במרפאה במושב בצפון הארץ פוגש ד"ר קדמון, רופא פנימי, את משה. ד"ר קדמון עובד כבר שנים מספר כרופא ראשוני במושב, בנוסף על היותו רופא בכיר בבית החולים. הוא מכיר היטב את משה, מודע למצוקתו הכלכלית ולתחלואיו. אלא שהפעם משה רותח מזעם: "איך זה יכול להיות שנתת לי דוגמית של תרופה שכמעט הרגה אותי? הייתי מאושפז במשך שבועיים רק משום שנתת לי תרופה חדשה, שאסור לקחת עם התרופות הקבועות שלי! זה כתוב מפורשות אפילו באינטרנט! מהיכן הדוגמיות הללו? אתה מקדם מכירות? עכשיו אני מבין מדוע כולם תובעים אתכם, הרופאים".
למשה לא נגרם למעשה נזק ממשי וההיכרות רבת השנים תסייע לד"ר קדמון לסיים את השיחה בהבנה ולהחזיר את אמונו של משה. יחד עם זאת, לאחר שיחה ממושכת ביניהם ודיון עם המחלקה לניהול סיכונים בקופה שבה הוא עובד, יתהה מן הסתם ד"ר קדמון בינו לבין עצמו: "האם לשם כך למדתי רפואה? מדוע אני צריך למצוא את עצמי בסיטואציה הזו בכלל? אני מנסה לעזור, לחסוך עמידה בתור בבית מרקחת, לחסוך הוצאות מיותרות במצבו הכספי הקשה, ומוצא את עצמי מסביר מדוע נתתי דוגמית בלי שבדקתי אינטראקציות בין תרופתיות".
המציאות מלמדת שמקרים דומים ורבים אחרים יסתיימו בפגיעה חמורה במטופל ובמטפל.
הדו"ח "לטעות זה אנושי" פורסם בארצות הברית בשנת 1999, ובעשור שחלף עלתה באופן משמעותי מודעות הקהילה הרפואית בפרט והציבור בכלל לממדי הנזק שנגרם מטעויות ברפואה באופן משמעותי. דו"ח זה נשען, בין השאר, על מחקר שבדק (מההיבט הביטוחי) את היקף הנזק כתוצאה מטעויות רפואיות שמתרחשות בבתי החולים בניו יורק. במסגרת המחקר נבדקו 30 אלף רשומות אקראיות של חולים שהתקבלו לבתי החולים ונמצא כי ב-1,133 מקרים נגרם נזק לחולים עקב הטיפול ומתוכם מתו 157 חולים. על סמך המחקר הזה נעשתה לראשונה הערכה מספרית, על פיה מספר האנשים המתים בבתי חולים בארצות הברית כתוצאה מטעויות עומד על 100 אלף איש בשנה. הדבר הוביל לערנות גוברת של הציבור ולתובנה כי יש לנקוט באמצעים משמעותיים לטיפול בבעיה. לשם המחשה, אם נזק בהיקף כזה היה קורה בעולם התעופה, הרי שבכל יום היה מתרסק מטוס ג'מבו.
כיום קיימות יחידות לניהול סיכונים ובטיחות מטופלים ברוב המוסדות הרפואיים והן פועלות באמצעים שונים למזעור החשיפה לסיכונים ולהפקת לקחים מאירועים חריגים. שתי שאלות מרכזיות נמצאות במוקד הנושא. הראשונה, מה מונע ומעכב ביצוע מאמצים ופעולות לשיפור הבטיחות? והשנייה, מהם הגורמים המשחקים תפקיד במגה-אירוע המכונה "טעויות ברפואה"?
מאלטי וחבריו2 מתארים באופן ציורי את דמותו של הרופא היום ובעבר. לפני 60 שנה, הרופא הגיע לבית החולה רכוב על חמור, הוא הציע מעט מאוד, בעיקר נחמה, וזכה לכבוד רב ולהערכה. לעומתו, הרופא העתידי הוא מומחה היכול לאבחן את החולה גם מבלי לראותו, ממרחק אלפי מייל, כשהוא נמצא בארץ אחרת, ללא מגע או מפגש פיזי איתו. גם אם מדובר בתיאור דמיוני, ברור לחלוטין כי כל ניסיון לעמוד במשימה של הרופא המודרני בכלים ובכישורים של הרופא הישן לא יצלח. בשנת 1999 כתב סר סירל צנטלר: "הרפואה הפכה מפשוטה, לא יעילה ובטוחה, למורכבת ומועילה אך מסוכנת"3.
