אפילפסיה (כפיון) בכלל ואפילפסיות ילדות בעיקר, הן נושא רחב ומורכב. עשרות ספרים ואלפי מאמרים נכתבים בנושא זה מדי שנה. החידושים בתחום כוללים קלסיפיקציות מפורטות יותר, וכן חידושים בתחום הבנת הבסיס האתיולוגי ובדרכי האבחון והטיפול. כיון שלא ניתן לכסות אפילו מעט מהידוע במאמר אחד, אשתדל לעסוק במספר הגדרות עקרוניות ולתאר את התסמונות השכיחות יותר.
אפילפסיה מוגדרת כפרכוסים חוזרים ללא טריגר חיצוני משותף.
שכיחותה בעולם היא מעל אחוז אחד, כאשר למעלה מ-60 אחוז מהחולים הם צעירים מגיל 18 שנים.
הליגה העולמית כנגד אפילפסיה (ILAE) מיינה את סוגי האפילפסיה, כשהחלוקה היא גם תלוית גורם - אפילפסיה סימפטומטית לעומת ראשונית (אידיופטית) - וגם כוללת את התסמונות השונות. תסמונת אפילפטית כוללת בתוכה את סוג האירועים, מאפייני ה-EEG ותמונה כללית של החולה עצמו. ה-ILAE גם הגדירה באופן מפורט את סוגי הפרכוסים השונים כאשר בחלק גדול מהתסמונות האפילפטיות יכול להיות יותר מסוג אחד של התקפים.
באופן גס, האפילפסיות נחלקות לסימפטומטיות ואידיופטיות:
- אפילפסיה סימפטומאטית נגרמת בגלל גורם ידוע: הפרעה ראשונית במבנה המוח (מלפורמציות מוחיות מבודדות או כחלק מתסמונות נוירוקוטנאיות), פגיעה מוחית נרכשת (במהלך הריון ולידה, חבלת ראש, זיהום כגון מנינגיטיס או אנצפליטיס), או מחלות מטבוליות שונות.
- אפילפסיה אידיופטית - לא ניתן, על פניו, למצוא את הגורם לה, אבל הגורמים בחלקם כבר ידועים ובחלקם עוד יתגלה גן או קבוצת גנים האחראים להן. הגנים האחראים שאותרו עד היום קשורים בתעלות אלקטרוליטים שונות (תעלות נתרן, תעלות אשלגן) והפרעה במבנה רצפטורים (GABA, רצפטור ניקוטיני) לאצטיל כולין.
פרכוסים נחלקים ל:
- פרכוסים כלליים - הכוללים פרכוסים טוניים קלונים, ניתוקים (Absences), פרכוסים מיוקלונים), טוניים ואטוניים. הבסיס האלקטרוגרפי לפרכוס כללי הוא התפרצויות כלליות (כל הקורטקס משתתף) והוא מלווה לרוב בחוסר הכרה מוחלט של החולה בעת ההתרחשות (בפרכוסים מיוקלונים בדרך כלל אין איבוד הכרה).
- פרכוסים חלקיים - הנחלקים לפרכוסים מוטוריים פשוטים, פרכוסים תחושתיים פשוטים (וכן מעורבות מערכות אחרות) ופרכוסים חלקיים מורכבים (Partial Complex Seizures) בהם קיים מרכיב מוטורי כגון תנועה דיסטונית של גפה, תנועות לעיסה, משיכת הבגד, הליכה לכיוון לא ברור המלווה בשינוי חלקי במצב ההכרה. גם הפרכוסים החלקיים מתחלקים על פי אופיים (טוני, קלוני, אטוני, מיוקלוני וכו').
אבחון
הכלי האבחוני הראשוני מעבר לסיפור ותצפית קלינית הינו ה-EEG, הרושם את גלי המוח מעל הקרקפת. מטבע הדברים, מבוצע EEG שלא בזמן אירוע קליני והממצאים בו הם לרוב "אינטר איקטלים", אך יכולים לשקף את נטייתו של החולה למחלה אפילפטית ואת אופייה על פי קורלציות ידועות. קיימים סטנדרטים מוסכמים בעולם לגבי מכשור, מספר האלקטרודות, מיקומן ופיזור על פני הקרקפת, יחסי הרישום (Montages) בין האלקטרודות, משך הבדיקה בעירנות ושינה ושימוש באמצעי גירוי (פרובוקציה) כגון נישום יתר וגירוי אור. לצערנו, לא כל המכונים בארץ עומדים בסטנדרטים אלה, מה שמקשה על הנוירולוג המטפל בתהליך האבחוני.
