנטר. לתרופה זו זקוקים כיום בארץ שלושה ילדים בלבד, אולם עלותה הכוללת מסתכמת בכ-5.5 מיליון שקל בשנה במהלך שלוש השנים הקרובות. עלות זו צפויה לגדול, ככל שמשקל הילדים המטופלים יעלה.
חברי הוועדה התלבטו רבות בשאלה האם לאשר תרופה מאוד יקרה זו, המיועדת לטיפול במספר כה קטן של חולים. את ההתלבטויות תיאר אחד מחברי הוועדה, הרב יובל שרלו, במאמר שפרסם באחד מאתרי האינטרנט: "אחד הוויכוחים הקשים ביותר בוועדה היה בשאלה האם יש הצדקה אתית להקצאת תרופה להצלת חייהם של שלושה ילדים במחיר עתק של 1.8 מליון שקל לילד בשנה (ולמעשה הרבה יותר עם השנים), ביודענו את האמת המרה כי סכום זה יכול להציל מספר אנשים גדול יותר במחלות קלות יותר. יש לזכור כי לטווח ארוך תוספת חוזרת ונשנית של תרופות למחלות יתומות 'תבלע' את תקציב הסל אט אט".
בסופו של דבר החליטה הוועדה לכלול את התרופה למחלת האנטר בסל התרופות. הדבר שעזר לחברי הוועדה להחליט בשאלה לא פשוטה זו היה התקדים שנקבע לפני שנתיים, כאשר ועדת הסל החליטה לכלול בסל התרופות את התרופה מיוזיים לטיפול בחולים במחלת פומפיי. אז דובר ב-11 חולים, ועלותה השנתית הכוללת של התרופה הסתכמה בכ-13 מיליון שקל. יחד עם אישור התרופה למחלת האנטר, קראה ועדת סל התרופות לממשלה ולכנסת לחוקק גם בארץ חוק מחלות יתומות, בדומה לחוקים הקיימים במדינות אחרות. בנוסף, קראה גם ועדת הסל ליצור מנגנון מיוחד לתקצוב התרופות למחלות יתומות, שיפריד בין העלות הגדולה של תרופות אלה לבין התוספת הרגילה הניתנת מדי שנה לסל התרופות.
עד שכל זה יקרה, אפשר להתנחם בעובדה שלפחות כמה חברות ישראליות נהנות מחוקי תרופות היתום שהתקבלו בארצות שמעבר לים. בשנים האחרונות ניתן מעמד של תרופת יתום, בארצות הברית ובאירופה, למספר תרופות שפותחו על ידי חברות ישראליות: קופקסון של חברת טבע, סטם-אקס של חברת גמידה סל ו-AAT של חברת קמהדע. |