מעבר לסיכון הגובר שמתלווה לטיפול המתקדם, חל שינוי נוסף. בעוד שבעבר לא היו בידינו די אמצעים להעריך את התועלת או הנזק של מעשינו, הרי היום, בעידן הרפואה נתמכת הראיות (EBM), אנו נחשפים לחסרונות הטיפול שאנו נותנים ואיתם גם לחסרונותינו אנו, הרופאים.
למרות שהשיח על טעויות ברפואה ותקלות בטיפול הופך לשכיח יותר, לא פשוט לכל אחד מאיתנו להודות שמדובר בעצם גם בו עצמו. התהליך האישי של קבלת הטעות סבוך וקשה ומנוגד לדימוי הרופא שרצינו להיות, לאותה תחושה שהובילה אותנו לבחור במקצוע ולעסוק ברפואה.
הבנת הקושי מתחוורת יותר במאמרים של דון ברוויק4 וחוקרים מהארגון לשיפור איכות הטיפול IHI)5 ) בארצות הברית, אשר מתארים את השלבים העוברים על מטפלים המעורבים בטעות ברפואה כזהים לאלה של אדם בתהליכי אבל. להבנתם, עבורנו המטפלים, טעות בטיפול היא אובדן, אובדן החלום, אובדן האשליה כי הרופא שוחר הטוב יביא לחוליו רק בריאות ומזור.
שלבי האבל נחקרו בעבודה מרתקת של אליזבט קובלר רוס6 אשר ליוותה מקרוב חולים נוטים למות. היא תיארה חמישה שלבים בתהליך האבל: הכחשה, כעס, מיקוח, דיכאון וקבלה. שימוש במודל האבל של קובלר רוס מאפשר ללוות את התהליך אצל כל רופא ורופא ובעיקר מסייע להבין את השוני במצב הבטיחות בין גופים שונים.
רופא המעורב בטעות רפואית חווה אף הוא את תהליך האבל על שלביו השונים. יתרה מזאת, גם מנהלי הסיכונים, המערכת הרפואית ואפילו החולים עוברים תהליך אבל על אובדן דימוי הרופא המושלם המצליח תמיד. כיצד, אם כן, באים לידי ביטוי שלבי האבל בהתרחש טעות או כשל בטיפול?
כמנהלת מחלקה לניהול סיכונים, הנפגשת בכל יום במקרים שבהם נגרם או עשוי להיגרם נזק לחולים עקב טעויות רפואיות, אני עדה להופעתם החוזרת של שלבים אלה אצל רופאים ומנהלים במערכת הבריאות ומחוצה לה, כמו גם אצל מנהלי הסיכונים, עמיתים לתפקיד, ואצלי.
שלבים בהתמודדות עם כשל
שלב ההכחשה - זהו שלב שבו נחשף הרופא לטעות ומתעוררת בו נטייה טבעית שלא להאמין, גם כאשר השכל הישר אומר שאלה הם פני הדברים. ההכחשה אינה נחלתו של הפרט בלבד ומזוהה גם בתגובות מערכת הבריאות ושל כלל הציבור. בשנת 1991 התפרסמו הנתונים מבתי חולים בניו יורק אודות היקף הנזק מטעויות7. הפרסום זכה לתגובות צוננות שכללו גם הכחשת הנתונים וראייתם באופן נקודתי וחלקי. רק בשנת 1999, עם פרסום הדו"ח "לטעות זה אנושי"1, קיבלו הנתונים הללו את תשומת הלב הראויה מצד הציבור והקהילה הרפואית וגם אז, עדיין, ספקות ודיון בנכונות הנתונים היו לנושא מרכזי בכנסים הראשונים מאותו זמן.
שלב הכעס - רופאים או גופים רפואיים שנמצאים בשלב הכעס מפנים אותו, כמו באבל, לגורמים אקראיים בסביבה מתוך תחושה של תסכול אין קץ. לעתים, הכעס מופנה למנהלי הסיכונים במערכת ולעתים למקצוע הרפואה בכלל ולא אחת לחולה עצמו - מדוע הוא לא התריע, לא בדק, לא אמר.
ג'יימס ריזון8 מתאר את הדרך לנזק כשרשרת של חורים בפרוסות גבינה שוויצרית. החורים מסמלים כשלים בתהליכים (איור 1,2).
הדרך לנזק כשרשרת של חורים (כשלים) בפרוסת גבינה שוויצרית על פי ג'ימס ריזון
איור 1
איור 2
אירוע מתרחש כאשר נוצר רצף שבו נרשם כשל ראשון ובשלב הבא (בפרוסת הגבינה הבאה) הוא אינו נתקל בחסם להתקדמותו אלא בחור (כשל) נוסף. במרבית המקרים לא מדובר בכשל בודד הגורם לנזק אלא במספר כשלים החוברים יחד ומובילים לתוצאה הקשה. פעמים רבות, בעת דיווח על אירוע חריג, המטפל המעורב יפנה את חציו וכעסו לכל אותם מעורבים אחרים ויהיה עיוור לחלקו.
