הנחיות לטיפול בדמם תת עכבישי מפרצתי

דמם תת עכבישי משני לפריצת מפרצת מוחית היא מצב שכיח ולעיתים קרובות מסוכן המהווה כ- 5% מכל שבצי מוח. האיגוד האמריקני למחלות לב
(American Heart Association - AHA) פרסם ב-1994 הנחיות לטיפול בדמם תת עכבישי על רקע מפרצת מוחית אך מאז חלה התקדמות ניכרת, במיוחד באבחון ובשיטות אנדו-וסקולריות בטיפול. לכן, Stroke Council of the AHA יסד קבוצה לחידוש ההמלצות הטיפוליות שערכה סקר של ספרות בנושא הזה בין 1994-2006. ההנחיות נועדו לסכם את המידע לגבי טיפול בחולים עם דמם תת עכבישי על רקע מפרצת מוחית ולזהות תחומי מחקר עתידי.

היארעות של דמם תת עכבישי משתנה בין ארצות שונות משני מקרים ל-100,000 איש בשנה בסין עד 22.5 מקרים ל-100,000 איש בפינלנד. השכיחות עולה עם הגיל (הכי שכיח בין הגילאים 40-60), וגבוהה יותר (פי 1.6) בין נשים. גורמי סיכון לדמם תת עכבישי משני למפרצת כוללים יתר לחץ דם, עישון, שימוש מופרז באלכוהול, תרופות סימפתומימטיות (למשל, קוקאין) ותסמונות גנטיות.

מניעה של דמם תת עכבישי:

א. היחס בין יתר לחץ דם ודמם תת עכבישי מפרצתי איננו ברור. בכל זאת מומלץ טיפול בלחץ דם גבוה עם תרופות מורידות לחץ דם (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים A);

ב. הפסקת עישון יעילה בהורדת סיכון של דמם תת עכבישי למרות שההוכחה לא ישירה (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B);

ג. ערך סקירות של קבוצות אוכלוסיה בעלות סיכון גבוה לחיפוש מפרצות לא ברור (המלצה מסוג IIb, מחקרים דרגת B), הדמיה לא פולשנית יכולה להיות שימושית לסקירה אך אנגיוגרפיה של עורקי המוח נשארת בסיס הזהב כאשר מוכרחים לדעת אם מפרצת מוחית קיימת.

היסטוריה ותוצאות של דמם תת עכבישי מפרצתי:

א. חומרת הדמם צריכה להיקבע במהירות כי זה האינדיקטור הכי יעיל לתוצאה לאחר הדמם, וסולמות דירוג שמסתמכים על גורם זה מועילים בתכנון הטיפול (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B);

ב. סקירות מקרים וסדרות פרוספקטיביות הראו שמפרצות שנקרעו ולא טופלו, מהוות סיכון 3%-4% של דמם חוזר במשך 24 השעות הראשונות, וסיכון של דמם חוזר מ-1% עד 2% ביום בחודש ראשון, סיכון לטווח ארוך של 3% בשנה לאחר 3 חודשים. לכן, מומלצים אבחון וטיפול מיידיים של חולים עם חשד לדמם תת עכבישי על רקע קרע של מפרצת (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B);

ג. במיון חולים לתיקון מפרצות נשקלים גורמים שונים לקביעת סיכון של דמם חוזר, כמו חומרה של הדמם הראשוני, זמן הגעה למיון, לחץ דם, גיל, מבנה המפרצת, קיום הידרוצפלוס, צילום מוקדם של עורקי מוח, וניקוז חדרי המוח (המלצה מסוג IIb, דרגת מחקרים B).

סימנים ואבחנה של דמם תת עכבישי:

א. דמם תת עכבישי הוא מקרה חירום שלעתים איננו מאובחן. רמה גבוהה של חשד לדמם תת עכבישי צריכה להיות אצל חולים עם הופעה חדה של כאבי ראש חזקים (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B);

ב. לחולה עם חשד לדמם תת עכבישי יש לבצע טומוגרפיה ממוחשבת (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B), וניקור מותני לבדיקת נוזל השדרה מומלץ מאוד אם תוצאות הטומוגרפיה הממוחשבת שליליות (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B);

ג. אנגיוגרפיה סלקטיבית של עורקי מוח צריכה להתבצע בחולים עם דמם תת עכבישי כדי לתעד נוכחות ופרטים אנטומיים של המפרצת (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B); MRA ו- CTA יכולים להישקל אם לא ניתן לבצע אנגיוגרפיה בזמן מתאים (המלצה מסוג IIb, דרגת מחקרים B).

רגישות של טומוגרפיה ממוחשבת לדמם תת עכבישי ב-12 שעות ראשונות היא 98%-100%, ויורדת ל-93% בהמשך היום, ול-57%-85% 6 ימים לאחר הדמם התת-עכבישי.

