פסיכוזות בדמנציה מסוג אלצהיימר

מחלת אלצהיימר מאופיינת בתהליך מתקדם של ירידה קוגניטיבית ותפקודית שבמהלכה מופיעים סימפטומים נוירו-פסיכיאטריים המתבטאים בהפרעות בהתנהגות, במצב הרוח ובמצבים פסיכוטיים.

כבר ב-1907, בתיאור הראשון של מחלת אלצהיימר, מתאר אלואיס אלצהיימר אישה בת 51 שיחד עם הירידה הקוגניטיבית סבלה ממחשבות שווא של קנאה ומהזיות שמיעה.

ההפרעות הפסיכוטיות השכיחות בדמנציה הן משני סוגים: מחשבות שווא (דלוזיות) והזיות (הלוצינציות). ההפרעות הפסיכוטיות בדמנציה מהוות קושי ניכר לבני המשפחה ולמטפלים הצמודים של החולה, ייתכן אפילו יותר מאשר לחולה עצמו. הפרעות אלו גורמות לשינויים קיצוניים בהתנהגות החולה ומהוות פעמים רבות את הסיבה להכנסת החולה לסידור מוסדי (מחלקת תשושי נפש בבית אבות, או מחלקה פסיכיאטרית בבית חולים פסיכיאטרי).

סיווג הסימפטומים

הכיוון הקליני-מחקרי המקובל כיום במחקר המחלה ובהתייחסות לחולה הוא לסווג ולקבץ את הסימפטומים הנוירו-פסיכיאטריים במחלת אלצהיימר לקבוצות (clusters). הבסיס למיון הקבוצות מקורו ברעיון שייתכן ובמחלת אלצהיימר מדובר בתת קבוצות של המחלה, בעלות אפיונים ייחודיים. האפיונים המוזכרים בהקשר זה הם: שכיחות הסימפטומים, השלב שבו מופיעים הסימפטומים הנוירו-פסיכיאטריים, משך הזמן של קיום הסימפטומים, אזור הפגיעה הנוירו-אנטומית הספציפית וכדומה. בסיס נוסף המועלה בהקשר למיון וקיבוץ מהלך המחלה בקבוצה הנדונה הוא הטיפול התרופתי ופרוגנוזה.

אחד הסיווגים המוצעים הוא חלוקה לשלוש קבוצות על פי סוג התסמונת: התסמונת האפקטיבית, התסמונת הפסיכוטית והתסמונת עם סימפטומים נוירופסיכיאטריים אחרים (Lyketsos CG).

שכיחות הפסיכוזות

בסקירה של 55 מחקרים אפידמיולוגים (Ropacki S.A), שכללו קרוב ל-10,000 חולי אלצהיימר, נמצא שמצבים פסיכוטיים (מחשבות שווא ו/או הזיות) היו בשכיחות של בין 12.2 אחוז ל-74.1 אחוז. ערכי השכיחות הגבוהים מתייחסים לסקרים שנעשו באוכלוסיות חולים דמנטיים המאושפזים במחלקות פסיכיאטריות או במחלקות לתשושי נפש בבתי אבות. מאידך, השכיחויות הנמוכות מתייחסות לחולים הנמצאים בקהילה.

מחשבות שווא (דלוזיות) נמצאו בשכיחות של 9.3 אחוזים עד 63 אחוז והזיות (הלוצינציות) בשכיחות של ארבעה אחוזים עד 41 אחוז. הזיות ראייה היו שכיחות יותר (חציון 18.7 אחוז) מהזיות שמיעה (חציון 9.2 אחוזים). הפסיכוזה נמשכת מספר חודשים עד שנתיים. הערכה היא שגם בדמנציה וסקולרית המספרים דומים.

כלים להערכת המצבים הפסיכוטיים

סולמות הערכה המקובלים לדירוג והערכת ההפרעות הנפשיות וההתנהגותיות בדמנציה הם:

1. NPI (neuropsychiatry inventory) שלCummings JL הבודק 12 תחומים: דלוזיות, הלוצינציות, דיכאון, חרדה, אגיטציה ואגרסיביות, אאופוריה, חוסר עכבות, תנודתיות במצב הרוח והתפרצויות, אדישות, התנהגות מוטורית חריגה, הפרעות שינה, הפרעות אכילה.