שלב המיקוח - שלב זה מתאפיין בדיון שייסוב בחלקו על אמיתות הנתונים ובחלקו על משמעותם. הרופא, בתהליך רציונליזציה, מחפש הסבר חיצוני למה שקרה, הסבר שיסיר מעליו אחריות ישירה לתוצאות. ברמה הארגונית, מנהל בית החולים יאמר כי "הצעות שונות שנבדקו ונמצאו מועילות בעולם לא מתאימות לנו, ובכלל הבעיה אצלנו היא אחרת לגמרי". הרופא גם יסביר מדוע התנאים אצלו אחרים וכי החולים שלו קשים יותר. הניסיון מלמד כי במרבית המקרים יש בנימוקים האלה גרעין של אמת ולכן למנהלי סיכונים יהיה קושי אמיתי להתמודד מול הטענות הללו. נימוקים הקשורים לתקציב ומשאבים מהווים לא אחת מכשול עיקרי בשלב הזה.
שלב הדיכאון - נראה כי כאן נמצא כיום חלקו של העולם הרפואי. התחושה הרווחת היא של חוסר אונים ואובדן שליטה על התוצאה. בשלב זה קיימת תפישה כי אין קשר בין מה שאנחנו עושים לתוצאה וכי המאמצים האדירים שאותם אנחנו משקיעים אינם יעילים. גם הבנה כי לכל טעות אבות רבים, אין בה נחמה. מסקר שפורסם לאחרונה בארץ9 עולה כי רק כ-35 אחוז מהרופאים ימליצו לילדיהם לעסוק ברפואה. ייתכן שהדבר נובע בחלקו מתחושות אלו. ככלל, מתגבשת תפישה כי לכל אירוע חריג יש למעשה שני קורבנות, כאשר הרופא הוא הקורבן הנוסף10 וככזה הוא זקוק לסיוע.
שלב הקבלה - זו אפשרית לאחר שלומדים ומבינים שאין המדובר בבעיה ייחודית לכל פרט אלא בבעיה כללית, אשר גורמיה הם מערכתיים, ולכן היא ניתנת לפתרון כאשר פועלים במשותף. עם הקבלה, מגיעה גם האפשרות לפתרון אמיתי.
מדוע קורות טעויות וכיצד בודקים אותן?
שאלה זו נשאלת בכל פעם שבה מנהל סיכונים מתחקר אירוע חריג. מאחר שכבר למדנו כי לרוב מדובר ביותר מגורם אחד, קיימות שיטות שונות המסייעות לפרוס את היריעה ולזהות את מכלול הגורמים לטעות ולנזק.
מודל 11M5 הוא שיטת התחקור שאומצה ברפואה ומקורו בתחקירי תאונות אוויר. המודל בודק את הגורמים לטעות בסיוע חלוקת הגורמים לחמישה מרכיבים הנמצאים בכל תהליך: אדם (Man), מכונה (Machine), סביבה (Medium), משימה (Mission) וניהול (Management) ובכך מנסה להרחיב את היריעה ולבדוק השפעה של גורמים שונים על התהוות התקלה.
חקר הגורם האנושי (Man) בבטיחות ברפואה נמצא בשלב ההתחלתי ועדיין אנו נשענים בעיקר על מחקרים מעולמות תוכן אחרים. כבר ב1885- מצא אבינגהוס כי קיבולת הזיכרון לטווח קצר היא 2±7 פרטים. מדובר בממצא חוזר המכונה magic number seven. אולם, כולנו זוכרים היטב את העידן שבו רופא טוב (לפחות בעינינו, החברים למקצוע) היה זה שזכר בעל פה כמה שיותר פרטים ונתונים. הבנת השינוי הזה מוצאת את ביטויה בכך שיותר ויותר גופים נעזרים בעזרי זיכרון מובנים (check lists ועוד).
מעבר למגבלות הקוגניטיביות כבני אנוש, אנחנו שבויים לעתים בתוך שגרות עבודה קבועות שלא תמיד מתאימות למציאות העבודה ולתוצרים הנדרשים. הספר "איך רופאים חושבים"21, שנכתב על ידי ד"ר גרופמן, מתאר באופן חווייתי את עולמנו ומצביע על כך שלמרות שכמעט כל החלטה רפואית מתקבלת בתנאי אי ודאות, לא פיתחנו ויישמנו גישה שיטתית איך לקבל החלטות בתנאים אלה.