הערכה וטיפול טרום ניתוחי:

א. הערכה של הנזק הנוירולוגי על ידי סולמות דירוג של דמם תת עכבישי יכולה להיות שימושית לפרוגנוזה ולמיון ראשוני (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B);

ב. לא קיים עדיין פרוטוקול סטנדרטי של הערכת חולים בחדר מיון עם כאבי ראש וסימנים נוספים של דמם תת עכבישי אפשרי (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים C).

טיפולים רפואיים למניעת דמם תת עכבישי חוזר:

א. יש צורך במעקב אחרי לחץ דם ושליטה בו כדי למזער סיכון של שבץ מוחי. דמם קשור ללחץ דם גבוה, ותמיכה בלחץ של פרפוזיה מוחית (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B);

ב. מנוחה במיטה לכשעצמה אינה מספיקה כדי למנוע דמם תת עכבישי חוזר, אך יכולה להישקל כמרכיב בטיפול מקיף יותר (המלצה מסוג IIb, דרגת מחקרים B);

ג. למרות שמחקרים ישנים הראו השפעה שלילית של נוגדי פיברינוליזה, מחקרים אחרונים מציעים שטיפול מוקדם לזמן קצר על ידי נוגדי פיברינוליזה משולב עם תכנית של טיפול מוקדם של מפרצת ומלווה בהפסקת נוגדי פיברינוליזה ומניעה של היפו-וולמיה ועווית (וזוספאזם) של כלי דם מוחיים הם סבירים (המלצה מסוג IIb, דרגת מחקרים B), אך צריכים להיערך מחקרים נוספים. יתר על כן, טיפול בנוגדי פיברינוליזה למניעת דמם חוזר יכול להישקל במצבים קליניים מסויימים, למשל בחולים עם סיכון נמוך של עווית כלי דם, ו/או, כאשר יש מקום לשקול דחיית טיפול כירורגי (המלצה מסוג IIb, דרגת מחקרים B).

טיפול כירורגי/אנדו-וסקולרי של מפרצת שדיממה:

א. הידוק (clipping) כירורגי או סליל (coiling) אנדו-וסקולרי צריכים להתבצע כדי להוריד שיעור דמם חוזר לאחר דמם תת עכבישי מפרצתי (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B);

ב. למפרצות עטופות או מצופות ולמפרצות שסוללו או הודקו באופן חלקי, קיים סיכון גבוה של דמם חוזר בהשוואה עם אלה שנחסמו באופן מלא, ולכן דרוש צילום עורקי מוח לטווח ארוך. הכחדה מלאה של מפרצת מומלצת ככל שאפשר (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B);

ג. טיפול על ידי סליל אנדו-וסקולרי יכול להיות מועיל יותר לחולה עם מפרצת שנקרעה (אם להשוות צוותים מנוסים של כירורגים צרברו-וסקולריים ומומחים אנדו-וסקולריים מיומנים להכנסת סליל אנדו-וסקולרי והידוק נוירוכירורגי) (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B); למרות זאת, הגיוני לשקול מאפיינים אינדיבידואליים של החולה ושל המפרצת בהחלטה לגבי תיקון המפרצת, ועדיף טיפול במרכזים שמציעים את שני סוגי הטכניקות (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B);

ד. למרות שמחקרים קודמים הראו שלא היה הבדל בתוצאות של טיפול כירורגי מוקדם מול דחוי לאחר דמם תת עכבישי, טיפול מוקדם מפחית סיכון של דמם חוזר, וטכניקות חדשניות מעלות יעילות של טיפול מוקדם במפרצות. טיפול מוקדם במפרצת רצוי וקרוב לוודאי מומלץ ברוב מקרים (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B).

מרכזים רפואיים:

הגיונית הפניה מוקדמת של חולים למרכזים רפואיים גדולים עם צוותים של כירורגים צרברו-וסקולריים ומומחים אנדו-וסקולריים (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B).

הרדמה בזמן טיפול אנדו-וסקולרי וכירורגי:

א. הקטנה של דרגת ומשך ירידת לחץ דם תוך ניתוח לטיפול במפרצת סביר קרוב לוודאי (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B);

ב. אין מספיק פרטים לגבי טיפולים פרמקולוגיים והעלאת לחץ דם מלאכותית בזמן חסימת כלי דם זמנית, אך היו מספר תכשירים ששימושם יכול להיות סביר (המלצה מסוג IIb, דרגת מחקרים C);

ג. היפותרמיה בזמן טיפול במפרצת יכולה להיות אפשרות סבירה במקרים מסוימים אך לא מומלצת באופן שגרתי (המלצה מסוג III, דרגת מקרים B).