כאשר יש צורך אבחנתי (או טיפולי) לצפות באירועים עצמם, מבוצעת בדיקת וידאו EEG שבה יש שילוב מסונכרן בין רישום ה-EEG לצילום החולה בווידיאו למשך זמן של שעות עד ימים (ולעתים שבועות אצל מבוגרים) ובה נרשמים האירועים האפילפטים (איקטלים) עצמם. כך ניתן להבין יותר את אופיים, לאשר או לשלול את היותם אפילפטים ולהעריך את מקורם המוקדי (לכך קיימות גם טכניקות נוספות מתחומי ההדמיה (PET, SPECT, MEG ואפילו fMRI).
אפילפסיה בילדים
החלוקה החשובה להבנת אפילפסיה בילדים היא בין:
- אפילפסיות אידיופטיות שפירות: קבוצה של תסמונות אפילפטיות שהמוקדמת ביניהן מופיעה בתקופה הנאונטלית והמאוחרת מתחילה בגיל ההתבגרות. בילד התקין, בין הפרכוסים, מופיעים פרכוסים הקשורים במהותם לתסמונת הספציפית, מלווה במאפייני EEG ספציפיים בין הפרכוסים. גם אם הפרכוסים מעט עקשניים לטיפול תפקוד הילד בתחום התקין ללא הידרדרות משמעותית נוירולוגית או קוגניטיבית. בהסתכלות מעמיקה יותר, ניתן לאתר באבחון מכוון וכן על פי אנמנזה מכוננת בחלק ניכר מילדים אלה לקויות וקשיים בלמידה וכן לעתים פרופיל נוירופסיכולוגי ספציפי אך ההפרעה אינה בתחום ה"חולני". זיהוי קשיים אלה יכול לסייע לשיפור תפקודו של הילד במסגרת הלימודית והביתית בתמיכה מתאימה.
האנצפלופתיות האפילפטיות: קבוצה של תסמונות אפילפטיות כשהמוקדמות בהן הן בינקות המוקדמת והמאוחרות לרוב מופיעות עד סוף העשור הראשון, בהן האפילפסיה קשה, עקשנית ומלווה בהידרדרות תפקודית קשה המביאה לפיגור שכלי - הופעת הסתמנות אוטיסטית או ליקויים קשים אחרים (כמו ליקויי שפה ומוטוריקה). גם תמונת הרישום האנצפלוגרפי בין הפרכוסים אינה תקינה וכוללת בד"כ התפרקויות אפילפטיפורמיות תכופות והפרעת רקע מתמשכת.
גם האפילפסיות השפירות וגם האנצפלפתיות האפילפטיפורמיות הן בחלקן הגדול על בסיס גנטי. לקבוצת האנצפלותיות משויכות היום גם מספר תסמונות שהבסיס להן ככל הנראה אימוני, לפחות בחלקו.
ארחיב מעט יותר את התסמונות השפירות ורק אזכיר את התסמונות השייכות לקבוצת האנצפלופטיות האפילפטיות.
התסמונות האפילפטיות האידיופטיות המוקדמות כוללות:
- אפילפסיה נאונטלית שפירה - ילודים המפרכסים פרכוסים טוניים, עצירות נשימה, מרכיבים קלוניים המעוררים כמובן בהלה גדולה אך בין האירועים התינוק נראה תקין לחלוטין ומגיב מצוין לטיפול אנטיאפילפטי. בהמשך, חולפים הפרכוסים תוך השנה הראשונה לחיים (לרוב תוך 3 חודשים), גם עם הפסקת טיפול. בחלק גדול מהמקרים מדובר במחלה משפחתית מורשת דומיננטית וקשורה במוטציות בתעלות אשלגן (KCN2A) ובחלקן המקרה הוא ספורדי (בהן שכיחות מציאת מוטציה בתעלה הידועה נמוכה יותר). בשנה הראשונה לחיים יש שתי אפילפסיות שפירות נוספות:
- אפילפסיה מיוקלונית שפירה
- אפילפסיה שפירה של גיל הינקות (Watanabe) - מופיעה במשפחות בהורשה דומיננטית ומתאפיינת בצברי פרכוסים חלקיים וכלליים במשך יממה-שתיים, שביניהן תקופות ארוכות ללא פרכוס ולאחר צבר בודד או מספר צברים לאורך השנה הראשונה ולעתים השנייה. התופעה חולפת ללא השאר סימן. ניתן למנוע צברים נוספים בטיפול תרופתי. בחלק ממקרים אלה שוב נמצאו מוטציות בתעלות אשלגן (וגם סידן).