כמות המידע, החדשנות והצורך המתמיד להתעדכן מובילים את הרפואה להתמקצעות ספציפית ומכאן המשמעות המכרעת לעבודת צוות טובה. עבודת צוות טובה מחייבת תקשורת מעולה ואילו אנו חיים במגדל בבל שבו כל מטפל מדבר בשפה אחרת. כך למשל, בבדיקת אישה הרה, ממליץ רופא נשים על "המשך מעקב" ורוצה לומר בכך שההריון התקין. לעומת זאת, כשרדיולוג מבקש "המשך מעקב", הוא מתכוון לרמוז בכך על קיומו של ממצא חשוד המחייב מעקב. מה הפלא שאחד לא ירד לסוף דעתו של רעהו? בנוסף קיימים קיצורים, ראשי תיבות, הבדלי אסכולות, תקשורת לא ורבלית ועוד ועוד.
שחקן נוסף, שלעתים נשכח כאשר מדובר על הגורם האנושי, הוא החולה12. רובנו שמים אליו לב בתהליך חיפוש הגורמים לטעות, אבל היום גופים שונים13 בעולם מקדמים שיתוף חולים בפעולות אקטיביות לקידום בטיחות הטיפול ומצביעים על כך שהחולה יכול לקחת חלק חשוב במניעת טעויות ומזעור הנזקים באם משכילים לבנות איתו קשר של שיתוף ושקיפות.
המרכיב השני הוא המכונה (machine). בתחומים עתירי מיכון כמו תעופה ותחבורה, תכנון מכשור בטוח יותר נחשב לאחד הגורמים החשובים שהובילו לשיפור מהותי בשל רמת הבטיחות. בכל הנוגע לבטיחות ברפואה, הדרך עוד ארוכה. עם זאת, חברות המייצרות מכשור רפואי מבינות כי בתכנונו יש להביא בחשבון את מגבלות האדם המפעיל אותו. כך לדוגמה, לשם מניעת טעות בחיבור צינור החמצן וגזי ההרדמה על ידי המרדים, יצרו קוטר שונה לכל אחד מהצינורות, כך שבאופן טכני נמנעת טעות. קיימות עבודות מחקר14 המנסות לאפיין מהו התדר האופטימלי לשימוש במוניטורים ואפילו למצוא חלופות אחרות לצפצוף, מתוך הבנה כי הרעש מטריד את הרופא, גורם לו קושי בתפקוד ועשוי להוביל אותו לכבות את המכשיר.
מדובר למעשה בגלגול שני של ניהול סיכונים, אולם השימוש במכשור בתחום הרפואה לצורך הגברת הבטיחות מצוי עדיין בחיתוליו. בהקשר זה חשוב להזכיר את הסימולציה הרפואית כעולם שלם חדש של הסתייעות במכשור למניעת טעויות15. בעזרת סימולטורים יוצרים מצבים מדומים המאפשרים לנו להתאמן ולטעות בסביבה בטוחה וכך ללמוד ולהשתפר.
המרכיב השלישי הוא סביבת העבודה (medium). גופר, דונחין16 וחבריהם חקרו את סביבת העבודה הרפואית בארץ כגורם מכריע בהתפתחות טעויות. בעבודה שהתמקדה בחדרי הניתוח, הם הראו כי פגיעות בחולה עשויות להתרחש לאו דווקא כתוצאה מפעולה רפואית ישירה אלא גם כתוצאה מפעילות המעטפת החיצונית של חדר הניתוח. מעטפת חיצונית היא כל הפעילויות המבוצעות שאינן קשורות ישירות בפעולה הכירורגית עצמה, כגון הגשת העזרים השונים למנתחים, טיפול בדגימות ועוד.
הסביבה הארגונית עשויה אף היא להשפיע רבות על הטעות. היא הקובעת את הזמינות שבה מטפל יכול להיוועץ או להיעזר במטפל אחר בעת ספק ואת מידת הנוחות שבה יוכל מטפל להעיר לחברו על טעות העומדת להתרחש. כאשר רופא בקהילה טועה ברישום תרופה, סביבת עבודה תומכת, המאפשרת היכרות קודמת ומערכת יחסים פתוחה בין הרוקח לרופא, יכולה להיות סביבה בטוחה יותר, שתמנע מתן תרופה שגויה למטופל.