2. סולם הערכה נוסף הוא BEHAVE-AD של Reisberg B, הבודק שבעה תחומים: דלוזיות, הלוצינציות, אגרסיביות, הפרעות התנהגות, שינויים במחזוריות יומית, הפרעות אפקטיביות, פוביות.

3. יש המשתמשים ב-BPRS Brief Psychiatric) Rating Scale) שאינו ספציפי להפרעות פסיכיאטריות בדמנציה.

תוכן הדלוזיות

תוכנן של מחשבות השווא הוא בדרך כלל פשוט ולא מורכב. הנושאים הנפוצים הם:

- מחשבות פרנואידיות על גניבה - אלו מחשבות השווא השכיחות ביותר שמופיעות בדרך כלל בשלבים הראשונים של המחלה. החולה מאשים בגניבה מישהו מהקרובים אליו - המטפל או קרוב משפחה הנמצא איתו בקשר קרוב. החפצים ה"נגנבים" הם חפצים אישיים כמו בגדים, מגבות, סכו"ם וכדומה. לעתים זה הסימפטום הראשון לדמנציה שהמשפחה שמה לב אליו ובעקבותיו פונה לאבחון. האשמות אלו גורמות לכעס ולתסכול רב למטפל האישי שמואשם לפתע בגניבה, במיוחד אם מדובר במטפל חדש וחסר ניסיון או שלא קיבל הדרכה מתאימה.

- מחשבות שווא ש"הבית הזה הוא לא הבית שלי", "כולאים אותי", "אני רוצה ללכת הביתה" - זו מחשבת שווא הנובעת מבעיית זיהוי (misidentification) וגורמת לנסיונות יציאה מהבית, לעימותים עם המטפלים המנסים למנוע מהחולה הדמנטי חסר התובנה לצאת לבדו, מחשש שילך לאיבוד וכדומה.

- מחשבות שהסובבים אותו הם מתחזים (תסמונת ע"ש קפגרס).

- מחשבות שווא של נישול ושל גירוש מהבית.

-מחשבות שווא של קנאה ובגידה מצד בן הזוג.

פתופיזיולוגיה

היסטורית, ההפרעות בחשיבה ובהתנהגות של חולי אלצהיימר יוחסו בתחילה לתהליך ההתנוונות הכללי של המוח בלי התייחסות לאזורים ספציפיים. אך בהמשך, כאשר אובחנו ואופיינו סימפטומים ספציפיים יותר כמו דלוזיות, הלוצינציות, אגיטאציה ואפטיה, החלו לבדוק קורלציות נוירואנטומיות לסימפטומים אלה.

מחקרים המבוססים על MRI שבדק את צפיפות החומר האפור (Bruen PD), ועל rCBF (בדיקת מטבוליזם וזרימת דם באזורי המוח) (Sultzer) מצאו התאמה בין דלוזיות לבין אטרופיה של האזורים הפרונטו-פריאטלים. קיימים דיווחים גם על דיספונקציה של האזור הפרונטו פריאטלי הקיים במקרים של דלוזיות על רקע של הפרעת זיהוי ((misidentification וכנראה יש לאזור זה תפקיד בשיפוט המציאות.

אזור נוסף שבו נמצאה ירידה בצפיפות החומר האפור הוא ה-claustrum שהוא אזור אינטגרציה מולטימודאלית (קוגניטיבית, פרצפטואלית ומוטורית). נזק או ניוון אזור זה עלול לגרום להפרעה בסינכרוניזציה של התפישה החושית עם האספקט הקוגניטיבי ומכאן לדלוזיות הנובעות מאינטרפרטציה מוטעית.

מבחינה ביוכימית הועלו תיאוריות הקושרות בין הפסיכוזות במחלת אלצהיימר לפגיעה שהמחלה גורמת בגרעיני גזע המוח המייצרים את הנוירוטרסמיטורים נוראדרנלין וסרוטונין. יש הקושרים את הפסיכוזה המופיעה אצל החולה הדמנטי לחוסר כולינרגי בקורטקס הפרונטלי והטמפוראלי האופייני למחלת אלצהיימר.

הסברים פסיכולוגיים

גישה אחרת המנסה להציע הסברים לתוכן הפסיכוטי המופיע אצל החולים הדמנטיים מבוססת על גישה פסיכולוגית. הסבר "פסיכולוגי" אפשרי למחשבות השווא של גניבה הוא שהחולה הדמנטי, שאינו מודע למחלתו, מנסה לתת הסבר הגיוני להיכן נעלם החפץ שאותו שכח היכן הניח.