קבוצה של תסמונות אפילפטיות כשהמוקדמות בהן הן בינקות המוקדמת והמאוחרות לרוב מופיעות עד סוף העשור הראשון, בהן האפילפסיה קשה, עקשנית ומלווה בהידרדרות תפקודית קשה המביאה לפיגור שכלי - הופעת הסתמנות אוטיסטית או ליקויים קשים אחרים (כמו ליקויי שפה ומוטוריקה). גם תמונת הרישום האנצפלוגרפי בין הפרכוסים אינה תקינה וכוללת בד"כ התפרקויות אפילפטיפורמיות תכופות והפרעת רקע מתמשכת.גם האפילפסיות השפירות וגם האנצפלפתיות האפילפטיפורמיות הן בחלקן הגדול על בסיס גנטי. לקבוצת האנצפלותיות משויכות היום גם מספר תסמונות שהבסיס להן ככל הנראה אימוני, לפחות בחלקו.ארחיב מעט יותר את התסמונות השפירות ורק אזכיר את התסמונות השייכות לקבוצת האנצפלופטיות האפילפטיות.- ילודים המפרכסים פרכוסים טוניים, עצירות נשימה, מרכיבים קלוניים המעוררים כמובן בהלה גדולה אך בין האירועים התינוק נראה תקין לחלוטין ומגיב מצוין לטיפול אנטיאפילפטי. בהמשך, חולפים הפרכוסים תוך השנה הראשונה לחיים (לרוב תוך 3 חודשים), גם עם הפסקת טיפול. בחלק גדול מהמקרים מדובר במחלה משפחתית מורשת דומיננטית וקשורה במוטציות בתעלות אשלגן (KCN2A) ובחלקן המקרה הוא ספורדי (בהן שכיחות מציאת מוטציה בתעלה הידועה נמוכה יותר). בשנה הראשונה לחיים יש שתי אפילפסיות שפירות נוספות: בגילאים המאוחרים יותר, האפילפסיות השכיחות על פי סדר הופעתן הן:
- נתקים של הילדות (Absence Epilepsy of Childhood) - אפילפסיה כללית ראשונית היכולה להופיע מגיל 3 ועד גיל 8-9 שנים (יש תיאורים של הופעה מוקדמת יותר בשנה השנייה והשלישית לחיים). הילד או הילדה (שכיח מעט יותר בילדות) "מתנתק" - בהייה מלווה לעתים בעפעוף, לעתים בהרמת גבות קלה או בתנועה קלה ביותר של הסנטר או הראש למשך 5-15 שניות וחוזר לעצמו מיד. מספר האירועים יכולים להגיע לעשרות במשך היום ולרוב תדירותם עולה בהדרגה והילד יכול להטעות כחולמני, לא מקשיב, שכחן וכו'. כשהניתוקים אינם מטופלים תתכן השפעה על תפקודו הרציף של הילד ולכן רצוי להגיע לנוירולוג הילדים לטיפול. תרופות הבחירה הינן חומצה וולפרואית, למותריגין, זרונטין. תמונת ה-EEG האופיינית הינה של זיז גל של 3 לשנייה (3/sec spike and wave) המופיעים ברישום בערנות וניתן להשרותם על ידי נישום יתר (גם את האירוע הקליני שזהה למתרחש במעבדת ה-EEG ניתן להשרות). ניתן לעשות זאת במרפאה כאשר התמונה אינה ברורה. כמו בתסמונות האידיופטיות האחרות גם לאפילפסיה זו בסיס גנטי על סמך אירעותה במשפחות. כמו כן זוהו מספר גנים כגון גן לרצפטור ל-GABA הקשור לשילוב בין פרכוסי חום ל-Absence Epilepsy Of Childhood.
