בין 0.5%-1% מהאוכלוסייה סובל מאפילפסיה ומטופל בתרופות אנטיאפילפטיות שונות.
40% מהנשים וכ-13% מהגברים באוכלוסייה רגילה סובלים מאוסטאופורוזיס. אוסטאופורוזיס גורמת לנטייה לשברים והשבר השכיח ביותר הוא בצוואר הירך.
טיפול אנטיאפילפטי הנמשך יותר מ-5 שנים, מעלה סיכון לסבול מאוסטאופורוזיס פי שניים. אוסטאופורוזיס יותר שכיח אצל נשים אחרי בלות עקב הפסקת פעילות השחלות והפסקת ייצור האסטרוגנים. נשים לפני בלות נמצאות בסיכון מוגבר לפתח אוסטאופורוזיס כתוצאה מטיפול אנטיאפילפטי.
בשנים אחרונות משתמשים בתרופות אנטיאפילפטיות גם במחלות נפש ומחלות נוירולוגיות נוספות, ולכן יש חשיבות רבה למודעות לאוסטאופורוזיס שיכולה להיות משנית לטיפול אנטיאפילפטי.
אוסטאופורוזיס או דלדול העצם הינה מחלה מטבולית המאופיינת על ידי ירידה במינרליזציה של העצם ותהליך של איבוד מסת עצם. העצם משתחלפת כל הזמן ע"י אוסטאובלסטים (בוני עצם) ואוסטאוקלסטים (הורסי עצם). עצם היא רקמה דינמית ובעלת חשיבות גבוהה בהומאוסטטזיס של המינרלים. סידן וזרחן חיוניים ליצירת העצם, וגם ויטמין D חשוב, בעיקר המטבוליט הפעיל שלו. לבניית עצם קיימים סמנים כגון: Osteocalcin , Bone-specific alkaline phosphotase. קיימים גם סמנים להרס עצם: Collagen breakdown product בסרום דם ו-Hydroxyproline בשתן. עלייה בסמנים של הרס העצם מופיעה עם אסוציאציה של טיפול אנטיאפילפטי.
AEDs שיכולות להוריד (BMD (Bone mineral density: פניטואין (PHT), פנוברביטל (PB) ופרימידון (PRM). לגבי קרבמזפין (CBZ) וחומצה ולפרואית (VPA) יש חילוקי דעות: מחקרים שונים מראים תוצאות שונות של השפעת קרבמזפין על מסת עצם, שברים, מטבוליזם של מינרלים שיחלוף העצם. יש חילוקי דעות גם לגבי תרופות שמפעילות את המערכת האנזימטית ציטוכרום 450P. יש עבודות שמראות קשר בין מחלות עצם והתרופות שהוזכרו לעיל, ובעבודות אחרות אין הבדל בין התרופות שמפעילות ותרופות שלא מפעילות את המערכת האנזימטית של ציטוכרום 450P.
חומצה ולפרואית שגורמת לעיכוב של אנזימי כבד יכולה גם להשפיע על צפיפות העצם. אצל ילדים שמו לב לאסוציאציה בין טיפול משולב של חומצה ולפרואית ולמוטריגין (LTG) ובין ירידה במסת העצם וגובה נמוך, אך מחקרים אחרים לא הראו את הקשר. לגבי תרופות אנטיאפילפטיות חדשות אין עדיין מספיק נתונים.
למוטריגין גורם לפחות הורדה ברמת הסידן וויטמין D לעומת PHT, PB,.CBZ מחקרים אחרים מראים שגם למוטריגין, טופירמט וגבפנטין יכולים להשפיע על צפיפות העצם. לפעמים ישנה השפעה על צפיפות העצם ואין השפעה על ויטמין D או להיפך.
יותר מכל התרופות האחרות, פניטואין משפיעה יותר על עלייה בסמנים של הרס עצם ועל פוספוטזה בסיסית ואוסטאוקלצין (שהם סמנים של בניית העצם) ועל תהליך מתמיד של שיחלוף העצם.