על פי גישה זו, הדלוזיות ש"הבית אינו הבית שלו" ועל אנשים מתחזים נובעות מתהליכי רציונליזציה שבהם משתמש החולה המנסה להסביר לעצמו את המצבים הנובעים מהפרעות בזיהוי.

מחשבות השווא על "נישול וגירוש מהבית" ייתכן שנובעות ממודעות לירידה התפקודית וממודעות לחוסר שליטה במצב. אפשר שהמודעות של החולה לחוסר השליטה במצב היא הסיבה למחשבה שיכולים "לסדר" אותו ולהעיף אותו מהבית. כך גם לגבי מחשבות הבגידה - יש מודעות חלקית לירידה המנטלית והקוגניטיבית ובעקבותיה ירידה בערך העצמי, ומכאן לא רחוקה הדרך למחשבה ולחשש שבן או בת הזוג יפנו למישהו טוב יותר.

הפרעות בפרצפציה

הפרעות בפרצפציה מהוות מרכיב שכיח ומשמעותי בפסיכוזות המופיעות בתהליך הדמנציה.

הלוצינציות ראייה נמצאו בשכיחות גבוהה יותר מהזיות שמיעה. הזיות אחרות (ריח ומגע) הן נדירות יחסית.

ההלוצינציות השכיחות הן שהחולה רואה דמויות שונות המסתובבות בבית. יש חולים הרואים בדמויות אלו אנשים שבאו לגנוב, להטריד או סתם להזיק, ועקב כך הם שרויים בפחד ובחרדה. מאידך, יש הרואים בהם אורחים רצויים. בכל מקרה, לחולה אין תובנה שמדובר בהזיה.

הפרעת תפישה נוספת היא שהחולה רואה את הדמויות מהטלוויזיה כאנשים הנמצאים אצלו בסלון ומסוגל להציע להם כיבוד, או להתייחס למאורעות המוצגים בטלוויזיה כמתרחשים אצלו בבית.

מהלך הפסיכוזה

המצב הפסיכוטי הדלוזיונאלי מופיע בשלבים הבינוניים (moderate stages) של התהליך הדמנטי ובדרך כלל נמשך מספר חודשים עד שנה-שנתיים. הוא אינו מתקדם במקביל עם הדמנציה אלא להפך, עם התקדמות הדמנציה וההחמרה בירידה הקוגניטיבית, הדלוזיות נעלמות. החולה כנראה מאבד את היכולת ליצור מחשבות פרנואידיות או למסור על קיומן.

מאידך, עצם הופעת סימפטומים פסיכוטיים, ובמיוחד הלוצינציות, מהווה אינדיקציה להתקדמות המחלה. במעקב אחר 456 חולי אלצהיימר שנמשך 14 שנה ((Scarmeas נמצאה התאמה חיובית בין הופעת סימפטומים פסיכוטיים, ובמיוחד הלוצינציות, למהלך מהיר יותר של הירידה הקוגניטיבית והתפקודית ובכלל לפרוגנוזה גרועה יותר.

טיפול

טיפולים תרופתיים:

1. תרופות אנטיפסיכוטיות קלאסיות נמצאו יעילות כטיפול בדלוזיות ובהלוצינציות בחולי אלצהיימר (Devanand DP). הלופרידול במינון של 3-2 מ"ג ליום הביא לשיפור המצב הפסיכוטי ב-60 אחוז. לעומתם, יש הטוענים (1990 Schneider LS), שיעילות הטיפול היא קטנה, אם בכלל. בכל מקרה, מאחר שהתרופות הנוירולפטיות גורמות לתופעות לוואי רבות, במיוחד אקסטרה - פירמידליות, העלולות להביא לנפילות ולשברים, מומלץ להתחיל במינונים נמוכים (לדוגמה, הלופרידול 0.5 מ"ג ביום) ולעלות בהדרגה תוך מעקב צמוד, עם בדיקה של יעילות מול סיכון.