אפילפסיה כללית ראשונית היכולה להופיע מגיל 3 ועד גיל 8-9 שנים (יש תיאורים של הופעה מוקדמת יותר בשנה השנייה והשלישית לחיים). הילד או הילדה (שכיח מעט יותר בילדות) "מתנתק" - בהייה מלווה לעתים בעפעוף, לעתים בהרמת גבות קלה או בתנועה קלה ביותר של הסנטר או הראש למשך 5-15 שניות וחוזר לעצמו מיד. מספר האירועים יכולים להגיע לעשרות במשך היום ולרוב תדירותם עולה בהדרגה והילד יכול להטעות כחולמני, לא מקשיב, שכחן וכו'. כשהניתוקים אינם מטופלים תתכן השפעה על תפקודו הרציף של הילד ולכן רצוי להגיע לנוירולוג הילדים לטיפול. תרופות הבחירה הינן חומצה וולפרואית, למותריגין, זרונטין. תמונת ה-EEG האופיינית הינה של זיז גל של 3 לשנייה (3/sec spike and wave) המופיעים ברישום בערנות וניתן להשרותם על ידי נישום יתר (גם את האירוע הקליני שזהה למתרחש במעבדת ה-EEG ניתן להשרות). ניתן לעשות זאת במרפאה כאשר התמונה אינה ברורה. כמו בתסמונות האידיופטיות האחרות גם לאפילפסיה זו בסיס גנטי על סמך אירעותה במשפחות. כמו כן זוהו מספר גנים כגון גן לרצפטור ל-GABA הקשור לשילוב בין פרכוסי חום ל-Absence Epilepsy Of Childhood. אביא להלן מספר אפילפסיות חלקיות שפירות על פי גיל הופעתן:
- אפילפסיה אוקסיפיטלית של הילדות (שקרויה היום Panyatopolus Syndrome) -
בסביבות גיל שנתיים-ארבע, יכולה להופיע התצורה הראשונה של אפילפסיה זו שמאפייניה הן אירועים שסמוכים להתעוררות משינה הכוללים הקאה, סטיית ראש ולעתים מתיחת גפה ואחריה תתכן שקיעה ממושכת במצב ההכרה (היכולה להמשך שעות). הארוע הראשון בד"כ מדאיג מאוד. יכול להופיע ארוע בודד עד מספר אירועים, או ארועים מופרדים מאוד בזמן (אחת לשנה למשל). אפילפסיה זו כונתה אוקסיפיטלית בגלל מאפייני ה-EEG, אך לאחרונה נעשה ניסיון לוותר על שם זה כיוון שההתפרקויות האפילפטיפורמיות יכולות להיות מפוזרות על פני כל אזורי הקורטקס. בחלק מן המקרים אין צורך לטפל טיפול קבוע בגלל נדירות האירועים. הטיפול היעיל הינו שוב אוספולוט (סולתיאם), טגרטול ודפלפט. - האפילפסיה הרולנדית השפירה Benign) Epilepsy Centro Temporal Spikes) היא התסמונת האפילפטית השכיחה ביותר בילדים ומופיעה בגילאי 4-11. התסמונת כוללת שני סוגי אירועים: אירועים ליליים המופיעים סמוך לכניסה לשינה או ביציאה ממנה. התופעה מתאפיינת בפרכוס חלקי באזור הפה הכולל תנועות קלוניות בזוית הפה, התכווצות שרירים באזור הפרינקס (ולכן קולות של השתנקות), ריור יתר ולעתים קרובות הכללה לפרכוס טוני קלוני כללי קצר (עד 2 דקות). פרכוסים אלה מביאים לרוב את החולה לחדר המיון. פרכוסים מסוג זה יכולים להופיע בילד באופן חד פעמי או מספר פעמים בצבר של מספר לילות ולהיעלם (עד 30 אחוז מהמקרים) ולכן הנטייה של חלק מהנוירולוגים היא שלא להתחיל בטיפול תרופתי קבוע. ההסתמנות השנייה (בשכיחות של כ-30 אחוז), היא של פרכוסים חלקיים בערנות המופיעים בזוית הפה, מלווים בתחושת נימול וקושי בדיבור ונמשכים מספר שניות, חלקם עם פרכוסים ליליים וחלקם בלעדיהם. בכל המקרים, EEG אופייני כולל זיז גל באזורים צנטרוטמפורלים לרוב דו-צדדיים לא בו-זמנית, המופיעים בתדירות נמוכה (או כלל לא) ברישום ערנות ושכיחותם מתגברת בהרבה בשינה. בין האירועים הילדים מתפקדים באורח תקין לחלוטין. למרות שעבודות של השנים האחרונות הראו קשיים בעיקר בתחום השפה והקשב המאפיינים ילדים אלה, לא הוכח עדיין האם הגורם לקשיים הוא ההפרעה האפילפטית עצמה (בעיקר זו הקשורה לשינה) או שמדובר ב-Comorbidity. כאשר מחליטים לטפל בתסמונת זו הטיפול המתאים הינו סולטיאם (אוספולוט) אך גם טגרטול וטרילפטין (ולמעשה הוכחה יעילות גם לדפלפט, למותריגין, נוירונטין ואחרות). חשוב לזכור שבמקרים מסוימים, לעתים בעקבות טיפול בטגרטול או טרילפטין, חלה הידרדרות בילד היכולה לכלול ירידה ביכולות שפתיות רצפטיביות או אקספרסיביות, שינוי התנהגותי, גמגום ודיסארתריה המלוות בפעילות אפילפטיפורמית כמעט רציפה ברישום השינה לתמונת Electrical Status In Sleep. בחלק מן המקרים, הפסקת הטגרטול תביא לשיפור ובחלקן ככל הנראה מדובר בוואריאנט ראשוני של הסתמנות של אנצפלופתיה אפילפטית מסוג תסמונת Landau Kleffner, שתבנית ה-EEG מזכירה תבנית רולנדית אך אולי נובעת מאטיולוגיה אחרת. בכל מקרה, שימוש בתרופות כגון טגרטול, טרילפטין, פנוברביטון וככל הנראה הידנטואין בילדים אלה יביא להחמרה נוספת בתפקוד ובתמונת ה-EEG. למרות שכיחות גבוהה ונטייה להופעה משפחתית, הבסיס הגנטי לאפילפסיה הרולנדית אינו ידוע עדיין ורק במשפחות בודדות נמצאו אתרי Linkage וגנים ספציפיים. עדיין מניחים שברוב המקרים מדובר בתורשה מולטיפקטוריאלית.