יש קורלציה בין משך הטיפול לבין הופעת אוסטאופורוזיס.
גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס באוכלוסייה רגילה:
- גיל מעל 60
- מוצא אסיאתי או לבן
- מחלות שגורמות לשימוש ממושך בסטרואידים (אסתמה, ארטריטיס וכו')
בעיות רפואיות שפוגעות בספיגה כגון מחלת קרוהן, קוליטיס אולצרטיבי, ניתוח בקיבה:
- אימוביליזציה ממושכת
- צריכת יתר של אלכוהול
- עישון
- סיפור משפחתי
- תת-משקל הקשור בתת-תזונה
- אצל נשים: מנופאוזה מוקדמת או כריתת רחם מוקדמת (לפני גיל 45)
- אצל גברים: רמה נמוכה של טסטוסטרון
גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס עם תרופות אנטיאפילפטיות
- מינונים גבוהים
- שילוב של תרופות אנטיאפילפטיות שונות
- שימוש ממושך בטיפול אנטיאפילפטי
- חוסר חשיפה לשמש, וכתוצאה מכך חוסר ויטמין D
- הגבלת פעילות גופנית
- התקפים אפילפטים כלליים בהשוואה להתקפים מוקדיים
הפתוגנזה של מחלת העצם אצל חולים המטופלים בטיפול אנטיאפילפטי איננה ברורה לחלוטין.
קיימים מנגנונים שונים האפשריים לאוסטאופורוזיס:
- הפרעות בספיגה של סידן
- דיכוי של תגובה והורמון לפארא-תיירואיד הורמון (PTH)
- חסר של קלציטונין
- השפעה ישירה על תאי העצם
אינדוקציה של אנזימי כבד - ציטוכרום P450 שגורם לעלייה בפירוק ויטמין D, היפרפרתיירואידיזם משני ועלייה בחילוף עצם.
בירור לאוסטאופורוזיס
שינויים ביוכימיים בדם המשקפים שינויים במטבוליזם העצם בשימוש ממושך ב-AEDs:
- ירידה בסידן
- ירידה בזרחן
- עליה ברמת PTH
- ירידה במטבוליט פעיל של ויטמין hydroxyvitamin D-25) D )
- ירידה בסמנים של בניית העצם
- עליה בסמנים של הרס העצם
BMD) Bone mineral density)
בדיקת צפיפות העצם היא פרדיקטור טוב ביותר לשברים.
ה-gold standart של מדידת BMD ואבחנה של אוסטאופורוזיס ואוסטאופניה היא בדיקת Dual Energy X-ray absorptiometry) DXA). ארגון הבריאות העולמי ממליץ להשתמש ב-BMD T-SCORE כדי לאבחן אוסטאופניה ואוסטאופורוזיס. ישנם קריטריונים כמותיים לאבחנה. צפיפות העצם של כל אדם מושווית לצפיפות תקינה באנשים צעירים. מחשבים T-score שהוא מספר סטיות התקן לעומת עצם בריאה וצעירה. ערך נוסף שנמדד הוא ביחס לבני אותו גיל-Z score (פחות מנבא) שהוא סטיית התקן לעומת בני אותו גיל. לפי התוצאות של T-score מחלקים:
לנורמלי מעל סטיית תקן אחת; אוסטאופניה (1- עד 2.5-); אוסטאופורוטי (מתחת ל-2.5-) ואוסטיאופורוטי חמור (מתחת ל- 2.5- עם שברים).
טיפולים שונים המקובלים בחולים עם אוסטאופורוזיס:
- תוספות סידן, ויטמין D, ביספוספונטים, (Hormone replacement) HRT therapy ,Calcitonin, Parathyroid hormone.