טיפול בעווית כלי דם מוחיים לאחר דמם תת עכבישי:

א. טיפול בנימודיפין (nimodipine) דרך הפה מומלץ כדי לצמצם נזק שקשור לדמם תת עכבישי מפרצתי (המלצה מסוג I, דרגת מקרים A). ערך של נוגדי סידן אחרים שניתנו דרך הפה או תוך ורידי איננו ברור;

ב. טיפול בעווית כלי דם מתחיל עם טיפול מוקדם של המפרצת שנקרעה, וברוב מקרים, שמירת נפח דם ומניעה של היפוולמיה סבירים (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B);

ג. גישה סבירה לטיפול בעווית סימפטומטית של כלי דם מוחיים היא היפר-וולמיה, העלאת לחץ דם, המודילוציה (triple H therapy) (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B);

ד. גישה אחרת, אנגיופלסטיקה של כלי דם מוחיים ו/או הרחבה (vasodilator therapy) סלקטיבית תוך עורקית, יכולה להיות סבירה לאחר, יחד או במקום triple H therapy, ותלויה במקרה קליני (המלצה מסוג IIb, דרגת מחקרים B).

טיפול בהידרוצפלוס:

א. הסטת זרימת נוזל שדרה זמנית או קבועה מומלצים בחולים סימפטומטיים עם הידרוצפלוס לאחר דמם תת עכבישי (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B);

ב. ונטריקולוסטומיה יכולה להיות מועילה בחולים עם וטנריקולומגליה ורמת הכרה ירודה לאחר דמם תת עכבישי חריף (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B).

טיפול בפרכוסים:

א. ניתן לשקול טיפול מניעתי באנטיקונבולסנטים, אפשר לשקול בתקופה המיידית לאחר דמם (המלצה מסוג IIb, דרגת מחקרים B);

ב. טיפול שגרתי לטווח ארוך באנטיקונבולסנטים איננו מומלץ (המלצה מסוג III, דרגת מחקרים B), אך יכול להישקל בחולים עם גורמי סיכון כמו פרכוסים בעבר, המטומה פרנכימלית, שבץ, או מפרצת של עורק המוח התיכון (המלצה מסוג IIb, דרגת מחקרים B).

טיפול בהיפונתרמיה:

א. באופן כללי יש להימנע ממתן כמויות גדולות של נוזלים היפוטוניים ומהתכווצות של נפח תוך וסקולרי לאחר הדמם (המלצה מסוג I, דרגת מחקרים B).

ב. הגיוני לעקוב אחרי נפח נוזלים בחולים מסוימים עם דמם תת עכבישי על ידי מעקב אחרי לחץ ורידי מרכזי, לחץ טריז בעורק ריאתי, איזון נוזלים, ומשקל גוף, וטיפול בהתכווצות נפח עם נוזלים איזוטוניים (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B);

ג. שימוש ב-fludrocortisone acetate ותמיסת מלח היפרטונית רצויים לתיקון היפונתרמיה (המלצה מסוג IIa, דרגת מחקרים B);

ד. במקרים מסוימים, יהיה רצוי להפחית מתן נוזלים כדי לשמור על מצב נוזלים (המלצה מסוג IIb, דרגת מחקרים B).

השוואה עם הנחיות קודמות לגבי טיפול בדמם תת עכבישי (1994)

שינויים משמעותיים ב-14 השנים האחרונות, מפרסום ההנחיות הקודמות, בטיפול בדמם תת עכבישי משני למפרצת שנקרעה התרחשו על רקע התקדמות טכנולוגית. התפתחות טיפולים אנדו-וסקולריים עם הכנסת סליל - אחד מהשינויים הגדולים. אם ב-1994 השימוש בסלילים היה ניסיוני, כעת זהו אחד מהטיפולים העיקריים. כמו כן, בעקבות התקדמות בשיטות MRI ו-MRA יש כעת בהן כעת שימוש רחב יותר לאבחון הדמם וחיפוש אחר מפרצות. בהנחיות הנוכחיות קיימת המלצה לטיפול במרכזים רפואיים גדולים עם צוותים מיומנים שמביא לתוצאות טובות יותר.

אין שינוי בהמלצות לגבי מניעה של דמם תת עכבישי, אבחון של דמם תת עכבישי והערכה של חומרתו, בטיפולים של הידרוצפלוס, פרכוסים, היפונתרמיה. אין שינוי משמעותי בהנחיות לגבי הרדמה בזמן טיפול כירורגי - הוספת היפותרמיה במקרים מסוימים. בטיפול של עווית כל דם מוחיים לא נכללו טיפולים כמו intracysternal fibrinolysis, נוגדי חמצון ותרופות נוגדות דלקת.

לא מומלצים יותר סגירת של עורק התרדמה (carotid ligation) או הכנסת בלון בתוך מפרצת.

ד"ר ולדיסלב יריומין, מחלקה לנוירולוגיה, בית חולים "מאיר".