- אפילפסיה אוקסיפיטלית מאוחרת (Gastaut Type) היא אפילפסיה שפירה ושכיחה פחות. ילדים בסוף העשור הראשון לחייהם מדווחים בערנות על הופעת שינוי חד ויזואלי (פוספונים של אור) ולרוב אחריהם אירוע חלקי מוטורי או אירוע טוני קלוני כללי. אירועים אלה יכולים להיות תכופים וקשים לטיפול.
בגיל ההתבגרות, אנו מדברים על שלוש הפרעות השייכות לקבוצת האפילפסיות הכלליות, שלמעשה קשורות זו בזו:
- אפילפסיה מיוקלונית שפירה של הנערות, מתאפיינת בשני סוגי אירועים: פרכוסים מיוקלוניים כלליים וחלקיים בעיקר סמוך להתעוררות ובעייפות ופרכוסים כלליים טוניים קלוניים לרוב, שוב בשעות אלה (אך לא תמיד). אלה לעתים מופיעים לאחר צבר של קפיצות מיוקלוניות ומהווים לרוב את הסיבה בעטיה מגיע החולה לאבחון. אפילפסיה זו אינה קשה לטיפול ומגיבה לרוב היטב לתרופות כגון דפלפט וביעילות מעט נמוכה יותר לטופירמט, קפרה, קלובזם ולעתים למותריגין (שיכול להגביר קפיצות מיוקלוניות), אך מאידך לרוב אינה חולפת עם הגיל עד לעשור הרביעי של החיים. לחלק ניכר (40-50 אחוז) מהלוקים באפילפסיה זו יש רגישות לגרוי אור (Photosensitivity) כאשר הבהובי אור בתדירויות מסוימות יכולים לגרום למופע אפילפטי. תוארו היום מספר גנים בהקשר לאפילפסיה זו, רובם בהורשה דומיננטית. בחלק מהמקרים (לרוב ממוצא דרום אמריקאי) אותר קשר לגן MYOCLONIN1/EFHC1.
- ניתוקים של ההתבגרות (Absence Epilepsy Of Adlescence) יכולים להופיע כתופעה מבודדת, אך בלמעלה מ-50 אחוז הם כרוכים בפרכוסים טונים קלוניים כלליים ומיוקלוניים. ניתוקים אלה, לעומת ניתוקים בילד הצעיר, נוטים להופיע סמוך להתעוררות, הם מעט ארוכים יותר ויש בהם לעתים מידת מה של מודעות לאירוע. מאפייני ה-EEG מעט שונים מאפילפסית הילדות.
- קבוצה נוספת היא של המתבגרים שלהם כמעט אך ורק פרכוסים כלליים, טונים קלוניים סמוכים להתעוררות. מניסיוני, חולים רבים מראים חפיפה חלקית או מלאה בין שניים או שלושה מופעים. הטיפול בכולם דומה.
- יש אפילפסיות כלליות ואידיופטיות נוספות נדירות יותר, שהמרתקות ביניהן הן אלו הקשורות לגירוי חיצוני (Reflex Epilepsy) כגון אפילפסיה בגירוי לאור, לצלילים, לקריאה, לביצוע פעולות חשבוניות ועוד.