2. תרופות אטיפיות כמו ריספרידון ((risperidone ואולנזאפין (olanzapine) נמצאו יעילות נגד דלוזיות פרנואידיות המתבטאות בין היתר בחשדנות, בעוינות ובאגרסיביות וכן נגד הלוצינציות. לתרופות אלו יש אמנם פחות תופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות אך גם אותן צריך לתת במינונים נמוכים (להתחיל ברספרידון 0.5 מ"ג, אולנזאפין 2.5 מ"ג) ולעקוב אחרי תופעות הלוואי. יש לציין שקיימת הערת אזהרה (black-box) על כך שנמצאה עלייה פי 1.6 במקרי מוות מסיבות שונות אצל חולי דמנציה שנוטלים תרופות פסיכוטיות אטיפיות לעומת פלצבו. יש חילוקי דעות לגבי יעילות התרופות האנטיפסיכוטיות בדמנציה. נראה שלא הוכחה יעילות בדמנציה ללא סימפטומים פסיכוטיים, בעוד שבמקרים עם פסיכוזה יש יעילות מסוימת.

במחקר מקיף (CATIE-AD), המסקנה הראשונית היתה שהתרופות האטיפיות אינן יעילות יותר בהשוואה לפלצבו (2006 Schneider LS), אך ניתוח חוזר של התוצאות (Sultzer DL) הראה שאולנזאפין ורספרידון כן היו יעילות בהפחתת הסימפטומים הפרנואידיים בהשוואה לפלצבו ולקוואטיאפין
 (quetiapine).

3. תרופות מעכבות כולינאסטראז, שהן תרופות למניעת פירוק האצטיל כולין העומד בבסיס המחלה, לא היו יעילות נגד הדלוזיות הפרנואידיות, אם כי יש מספר עבודות הממליצות על שילוב של תרופה מעכבת כולין אסטראז (donepezil, rivastigmine, galantamine) עם memantitne) Sink KM).

חשוב לציין שמאחר שהפסיכוזות במחלת אלצהיימר הן תקופתיות, יש לעשות מדי פעם הערכה פסיכיאטרית כדי לבדוק את הצורך בהמשך הטיפול הפרמקולוגי.

טיפולים לא תרופתיים

היות שיעילות הטיפול התרופתי האנטיפסיכוטי היא חלקית ומוגבלת ומאידך התרופות הנוירולפטיות גורמות לתופעות לוואי רבות, רצוי לנסות תחילה דרכי טיפול לא פרמקולוגיות, במיוחד במקרים שהפסיכוזה והפרעת ההתנהגות אינן חמורות או מסוכנות. במקרים שמחשבות השווא וההלוצינציות לא מפריעות לחולה, יש לשקול אם בכלל להתערב. במקרים אחרים, שינוי סביבה או אווירה והסחת הדעת לנושאים אחרים יכולים להביא לפתרון זמני של הבעיה.

אבחנה מבדלת

1. דמנציה עם גופיפי לוואי (LBD) - מאופיינת בירידה קוגניטיבית בדומה לאלצהיימר אך עם ריגידיות הדומה לפרקינסון, הלוצינציות ראייה מרובות, מחשבות שווא ולעתים קרובות סף גירוי נמוך והתנהגות אגרסיבית. חולים אלה רגישים מאוד לנוירולפטיקה. גם מינון נמוך גורם להם לתופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות קשות ואינו יעיל.

2. דליריום הוא מצב בלבולי חריף עם הזיות ראייה ומחשבות שווא, הנגרם בדרך כלל מזיהומים או ממחלות גופניות אחרות. בניגוד לדמנציה מסוג אלצהיימר המתפתחת בתהליך הדרגתי ארוך, דליריום מתפתח בתוך זמן קצר עם מהלך תנודתי אופייני.

לסיכום, סימפטומים פסיכוטיים הם מרכיב שכיח בדמנציה וגורמים סבל רב לחולה ולסביבתו. בדומה לעובדה שהכלים הקליניים התרופתיים העומדים לרשות הרופא המטפל במרכיב הקוגניטיבי של המחלה מראים הצלחה חלקית בלבד , גם יעילות הטיפול בסימפטומים הנוירו-פסיכיאטריים האופייניים היא מוגבלת. סיווג החולים לקבוצות לפי סימפטומים נוירו-פסיכיאטריים, יחד עם מציאת קורלציות על בסיס נוירואנטומי יוכלו לקדם את הבנת תהליך הפתוגנזה של המחלה ולסייע במציאת דרכים יעילות לטיפול מתאים.

ד"ר דב דרומר, מנהל המחלקה הפסיכוגריאטרית, בית החולים כפר שאול, ירושלים