There's an app for that, אמרה הפרסומת המפורסמת לחנות האפליקציות של האייפון. בדומה, ניתן לומר “There's a guideline for that“: עבור יותר ויותר בעיות רפואיות וסיטואציות קליניות מפורסמים כיום אלגוריתמים קליניים והנחיות מסודרות ממגוון איגודים, חברות ומוסדות אקדמיים.
ההתנגדות של רופאים מבוגרים (1) יותר להנחיות והמלצות שכאלו תמוהה לעתים בעיני רופא צעיר יותר - מה יכול להיות רע במסגרת עם חוקים ברורים ופשוטים? אם המומחים של אקדמיה כלשהיא החליטו - מי אנחנו שנחלוק עליהם? עבור הרופא הצעיר, במיוחד זה הנדרש להחליט לבדו, הנחיות אלו הן כמו גלגל הצלה: מורה דרך ברור והחלטי לפתרון התלבטויות קליניות, ומשענת במקרה ששיקול הדעת שלך כרופא יעמוד למבחן. אין צורך לקרוא עשרות מאמרים, להתעסק עם סטטיסטיקות ובעיקר, לא צריך להתלבט - עוקבים עם האצבע אחר החיצים השונים ומגיעים לפתרון המבוקש. ההנחיות הקליניות השתרשו כל כך עד שרופאים הסוטים מהן הופכים לאשמים, עד אשר יוכח אחרת (2).
לא צריך MD בשביל לעקוב אחר החיצים
אולם כמו פתרונות קסם רבים אחרים, גם פתרון זה גובה מחיר בטווח הארוך. לכאורה, הנחיות ואלגוריתמים הם המשך טבעי של הרפואה מבוססת הראיות (Evidence based medicine): אותו חיפוש אחר ראיות חותכות עם p-value מובהק ואמיתות מוחלטות. בעוד שההתבססות על ראיות הינה נשמת אפה של הרפואה המודרנית ומה שקידם אותנו מימי ארבע הליחות והקזות הדם, "חוקים" קליניים מוחלטים ואוניברסליים מנוגדים למעשה למהותו של הרופא.
במהותה עוסקת הרפואה בקבלת החלטות. על אף שהם חלק מעבודת הרופא, האזנה, מישוש ושאר המיומנויות הטכניות אינן עיקר התפקיד והן "מסופסרות" לגורמים אחרים - רופאים זוטרים יותר, אחיות ומכשור רפואי - בכל הזדמנות אפשרית. כך, במהלך ביקור במחלקה, נעשים הבדיקה, האנמנזה ומתן הטיפול עצמו על ידי הזוטרים יותר, בעוד שתפקידו של הבכיר מתמקד בקבלת ההחלטה הטיפולית.
עקרון זה עובר כחוט השני בכל רמות הטיפול הרפואי וההסתמכות ההולכת וגוברת על אלגוריתמים והנחיות טיפוליות מוכתבות מראש חותרת תחת תפקידם ומקומם של רופאים במערכת, שהרי בשביל לשייך את החולה למשבצת הנכונה באלגוריתם לא צריך רופא מומחה - או רופא בכלל. תהליך זה משתלב בפלישתם ההולכת וגוברת של מטפלים לא-רופאים (mid-levels) לתחומים שהיו בעבר הלא-רחוק נחלתם הבלעדית של רופאים: אם הרדמה סטנדרטית היא הליך המתבצע לפי פרוטוקול מסודר ומובנה, אין צורך ברופא מרדים ויותר חשוב, אין צורך לשלם לו וניתן להסתפק באחות הרדמה, ובהמשך גם הפיקוח על ידי רופא אינו נחוץ והרופא הופך למיותר כליל (3). כמובן שהמקרים החריגים יצריכו יכולת, ידע וניסיון של רופא, אולם מטבעם מקרים אלה מהווים מיעוט, ומבחינה כלכלית מהלך כזה יכול לדחוק את רגלי הרופאים ולפגוע בפרנסתם. תהליך זה בולט במיוחד בתחומים עתירי פעולות קטנות ומוגדרות היטב כגון הרדמה ורפואת עיניים, אולם גם תחומים "פנימיים" יותר אינם חסינים - בארה"ב עוזרי רופא (physician assistants) ואחיות מייתרים את הצורך בבדיקת רופא בחלק נכבד מהמקרים הפשוטים של רופאי המשפחה (4).