- בין האנצפלפתיות האפילפטיות אזכיר בקצרה את תסמונת West של השנה הראשונה לחיים הכוללת Spasms - אירוע קליני שעיקרו מתיחה או כיווץ טוני, מלווה לעתים במרכיבים מיוקלונים המופיע לרוב בצברים - לרוב בהקשר להתעוררות משינה; EEG אופייני מסוג Hypsarrythmia
והאטה/עצירה התפתחותית. אפילפסיה זו היא אחד ממצבי החירום הבולטים בנוירולוגיה של ילדים ומחייבת טיפול מהיר. ברוב המקומות בעולם תרופת הבחירה היא ACTH אך יש מקומות בהם ניתן קודם לכך ויגבטרין (בתלות באטיולוגיה כמובן). מעבר לסיבות המשניות לאפילפסיה זו הכוללות נזק היפוקסי איסכמי ונזקים נרכשים אחרים כולל זיהומים תוך רחמיים ובתקופה הנאונטלית, גם מחלות מטבוליות שונות, הפרעות מבניות של המוח, טוברוס סקלרוזיס ועוד - נמצאו לאחרונה מספר מצבים גנטים הגורמים לתסמונת שנחשבו בעבר אידיופטים וכוללים מוטציות בגן ARX, CDKL5 וטרנספורטר לגלוטמט.
- אנצפלופתיה אפילפטית חשובה נוספת הינה SMEI (Severe Myoclonic Epilepsy of Infancy), אשר ביטויה הטיפוסי הוא הופעת פרכוסי חום ארוכים, לרוב עם מרכיב חלקי בשנה הראשונה לחיים ולעתים בחום לא מאוד גבוה ובהמשך הופעת פרכוסים חלקיים, כלליים ומיוקלונים שלא בחום (כשפרכוסים בחום לרוב נמשכים), עם הידרדרות הדרגתית קוגניטיבית ומוטורית בשנה השנייה והשלישית לחיים ועמידות לטיפול תרופתי.
אפילפסיה זו נקשרה למוטציות שונות בגן לתעלת סידן SCN1A הגורם גם לחלק ממקרי פרכוסי החום המשפחתיים ולתסמונת הנקראת GEF+, המתבטאת באפילפסיה משפחתית הכוללת פרכוסים כלליים בחום ושלא בחום וקלה יותר לטיפול. יש לציין, שלאחרונה נמצא קשר גם בין רגישות מיוחדת לאנצפלופתיה שלאחר חיסון השעלת (התאי) וכן, ככל הנראה, לנטייה למוות פתאומי הקשור באפילפסיה ומוטציות בגן זה (לרוב בקונטקסט של SMEI (SUDEP).
האנצפלפתיות האפילפטיות האחרות כוללות: תסמונת אוטהרה ואפילפסיה מיוקלונית מוקדמת, אפילפסיה חלקית נודדת ממאירה של הינקות, תסמונת לנוקס גסטו, אפילפסיה מיוקלונית אסטטית, תסמונת ע"ש רסמוסן וכן קבוצת האפילפסיות המיוקלוניות המתקדמות (Progressive Myoclonic Epilepsy). לכל אחת מהן מהלך שונה, מאפייני EEG שונים, בסיס אתיולוגי אחר וגישה טיפולית שונה.
בנוסף, ישנה גם התייחסות לאפילפסיות שונות על פי מקורן על פני הקורטקס: פרונטלי, טמפורלי (מזיאלי ולטרלי), פריטאלי ואוקסיפיטלי, כאשר לכל אחת מאפילפסיות אלה שניתן גם כן להגדירן כתסמונות שונות סמיולוגיה שונה של פרכוסים, בסיס אתיולוגי שונה ושונות בתגובה לטיפול.
הטיפול התרופתי
הטיפולים באפילפסיה כוללים רשימת תרופות ארוכה המתחדשת לעתים, כאשר ברוב המקרים הטיפול עדיין אמפירי. קיימים, עם זאת, מספר עקרונות המשפיעים על בחירת הטיפול הקשורים באופי הפרכוסים ותמונת ה-EEG ולעתים רחוקות בתסמונת הספציפית. ועדיין, למרות הידע ההולך וגדל לגבי מנגנונים ספציפיים לאפילפסיות שונות (פגמים בתעלות שונות) אין טיפולים ספציפים לכל "תעלה".