המרכיב הרביעי במערכת בדיקת הטעויות הוא הגדרת המשימה (mission). אין ספק כי המשימה הרפואית היא משימה מורכבת ומסוכנת המתרחשת בתנאי אי ודאות תמידיים. גם אם נראה כי המטרה העיקרית לא השתנתה ונשארה ריפוי החולים. במבט שני מתברר שאפילו המטרה הבסיסית שלנו כרופאים עוברת שינויים. במציאות הקיימת אנו נקראים לסייע למרבית החולים במחלות כרוניות כדי לאזן את מחלתם לאורך זמן ולאו דווקא כדי לרפאם. אי בהירות בהגדרת המטרות מובילה, בהתאם, לבעיות הקשורות לתיאום בציפיות, אכזבות וליקויים בעבודת צוות.
עיקר הקושי נמצא בעובדה שקיים פער עצום בין המשימה לה הוכשרנו, לזו שעלינו לעשות. אין עוד צורך ביכולת לזכור כמה שיותר פרטים על מנת לדעת מה יש לחולה. האתגר החדש הוא איתור ידע רלוונטי ברגע הנכון. מערכות תיק רפואי ממוחשב כבר מאותתות לנו אם יש אינטראקציות בין תרופות. לנו נשארת משימה אחרת, קשה לא פחות, להחליט מהו המשקל שיש לתת לכל התרעה, לתעדף את התרופה ולהחליט מה לתת ומה להפסיק לתת לחולה.
המרכיב האחרון הוא הניהול (management). ההנהלה היא זו המתווה את התרבות הארגונית, מקצה משאבים וקובעת מדיניות. מכאן שלהנהלה תפקיד מכריע ביצירת הסיכונים וכמובן גם חשיבות גדולה במניעתם. תרבות של שקיפות היא תנאי הכרחי לדיון פתוח בטעויות וללמידה מהן. תרבות זו מושפעת בראש ובראשונה מגישת הדרג הניהולי לטעות. הצורך ביצירת אווירה לא מאשימה הוא תנאי בסיסי לעידוד דיווחים על טעויות וללמידה מטעויות. מכאן, שיש צורך בהפרדה ברורה בין ניהול לניהול סיכונים. יש לבצע את התחקירים באופן שישמשו אך ורק ללמידה.
עבודת צוות מחייבת "ארגון שטוח" ללא היררכיה, מצב שבו מחד גיסא לכל עובד תפקיד מוגדר ומאידך גיסא קיימת פתיחות המאפשרת לכל חבר צוות לפנות לאחר ולהשמיע את דעתו ללא חשש. כך לעתים ניתן למנוע מנזק פוטנציאלי להתממש. תנאי ראשוני לשינוי זה הוא קיומה של תפישה ניהולית מתאימה ומנהיגות, אולם קשה להגיע לתוצאות ללא הקצאת משאבים17 ייעודית. במובנים רבים, הקצאת משאבים היא גם אמירה ארגונית - מה באמת חשוב לארגון. לעניין זה חשוב להזכיר את הנהלת רשת בתי החולים בארצות הברית, VA (Veterans Affairs), שהשקיעה בנושא אנרגיה ומשאבים רבים והגיעה להישגים יוצאי דופן כתוצאה ממדיניות ברורה בכל הנוגע לטיפול בסיכונים ובאירועים חריגים.
לסיכום, סנונית ראשונה המסמנת שאנו בדרך הנכונה הופיעה במאמר שפורסם18 לאחרונה בעיתון העסקים של הארוואד ותורגם בעיתון "הארץ"19 ובו קריאה לאנשי העסקים ללמוד מאיתנו, הרופאים, כיצד לטפל בטעויות. המאמר מעלה על נס את נטיית הרופאים לבדוק את הטיפול בפורומים שונים, לדון בטעויות, לפתח עזרים שונים (בעיקר חישוביים) כדי לתת מידע עדכני ולייצר בקרות שונות להבטחת תהליכים.
הבעיות בבטיחות הטיפול דומות מאוד בעולם כולו ואילו הפתרון המוצע במרבית המקרים מקומי וקשור בקשר אמיץ למבנה שירותי הרפואה המקומיים. לכן, קשה לייצר מחקר השוואתי בתחומי בטיחות וניהול סיכונים. מובילי התחום בעולם20 (לייפ ברוויק ובייטס) מדגישים את הצורך בגישה מדעית טהורה לצד נקיטת צעדים המבוססים על השכל הישר. מדובר בתהליך מניעתי ארוך טווח אשר תוצאותיו לא יכולות להיות מיידיות, אך כאשר יישא פרי, ירוויחו מכך הרופאים והמטופלים כאחד.
ד"ר מיכל גינדי, מנהלת המחלקה לניהול סיכונים, קופת החולים מכבי |