לרגולטור, שבמקרים רבים מפעיל גם את מערכת הבריאות, משתלם לספוג את העלויות העודפות במקרים החריגים על מנת לחסוך בחלק הארי של נפח העבודה. מעבר לכך, יתרון נוסף עבור הרגולטור הוא שבירת מונופול הרופאים על מתן הטיפול הרפואי, ובאופן זה החזרה לתלם של "הרופאים הסוררים" כאשר הם מרימים את ראשם, כחלק מהכרסום הרחב יותר באוטונומיה של המקצוע, החל מהתערבות חיצונית בשעות העבודה וכלה בכפיית החלטות קליניות על ידי דרגים ניהוליים.
"מותר הרופא"
ההבדל העקרוני בין רפואה מבוססת ראיות ל"מיטת סדום" של אלגוריתמים והנחיות הוא שיקול הדעת: מחקרים, ניסויים ומטא-אנליזות מציגים ממצאים, לא קובעים עקרונות. מסיבה זו כל כך קשה, בעיקר לרופא הצעיר, להתבסס עליהם וכל כך נוח להתבסס על הקביעות של ארגון אמריקאי עם ראשי תיבות מרשימים, אך זה חלק מהאתגר בעבודה הרפואית. ההבדל, לדוגמה, בין הערכת הסיכוי לדלקת גרון חיידקית על סמך קריטריוני CENTOR לבין ההנחיה הקלינית שקובעת שבקיום כך וכך קריטריונים יש לטפל, היא בדיוק ההבדל בין רופא לפקיד.
גם אסכולת ה"רפואה מבוססת ראיות" תרוויח מגישה ביקורתית יותר ומחייבת פחות להנחיות קליניות. הצגה של פרסומים שכאלו כ"אורים ותומים" מרדדת את הדיון ומרפה את ידי הרופא התר אחר התשובה במקורות אלו מלבחון את הראיות והתימוכין להם, בעוד שהנחיות קליניות רחוקות מלהיות "evidence based“ במלואן: כך לדוגמה רק 14% מההנחיות של החברה האמריקאית למחלות זיהומיות התבססו על ניסויים קליניים אקראיים (5).
האיום הגדול על הרופאים אינו רק מצד אותם mid-levels אלא גם מכיוון המכשור והאינטליגנציה המלאכותית - שהחליפו כבר בעלי מקצוע אחרים - ואלגוריתמים מתאימים להם כמו כפפה ליד. אולם יכולת אחת, "מותר הרופא“, אין לשום מכונה או מחשב - שיקול דעת. כדאי שגם אנחנו נשמור על יכולת זו.
ד"ר צפניה קורח, רופא צבאי, בוגר אוניברסיטת תל אביב, משרת כרופא ראשוני בבסיס הכשרות
רשימת מקורות
1. Cavazos JM, Naik AD, Woofter A, Abraham NS. Barriers to physician adherence to nonsteroidal anti-inflammatory drug guidelines: a qualitative study. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Sep 15;28(6):789-98.
2. Sabriya Rice & Miriam FalcoStudy. Many defibrillator implants went to marginal candidates. CNN, Janury 5th; http://edition.cnn.com/2011/HEALTH/01/04/defibrillator.implants.study/index.html?hpt=T2. Opend on May 29th 2013.
3. Rachel Field. 17 States Opting Out of the Physician Supervision of Anesthesia Rule. Beckers ASC reviews, May 30th; http://www.beckersasc.com/anesthesia/17-states-opting-out-of-the-physician-supervision-of-anesthesia-rule.html. Opened on May 29th 2013.
4. Center for Disease Control. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2010 Outpatient Department Summary Tables. Available at; http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_outpatient/2010_opd_web_tables.pdf. Opened on May 29th 2013.
5. Lee D, Vielemeyer O. Analysis of Overall Level of Evidence Behind Infectious Diseases Society of America Practice Guidelines. Arch Intern Med. 2011;171(1):18-22. doi:10.1001/archinternmed.2010.482.