הטיפול הלא תרופתי
מעבר לטיפול תרופתי, האמצעים הנוספים הקיימים לרשותנו הם:
מתאפיינת בשני סוגי אירועים: בעיקר סמוך להתעוררות ובעייפות לרוב, שוב בשעות אלה (אך לא תמיד). אלה לעתים מופיעים לאחר צבר של קפיצות מיוקלוניות ומהווים לרוב את הסיבה בעטיה מגיע החולה לאבחון. אפילפסיה זו אינה קשה לטיפול ומגיבה לרוב היטב לתרופות כגון דפלפט וביעילות מעט נמוכה יותר לטופירמט, קפרה, קלובזם ולעתים למותריגין (שיכול להגביר קפיצות מיוקלוניות), אך מאידך לרוב אינה חולפת עם הגיל עד לעשור הרביעי של החיים. לחלק ניכר (40-50 אחוז) מהלוקים באפילפסיה זו יש רגישות לגרוי אור (Photosensitivity) כאשר הבהובי אור בתדירויות מסוימות יכולים לגרום למופע אפילפטי. תוארו היום מספר גנים בהקשר לאפילפסיה זו, רובם בהורשה דומיננטית. בחלק מהמקרים (לרוב ממוצא דרום אמריקאי) אותר קשר לגן MYOCLONIN1/EFHC1. יכולים להופיע כתופעה מבודדת, אך בלמעלה מ-50 אחוז הם כרוכים בפרכוסים טונים קלוניים כלליים ומיוקלוניים. ניתוקים אלה, לעומת ניתוקים בילד הצעיר, נוטים להופיע סמוך להתעוררות, הם מעט ארוכים יותר ויש בהם לעתים מידת מה של מודעות לאירוע. מאפייני ה-EEG מעט שונים מאפילפסית הילדות. היא של המתבגרים שלהם כמעט אך ורק פרכוסים כלליים, טונים קלוניים סמוכים להתעוררות. מניסיוני, חולים רבים מראים חפיפה חלקית או מלאה בין שניים או שלושה מופעים. הטיפול בכולם דומה.- יש אפילפסיות כלליות ואידיופטיות נוספות נדירות יותר, שהמרתקות ביניהן הן אלו הקשורות לגירוי חיצוני (Reflex Epilepsy) כגון אפילפסיה בגירוי לאור, לצלילים, לקריאה, לביצוע פעולות חשבוניות ועוד. - בין האנצפלפתיות האפילפטיות אזכיר בקצרה את תסמונת West של השנה הראשונה לחיים הכוללת Spasms - אירוע קליני שעיקרו מתיחה או כיווץ טוני, מלווה לעתים במרכיבים מיוקלונים המופיע לרוב בצברים - לרוב בהקשר להתעוררות משינה; EEG אופייני מסוג Hypsarrythmia והאטה/עצירה התפתחותית. אפילפסיה זו היא אחד ממצבי החירום הבולטים בנוירולוגיה של ילדים ומחייבת טיפול מהיר. ברוב המקומות בעולם תרופת הבחירה היא ACTH אך יש מקומות בהם ניתן קודם לכך ויגבטרין (בתלות באטיולוגיה כמובן). מעבר לסיבות המשניות לאפילפסיה זו הכוללות נזק היפוקסי איסכמי ונזקים נרכשים אחרים כולל זיהומים תוך רחמיים ובתקופה הנאונטלית, גם מחלות מטבוליות שונות, הפרעות מבניות של המוח, טוברוס סקלרוזיס ועוד - נמצאו לאחרונה מספר מצבים גנטים הגורמים לתסמונת שנחשבו בעבר אידיופטים וכוללים מוטציות בגן ARX, CDKL5 וטרנספורטר לגלוטמט.- אנצפלופתיה אפילפטית חשובה נוספת הינה SMEI (Severe Myoclonic Epilepsy of Infancy), אשר ביטויה הטיפוסי הוא הופעת פרכוסי חום ארוכים, לרוב עם מרכיב חלקי בשנה הראשונה לחיים ולעתים בחום לא מאוד גבוה ובהמשך הופעת פרכוסים חלקיים, כלליים ומיוקלונים שלא בחום (כשפרכוסים בחום לרוב נמשכים), עם הידרדרות הדרגתית קוגניטיבית ומוטורית בשנה השנייה והשלישית לחיים ועמידות לטיפול תרופתי.אפילפסיה זו נקשרה למוטציות שונות בגן לתעלת סידן SCN1A הגורם גם לחלק ממקרי פרכוסי החום המשפחתיים ולתסמונת הנקראת GEF+, המתבטאת באפילפסיה משפחתית הכוללת פרכוסים כלליים בחום ושלא בחום וקלה יותר לטיפול. יש לציין, שלאחרונה נמצא קשר גם בין רגישות מיוחדת לאנצפלופתיה שלאחר חיסון השעלת (התאי) וכן, ככל הנראה, לנטייה למוות פתאומי הקשור באפילפסיה ומוטציות בגן זה (לרוב בקונטקסט של SMEI (SUDEP).