טיפול יכול להשפיע על מהלך המחלה ולהקטין את הסיכונים לשברים שגורמים לתחלואה ותמותה. מטרות הטיפול לעודד את בניית העצם ולהפחית את הרס העצם. מעט עבודות בדקו יעילות של הטיפול אצל חולים עם מחלת העצם הקשורה בטיפול אנטיאפילפטי. אין מספיק מודעות למחלת עצם בחולים הנוטלים טיפול אנטי אפילפטי כרוני ופחות מ-10% מהרופאים ממליצים על טיפול מניעתי בסידן וויטמין D.
אין כיום ידע מספיק לגבי המינונים המועדפים. המלצות מקובלות מדברות על מינון יומי של סידן שבין 1000-1500 מ"ג ליום, כאשר ילדים, נשים מיניקות וקשישים זקוקים למנה הגבוהה יותר4.
מינון ויטמין D המומלץ למניעת דלדול עצם הוא 400-2000 יחידות ליום, אך במניעה שניונית, כאשר כבר יש אוסטאופניה או אוסטאופורוזיס, המינון המומלץ הוא 2000-4000 יחידות ובמצב של אוסטאומלציה מינון גבוה עוד יותר, 5000-15,000 יחידות ליום5 .
המלצות למניעת אוסטאופורוזיס בחולה אפילפסיה:
- החולה צריך להיות מודע לסכנת אוסטאופורוזיס
- להימנע מאלכוהול ועישון
- בחירת תרופות עם פוטנציאל נמוך לאוסטאופורוזיס
- דיאטה עשירת סידן
- התעמלות קבועה
- ויטמין D במינון 400 יחידות ביום, כאשר החולה מטופל בתרופה אחת ו-2000 יחידות כאשר יש שילוב של תרופות או מינונים גבוהים של תרופות אנטיאפילפטיות.
- מעקב אחרי סמנים ביוכימיים של מחלה כגון סידן, זרחן, פוספטזה בסיסית 25 הידרוקסי ויטמין D, PTH, בדיקת צפיפות עצם.
לסיכום, האטיולוגיה והפתוגנזה של מחלת עצם אצל חולים המקבלים טיפול אנטיאפילפטי כרוני עדיין לא ברורות. נשאלות שאלות רבות: האם הנטייה לשברים קשורה לטיפול בלבד או למחלה עצמה, לתופעות לוואי של התרופות כגון אטקסיה, חוסר ריכוז, תת-פעילות גופנית וחוסר חשיפה לשמש?
קיימים חילוקי דעות בעבודות שונות לגבי קשר בין AEDs ואוסטאופורוזיס והבדלים בתוצאות בעבודות האלו יכולים להיות קשורים עם הבדל בדיאטה, חשיפה לשמש, קו רוחב של אזור ועונות שונות.
עדיין לא קיים פרוטוקול שגרתי מקובל להערכת חולים שמטופלים על ידי .AEDs אנו זקוקים למחקרים גדולים יותר עם מדגמים גדולים יותר ורב-מרכזיים וגם הערכה של תרופות אנטיאפילפטיות חדשות והשפעתן על הסיכון לאוסטאופורוזיס.
מחקרים שונים ממליצים על טיפול בסידן וויטמין D בחולי אפילפסיה הנמצאים תחת טיפול תרופתי כרוני. לגבי טיפול נוסף אין עדיין מספיק נתונים.
שאלות פתוחות:
- האם נוירולוגים מודעים להשפעה של תרופות אנטיאפילפטיות על העצם?
- מה היא ההשפעה של תרופות אנטיאפילפטיות חדשות על אוסטאופורוזיס?
- איזה טיפול הוא הטוב ביותר למניעה וטיפול?
- מהו משך הטיפול הדרוש באוסטאופורוזיס?
ד"ר סבטלנה קיפרווסר, מחלקה לנוירולוגיה, יחידת אפילפסיה, המרכז הרפואי ת"א
(רשימת מקורות שמורה במערכת) |