האנצפלפתיות האפילפטיות האחרות כוללות: תסמונת אוטהרה ואפילפסיה מיוקלונית מוקדמת, אפילפסיה חלקית נודדת ממאירה של הינקות, תסמונת לנוקס גסטו, אפילפסיה מיוקלונית אסטטית, תסמונת ע"ש רסמוסן וכן קבוצת האפילפסיות המיוקלוניות המתקדמות (Progressive Myoclonic Epilepsy). לכל אחת מהן מהלך שונה, מאפייני EEG שונים, בסיס אתיולוגי אחר וגישה טיפולית שונה.בנוסף, ישנה גם התייחסות לאפילפסיות שונות על פי מקורן על פני הקורטקס: פרונטלי, טמפורלי (מזיאלי ולטרלי), פריטאלי ואוקסיפיטלי, כאשר לכל אחת מאפילפסיות אלה שניתן גם כן להגדירן כתסמונות שונות סמיולוגיה שונה של פרכוסים, בסיס אתיולוגי שונה ושונות בתגובה לטיפול.הטיפולים באפילפסיה כוללים רשימת תרופות ארוכה המתחדשת לעתים, כאשר ברוב המקרים הטיפול עדיין אמפירי. קיימים, עם זאת, מספר עקרונות המשפיעים על בחירת הטיפול הקשורים באופי הפרכוסים ותמונת ה-EEG ולעתים רחוקות בתסמונת הספציפית. ועדיין, למרות הידע ההולך וגדל לגבי מנגנונים ספציפיים לאפילפסיות שונות (פגמים בתעלות שונות) אין טיפולים ספציפים לכל "תעלה".מעבר לטיפול תרופתי, האמצעים הנוספים הקיימים לרשותנו הם: - טיפול ב-ACTH וסטרואידים במצבים ספציפיים כגון (Infantial Spasms) IS, תסמונת לנדאו קלפנו ואנצפלפתיות אפילפטיות אחרות.
- אימונוגלובולינים (בתסמונת רסמוסן ומצבים אפילפטים עמידים אחרים).
- דיאטה קטוגנית בווריאציות שונות המותאמות לגיל החולה והיענותו (קלאסית, MCT, אטקינס, Low Glycemic Index Diet).
- טיפול בקוצב הווגלי התואם מקרים עמידים מסוגים שונים שאינם מתאימים לניתוח אפילפסיה מכוון.
- ניתוחי אפילפסיה שבעבר היו מכוונים רק לחולים בהם זוהה סטרוקטורלית מקור הפרכוסים (גידול, אנומליה וסקולרית, טוברים ב-TS, אזורי אינפרקט ממוקמים או המיספרלים, מלפורמציות מבניות מולדות ממוקמות = Focal Cortical Dysplasia). כיום, הניתוחים מתוחכמים יותר ונעשים כבר ניתוחים בהם אין לראות הפרעה סטרוקטורלית בהדמייה פשוטה (MRI) אלא רק להדגימם בטכניקות מורכבות יותר כגון MEG או PET בשילוב עם ממצאי ה-EEG האיקטלי והסמיולוגיה.
בד בבד, הטיפול צריך לכלול גם התייחסות לאספקטים הנוירוקוגניטיביים והפסיכוסוציאליים המלווים את החולה האפילפטי ומשפחתו החשופים למחלה כרונית בחומרות שונות, ערנות לתופעות הלוואי החריפות והכרוניות של התרופות (משק העצם, פוריות, קוגניציה, התנהגות) ול-Comorbidities המלווים.
מורכבות התחום גם ברמה הטיפולית וגם ברמת ההתחדשות הבלתי פוסקת מחייבת, לצורך הבטחת אבחון וטיפול אופטימליים, המצאות במעקב של נוירולוגים של ילדים, המתמצאים ספציפית בתחום. מקרים קלים ופשוטים יותר יכולים להיות במעקב אצל נוירולוגים של ילדים שזה אינו תחום עיסוקם המרכזי ואפילו רופאי ילדים, אך הם חייבים לשמור על ערנות במצבים של שינוי לרעה ויציאה מאיזון או תגובה שלילית לטיפול ואז להתייעץ או להפנות לגורמים בקיאים יותר.
ד"ר ברוריה בן זאב, מנהלת היחידה לנוירולוגיה של הילד, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר |